CC BY
21
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные регистра «Острый коронарный синдром» клиники Самарского государственного медицинского университета: фокус на пожилых пациентов
Айдумова О.Ю.1, Бойцова Е.Я.2, Пискунов М.В.1
1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия
2 Кардиологическое отделение № 2 клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия
Статья посвящена лабораторным и клинико-инструментальным особенностям пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом. Возраст является независимым предиктором развития неблагоприятных событий у пациентов с данной патологией. Эти пациенты характеризуются выраженной коморбидностью, высоким риском развития кровотечений, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти. Однако чаще всего такие пациенты исключаются из крупных исследований.
Для цитирования: Айдумова О.Ю., Бойцова Е.Я., Пискунов М.В. Данные регистра «Острый коронарный синдром» клиники Самарского государственного медицинского университета: фокус на пожилых пациентов // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 4. С. 14-17. 10.24411/2309-1908-2019-14002 Статья поступила в редакцию 11.11.2019. Принята в печать 01.12.2019.
Ключевые слова:
острый коронарный синдром, пожилые пациенты,коронарная ангиография
Data of register "Acute coronary syndrome" in clinic Samara State Medical University focus on elderly patients
Aydumova 0 Yu 1 Boytsova E Ya 2 1 Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
_. , „ i/1 ' ' 2 Cardiology department # 2 of clinics of the Samara State
Piskunov M-V- Medical University, Samara, Russia
The article is devoted to Laboratory and clinical instrumental peculiarities of elderly patients with acute coronary syndrome. Age is an independent predictor of the development of adverse events in patients with acute coronary syndrome. These patients are characterized by significant comorbidity, high risk of bleeding, adverse cardiovascular events and death. However, most often such patients are excluded from large trials.
For citation: Aydumova O.Yu., Boytsova E. Ya., Piskunov M.V. Data of register "acute coronary syndrome" in clinics Samara State Medical University focus on elderly patients. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (4): 14-7. doi: 10.24411/2309-1908-2019-14002 (in Russian) Received 11.11.2019. Accepted for publication 01.12.2019.
Keywords:
acute coronary syndrome, elderly patients, coronary angiography
В современном обществе отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни, что приводит к увеличению доли пациентов пожилого и старческого возраста в стационарах. По данным международных регистров, доля лиц старше 75 лет среди всех пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) высокая, в то время как в рандомизированных клинических исследованиях пациенты старческого возраста и долгожители представлены недостаточно [1]. Учитывая этот факт, возникает вопрос о применимости результатов таких исследований для пациентов старше 75 лет с ОКС [2]. В данной группе больных значительно ниже вероятность использования инвазивных диагностических и терапевтических вмешательств, в связи с чем сохраняется высокий риск неблагоприятных исходов [3]. Между тем, согласно современным руководствам, инвазивная стратегия, в том числе первичная, при ОКС рекомендуется, независимо от возраста, большинству пациентов, включая лиц >75 лет. Несомненно,
возраст является независимым предиктором развития неблагоприятных событий у пациентов с ОКС, и риск развития неблагоприятных исходов выше в группе пациентов старше 75 лет [4].
Однако увеличение возраста означает также изменение общей характеристики группы пациентов с ОКС [5]. Таким образом, пациенты с ОКС старше 75 лет представляют собой малоизученную группу.
Цель исследования - выявить клинико-лабораторные и инструментальные параметры, характерные для пациентов с ОКС >75 лет.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе проанализированы истории болезни пациентов, поступивших в кардиологические отделения клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России с диагнозом «острый коронарный синдром» по данным ре-
Айдумова О.Ю., Бойцова Е.Я., Пискунов М.В.
ДАННЫЕ РЕГИСТРА .ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. КЛИНИКИ САМАРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА:
ФОКУС НА ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
гистра «Острый коронарный синдром» учреждения с 01.01.2017 по 01.10.2018. Для ретроспективного анализа случайным образом были отобраны 172 пациента с ОКС в возрасте >75 лет. Были оценены данные анамнеза, результаты электрокардиографии (ЭКГ), эхо-кардиографии (ЭхоКГ), коронарной ангиографии (КАГ), лабораторных исследований, исходы госпитализации. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле СКй-ЕР1. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета программ Statistica 8.0 с применением непараметрических статистических методов. Средние значения числовых показателей представлены в виде - медианы (25% и 75% квартиль). За уровень достоверности принято р<0,05. При проведении исследования соблюдены все этические нормы.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование вошли 172 пациента с предварительным диагнозом ОКС >75 лет обоего пола, из них 66 (38,4%) мужчин. В анамнезе 99 (57,6%) пациентов имели перенесенный инфаркт миокарда, 141 (82%) -хроническую сердечную недостаточность, 25 (14,5%) -острое нарушение мозгового кровообращения, 33 (19,2%) - атеросклероз периферических артерий, 11 (6,38%) - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), 6 (3,5%) - аортокоронарное шунтирование (АКШ), 160 (93%) - артериальную гипертензию. Нарушение обмена глюкозы зафиксировано у 50 (29,1%) пациентов, причем у 13 (26%) человек отмечено нарушение толерантности к глюкозе, у 10 (20%) - инсулинопотребный сахарный диабет типа 2, у 22 (44%) - инсулиннезави-симый сахарный диабет типа 2; у 5 (10%) пациентов сахарный диабет был впервые выявлен во время госпитализации. Хроническая болезнь почек (ХБП) являлась сопутствующим заболеванием у всех пациентов, при этом I стадия была зарегистрирована у 3 (1,7%) пациентов, II стадия - у 83 (48,3%), III стадия - у 76 (43,2%), IV стадия - у 8 (3,9%) пациентов, V стадия - у 2 (2,9%).
Наибольшее количество больных (п=156, 90,7%) поступило экстренно по скорой медицинской помощи (СМП), обратились самостоятельно 6 (3,5%) человек, направлены из амбулаторного звена 9 (5,2%) человек и только у 1 пациента ОКС развился в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). При поступлении измерение тропо-нина Т было выполнено у всех пациентов, при этом лишь у 38 (22,1%) его содержание в плазме крови оказалось выше нормы. Медианы концентраций других кардиофер-ментов, а также основных гемодинамических параметров представлены в табл. 1.
При поступлении пациенты имели различную степень острой сердечной недостаточности: КйНр I - 80 (46,5%) человек, КйНр II - 60 (34,9%), с клинической картиной отека легких поступил 21 (12,2%) пациент, кардиоген-ного шока - 11 (6,4%) человек. При анализе ЭКГ у поступивших пациентов динамика сегмента ЗТ была отмечена у 134 (77, 9%) пациентов: у 55 (32%) - депрессия сегмента ЗТ, подъем сегмента ЗТ - у 48 (27,9%), отрица-
тельные зубцы Т у 31 (18,2%) пациента. Локализация ишемических изменений на ЭКГ в 22 (16,4%) случаях отмечалась по передней стенке левого желудочка (ЛЖ), в 30 (22,4%) - по задней стенке ЛЖ, в 36 (26,9%) - по боковой стенке ЛЖ, в 19 (14,2%) - по переднебоковой стенке ЛЖ, в 27 (20,1%) - по заднебоковой. Блокада левой ножки пучка Гиса была зарегистрирована у 17 пациентов, причем у 11 она впервые выявлена.
Таблица 1. Клинико-лабораторные параметры пациентов
Показатель Медиана 25-й, 75-й квартили
Общий белок, г/л 66,15 62; 69
Аланинаминотрансфераза, Е/л 32,2 13,1; 54
Аспартатаминотрансфераза, Е/л 44,1 25,9; 169,2
Мочевина, ммоль/л 6,9 5,2; 8,1
Креатинин, мкмоль/л 94 80; 114
Скорость клубочковой фильтрации по формуле СКР-БР!, мл/мин/1,73 м 2 56 41; 68
Гемоглобин, г/л 122 108; 133
Креатинфосфокиназа общая, Е/л 105 71,0; 226
МВ-фракция креатинфосфокиназы, Е/л 20,8 12,3; 37,5
Миоглобин, мкг/л 85,7 58,9; 206
Частота сердечных сокращений в минуту 75 70; 86
Артериальное давление, мм рт.ст. 140 120; 150
Были также проанализированы основные параметры ЭхоКГ (табл. 2).
Таблица 2. Эхокардиографические параметры пациентов в исследуемой когорте
Показатель Медиана 25-й, 75-й квартиль
Фракция выброса левого желудочка,% 53 45; 59
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. 33 28; 41
Конечно-систолический размер ЛЖ, мм 31 28; 35
Конечно-диастолический размер ЛЖ, мм 46 42; 52
Конечно-систолический объем, мл 35
Конечно-диастолический объем, мл 84 67; 98
Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м 2 111 86; 136
Передне-задний размер левого предсердия в парастернальной позиции, мм 38,5 36; 42,5
Относительная толщина стенки левого желудочка, в долях от целого 0,45 0,4; 05
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
С учетом клинической картины, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов проведение диагностической КАГ было предложено 159 (90,1%) пациентам [4 (2,3%) пациента отказались от проведения исследования и 13 (7,6%) направлены на стресс-ЭхоКГ]. При выполнении КАГ преимущество отдавалось в пользу радиального доступа - 143 (91,6%) случая. По результатам КАГ были получены следующие данные: поражение >3 сосудов выявлено у 118 (76,1%), двухсо-судистое - у 18 (11,6%), однососудистое - у 19 (12,3%) пациентов. В 62 (40%) случаях симптом-связанной артерией являлась передняя нисходящая артерия (ПНА), в 26 (16,8%) - огибающая артерия, в 36 (23,2%) - правая коронарная артерия, в 18 (11,6%) - ствол левой коронарной артерии, в 5 (3,2%) - ветвь тупого края, в 3 (1,9%) случаях были поражены интермедиальная и диагональные артерии, по 1 случаю - поражение шунта или задней нисходящей артерии. Степень поражения симптом-связанной артерии (ССА) была различна: окклюзия выявлена у 31 (20%) пациента, 95-99% стеноз - у 19 (12,3%) человек, стеноз 75-94% - у 27 (17,4%) человек, стеноз 50-74% -у 36 (23,2%) человек, стеноз <50% - у 42 (27,1%) пациентов. Медиана значений по шкале Syntax score составила 39 баллов (28; 57).
Экстренное стентирование ССА выполнено у 71 (45,8%) пациента. Причиной отказа от ЧКВ (n=84, 54,2%) у 22 (26,2%) человек стало гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий, у 10 (11,9%) пациентов - локальные недоступные для ЧКВ поражения, у 18 (21,4%) пациентов значимое стволовое поражение, у 34 (40,5%) пациентов - диффузное поражение коронарных артерий - в этом случае ЧКВ нецелесообразно. Срочная операция АКШ требовалась 7 пациентам. Выполнение ЧКВ в плановом порядке было рекомендовано 23 пациентам, 32 пациентам - выполнение АКШ в плановом порядке.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась 6 пациентам (2 - на этапе СМП, 4 - в ЛПУ). Таким образом, инвазивная стратегия лечения была применена у 68 пациентов, ТЛТ - у 3 пациентов, фармакоинвазивная стратегия - также у 3 пациентов, консервативная терапия применялась у 98 пациентов. В конце 1-х суток госпитализации диагноз ОКС был изменен у 34 человек на острый инфаркт миокарда с зубцом Q, у 47 человек на острый инфаркт миокарда без зубца Q, на нестабильную стенокардию у 87 пациентов. Гипертрофическая кардиомио-патия выявлена у 4 пациентов. Медиана срока госпитализации составила 12 койко-дней (9; 14). Неблагоприятный исход госпитализации (смерть во время госпитализации) отмечен у 9 пациентов, из них 3 умерли в 1-е сутки.
При проведении корреляционного анализа с использованием коэффициента Спирмена (r) установлены следующие достоверные корреляционные взаимосвязи кли-нико-лабораторных и инструментальных параметров. Так, уровень тропонина Т коррелировал с концентрацией кре-атинина (r=0,37), глюкозы (r=0,39), аланинаминотранс-феразы (r=0,53), количеством проведенных койко-дней (r=0,46), фракцией выброса ЛЖ (r=-0,39). В свою оче-
редь, фракция выброса ЛЖ коррелировала с систолическим давлением в легочной артерии (РсистЛА) (г=-0,38), диаметром нижней полой вены (НПВ) (г=-0,3), относительной толщиной стенок ЛЖ (г=0,3). Значение РсистЛА достоверно коррелировало с конечно-систолическим размером (г=0,42), конечно-диастолическим объемом (г=0,31), диаметром НПВ (г=0,42), индексом массы миокарда ЛЖ (г=0,36), размером левого предсердия (г=0,41). Диаметр НПВ также коррелировал с размером левого предсердия (г=0,4).
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты еще раз свидетельствуют о высоком уровне коморбидности у пациентов пожилого и старческого возраста [6, 7]. Так, у >25% пациентов с ОКС был сахарный диабет 2 типа. Функция почек снижена практически у всех пациентов, более 75% пациентов имели хроническую почечную недостаточность. Кардио-ренальный синдром также является фактором риска развития неблагоприятных событий и ухудшает прогноз исследуемой категории пациентов. Кроме того, у пациентов с низкой СКФ создаются предпосылки для развития кон-траст-индуцированных осложнений, в первую очередь острого почечного повреждения, что ограничивает возможности применения инвазивных методов диагностики поражения коронарного русла. Пониженный уровень гемоглобина, выявленный у этих пациентов, также утяжеляет прогноз и течение ОКС.
Данные ЭхоКГ свидетельствуют о ремоделировании миокарда еще до настоящей госпитализации по поводу ОКС. Более половины пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда, а застойная сердечная недостаточность диагностировалась более чем у 80% пациентов. По данным КАГ чаще выявлялись хронические окклюзии и значимые стволовые поражения, технически недоступные для стентиро-вания, а также многососудистые поражения, стентирование которых нецелесообразно. Возможность направления пациента на АКШ ограничивается высоким операционным риском из-за наличия коморбидности и тяжести сопутствующей соматической патологии. Вместе с тем исследования последних лет показали, что инвазивная стратегия может значительно улучшить прогноз пациентов старше 80 лет с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЗТ [8]. Таким образом, вопрос о тактике лечения пожилых пациентов с ОКС без подъема сегмента ЗТ остается открытым и требует дальнейшего изучения.
Следует признать, что эта группа пациентов неоднородна. Тяжесть состояния пациента зависит также от выраженности гериатрических синдромов. У хрупких пациентов риск развития осложнений и неблагоприятных событий выше [9]. Однако проявления синдрома старческой астении и отдельных гериатрических синдромов не учитываются при оценке риска наступления неблагоприятного исхода у пациента. Используемые в стационарах шкалы оценки риска учитывают возраст пациента, но без поправки на гериатрический статус. В то же время многие исследователи подчеркивают необходимость про-
Айдумова О.Ю., Бойцова Е.Я., Пискунов М.В.
ДАННЫЕ РЕГИСТРА .ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. КЛИНИКИ САМАРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА:
ФОКУС НА ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
ведения диагностики гериатрических синдромов у пациентов с острой кардиальной патологией в течение первых 2 сут с момента госпитализации [10]. В связи с этим имеются предпосылки для создания отдельной шкалы для пациента >75 лет с учетом наличия или отсутствия син-
дрома старческой астении и выраженности гериатрических синдромов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Айдумова Олеся Юрьевна (Aydumova Olesya Yu.) - врач-кардиолог, старший лаборант кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия E-mail: volga.rassvet@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-5673-7958
Бойцова Елена Яковлевна (Boytsova Elena Ya.) - врач-кардиолог кардиологического отделения № 2 клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия E-mail: boizova.e@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-2048-1249
Пискунов Максим Владимирович (Piskunov Maksim V.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кардиологическим отделением № 1 клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия E-mail: maksim.piskunov@list.ru https://orcid.org/0000-0003-4011-5649
ЛИТЕРАТУРА
1. DeLuca L., Olivari Z., Bolognese L. et al. A decade of changes in clinical characteristics and management of elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction admitted in Italian cardiac care units // Open Heart. 2014. Vol. 1, N 1. P. 110-112.
2. Соселия Н.Н., Багманова Н.Х., Виллевальде С.В., Кобала-ва Ж.Д. Ассоциации синдрома старческой астении с ишемическим и геморрагическим риском у пациентов старческого возраста и долгожителей с острым коронарным синдромом // Клин. фармакол. и тер. 2018. Т. 27, № 2. С. 27-32.
3. Rich M.W., Chyun D.A., Skolnick A.H. et al.; American Heart Association Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council; American College of Cardiology; and American Geriatrics Society. Knowledge gaps in cardiovascular care of the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society // Circulation. 2016. Vol. 133. P. 2103-2122. doi: 10.1161/CIR.0000000000000380.
4. Guanqi Zhao, Mengge Zhou, Changsheng Ma et al. In-hospital outcomes of dual loading antiplatelet therapy in patients 75 years and older with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: findings from the CCC-ACS (Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Acute Coronary Syndrome) Project //
J. Am. Heart Assoc. 2018. Vol. 7. Article ID e008100. doi: 10.1161/ JAHA.117.008100.
5. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Феоктистова К.В. и др. Острый коронарный синдром в старческом возрасте: статус проблемы и нерешенные вопросы. Кардиоваскулярная тер. и профилактика. 2017. Т. 16, № 3. С. 62-67.
6. Alonso Salinas G.L., Sanmartin M., PascualIzco M. et al. Frailty is an independent prognostic marker in elderly patients with myocardial infarction // Clin. Cardiol. 2017. Vol. 40. P. 925-931. doi: org/10.1002/ clc.2 2749.
7. Alonso Salinas G.L., Sanmartin M., PascualIzco M. et al. The role of frailty in acute coronary syndromes in the elderly // Gerontology. 2018. Vol. 64, N 5. P. 422-429. doi: 10.1159/000488390.
8. Tegn N., Abdelnoor M., Aaberge L. et al. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 1057-1065.
9. Kuller L.H., Lopez O.L., Mackey R.H. et al. Subclinical сardiovascular disease and death, dementia, and coronary heart disease in patients 80+ years // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 67, N 9. P. 1013-1022.
10. Martín-Sánchez F.J., Christ M., Miró O. et al. Practical approach on frail older patients attended for acute heart failure // Int.J. Cardiol. 2016. Vol. 222. P. 62-71. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.151.
REFERENCES
1. DeLuca L., Olivari Z., Bolognese L., et al. A decade of changes in clinical characteristics and management of elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction admitted in Italian cardiac care units. Open Heart. 2014; 1 (1): 110-2.
2. Soseliya N.N., Bagmanova N.Kh., Villevalde S.V., Kobalava Zh.D. Association of senile asthenia syndrome with ischemic and hemorrhagic risk in elderly patients and long-livers with acute coronary syndrome. Klinicheskaya farmakologia i terapia [Clinical Pharmacology and Therapy]. 2018; 27 (2): 27-32. (in Russian)
3. Rich M.W., Chyun D.A., Skolnick A.H., et al.; American Heart Association Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council; American College of Cardiology; and American Geriatrics Society. Knowledge gaps in cardiovascular care of the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. Circulation. 2016; 133: 2103-22. doi: 10.1161/CIR.0000000000000380.
4. Guanqi Zhao, Mengge Zhou, Changsheng Ma, et al. In-hospital outcomes of dual loading antiplatelet therapy in patients 75 years and older with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: findings from the CCC-ACS (Improving Care for
Cardiovascular Disease in China-Acute Coronary Syndrome) Project. J Am Heart Assoc. 2018; 7: e008100. doi: 10.1161/JAHA.117.008100.
5. Tkacheva O.N., Kotovskaya Yu.V., Feoktistova K.V., et al. Acute coronary syndrome in elderly patients: the status of the problem and unresolved issues. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2017; 16 (3): 62-7. (in Russian)
6. Alonso Salinas G.L., Sanmartin M., PascualIzco M., et al. Frailty is an independent prognostic marker in elderly patients with myocardial infarction. Clin Cardiol. 2017; 40: 925-31. doi: org/10.1002/clc.22749.
7. Alonso Salinas G.L., Sanmartin M., PascualIzco M., et al. The role of frailty in acute coronary syndromes in the elderly. Gerontology. 2018; 64 (5): 422-9. doi: 10.1159/000488390.
8. Tegn N., Abdelnoor M., Aaberge L., et al. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2016; 387: 1057-65.
9. Kuller L.H., Lopez O.L., Mackey R.H., et al. Subclinical cardiovascular disease and death, dementia, and coronary heart disease in patients 80+ years. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (9): 1013-22.
10. Martín-Sánchez F.J., Christ M., Miró O., et al. Practical approach on frail older patients attended for acute heart failure. Int J Cardiol. 2016; 222: 62-71. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.151.
