CC BY
54
ДЕФИЦИТ МАГНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ: РЕЗУЛЬТАТЫ НАЦИОНАЛЬНОГО СОВЕЩАНИЯ
Л (Л-20 апреля 2014 г. в Подмосковье состоялось 19 Национальное совещание «Вопросы дефицита магния в акушерстве и гинекологии», в котором приняли участие ведущие акушеры-гинекологи России. Совещание проходило под председательством президента Российского общества акушеров-гинекологов акад. РАН, проф., д.м.н., заслуженного деятеля науки РФ В.Н. Серова, президента Ассоциации по изучению проблем тромбоза и гемостаза, вице-президента Российского общества акушеров-гинекологов, заведующего кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова чл.-корр. РАН, проф., д.м.н. А.Д. Макацарии и ученого секретаря «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» к.м.н. С.В. Павловича.
Помимо председателей в программе совещания выступили:
В.Е. Балан - проф., д.м.н., руководитель поликлинического отделения Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), вице-президент Ассоциации по менопаузе.
В.О. Бицадзе - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный научный сотрудник НИЦ Охраны материнства и детства.
Э.М. Джобава - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова.
Л.Б. Николаева - д.м.н., заведующая женской консультацией кузбасского кардиоцентра, г. Кемерово.
И.С. Сидорова - чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Н.К. Тетруашвили - д.м.н., руководитель 2-го акушерского отделения патологии беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинато-логии имени академика В.И. Кулакова.
Ф.К. Тетелютина - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП ИГМА.
Академик В.Н. Серов, открывая заседание, подчеркнул важность этого Национального совещания и подобных мероприятий, поскольку они позволяют выработать единый взгляд ведущих экспертов, зани-
мающихся вопросами дефицита магния в акушерстве и гинекологии. Владимир Николаевич поставил вопрос перед участниками Совещания «Нужно ли восполнять дефицит магния у беременных и гинекологических больных, если есть его признаки, и если есть изменение уровня магния в крови в сторону уменьшения?», подчеркнув, что важно в ходе мероприятия прийти к единому мнению по этому вопросу. Представив доклад на тему «Дефицит магния в акушерстве и гинекологии. Данные доказательной медицины. Исследования MAGIC и MAGYN», В.Н. Серов еще раз подчеркнул, что распространенность дефицита магния в России значительна и не уступает этому показателю в странах Европы. В ходе исследования распространенности дефицита магния у пациентов многопрофильных стационаров, завершившегося в 2011 г., этот показатель достиг 47,8%. В популяции беременных женщин распространенность дефицита магния оказалась еще выше - согласно результатам многоцентрового исследования MAGIC 1, проходившего в 2012 г. в 10 городах с участием 1130 женщин, - она составила 81,2%. Такие
ij Открытая несравнительная наблюдательная программа за ^ беременными с симптомами дефицита магния (MAGIG 2)
Результаты:
Высокая распространенность дефицита магния у беременных составила 80,9%, что сопоставимо с данными МАС1С1 81,2% Распространенность дефицита магния у беременных по результатам анкетирования составила 78,4%. По результатам определения уровня магния в сыворотке крови 58,4%.
тревожные данные заставили принять решение о необходимости проведения более масштабного исследования в других регионах России. Исследование MAGIC 2 с участием 2127 женщин в 12 городах, завершившееся в 2013 г., подтвердило данные о высокой распространенности дефицита магния у беременных в РФ (этот показатель составил 80,9%). Также
¡5
it "
I*
а: о
о* ^
I ч?
С I-
SjE>
*
5
I х
¡U S =
а s
И
1 I
I I
lets X C[X
В.Н. Серов подробно остановился на рассмотрении накопленной доказательной базы эффективности и безопасности применения препаратов магния. В частности, он привел данные метаанализов Кокрейновс-кого сообщества, в которых показано, что прием органических солей магния приводил к значительному снижению риска преждевременных родов, низкого веса при рождении (менее 2500 г) и госпитализации женщины. В другом метаанализе было показано, что прием лактата и цитрата магния в течение трех недель с высокой достоверностью уменьшал или полностью купировал судороги икроножных мышц у беременных. В.Н. Серов также рассказал о новом крупномасштабном клиническом исследовании по изучению распространенности дефицита магния у гинекологических пациенток с гормонально-зависимыми состояниями, указав, что обмен половых гормонов, в частности эстрогенов, и магния тесно связаны. В заключение доклада председатель совещания напомнил о резолюции, принятой в конце 2013 г. Международным Экспертным Советом по вопросам дефицита магния в акушерстве и гинекологии, в которой констатируется актуальность проблемы и важность восполнения дефицита магния у беременных и гинекологических пациенток, указаны критерии современных магнийсо-держащих препаратов и приведены доводы о наличии достаточной доказательной базы влияния магния на течение и исходы беременности.
Рекомендации Экспертного Совета
- Оценивать магниевый статус любым доступным способом у пациенток (стандартизированные опросники, БХ анализ содержания магния в сыворотке крови, другие методы), обращающихся за акушерско-гинекологической помощью и при постановке беременных на учет. -Рекомендовать а качестве референсных значений нормального содержания магния в сыворотке крови использовать значения в диапазоне 0,80 - 0.85 ммоль/л
iajt-m» ■ у. лгк * пи идгсии '"ед
С новейшими данными по молекулярным механизмам развития тромбозов и роли магния в патогенезе тромбофилии выступил чл.-корр. РАН А.Д. Макацария. В докладе «Что может стоять за диагнозами «Преэк-лампсия» и «НЕНР-синдром»?» Александр Давидович привел современные данные (в т.ч. метаанализ) о тромбофилии, как ключевом звене патогенеза преэк-лампсии, указав, что тяжелая преэклампсия и НЕНР-синдром - микроангиопатические синдромы, среди прочих факторов которых важную роль играет дефицит металлопротеиназы АйАмТэ 1з. В ходе своего выступления докладчик детально рассказал о роли дефицита магния в развитии тромбофилии, а также подчеркнул его значение в готовности к развитию
t Фактор Виплебрандэ
Дефицит магния
Нарушение функции ^.Агрегация adauts-13 эндотелия тромбоцитов »„„.1„т.
Тромботпческая микроэнпюпатия
Преэклампсия HELLP ТТР КАФС ?
тромботической микроангиопатии. А.Д. Макацария предложил включить магнезиальную терапию наряду со свежезамороженной плазмой и гепарином в лечение всех форм ТМА, а не только преэклампсии и НЕНР-синдрома. Александр Давидович подчеркнул, что основными задачами акушеров-гинекологов на сегодняшний день являются раннее прогнозирование рисков развития преэклампсии и превентивная терапия, направленная на предупреждение гипоксии и гипоперфузии плаценты, оксидантного стресса и гипомагниемии. А.Д. Макацария заключил, что превентивное применение цитрата магния в группах риска, наряду с антикоагулянтами и антиоксидантами, позволяет в значительной степени избежать усугубления дефицита магния, а следовательно, значительного снижения уровня АТФ и митохондриальных функций с развитием ранних и тяжелых форм преэклампсии. Адекватная микронутриентная поддержка препаратами магния (Магний В6 Форте) в группах риска, восполняет дефицит магния в организме и может являться эффективной профилактикой тромботичес-кой микроангиопатии.
i Исследования in vitro и in vivo демонстрируют, что магний предупреждает развитие тромботической микроангиопатии (ТМА), влияет на тяжесть течения и предупреждает рецидивы ТМА
Узг LKCkS S. о- ЕУ, У;":^' ?
Thftyra Haewosl 20l2Uat:10J{3> ЗЭЭ-Юа 10 11«УТН11-ОИ5ЭЗ. ЕриЬ 2012 Jan ZS
Академик И.С. Сидорова выступила с докладом «Преэклампсия в центре внимания врача-практика», в котором отразила современный взгляд на этиологию, патогенез, методы профилактики и лечения преэклампсии и напомнила о новой терминологии
и классификации, принятой в 2013 г. в России (замена термина гестоз на термин преэклампсия). Подчеркнув актуальность патологии, распространенность которой в России в 2-3 раза выше, чем в развитых странах, Ираида Степановна отметила, что сохраняется высокий уровень материнской смертности, обусловленный либо недооценкой истинной тяжести гестоза, либо ранним возникновением и длительным течением преэклампсии. При этом среди прочих причин материнской смертности отмечается прекращение магнезиальной терапии или недостаточная ее дозировка. В лечении преэклапмсии и эклампсии, согласно рекомендациям ВОЗ (2011), по-прежнему остаются препараты магния (магнезия). Их признанная эффективность указывает на роль магния в развитии этого грозного состояния. Докладчик еще раз напомнила о проявлениях дефицита магния во время беременности, сделав акцент на судорожных симптомах. В заключение И.С. Сидорова подчеркнула значимость предупредительных мер в развитии преэклампсии, отметив перспективность применения органических солей магния в сочетании с пиридоксином.
Магния цитрат (+пиридоксин)— фактор стабилизации эндотелия
► Компонент синтеза основных факторов релаксации эндотелия
► Стимуляция синтеза оксида азота (N0)
► Снижение уровня гомоцистеина (пиридоксин) Снижение уровня тромбоксана -дезагрегантная активность
► Стимуляция гликолиза и УВ-обмена
► Антагонизм с кальцием - антикоагулянтная активность
частота формирования ПН - снизилась на 30% Частота присоединения ПЭ- снизилась на 28% к Частота перинатальной патологии снизилась в 2,73 ► Частота перинатальных потерь снизилась в 2,5
► Степень диабетической фетопатии при ГСД и СД 1
типа - снизилась в каждом третьем случае
> Потребность в инсулинотерапии при ГСД снизилась
на 40%
*■ Риск развития ВТЭО снизился в 1,27 раза
Доктор медицинских наук Н.К. Тетруашвили представила доклад «Профилактика дефицита магния у пациенток с осложненным течением беременности», в котором привела данные о том, что дефицит магния в значительной мере влияет на течение и исходы беременности, а также развитие акушерской патологии,
такой, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, тромбофилии, и может приводить к усугублению экстрагенитальной патологии. Нана Картлосовна привела данные о роли магния в процессах, поддерживающих нормальную беременность. Так, например, не менее 30 Мд-зависимых плацентарных белков вовлечены в процессы апоптоза и пролиферации, а баланс между клеточной пролиферацией и апопто-зом лежит в основе правильного развития плаценты. Метаболизм соединительной и костной ткани зависит от магния, магний имеет токолитический и антитром-ботический эффекты. В заключении Н.К. Тетруашвили выразила поддержку мнения о достаточной доказательной базе препаратов магния и роли дефицита магния в развитии акушерской патологии, а также продемонстрировала результаты исследований, в т.ч. собственных, с высоким уровнем доказательности.
Профессор В.О. Бицадзе в ходе своего выступления детально рассказала о роли дефицита магния в развитии тромбофилии и антифосфолипидного синдрома. Были представлены убедительные данные о механизме развития тромбофилии и риске потери плода, развития венозного тромбоза, преэклампсии. Виктория Омаровна привела общие принципы профилактики тромботических и нетромботических эффектов тромбофилии. Во-первых, это установление природы тромбофилии (приобретенная/генетическая), во-вторых - специфическая дифференцированная профилактика. При этом базовой терапией является НМГ (энок-сапарин натрия, далтепарин нартия, надропарин кальция), фолиевая кислота, витамины группы В, антиок-сиданты и ангиопротекторы (диосмин), полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3, антиагреганты (малые дозы ацетилсалициловой кислоты), натуральный прогестерон (Утрожестан), цитрат магния в комбинации с пиридоксином (Магне В6 Форте), концентраты естественных антикоагулянтов (АТIII, протеин С, тромбомодулин).
Результаты собственных исследований представила к.м.н. Э.М. Джобава. В докладе «Коррекция дефицита магния у беременных с экстрагенитальной патологией в группах высокого риска по развитию акушерской патологии» она еще раз подчеркнула роль своевременной коррекции дефицита магния во время беременности для предотвращения не только акушерских осложнений, но и для компенсации соматической патологии, сделав акцент на артериальной гипертен-зии, сахарном диабете (прегестационном и гестацион-ном), венозной патологии (варикозной болезни, тромбофлебитах, флеботромбозах, ТЭЛА), а также неврологической патологии, в частности эпилепсии. В основе большинства патологических состояний во время беременности лежит эндотелиальная дисфункция. Подробно рассказав о функции эндотелия, факторах и медиаторах повреждения эндотелия и факторах дисфункции эндотелия, Элисо Мурма-новна подчеркнула, что соединения магния являются
а*
¡5
11
I*
а: о
о* ^
I ч?
С I"
£ £
*
£
1 X
¡и
2 =
а г
И
1 I
I '
а х ИХ
я
и О
сЗ
И
И
д
и •
О И
н и
Рн
И
в
И
одной из основных субстанций-стабилизаторов эндотелия. Докладчик привела рекомендации экспертов ВОЗ по программам профилактики перинатальных осложнений, которые с этой целью рекомендуют йод (200 мкг), фолиевую кислоту (400-800 мкг - 5 мг), кальций (пищевая форма), магний (500-1000 мг). Ценность собственного исследования Э.М. Джобавы для практических врачей состоит в том, что предложена шкала оценки степени тромбофилии, функции эндотелия и методов их коррекции во время беременности и на фоне экстрагенитальной патологии. В схемы терапии, предложеннойх автором, помимо стандартных антиагрегантов и антикоагулянтов, входят препараты магния на основе органических солей (цитрат магния) в сочетании с пиридоксином.
По проблеме дефицита магния в гинекологии выступила профессор В.Е. Балан, которая представила доклад «Современные подходы к лечению климактерического синдрома». Ключевым положением выступления было представление позиции Международной Ассоциации по Менопаузе (2012) о том, что назначение ЗГТ женщинам в ранней постменопаузе и/или в возрасте моложе 60 лет, как в виде монотерапии эстрогенами, так и комбинированного режима терапии, снижает общую смертность примерно от 30% до 52%. Продемонстрировав полученные в ходе продолжающихся свыше 10 лет широкомасштабных клинических исследований данные об эффективности ЗГТ в отношении симптомов климакса, В.Е. Балан показала роль магния в патогенезе остеопороза и других проявлений климактерического синдрома. Уровень магния и процесс развития остеопороза взаимосвязаны, так как, с одной стороны, ряд белков остеогенеза являются магний-зависимыми, с другой - именно кости являются основным депо магния в организме. Эстрогены в составе ЗГТ способствуют элиминации магния из организма, что обуславливает необходимость
устранения дефицита магния при использовании ЗГТ. Органические соли магния способны потенцировать положительные эффекты ЗГТ и предупреждать возможные осложнения ЗГТ, играют позитивную роль в комплексной терапии остеопороза и других проявлений климактерического синдрома.
Профессор Ф.К. Тетелютина из Ижевска и профессор Л.Б. Николаева из Кемерово представили прекрасные доклады с включением данных собственных исследований, в которых также подчеркивалась роль коррекции дефицита магния при акушерской и гинекологической патологии и приводились схемы лечения с включением органических солей магния (цитрата, пидолата и лактата магния) в сочетании с пиридоксином.
В ходе заключительной дискуссии С.В. Павлович подчеркнул длительную историю применения препаратов магния, в т.ч. в акушерстве и гинекологии, в России. Не только многочисленные клинические исследования, но и практический опыт применения препаратов магния, доказывают их эффективность и безопасность. В заключение участники Совещания положительно ответили на вопрос, поставленный председателем В.Н. Серовым в начале мероприятия: «Нужно ли восполнять дефицит магния у беременных и гинекологических больных, если есть его признаки и если есть изменения уровня магния в крови в сторону уменьшения?». А.Д. Макацария также подчеркнул, что, помимо этого, очень важен аспект профилактического применения у пациенток с дефицитом магния и с высоким риском по развитию патологии, связанной с ним. Все участники Национального Совещания отметили важность таких мероприятий и выразили надежду на регулярность их проведения в дальнейшем. Было рекомендовано вынести обсуждение роли дефицита магния в акушерстве и гинекологии на Пленум Президиума РОАГ в рамках Форума «Мать и Дитя 2014» в Геленджике.
а*
¡5
I 2
I*
а: о
о* ^
I ч?
С I"
81
*
¡» £
1 X
¡и
2 =
а г
И
1 I
I I
а х ИХ
