CC BY
103
УДК 617-001 -08+614.2:658+340.624
ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)
М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков ЧелГМА, г. Челябинск
В России высокий уровень смертности и инвалидизации среди пострадавших в ДТП связывают с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Дефекты медицинской помощи в условиях стационара допускаются на диагностическом, лечебном, организационном и реабилитационном этапах, особенно часто хирургами и травматологами-ортопедами.
Ключевые слова: дорожно-транспортный травматизм, дефекты медицинской помощи, виды, причины.
С каждым годом прослеживается неуклонный рост внимания к проблеме качественного оказания медицинской помощи со стороны общественности, специалистов различных областей медицины и права. Вопросы качества медицинской помощи являются актуальными в связи с устойчивой «естественной» убылью населения [10]. Качественная медицинская помощь не должна оказывать отрицательный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта или отрицательный эффект, даже после блестяще проведенных медицинских услуг не позволяет в большинстве случаев сделать вывод о качественности оказанной человеку медицинской помощи. Исключение составляют случаи, когда медицина является бессильной [29]. Приоритетом в управлении качеством медицинской помощи, по мнению А.И. Вялкова и со-авт. [34], должна быть работа по прогнозированию и предотвращению врачебных ошибок.
По данным экспертов, проводивших исследования по вопросам безопасности пациентов в Гарварде, медицинские ошибки в 13,6 % случаев приводят к смерти пациентов, а в 2,6 % - к инвалидизации больных [29]. По определению Президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора A.Carmi, ненадлежащее оказание медицинской помощи приняло характер «молчаливой» эпидемии, а имеющиеся неблагоприятные последствия для здоровья пациентов колеблются в разных странах от 3,0 % в Германии до 20,5 % в РФ от общего числа случаев оказания медицинских услуг [18]. В США вследствие предотвратимых медицинских ошибок ежегодно умирает от 44 до 98 тысяч человек, смертность в результате медицинских ошибок стоит на 8 месте среди прочих, опережая смертность в результате дорожно-транспортных происшествий, рака молочной железы и СПИДа [40]. Согласно данным ежегодного отчёта The Commonwealth Fun.USA, врачебные ошибки
регистрируются в 4-17 % от всех случаев госпитализации, а в 70 % случаев неблагоприятный исход можно было бы предотвратить. Изучая материальную сторону медицинских ошибок, E.J. Thomas et al. [49] отмечает, что затраты, связанные с медицинским ошибками, составляют 2-4 % от всех расходов на здравоохранение в США. По данным отечественной литературы, в России такой официальной статистики не существует [22]. На первом национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», проходившем в 2006 году в г. Москве, академиком
А.Г. Чучалином [35] отмечено, что каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно, в сравнении: в США процент врачебных ошибок составляет 3-4 %, в Великобритании - 5,0 %, во Франции - 3,0 %. По данным O.A. Быховской [5], количество комиссионных экспертиз, связанных с правонарушениями медицинских работников, составляет в среднем 42,6 % от общего числа комиссионных экспертиз. При проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи устанавливаются в среднем у 51,8 % больных [26]. Как указывает В.В. Жаров [12], непрофессиональные действия медперсонала, наряду с заболеваниями сердечнососудистой, дыхательной и центральной нервной системы, а также онкологическими заболеваниями, входят в число 5 самых распространённых причин смерти. В высокоразвитых странах они уносят больше жизней, чем ДТП, авиакатастрофа или СПИД. Дефекты медицинской помощи, связанные с госпитальным этапом, по наблюдениям A.B. Воропаева [6], составляют 81 %. В исследованиях, проведенных В.И. Акоповым [2], дефекты, возникшие на госпитальном и догоспитальном этапе, в 15 % привели к летальному исходу, в 30 % способствовали наступлению смерти, в 16 % у пациентов наступила стойкая утрата тру-
доспособности. По характеру дефектов оказания медицинской помощи в соответствии со специалистами узкого профиля лидирующее место занимают врачи хирургического профиля (включая нейрохирургов, травматологов и урологов). Наибольшее количество дефектов выявляется на этапе оказания помощи в стационаре (71 %), при этом максимальное количество дефектов допускается хирургами (94 %) и травматологами-ортопедами (91 %) [3, 13, 33].
Наибольшее количество дефектов - от 27,4 до 72,5 % связаны с лечебным процессом, дефекты диагностики составляют от 24,2 до 60,0 %, дефекты в организации работы наблюдаются от 15,0 до
48,4 % случаев [3, 5, 6, 29, 47]. К основным причинам, приводящим к дефектам в лечении, относят неправильную тактику лечения, неадекватность лечения, недостатки назначения и проведения медикаментозного лечения, непроведение или запоздалое начало хирургического лечения, дефекты анестезии, реанимационного пособия, недостаточный контроль и наблюдение за больным, недостаточную квалификацию медицинских работников [21, 33, 47]. Среди причин дефектов диагностики преобладают запоздалая диагностика, неправильная трактовка данных обследования и недостаточный объём исследований [5, 42]. К другим причинам, которые приводят к ошибкам в диагностике, относят недостаток времени для обследования, несовершенство средств медицины, неопытность врачей, небрежность в обследовании [38]. Неподготовленность медицинского учреждения к квалифицированному оказанию медицинской помощи населению, по мнению В.В. Томилина и Ю.И. Со-седко [30], является основной причиной, которая приводит к дефектам в организации медицинской помощи. Ошибки в организации медицинской помощи приводят, как правило, к запоздалому лечению, что, в свою очередь, влияет на исход заболевания и его прогноз [41].
В России вследствие отсутствия должного внимания к дорожному травматизму автотрассы превратились в магистрали смерти. По данным И.Ф. Богоявленского с соавт. [17], за период с 1990-1998 гг. в результате ДТП погибло около 300 тысяч человек, 1,5 миллиона получили тяжёлые ранения и увечья, инвалидами стали 36 тысяч молодых и лиц среднего возраста. Из активного репродуктивного периода населения России исключено более 450 тысяч мужчин, свыше 40 тысяч женщин лишены возможности создать семью и продолжить род. Тяжёлые множественные, сочетанные травмы при дорожно-транспортных происшествиях отмечаются у 38-53 % пострадавших [31]. Совершенствование системы организации медицинской помощи и её улучшение пострадавшим с политравмой существенно влияют на исход лечения [1, 9,
23, 43, 47]. Нельзя не отметить, что в настоящее время отсутствует единый комплексный патогенетический подход к оценке состояния и тактике
лечения пострадавших с политравмой, что является причинами высокой летальности и инвалидности [4]. По словам академика В.А. Негевского [16], необходимыми условиями оказания полноценной медицинской помощи в очагах чрезвычайных ситуаций, к которым относятся в том числе и дорожно-транспортные происшествия, являются в первую очередь чёткое соблюдение основных, давно разработанных принципов организации и тактики медицинской службы, достаточный уровень оснащения учреждений, обеспечение транспортными средствами и, конечно, профессионализм, высокая обученность, динамизм медицинского персонала. Всё это и есть основа организации и организованности, залог успеха.
Многочисленные, весьма разнообразные ошибки, допускаемые при оказании медицинской помощи, резко увеличивают смертность и показатели инвалидности населения [31]. Почти у половины пострадавших медицинские ошибки оказывают влияние на течение травматической болезни [39]. Непосредственными причинами гибели изначально вполне здоровых пострадавших служат массивная кровопотеря, тяжёлые черепно-мозговые травмы, тяжёлый шок, терминальные состояния [31]. R.M. Stewart [48], проанализировав 753 смертельных случаев с политравмой в травмоцентре I уровня, отметил, что 6,8 % случаев летального исхода были потенциально предотвратимые, а отсутствие ошибок в лечении могло бы снизить летальность на 13 %. Как показывают исследования Гончарова А.В. [7], при оказании помощи пострадавшим с сочетанными травмами линейными бригадами и врачами общехирургических стационаров выделяется один ведущий диагноз и не учитывается сочетание повреждений, в связи с этим проводится ограниченный объём лечебно-диагностических мероприятий.
Оценивая качество оказываемой медицинской помощи пострадавшим с политравмой, С.М. Ме-жидов и С.П. Самсон [14] отмечают в 20 % случаев ошибки на этапе диагностики, в 33 % случаев несвоевременность правильного диагноза, что исключает возможность своевременной и адекватной терапии. Ошибки в диагностике связаны с незнанием врачами особенностей клинического течения политравм, тяжестью состояния пострадавших, утратой сознания, стёртыми или изменёнными клиническими симптомами. По данным И.А. Ерюхина и В.Г. Марчука [11], при наличии повреждений головы и шеи как ведущих при политравме дефекты в организации помощи имеют место в 77 %, при повреждениях груди - в 63 %, при травмах живота и таза - в 75 %, позвоночника - в 83 %, конечностей - в56%.В78% случаев дефекты привели к развитию осложнений, а в 24,6 % - к летальному исходу. Дефекты в организации медицинской помощи пострадавшим на этапе многопрофильного стационара, по мнению авторов, связаны с тем, что диагностическая служба отделена
Проблемы здравоохранения
от экстренных операционных, что ведёт к несогласованности их действий, многочисленным транспортировкам больных. И как результат - прогрессирование тяжести состояния пострадавших. Анализируя данные по оказанию медицинской помощи лицам с закрытой травмой органов брюшной полости, Ю.И. Соседко и В.В. Самчук [28] пришли к выводу, что процент допускаемых дефектов диагностики и лечения достаточно высок и составляет
19,5 % от клинических случаев травмы. Основными причинами допущенных дефектов, как считают исследователи, являются невнимательное отношение врачей, недостаточная их квалификация, недостатки организации лечебного процесса. По наблюдениям Н.П. Пахомовой и соавт. [25], из общего числа умерших в притрассовых лечебных учреждениях своевременная и полноценная помощь была оказана только 1,5 % пациентов, не менее чем у 65 % пострадавших на основании изучения протокола вскрытия в ОБСМЭ требовались неотложные реанимационно-анестезиологические пособия. Как отмечают авторы, случаи летального исхода связаны с отсутствием схем реанимационно-анестезиологического обеспечения, в лечебных учреждениях нет оценки степени тяжести повреждений при ДТП, не отработаны экстренные реанимационно-анестезиологические пособия, сроки и методы оперативных вмешательств. Сравнивая качество диагностики в специализированном противошоковом центре и в ряде городских больниц,
А.Н. Нагнибеда и Е.И. Зайцев [15] отметили высокое количество нераспознанных повреждений: 19,1 % - в городских больницах, в противошоковом центре их количество значительно меньше и составило 6,3 %. Нераспознанные при жизни повреждения были отмечены в 12,9 % случаев, поздно распознанные повреждения, которые повлекли отсутствие и несвоевременность лечебного пособия, составили 3,4 %. В основном это были повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лёгких, магистральных сосудов, повреждений головного и спинного мозга. Одной из причин диагностических ошибок, как полагают авторы, является недостаточная осведомлённость врачей стационара в вопросах механизма ДТП. Большинство расхождений в диагнозах и ошибки в лечении пострадавших, в основном, обусловлены недостаточным знанием многими врачами особенностей повреждений при типичных видах дорожно-транспортных происшествий [32].
Исследования, проведенные В.В. Щедренок с соавт. [19], при изучении вопроса качества оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ в травмоцентрах II уровня, показали, что наиболее типичным дефектом диагностики было недостаточное обследование при ЧМТ (81 %), что привело к несвоевременному лечению, у 7 % пострадавших не был выявлен шок и этим пациентам не проводили противошоковые мероприятия, у
15 % пациентов при травме таза не было проведено показанное оперативное лечение. Подавляющее большинство диагностических ошибок допускается персоналом муниципальных ЛПУ [14, 27]. Ошибки в диагностике обусловлены несоответствием диагностических возможностей современным подходам к лечению черепно-мозговой и сочетанной травмы [31, 46]. Кроме того, в наблюдениях данных авторов 12,4 % пациентов, пострадавших в ДТП, гибель которых обусловлена нераспознанным прижизненно внутренним кровотечением, можно было бы считать условно-перспективными.
Анализ литературы показывает, что число осложнений и случаев летального исхода среди пострадавших с политравмой, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения, значительно выше, чем в травмоцентре [23, 25, 44, 45]. Как показывают исследования М.И. Горяйнова [8] летальность в травмоцентрах составляет 7,4 % против 22,4 % в лечебно-профилактических учреждениях. Аналогичные данные получены Соколовым В.А. [20]: помощь пострадавшим с политравмой, оказываемая в специализированном травмоцентре, позволила уменьшить летальность с 27,4 до 17,3 %, наряду с этим сократились сроки стационарного лечения и у 90,2 % больных получены хорошие функциональные результаты.
Литература
1. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В.В. Агаджанян // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: материалы междунар. конф. -СПб., 2006. - С. 14-18.
2. Акопов, В. И. Медицинское право в вопросах и ответах /В.И. Акопов. — М., 2000. —208 с.
3. Бисюк, Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/Ю.В- Бисюк. -М., 2008. -408 с.
4. Бояринцев, В.В. Эндоскопические методы остановки желудочно-кишечного кровотечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой /
B.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин, Я.В. Гаврищук // Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2006. -
C. 56-57.
5. Быховская, O.A. Судебно-медицинская экспертиза в связи с претензиями на некачественное оказание медицинской помощи / O.A. Быховская, Л.Л. Яковенко, А.Б. Быховская // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа: тр. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. -С. 534-538.
6. Воропаев, A.B. Дефекты оказания травматологической помощи и платных медицинских услуг: сравнительная оценка правовых последствий / A.B. Воропаев // Сиб. мед. журн. — 2008. — Ns 8. - С. 112-115.
7. Гончаров, A.B. Клинико-патогенетическая характеристика острого периода травматиче-
ской болезни при тяжелых сочетанных травмах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.B. Гончаров. -СПб., 2002. - 18 с.
8. Горяйнов, М.И. Организационные, правовые и экономические аспекты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук/М.И. Горяйнов. - СПб., 2009. -18 с.
9. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении / Е.К. Гуманенко // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 4-14.
10. Дьяченко, В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи / В.Г. Дьяченко. -1996. - 53 с.
11. Ерюхин, И.А. Шесть принципов лечебнодиагностического процесса при тяжёлой сочетанной механической травме и особенности их реализации в условиях этапного лечения пострадавших /И.А. Ерюхин, В.Г. Марчук, В.Ф. Лебедев// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1996. -№ 5.- С. 8-84.
12. Жаров, В.В. Роль БСМЭ ДЗМ в улучшении качества медицинской помощи / В.В. Жаров // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе: сб. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 79-83.
13. Зарубежный опыт учёта и анализа неблагоприятных последствий лечения / Е.И. Вовк,
А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц и др. // Арх. патологии. — 2007. —№ 1. — С. 16—24.
14. Межидов, С.М. Противошоковые мероприятия и лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой / С.М. Межидов, С.П. Самсон // Мед. помощь. - 2004. - № 4 . - С. 31-35.
15. Мыльникова, Л.А. Организационные и клинические аспекты медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/Л.А. Мыльникова.-М., 2003.-42 с.
16. Нагнибеда, А.Н. Анализ причин летальности при дорожно-транспортных повреждениях (ДТП) и особенности их распознавания / А.Н. Нагнибеда, Е.И. Зайцев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1984. - Т. 133, № 8. - С. 80-83.
17. Неговский, В.А. Уроки, которые мы получаем, и выводы, которые мы делаем / В.А. Неговский // Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах. -Рига, 1990. - С. 5-10.
18. Необоснованная смертность - важнейшая социальная и государственная проблема России: материалы 2-го Всесоюзного съезда анесте-зиологов-реаниматологов Юга России /И.Ф. Богоявленский, В.Ф. Кривенко, A.A. Постников и др. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 5 — С. 51-52.
19. Новоселов, В.П. Комплексная оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи (ме-дико-социальные и экспертно-правовые аспекты) /
B.П. Новоселов, Л.В. Канунникова // Проблемы экспертизы в медицине. - 2005. - Т. 5, N° 4 (19). -
C. 4-6.
20. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, И.В. Яковенко и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -Ml (47). - С. 62-64.
21. Организация стационарной помощи при множественной и сочетанной травме / В.А. Соколов, Л.Г. Клопов, В.А. Щёткин и др. // Материалы четвёртой Московской ассамблеи «Здоровье столицы». -М., 2005. - С. 12-15.
22. Пашинян, Г.А. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья /Г.А. Пашинян, ИВ. Ившин. - М.: Мед. кн.,
2006. -196 с.
23. Политравма в структуре повреждений госпитализированных больных г. Семипалатинска. Организационные мероприятия по оптимизации лечения / А.М. Жанаспаев, Г.К Раисова, Г.А. Жа-наспаева и др. // Политравма. - 2007. - № 3. -С. 8-10.
24. Полушин, Ю. С. Проблемные вопросы организации интенсивного лечения пострадавших с тяжёлыми сочетанными повреждениями / Ю. С. Полушин, С.Ф. Багненко //Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. -СПб., 2008. - С. 80-84.
25. Решение проблемы автодорожного травматизма / Н.П. Пахомова, Л.А. Мыльникова,
B.Г. Троицкий и др. // Здравоохранение. — 2001. -№ 4. - С. 19-22.
26. Самохвалов, И.М. Актуальные проблемы реаниматологической помощи пострадавшим с политравмой / ИМ. Самохвалов, С.В. Гаврилин // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 92-95.
27. Сергеев, Ю.Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи / Ю.Д. Сергеев,
C.В. Ерофеев. - М., 2001. -288 с.
28. Совершенствование медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / С.Г. Суворов, В.М. Розинов,
A. У. Лекманов и др. // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2008. - С. 95-101.
29. Соседко, Ю.И. Судебно-медицинская диагностика повреждений органов пищеварительного тракта тупыми предметами / Ю.И. Соседко,
B.В. Самчук. - М., 2004. -178 с.
30. Судебно-медицинский анализ врачебных ошибок / Жуманазаров H.A., Убайдаева А.Б., Жу-баев Е.И, Метелев Э.А. // Профилактическая медицина и формирование здорового образа жизни. -
2007. - № 3.- С. 15-17.
31. Тимофеев, ИВ. Медицинская ошибка: медико-организационные и правовые аспекты / И.В. Тимофеев, О.В. Леонтьев. — СПб., 2002. — 79 с.
Проблемы здравоохранения
32. Томилин, В.В. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи /
В.В. Томилин, Ю.И. Соседко // Суд.-мед. экспертиза. - 2000. -№ 6. - С. 4-8.
33. Трансфузионная помощь на догоспитальном этапе и при чрезвычайных ситуациях / А.А. Божъев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хо-рошилов. — М., 2009. —112 с.
34. Трубников, Ф.В. Травматизм при дорожно-транспортных происшествиях / Ф.В. Трубников, Г.П. Истомин. -Харьков: Вища шк., 1977. -192 с.
35. Тягунов, Д. В. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз / Д.В. Тягунов, А.Н. Самойличенко // Мед. право. -
2008.-No 4 (24). - С. 44-46.
36. Управление качеством медицинской помощи / А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, С.Л. Вардоса-нидзе и др. //Главврач. — 2007. —№ 10. — С. 23-39.
37. Чучалин, А.Г. Доклад на 1-м Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» / А.Г. Чучалин //1-й Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». — М., 2006. — С. 17—22.
38. Эдель, Ю.П. Исследование причин ошибочной диагностики смертельных травм (по судебно-медицинским материалам) / Ю.П. Эдель // Суд.-мед. экспертиза. -1958. -N24. - С. 34-37.
39. Яковенко, ИВ. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / ИВ. Яковенко. - СПб., 2008. - 33 с.
40. Analysis of quality in a first level trauma center in Milan, Italy / P.Padalino, A. Intelisano, A. Tra-
versone et al. // Ann. Ital. Chir. — 2006. — Vol. 77, M 2.-P. 97-106.
41. Births and Deaths: Preliminary Data for 1998 / J.A. Martin, B.L. Smith, T.J. Mathews et al. // Natl. Vital Stat. Rep. -1999. - Vol. 47, № 25. - P. 1-45.
42. Delayed diagnosis in pediatric blunt trauma / J.M. Connors, R.M. Ruddy, J. McCall et al. // Pediatr. Emerg. Care. - 2001. - Vol. 7, № 1. - P. 1-4.
43. Ekere, A. U. Mortality patterns in the accident and emergency department of an urban hospital in Nigeria /A.U. Ekere, B.E. Yellowe, S. JJmune //Niger J. Clin. Pract. - 2005. - Vol. 8, № 9. - P. 14-18.
44. Exposure to the risk of loss of life or detriment to health as a consequence of an organizational error-а case report / C. Chowaniec, C. Jablonski, M. Kobek et al. // Arch. Med. Sadowej Kryminol. -2007. - Vol. 57, № 1. - P. 78-80.
45. Scarpelini, S. The TR1SS method applied to the victims of traffic accidents attended at a tertiary level emergency hospital in a developing country / S. Scarpelini, J.I. de Andrade, A. Dinis Costa Passos // Injury. - 2006. - Vol. 37, № 1. - P. 72-77.
46. Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention / R.M. Stewart, J.G. Myers, D.L Dent et al. // J Trauma. - 2003. - Vol. 54, №1.-P. 66-70.
47. The preventability of death in road traffic fatalities with head injury in Victoria, Australia The Consultative Committee on Road Traffic Fatalities / J.V. Rosenfeld, F.T. McDermott, J.D. Laidlaw et al. // J. Clin. Neurosci. - 2000. - Vol. 7, № 6. - P. 507-514.
48. Thomas, E.J. Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado / E.J. Thomas, D.M. Studdert, J.P. New-house//Inquiry. - 1999. - Vol. 36. - P. 255-264.
49. Trauma centers in Germany / C.A. Ktihne,
S. Ruchholtz, C. Buschmann et al. // Unfallchirurg. -2006. - Vol. 109, № 5. - P. 357-366.
Поступила в редакцию 23 февраля 2010 г.
