CC BY
106
УЛК Б^БМДБМ;] Код специальности ВАК: 14.02.02, 14.03.06
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ МИКРОФЛОРЫ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРОВ В ГОРОДАХ ПЕНЗА И НИЖНИЙ НОВГОРОД
С. Ю. Бабаев1, О. В. Руина1, Н. Н. Митрофанова2, А. Б. Строганов1,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 Медицинский институт ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»
Бабаев Сергей Юрьевич - e-mail: s.babaev@maii.ru
В статье представлено сравнительное исследование микробного пейзажа многопрофильных стационаров в городах Пенза и Нижний Новгород, с определением уровня антибиотикорези-стентности микробных культур. Выявлены особенности видового состава микроценозов возбудителей инфекций различных стационаров и отделений медицинских организаций (МО). Определены доминирующие виды микроорганизмов, характерные для сообществ в различных отделениях МО, и установлено, что на гетерогенность их сообществ влияют специфика отделений и применяемые антимикробные препараты. Подчеркнута важность постоянного микробиологического мониторинга в эмпирическом подходе к назначению антибактериальных средств. На основании данных настоящего исследования возможно создание алгоритмов оптимизации подхода к назначению стартовой антибактериальной терапии с учетом биологических свойств возбудителей.
Ключевые слова: микрофлора, антибиотикорезистентность, многопрофильный стационар.
The article presents a comparative study of the microbial landscape of multidisciplinary hospital in Penza and Nizhny Novgorod, with a certain level of antibiotic microbial cultures. Peculiarities of the species composition microcenosis pathogens of various hospitals and health care facilities departments. Species dominating microorganisms that are typical of communities in the various branches of health care facilities and found that the heterogeneity of the communities affected by the specifics of branches and used antimicrobials. The importance of continuous microbiological monitoring in the empirical approach to the appointment of antibacterial agents. Based on the data of this study is possible to create algorithms for optimization approach to the appointment of starting antibiotic therapy, taking into account the biological properties of pathogens.
Key words: microflora, antibiotic resistance, multidisciplinary hospital.
Адекватная антибактериальная терапии является одной из важнейших проблем в структуре любой современной медицинской организации. Особо важен рациональный подход к решению данного вопроса в крупных стационарах с высокой операционной активностью, где ежедневно проходит большой поток пациентов, в том числе тяжелых [1].
Микроклимат медицинских организаций играет большую роль для людей, пребывающих в них длительное время (пациенты, медицинский персонал). Немаловажное значение имеет и микробный пейзаж объектов внешней среды стационаров [2].
Одной из принципиальных проблем современной медицины является бесконтрольное применение антибиотиков, что ведет к росту устойчивости возбудителей вне-больничных и нозокомиальных инфекций к антибактериальным препаратам. Эта проблема характерна как для глобального (страна, регион), так и для местного, локального (стационар, отделение) уровня [3, 4].
Перспективные исследования, охватывающие все потенциальные факторы риска, особенно устойчивость к отдельным антибактериальным препаратам, будут способствовать более глубокому пониманию эпидемиологии антибиотикорезистентности микроорганизмов в медицинских учреждениях и направят усилия на разработку более эффективных стратегий профилактики [5].
Наблюдаемая драматическая картина нарастающей резистентности возбудителей инфекционных болезней человека
сложилась в результате совокупного действия нескольких факторов: неадекватного использования антибиотиков -выбора препарата, схемы лечения и/или дозировки (так, в Канаде и США 50%, а во Вьетнаме 70% назначений антибиотиков амбулаторным больным признано неоправданным); использования антибиотиков в пищевом производстве (50% производимых антибиотиков используется в животноводстве, растениеводстве и садоводстве); активации эволюционных механизмов у госпитальных сообществ микроорганизмов (мутации, горизонтальный перенос генов, мобильные генетические элементы) и др. [6, 7, 8].
В настоящее время микробная устойчивость сопровождает использование любого более или менее значимого класса антибиотиков. Наличие бактериальных патогенов, обладающих множественной устойчивостью, стало привычной практикой в медицинских организациях по всему миру. Преодоление кризиса антибиотикоустойчивости требует совместных усилий врачей, правительств, гражданских обществ и производителей [9].
Цель исследования: сравнительная оценка структуры и антибиотикорезистентности микрофлоры многопрофильных стационаров Пензы и Нижнего Новгорода и оптимизация подхода к назначению стартовой антибактериальной терапии.
Материал и методы
Проведен анализ микрофлоры многопрофильных стационаров за 2014 год, включавший в себя выделение,
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
идентификацию микробных культур, выделенных из различных локусов клинического материала с использованием бактериоскопических, культуральных и биохимических методов идентификации бактерий. Чувствительность выделенных инокулятов к антимикробным препаратам проводили на основании МУК 4.2.1890-04 - «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», основанные на данных CSLI (институт клинических и лабораторных стандартов США). Для определения чувствительности использовали диско-диффузионный метод на среде Мюллера-Хинтона с использованием дисков BioRad в г. Нижнем Новгороде и индикаторных дисков, произведенных в ЗАО «Научно-исследовательский центр фармакотерапии» (НИЦФ) в г. Пензе.
Стационар города Пензы представляет собой лечебное учреждение, в составе которого имеются 22 клинических отделения различного профиля со стационаром на 1080 коек. На базе данной медицинской организации оказывается как плановая, так и экстренная помощь по широкому спектру нозологий.
Стационар Нижнего Новгорода - клиническая больница со стационаром на 200 коек, где оказывается только плановая помощь. Спектр нозологий - преимущественно онкологические заболевания.
Обработка результатов исследований чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам проводилась с использованием программы WHONET 5.6. В работе использовали методы описательной статистики с оценкой значимости различий показателей по t-критерию Стьюдента и расчетом погрешностей непосредственных измерений. Инструментом для их применения послужили программы Microsoft Excel 2013 и пакет прикладных программ Statistica 10.0 for Windows.
Результаты и их обсуждение
В структуре условно-патогенной микрофлоры (УПМФ), выделенной из клинического материала в многопрофильном стационаре г. Пензы, преобладают грамположительные микроорганизмы, на долю которых приходится 68,8%. Среди них превалируют: S. epidermidis (19,9%), Streptococcus spp. (17,6%), S. aureus (11,9%), Enterococcus spp. (6%).
В многопрофильном стационаре Нижнего Новгорода в отличии от Пензы преобладающими являлись грамотри-цательные микроорганизмы (58%). Среди них преобладают: E. coli (18,2%), K. pneumoniae (12%) и P. aeruginosa (7,8%) (рис. 1).
Наиболее часто УПМФ высеивалась из мочи (39,72% и 40%), ран (19,78% и 18%) и мокроты (20,71% и 5,3%).
При анализе структуры биотопов в различных отделениях было установлено, что в отделении урологии в Пензе преобладают E. coli (23,48%), Enterobacter cloacae (19%) и P. aeruginosa (12,9%).
В урологических отделениях стационара Нижнего Новгорода превалирующими микроорганизмами являлись: E.coli (24,5%), Klebsiella pneumoniae (18%) и Enterococcus faecalis (8,1%).
В отделении реанимации Пензы преобладают: Enterobacter cloacae (29,4%), Acinetobacter lwoffii (17,7%) и Enterococcus spp. (11,8%).
В ОРИТ многопрофильного стационара Нижнего Новгорода наиболее часто выделялись: Acinetobacter baumannii
(13,27%), Klebsiella pneumoniae (12,62%) и Candida albicans (11,96%).
В хирургическом отделении многопрофильной МО Пензы превалируют: E. coli (17,65%), Enterobacter cloacae (14,7%) и P. aeruginosa (11,77%).
В отделениях хирургии Нижнего Новгорода наиболее часто преобладали: S. aureus (19%), E. coli (15%) и P. aeruginosa (15%).
При сравнении антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры установлено, что в стационарах Пензы и Нижнего Новгорода наблюдается примерно одинаковая устойчивость S. epidermidis. Наибольшая резистентность наблюдалась к бензилпенициллину (82±1,7 и 60±3,2%) и эритромицину (58±1,5 и 50±2,8%).
В МО Нижнего Новгорода S. aureus полностью устойчив к ципрофлоксацину и линкомицину. Обладает высокой резистентностью к бензилпенициллину (98±1,8%). Доля MRSA составила 18±1,4%. Золотистый стафилококк в лечебном учреждении Пензы характеризовался устойчивостью к бензилпенициллину (85±4,5%), линкомицину (55±2,1%) и ок-сациллину (50±2,6%). Доля MRSA составила 1±0,1%.
У Enterococcus spp. в стационаре Нижнего Новгорода штаммы полностью устойчивы к амикацину и бензилпенициллину. Высокая устойчивость наблюдается в отношении цефтриаксона (92±4,5%). В МО Пензы наибольшая устойчивость наблюдается в отношении цефтриаксона (99±0,6%), амикацина (60±3,3%) и хлорамфеникола (60±3,5%). В обоих случаях отмечается высокий уровень резистентности энтерококков к аминогликозидным антибиотикам, обусловенный продукцией аминогликозидо-модифицирующих ферментов.
В отношении кишечной палочки в обоих стационарах наблюдалась высокая устойчивость к доксициклину (53±2,8% и 64±4,2%), цефотаксиму (42±5,1% и 60±9,3%), цефтазидиму (40±3,2% и 38±4,3%) и гента-мицину (42±2,2% и 35±4,2%).
К. pneumoniae Р. aeruginosa Н^^^^НР^^^^™
Aspergillus \ Enterobacter spp. ^^^^^^^ Acinetobacter spp. Enterococcus s.pp, E.coll Candida
Streptococcus spp. ., ,
О 5 10 15 20
■ Нижний Новгород ■ Пенза
РИС. 1.
Структура микрофлоры, выделяемой из клинического материала в многопрофильных стационарах г. Пензы и г. Нижнего Новгорода (%) (p<0,05).
РИС. 2.
Спектр активности антибиотиков в отношении клинически значимых штаммов.
Enterobacter spp. в обоих стационарах полностью устойчив к ампициллину, хлорамфениколу и ципрофлоксаци-ну. В стационаре Пензы обнаружены карбапенем-резистентные штаммы (17,9±1,8%).
Удельный вес бактерий семейства Enterobacteriaceae, продуцирующих ß-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), в лечебной организации Нижнего Новгорода составил 57,3±3,2%, Пензы - 46±2,4%.
Штаммы Pseudomonas aeruginosa в обоих городах обладают высокой резистентностью к антибиотикам с анти-синегнойной активностью: амикацин (22±2,6% и 67±6,3%), цефтазидим (48±1,7% и 24±3,8%), меропе-нем (40±4,3% и 58±6,6%). Наибольшая устойчивость наблюдается в отношении ципрофлоксацина (52±2,7% и 82±5,1%). Стоит отметить наличие большей устойчивости штаммов стационара Нижнего Новгорода.
У бактерий рода Acinetobacter наблюдается высокая устойчивость к цефалоспоринам: цефтазидим (88±2,6% и 74±5,9%), цефтриаксон (94±1,4% и 94±3,2%), цефе-пим (72±2,2 и 82±5,1%), цефотаксим (90±1,5% и 96±2,6%). Также наблюдается высокая резистентность к карбапенемам: меропенем (42±2,4% и 74±5,9%), ими-пенем (46±2,5% и 82±5,1%). Низкая устойчивость наблюдается к доксициклину (4±1% и 2±1,9%).
Среди неферментирующих бактерий в стационарах обоих городов имеется высокая доля карбапенем-резистентных штаммов (в Пензе - 41±1,8%, в Нижнем Новгороде - 71±4,3%) (рис. 2).
Выводы
1. В любой медицинской организации существует свой сформировавшийся микробиоценоз.
2. Наличие в каждом многопрофильном стационаре своей микрофлоры требует отдельного подхода к назначению эмпирической антибактериальной терапии, которая должна опираться на ситуации не только в отдельном стационаре в целом, но и в каждом отделении в частности, в связи с наличием в каждом из них отдельного биотопа микроорганизмов, обладающего своими определенными признаками, в том числе и устойчивостью к антибиотикам.
3. Для повышения эффективности антибактериальной терапии должен проводиться постоянный локальный микробиологический мониторинг.
4. Назначение антибактериальных средств (в особенности в случае госпитальных инфекций) должно основываться на уровне антибиотикорезистентности в каждой конкретной медицинской организации.
5. Во всех случаях селекции резистентных штаммов, особенно мультирезистентных, необходима смена антибиотиков в отделении с последующим обязательным ла-бораторно-клиническим контролем эффективности конверсии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Киреев Д.А., Руина О.В., Строганов А.Б. и др. Значение микробиологического анализа для рациональной антибактериальной терапии в урологическом отделении стационара высокотехнологичной медицинской помощи. Практическая медицина. 2014. № 3 (79). С. 98-102.
KireevD.A., Ruina O.V., StroganovA.B. idr. Znacheniemikrobiologichesk-ogo analiza dlya racional'noy antibakterial'noy terapii v urologicheskom otdelenii stacionara vysokotekhnologichnoy medicinskoy pomoshchi. Prak-ticheskaya mediana. 2014. № 3 (79). S. 98-102.
2. Чарушина И.П., Фельдблюм И.В., Семериков В.В., Александрова Г.А. и др. Состояние контаминации микромицетами объектов внешней среды инфекционного стационара. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013. № 4. С. 39.
Charushina I.P., Fel'dblyum I.V., Semerikov V.V., Aleksandrova G.A. i dr. Sostoyanie kontaminacii mikromicetami ob'ektov vneshney sredy infekcion-nogo stacionara. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. 2013. № 4. S. 39.
3. Шляпников С.А., Насер Н.Р., Попенко Л.Н. Профиль антибиотикорезистентности основных возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ многопрофильного стационара. Инфекции в хирургии. 2009. № 1. С. 8.
ShlyapnikovS.A., NaserN.R., Popenko L.N. Profil' antibiotikorezistentnos-ti osnovnykh vozbuditeley gospital'nykh infekciy v ORIT mnogoprofil'nogo stacionara. Infekcii v khirurgii. 2009. № 1. S. 8.
4. Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л., Бабаев С.Ю., Журавлев Р.В. Анализ экологических и клинико-микробиологических особенностей нозо-комиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара г. Пензы. Медицинский альманах. Н. Новгород. 2014. № 2. С. 39-42.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Mitrofanova N.N., Mel'nikov V.L., Babaev S.Yu., Zhuravlev R.V. Ana-liz ekologicheskikh i kliniko-mikrobiologicheskikh osobennostey nozokomial'nykh infekciy v otdelenii reanimacii i intensivnoy tera-pii mnogoprofil'nogo stacionara g. Penzy. Medicinskiy al'manakh. N. Novgorod. 2014. № 2. S. 39-42.
5. Safdar N., Maki D.G. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Annals of Internal Medicine. 2002. Т. 136. № 11. Р. 834-844.
6. Афанасьев С.С. и др. Мониторинг антибиотикорезистентности как объективный диагностический и эпидемиологический критерий инфекционного процесса. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2014. № 4. С. 61.
Afanas'ev S.S. i dr. Monitoring antibiotikorezistentnosti kak ob'ektivnyi diagnosticheskiy i epidemiologicheskiy kriteriy infekcionnogo processa // Immunopatologiya, allergologiya, Infektologiya. 2014. № 4. S. 61.
7. Stokes H.W., Gillings M.R. Gene flow, mobile genetic elements and the recruitment of antibiotic resistance genes into Gram-negative pathogens. FEMS Microbiol. Rev. 2011. № 35 (5). Р. 790-819. doi: 10.1111/j.1574-6976.2011.00273.x
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2011 / Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data. Stockholm: ECDC. 2011.
9. Дебабов Д.В. Устойчивость к антибиотикам: происхождение, механизмы, подходы к преодолению. Биотехнология. 2012. № 4. С. 7-17.
DebabovD.V. Ustoychivost' kantibiotikam:proiskhozhdenie, mekhanizmy, podkhody k preodoleniyu. Biotekhnologiya. 2012. № 4. S. 7-17.
КАЧЕСТВЕННАЯ УПАКОВКА КАК ЗАЛОГ БЕЗОПАСНОСТИ СТЕРИЛИЗАЦИИ
Н. А. Богданова,
генеральный директор ООО «Меридиан»
Ключевым тезисом современной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является повышение эффективности и качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.
Одним из важных результатов, на получение которого направлены такие мероприятия, становится использование чистых (стерильных) инструментов при проведении медицинских, стоматологических, косметологических операций.
Многоразовые инструменты после каждой манипуляции должны проходить очистку и стерилизацию. При этом все большую эффективность показывает применение индивидуальных упаковок для стерилизации. Изделия, про-стерилизованные в индивидуальной упаковке, остаются стерильными многие месяцы, в то время как изделия, простерилизованные в биксах или укладках, должны быть использованы практически сразу после стерилизации.
Применение биксов для стерилизации инструментов и медицинских изделий не позволяет качественно и эффективно оказывать медицинскую помощь в учреждениях, выполняющих экстренные операции, а также в случае чрезвычайных и стихийных бедствий. Необходим запас стерильных инструментов. Индивидуальная одноразовая упаковка для финишной стерилизации позволяет создавать и поддерживать такие стратегические запасы. Она экономически выгоднее применения одноразовых инструментов, легко и быстро запечатывается при помощи термосвариваемого аппарата или заклеивается клапаном с клейкой лентой (для самозапечатывающихся пакетов). Индивидуальную упаковку можно без труда открыть с соблюдением правил асептики со стороны нерабочей части инструмента, без использования дополнительных инструментов и вынуть простерилизованное медицинское изделие без риска его вторичной контаминации микроорганизмами после стерилизации. Прозрачная сторона комбинированных (бумага, пленка) упаковок позволяет быстро визуально идентифицировать стерилизуемые изделия или материал, находящиеся внутри упаковки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
Компания «Меридиан» выбрала своей миссией вклад в здоровье населения страны, обеспечение качества и безопасности оказания медицинской помощи населению. Следуя установленной миссии, компания «Меридиан» разрабатывает и производит высококачественные материалы, предназначенные для упаковывания изделий, стерилизуемых суховоздушным методом, паром или газом (с применением окиси этилена и формальдегида, а также парами перекиси водорода). Только применение высококачественных материалов и полуфабрикатов при производстве позволяет получить готовую продукцию, действительно подходящую для применения в качестве индивидуальной упаковки для стерилизации и способную сохранять длительное время стерильность медицинских изделий.
Материал, применяемый при производстве подобных изделий, должен быть:
• совместим с используемыми методами стерилизации - проницаем для соответствующих стерилизационных средств;
• не проницаем для микроорганизмов (при условии, что соблюдены правила запечатывания индивидуальной упаковки, условия и сроки ее хранения);
• не подвергаем разрушению (в том числе сохранять герметичность швов) после стерилизации соответствующим методом;
• изготовлен с использованием безосколочных материалов;
• влагоустойчив, легко поддаваться утилизации.
Постоянный контроль качества полуфабрикатов и готовой продукции на всех этапах производства, использование только высококачественного сырья от надежных поставщиков - лидеров своих отраслей, позволяют компании «Меридиан» получать готовые упаковочные материалы для стерилизации, соответствующие высоким требованиям международных и российских стандартов.
На каждой комбинированной упаковке внутри шва размещен индикатор стерилизации 1-го класса (ГОСТ ISO 11140-12011), позволяющий отличить медицинские изделия,
