CC BY
347
УДК 617.582
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 1
А. В. Малько, А. М. Савинцев
«CUTOUT» ЭФФЕКТ КАК ПРИЧИНА ОСЛОЖНЕНИЙ МАЛОИНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ КОНСТРУКЦИЕЙ PFNA
Покровская больница, Российская Федерация, 199106, Санкт-Петербург, Большой пр. ВО, 85
В статье приводятся результаты клинического применения конструкции PFNa при переломах проксимального отдела бедренной кости типа 31-A2, 31-A3 (по классификации АО) у 73 больных за период с 2007 по 2011 г. Оценены отдаленные результаты лечения, при этом хороший результат достигнут в 75,4% (43 пациента), удовлетворительный — в 21% (12 пациентов), а неудовлетворительный — в 3,5% случаев (2 пациента). Причиной неудовлетворительных результатов являлся "cutout" эффект (перфорация клинком металлоконструкции головки бедренной кости) и как следствие — аваскулярный некроз головки бедренной кости. Оба неудовлетворительных результата мы наблюдали при применении конструкции PFNa при лечении переломов типа 31-А3, и в обеих случаях в процессе консолидации костной мозолью «обрастал» дистальный конец спирального лезвия, что препятствовало динамизации конструкции и приводило к возникновению "cutout" эффекта. Анализ этих случаев позволяет нам рекомендовать при переломах типа 31-А3 варианты накостного остеосинтеза либо, при применении конструкции PFNa, использовать спиральное лезвие большей длины, оставляя выступающим его дис-тальный конец на 3-5 мм, что будет препятствовать его «замуровыванию» костной тканью в процессе консолидации и возникновению "cutout" эффекта. Библиогр. 14 назв. Ил. 2. Табл. 1.
Ключевые слова: перелом проксимального отдела бедра, интрамедуллярный остеосинтез, "cutout" эффект, PFNa.
A. V. Malko, A. M. Savintsev
"CUTOUT" EFFECT AS A REASON OF COMPLICATIONS IN SURGICAL TREATMENT OF PROXIMAL HIP FRACTURES WITH PFNA IMPLANT
Pokrovskaya City Hospital, 85, Bol'shoi pr. VO, St. Petersburg, 199106, Russian Federation
The results of surgical treatment of 73 hip fractures (type 31A2, 31-A3 AO classified) in period of 2007-2011with PFNa implant are shown. Long-term outcomes are evalued: good results were in 75.4% (43 patients), satisfactory — 21% (12 patients), unsatisfactory — 3.5% (2 patients). The reason of unsatisfactory results was cut-out effect (the perforation of hip head by PFNa blade), resulting in avascular necrosis of hip head. Both unsatisfactory results were in 31-A3 fractures and in both cases we observed callus formation on distal part of the PFNa blade, so the implant was not properly dynamized. So, we can recommend in 31-A3 fractures to use ORIF or PFNa with longer (3-5mm) blade to prevent cut-out formation. Refs 14. Figs 2. Table 1.
Keywords: hip fractures, intramedullary nailing, cutout effect, PFNa.
Переломы проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста составляют значительную часть переломов опорно-дигательной системы, и число их постоянно растет. Проспективное исследование, проведенное в США, которое охватило период с 1928 по 1988 г., показало пятикратное увеличение количества переломов проксимального отдела бедра на 100 тыс. населения [1]. Подобная тенденция имеет место и в России [2]. Эти повреждения приводят к обездвиживанию пострадавших, что ведет к гипостатическим осложнениям и в ряде случаев заканчивается летальным исходом. В большинстве случаев перелом проксимального отдела бедренной кости сочетается с остеопорозом, причем число боль© А. В. Малько, А. М. Савинцев, 2014
ных с этой патологией в возрастной группе старше 80 лет достигает 90% [3]. Лечение этой категории больных является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем современности. Так, в Европе и в США стоимость лечения и реабилитации больного с переломами проксимального отдела бедренной кости колеблется от 28 до 40 тыс. долларов, и при этом полное выздоровление с хорошим функциональным результатом наступает лишь в 25% случаев [4]. В настоящее время существует достаточно большое количество методик лечения повреждений этой области. Это и консервативное лечение, с использованием скелетного вытяжения, де-ротационных устройств, и оперативное лечение, которое является предпочтительным [5]. В литературе продолжаются дискуссии на тему выбора оптимального им-плантата при переломах проксимального отдела бедренной кости (31-А2, 31-А3 по классификации АО) [6]. Методами выбора при фиксации подобных переломов является применение накостного остеосинтеза (динамическая бедренная конструкция, трехлопастной гвоздь с диафизарной накладкой) или интрамедуллярных стержней от различных производителей и различного дизайна [7]. Подобные переломы по своему характеру являются нестабильными, что в процессе лечения, особенно у пожилых пациентов с явлениями остеопороза, может привести к варусной девиации и ротации проксимального фрагмента, что в сочетании с наружной ротацией бедра может привести к перфорации металлоконструкцией передне-верхней поверхности головки бедренной кости ("cutout" эффект) [8]. Чтобы этого не происходило, производители металлоконструкций рекомендуют использовать дополнительный антиротационный винт или пин в случае интрамедуллярного остеосинтеза либо применение специальной накладки на вертел с дополнительным винтом при накостном остеосинтезе. Более современным является применение конструкции PFNa фирмы "Synthes" (Швейцария) [9, 10]. Конструкция PFNa позволяет осуществить мало-инвазивное оперативное вмешательство, при этом обеспечить стабильную фиксацию отломков даже в условиях выраженного остеопороза за счет конструктивных особенностей лезвия, которое при введении вызывает импакцию губчатой кости головки и шейки бедра, чем достигается прочность фиксации и антиротационная стабильность, что позволяет начать раннюю активизацию больного. Применение PFNa возможно также и при нестабильных подвертельных переломах типа 31-А3 по классификации АО [11]. В наиболее современной модификации конструкции PFNa используется клинок с перфорированным лезвием, что позволяет произвести, при условии наличия выраженного остеопороза, введение костного цемента в головку бедренной кости (аугментацию) [12], что, по экспериментальным данным, существенно усиливает стабильность фиксации [13]. Основной задачей остеосинтеза переломов конструкцией PFNa явилось создание высокой стабильности и надежности конструкции «кость—фиксатор» на весь период лечения с сохранением опорной и двигательной функций конечности и восстановлением мобильности пострадавшего с первых дней после операции в условиях выраженного остеопороза.
Материал и методы. За период с 2007 по 2012 г. на отделении травматологии и ортопедии СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница» выполнен остосинтез 73 пациентам с использованием PFNa. Средний возраст пациентов составил 77,6 года, при этом максимальный возраст оперированной пациентки — 99 лет, а минимальный — 37 лет. Женщины составили 77% (56 больных), мужчины — 23% (17 больных). Средний срок пребывания пациентов в стационаре после операции — 9 койко-дней.
Показаниями к применению конструкции PFNa являлись внесуставные переломы типа А проксимального отдела бедренной кости, как базисцервикальные (31-А1 по классификации АО), так и чрес- и подвертельные (31-А2 и 31-А3 соответственно). Конструкция PFNa применялась и в случаях патологического перелома вертельной области (прооперировано двое больных с патологическими чресвер-тельными переломами бедренной кости в результате наличия метастазов в кости при раке молочной железы и простаты соответственно). Также мы использовали длинную модификацию конструкции (PFNa long) в случаях фрагментарных осколь-чатых переломов проксимального отдела бедренной кости.
Остеосинтез PFNa выполнялся после закрытой репозиции отломков на ортопедическом столе. Из доступа 3-4 см в области большого вертела по направляющей спице вводится стержень в канал бедренной кости, затем из проколов с использованием навигации забивается в головку и шейку бедренной кости лезвие PFNa и осуществляется дистальная блокировка конструкции. Каждый этап операции контролируется при помощи электронно-оптического преобразователя. Минимальная ин-вазивность и травматичность вмешательства позволяют обеспечить раннюю послеоперационную активизацию пациентов (на вторые-третьи сутки после операции).
Нами была проведена оценка отдаленных результатов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в период с 2009 по 2012 г. у 57 больных (78% от общего числа прооперированных больных) (табл.).
Таблица. Оценка отдаленных результатов лечения переломов проксимального отдела бедренной
кости конструкцией PFNa
Результат Срок наблюдения Всего
2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Хороший 8 14 10 17,5 13 22,8 12 21 43 75,3
Удовлетворительный 2 3,5 3 5,3 4 7 3 5,3 12 21,1
Неудовлетворительный 1 1,8 1 1,8 2 3,6
Итого 10 17,5 14 24,6 18 31,6 15 26,3 57 100
Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по модифицированным нами критериям, предложенным А. Г. Гончаренко с соавт. [14], на основании детального клинического и рентгенологического обследований.
Критерии хорошего результата — отсутствие болевого синдрома, рентгенологически сросшийся перелом, отсутствие или незначительная степень миграции металлоконструкции, отсутствие явлений аваскулярного некроза головки бедренной кости, нормальная или слегка ограниченная амплитуда движений в суставе, отсутствие укорочения конечности, отсутствие существенных нарушений двигательной активности, потребности в дополнительных средствах опоры. Этим критериям соответствовали 43 пациента (75,3%).
Критерии удовлетворительного результата — болевой синдром малой интенсивности, возникающий после физической нагрузки, умеренное ограничение двигательной активности, потребность в дополнительной опоре, укорочение конечности до 5 см, несколько ограниченная амплитуда движений в суставе, отсутсвие рентге-
нологических изменений (выраженной деформации и миграции металлоконструкции, аваскулярного некроза головки бедренной кости). В эту группу вошли 12 пациентов (21,1%).
Критерии неудовлетворительного результата — стойкий болевой синдром, отсутствие или резкое ограничение двигательной активности, выраженное ограничение амплитуды движений в суставе, отсутствие консолидации перелома рентгенологически, перелом или значимая миграция металлоконструкции, явления "cutout" эффекта (перфорации клинком металлоконструкции головки бедренной кости), аваскулярный некроз головки бедренной кости, укорочение конечности более 5 см, наличие глубокого нагноения послеоперационной раны или явлений остеомиелита, наличие стойких нейротрофических изменений. Этим критериям соответствовали два пациента (3,6%).
Результаты и обсуждение. Опыт применения конструкции PFNa показал в 74% случаев хорошие результаты в лечении переломов проксимального отдела бедренной кости, восстановление функции прооперированной конечности, улучшение качества жизни пациента. Удовлетворительные результаты лечения (21,1%), зачастую связанные с оскольчатым характером перелома, возрастом и сопутсвующей патологией пациентов (заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудистые изменения головного мозга), позволили, в свою очередь, социально и физически реабилитировать больных, значительно облегчить уход за соматически тяжелыми больными, обеспечить опороспособность конечности и двигательную активность. Два неудовлетворительных результата (3,6%), наблюдаемых нами, были связаны с перфорацией головки бедренной кости лезвием конструкции PFNa в процессе консолидации перелома.
Приводим следующее клиническое наблюдение. Пациентка Л., 71 год, поступила в травматологическое отделение с билатеральным повреждением (31-А2 слева, 31-А3 справа) (рис. 1, а), 16.01.2009 г. После проведенного обследования под спинномозговой анестезией был выполнен одномоментный остеосинтез обоих переломов конструкциями PFNa (рис. 1, б). В процессе операции остеосинтеза правой бедренной кости выявлено, что дистальный конец клинка PFNa после имплантации оказался на уровне линии перелома. Послеоперационный период прошел без осложнений, пациентка активизирована на вторые сутки после операции и самостоятельно перемещалась с использованием средств опоры. Однако через год у больной появились боли в правом тазобедренном суставе, возникло ограничение амплитуды движений в нем, при рентгенографии выявлена консолидация обоих переломов и наличие "cutout" эффекта справа в сочетании с аваскулярным некрозом головки правой бедренной кости. При этом рентгенологически выявлено «обрастание» костной мозолью дистального конца клинка PFNa, что, по нашему мнению, препятствовало его динамизации и способствовало его продвижению к центру, и, соответственно, перфорации головки бедренной кости ("cutout" эффекту), и возникновению аваску-лярного некроза головки бедренной кости (рис. 1, в). Нарушений функции левого тазобедренного сустава выявлено не было. 19.04.2010 г. нами выполнено удаление металлоконструкции из правого бедра (рис. 1, г), но болевой синдром, как следствие возникшего правостороннего коксартроза, сохранялся, в результате чего нами принято решение о тотальном эндопротезировании правого тазобедренного сустава, что и было выполнено 05.10.2011 г. (рис. 1, д).
Рис. 1. Рентгенограммы пациентки Л., 71 год, на этапах лечения:
а — билатеральное (31-А2, 31-А3) повреждение; б — после остеосинтеза обоих бедер констукциями PFNa; в — переломы консолидированы (12 мес. после операции), выявлен "cutout" эффект справа; г — 18 мес. после удаления металлоконструкции из правого бедра, имеется аваскулярный некроз головки правой бедренной кости; д — после тотального цементного эндопротезирования правого тазобедренного сустава (21 мес. после травмы).
Приводим еще одно клиническое наблюдение. Пациентка М., 87 лет, поступила с переломом типа 31-A3 (рис. 2, а) в сочетании с тяжелой соматической патологией со стороны сердечно-сосудистой системы, прооперирована нами конструкцией PFNa по жизненным показаниям 12.01.2010 г. При анализе послеоперационных рентгенограмм вновь можно отметить прогностически неблагоприятное положение дистального конца клинка PFNa в проекции линии перелома (рис. 2, б). В раннем послеоперационном периоде осложнений не возникло, больная была активизирована в пределах постели через двое суток после операции, но нуждалась в постороннем уходе. Через 22 месяца (ноябрь 2011 г.) больная была вновь госпитализирована на отделение по поводу перелома лонной и седалищной костей слева в результате повторной травмы. Пациентка отмечала наличие боли в области правого тазобедренного сустава, ограничение движений в нем. На рентгенограммах выявлена полная
консолидация перелома в сочетании с "cutout" эффектом, причиной которого вновь послужило «обрастание» костной мозолью в процессе консолидации перелома дис-тального конца клинка PFNa. Удаление металлоконструкции не производилось ввиду тяжелого соматического состояния больной, однако следует ожидать дальнейшего прогрессирования патологических изменений в тазобедренном суставе, с развитием аваскуляного некроза головки бедренной кости (рис. 2, в).
Рис. 2. Рентгенограммы пациентки М., 87 лет, на этапах лечения:
а — перелом левой бедренной кости (31-А3); б — после остео-синтеза перелома конструкцией PFNa; в — "cutout" эффект, перелом консолидирован (22 мес. после операции).
Следует отметить, что оба неудовлетворительных результата мы наблюдали при применении конструкции PFNa при лечении переломов типа 31-А3, и в обоих случаях в процессе консолидации костной мозолью «обрастал» дистальный конец спирального лезвия, что препятствовало динамизации конструкции и приводило к возникновению "cutout" эффекта. Анализ этих случаев позволяет нам рекомендовать при подвертельных переломах типа 31-А3 варианты накостного остеосинтеза либо,
при применении конструкции PFNa, использовать спиральное лезвие большей длины, оставляя выступающим его дистальный конец на 3-5 мм, что будет препятствовать его «замуровыванию» костной тканью в процессе консолидации и возникновению "cutout" эффекта с повреждением гиалинового хряща головки бедренной кости, и развитию вторичного коксартроза на фоне ее аваскулярного некроза.
Литература
1. Melton L. J. III. Epidemiology of fractures // Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management / eds
B. L. Riggs, L. J. Melton III. New York: Raven Press, 1988. P. 87.
2. Меньшикова Л. В. Исходы переломов бедренной кости и их медико-социальные последствия // Клиническая медицина. 2002. № 6. C. 39-41.
3. Цейтлин О. Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопоро-тических переломов (на примере Самарской области): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Самара. 2003.
C. 22.
4. Лирцман В. М., Зоря В. И., Гнетецкий С. Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1997. № 2. C. 12-18.
5. Войтович А. В., Шубняков И. И., Аболин А. Б., Парфеев С. Г. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. 1996. № 3. C. 32-33.
6. Muller M. E., Nazarian S., Koch P. et al. The comprehensive classification of fractures of long bones. 1st ed., Berlin; Heidelberg; New York: Springer-Velag, 1990. P. 27.
7. ParkerM. J., Handoll H. H. G. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2006 (3). Art No.: CD004961. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD004961.pub3/full (дата обращения: 12.03.2012).
8. Sommers M. B., Roth C., Hall H. et al. A laboratory model to evaluate cutout resistance of implant for peritrochanteric fracture fixation // J. Orthop. Trauma. 2004. Vol. 18, N 361. P. 8.
9. Simmermacher R. K. J., Bosh A. M., van der Werken C. Hr. The AO/ASIF-proximal femoral nail (PFN); a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures // Injury. 1999. Vol. 30, N 327. P. 32.
10. Kristek D., Lovric I., Kristek J. et al. Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures // Collegium Antropologicum. 2010. Vol. 44, Issue 3. P. 937-940.
11. Ye P. H., HuangL., Zha N. F. et al. Proximal femoral nail for the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures // Zhongguo Gu Shang. 2011. Aug. Vol. 24(8), N 645. P. 7.
12. Kammerlander C., Gebhard F., Meier C. et al. Standardised cement augmentation of the PFNA using a perforated blade: A new technique and preliminary clinical results. A prospective multicentre trial // Injury. 2011. Dec. Vol. 42(12), N 1484. P. 90.
13. Erhart S., Kammerlander C., El-Attal R., Schmoelz W. Is augmentation a possible salvage procedure after lateral migration of the proximal femur nail antirotation? // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2012. Nov. Vol. 132(11), N 1577. P. 81.
14. Гончаренко А. Г., Коломиец А. А., Михайлов В. И., Неустроев В. Н. Рейтинговая оценка результатов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата // Человек и его здоровье. Материалы конгресса. СПб., 1997. С. 118-120.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2013 г.
Контактная информация
Малько Андрей Вадимович — травматолог-ортопед
Савинцев Александр Михайлович — доктор медицинских наук, профессор
Malko Andrey V. — traumatologist-orthopedist Savintsev Alexander M. — Doctor of Medicine, Professor
