CC BY
5
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
^особ прогнозирования энтеральной недостаточности при остром перитоните
Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Дремина Н.Н., Трухан И.С.
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», 664003, г. Иркутск, Российская Федерация
Энтеральная недостаточность оказывает важное влияние на течение острого перитонита; от ее своевременной диагностики и лечения зависит исход заболевания.
Цель - разработать способ прогнозирования энтеральной недостаточности при остром перитоните.
Материал и методы. Исследование выполнено с использованием 18 крыс-самцов породы Wistar в возрасте 6 мес, с массой тела 250-300 г. Животным выполняли моделирование послеоперационного разлитого перитонита по разработанному нами способу. Животных выводили из эксперимента на 3, 7, 14-е сутки после операции, проводили патоморфологическое исследование кишечника.
Исследовали интраоперационный материал 18 образцов ткани кишечника пациентов с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости и наличием энтеральной недостаточности. Параллельно гистологические срезы окрашивали иммуноморфологическим методом с использованием первичных антител к Oxphos Complex IV subunit I. Результат оценивали по наличию окраски энтероцитов.
Результаты. Установлено, что у экспериментальных животных выраженность повреждения слизистой оболочки, являющаяся морфологическим эквивалентом энтеральной недостаточности, нарастала с достижением максимума к 14-м суткам. При окрашивании гистологических срезов иммуноморфологическим методом на 3-и и 7-е сутки сохранялась окраска энтероцитов на Oxphos. При нарастании энтеральной недостаточности (14-е сутки) окраска на Oxphos в энтероцитах не выявлялась, что свидетельствовало об истощении репаративных способностей стенки кишки и прогностически неблагоприятном исходе. При исследовании 18 образцов ткани кишечника пациентов с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости и наличием энтеральной недостаточности установлено, что наличие окраски энтероцитов в образцах полностью соответствовало благоприятному прогнозу исхода энтеральной недостаточности. Отсутствие окраски энтероцитов в образцах также полностью соответствовало неблагоприятному прогнозу. Точность прогноза составила 100%.
Заключение. Разработанный способ прогнозирования энтеральной недостаточности при остром перитоните позволяет определять дальнейшее течение энтеральной недостаточности при послеоперационном разлитом перитоните. Специфичность способа составляет 100%, что подтверждено проведенными патоморфологическими исследованиями.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Чепурных Елена Евгеньевна -кандидат медицинских наук, ученый секретарь, старший научный сотрудник ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (Иркутск, Российская Федерация) E-mail: chepurnikh.ee@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3197-4276
Ключевые слова:
перитонит;
прогнозирование;
энтеральная
недостаточность; Oxphos
Финансирование. Исследование выполняется в рамках государственной НИР № 122022200212-6. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Дремина Н.Н., Трухан И.С. Способ прогнозирования энтеральной недостаточности при остром перитоните // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 17-25. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-17-25
Статья поступила в редакцию 09.06.2023. Принята в печать 20.10.2023.
Method for prediction of enteral insufficiency in acute peritonitis
OORRESPONDENCE
Elena E. Chepurnykh -MD, Academic Secretary, Senior Researcher, Irkutsk Srientific Centre of Surgery and Traumatology (Irkutsk, Russian Federation) E-mail: chepurnikh.ee@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3197-4276
Keywords:
peritonitis; prognosis; enteral insufficiency;
Oxphos
Chepurnykh E.E., Shurygina I.A., Shurygin M.G., Dremina N.N., Trukhan I.S.
Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology, 664003, Irkutsk, Russian Federation
Enteral insufficiency has a great impact on the course of acute peritonitis; the outcome of the
disease depends on timely diagnosis and treatment of enteral insufficiency.
Aim - to develop a method for predicting enteral insufficiency in acute peritonitis.
Material and methods. The study was conducted in 18 Wistar male rats aged 6 months, weighing
250-300 g. The animals were simulated postoperative diffuse peritonitis according to the method
we developed. Animals were sacrificed on days 3, 7 and 14 after the surgery, and a pathological
examination of the intestine was performed.
The intraoperative material of 18 intestinal tissue samples from patients with acute surgical diseases of the abdominal cavity and with the presence of enteral insufficiency was studied. At the same time, histological sections were stained by the immunomorphological method using primary antibodies to Oxphos Complex IV subunit I. The result was assessed by the presence of enterocyte staining. Results. It was found that in experimental animals, the severity of mucosal damage, which is the morphological equivalent of enteral insufficiency, increased with a maximum by day 14. When histological sections were stained using immunomorphological method on days 3 and 7, the staining of entero-cytes for Oxphos was preserved. With an increase in enteral insufficiency (day 14), the staining for Oxphos in enterocytes was not detected, which indicated the depletion of the intestinal wall reparative abilities and an unfavorable prognosis. In the study of 18 intestinal tissue samples from patients with acute surgical diseases of the abdominal cavity and with the presence of enteral insufficiency, it was found that the presence of enterocyte staining in the samples fully corresponded to a favorable prognosis for enteral insufficiency outcome. The absence of enterocyte staining in the samples also fully corresponded to the unfavorable prognosis. The forecast accuracy was 100%. Conclusion. The developed method for predicting enteral insufficiency in acute peritonitis makes it possible to determine the further course of enteral insufficiency in postoperative diffuse peritonitis. The specificity of the method is 100%, which is confirmed by the conducted pathological studies.
Funding. The study is carried out within the framework of state research and development study No. 122022200212-6. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Chepurnykh E.E., Shurygina I.A., Shurygin M.G., Dremina N.N., Trukhan I.S. Method for prediction of enteral insufficiency in acute peritonitis. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (4): 17-25. DOI: https:// doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-17-25 (in Russian) Received 09.06.2023. Accepted 20.10.2023.
Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения острых хирургических заболеваний живота, на современном этапе перитонит до сих пор остается одним из грозных осложнений и достигает 30-60% [1]. Одной из основных причин, оказывающих непосредственное влияние на течение и исход распространенного перитонита и способствующих в раннем послеоперационном периоде поддержанию воспалительного процесса в брюшной полости, является синдром энтеральной недостаточности (СЭН) [1-6].
Главными составляющими СЭН являются парез кишечника и повышение внутрикишечного давле-
ния. На этом фоне развиваются воспалительные изменения стенки кишки, что приводит к нарушению микроциркуляциии и трофики кишечной стенки. Нарушается барьерная функция слизистой кишки, что способствует развитию транслокации эндотоксинов и бактерий в систему гемо- и лимфо-циркуляции. Изменения в системе микроциркуляции, в свою очередь, включают и поддерживают воспалительную реакцию, которая наблюдается во всех слоях кишечника. Нарушение местного кровообращения приводит к дистрофически-десквама-тивным изменениям покровного эпителия слизистой оболочки. Локальные благоприятные условия для образования токсичных веществ, с одной сто-
Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Дремина H.H., Трухан И.С. ■ МОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ
роны, и их резорбции в сосудистое и лимфатическое русло - с другой, являются причиной общей интоксикации организма [7-10].
Таким образом, кишечник становится мощным дополнительным источником интоксикации, что в конечном счете приводит к развитию системного воспалительного ответа, который представляет собой прогрессирующие нарушения метаболизма в органах и тканях и приводит к синдрому полиорганной дисфункции [11, 12].
В настоящее время проблема прогнозирования течения энтеральной недостаточности не решена. Разработка прогностических шкал течения энте-ральной недостаточности при перитоните является актуальной проблемой. Известен экспериментальный способ прогнозирования, основанный на определении содержания молекул средней массы и малонового диальдегида в локальном и организ-менном кровотоках, начиная с первых суток после оперативного лечения экспериментального перитонита в объеме санации брюшной полости. Прогностический индекс энтеральной недостаточности рассчитывается по формуле, включающей показатели молекул в динамике и коэффициент перистальтики кишечника. По значению индекса судят о регрессе или прогрессировании энтеральной недостаточности [13].
К сожалению, предложенный способ не может быть проведен в клинической практике, учитывая необходимость неоднократного забора крови из локального кровотока - брыжеечных вен. Кроме этого, известный способ достаточно сложен и трудоемок из-за неоднократного определения содержания молекул средней массы и малонового диальдегида в сыворотке крови, вследствие чего и не используется в рутинной клинической практике.
Учитывая вышеизложенное, в настоящий момент отсутствуют общепринятые методы, основанные на трактовке морфологических признаков, для прогнозирования течения энтеральной недостаточности.
Цель - разработать способ прогнозирования энтеральной недостаточности у пациентов с перитонитом и острыми хирургическим заболеваниями для разработки патогенетически обоснованной терапии.
Материал и методы
Исследование проводили в 2 этапа: на 1-м этапе оценивали и анализировали гистологические изменения стенки кишки при экспериментальном перитоните на основе предложенной нами шкалы [14] и соотносили их с иммуноморфологической окраской стенки кишки с применением антител к Oxphos Complex IV subunit I, на 2-м этапе проводили трансляцию полученных данных в клинику.
Hа 1-м этапе у лабораторных животных -крыс линии Wistar массой 220-250 г в возрасте 6 мес проводили моделирование перитонита. Для этого выполняли лапаротомию, в рану выводили слепую кишку и в бессосудистой зоне области купола слепой кишки проводили разрез серозно-мышечной оболочки длиной до 1 см. Затем рану кишки ушивали непрерывным обвив-ным швом, после чего в брюшную полость вводили взвесь, содержащую по 0,5 мл 109 микробных тел Е. coli и В. fragilis, затем лапаротомную рану ушивали [15, 16].
В исследовании было использовано 18 животных. Hа 3, 7 и 14-е сутки после моделирования перитонита животных подвергали аутопсии. Кишечник фиксировали в растворе FineFIX (Milestone, Италия), заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Hа срезах оценивали степень энтеральной недостаточности по разработанной нами шкале [14]. Параллельно гистологические срезы окрашивали иммуномор-фологическим методом с использованием первичных [anti-OxPhos Complex IV subunit I monoclonal antibody (Invitrogen, Cat. No. D 05S9, Lot 459600)] и вторичных антител [Alexa fluor 568 goat anti-mouse IgG (H+L) (Invitrogen, Cat. № A-11031, Lot 822389)] [17].
Готовый препарат оценивали при помощи микроскопа Nikon Eclipse 80i с приставкой для эпифлюоресценции DIH-Мс, при наличии окраски энтероцитов прогноз исхода энтеральной недостаточности считали благоприятным, а при ее отсутствии - неблагоприятным.
Исследования выполняли с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (Страсбург, Франция, 1986), а также в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, которые регламентированы Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 № 755). Экспериментальное исследование одобрено комитетом по этике Иркутского научного центра хирургии и травматологии (протокол заседания № 1 от 29.02.2019).
Hа 2-м этапе объектом исследования служил интраоперационный материал больных, оперированных по поводу острого перитонита. Весь пато-морфологический материал предоставлен ГБУЗ «Иркутское областное патологоанатомическое бюро». Критерием включения в исследование явилось наличие 2 оперативных вмешательств и более с забором на гистологическое исследование стенки кишки. Исследовано 18 образцов ткани кишечника пациентов с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости и нали-
Оценка морфологических изменений стенки кишки
Сутки Укорочение ворсин Нарушение эпителиального покрова ворсины Состояние собственной пластинки слизистой Язвенные дефекты слизистой Состояние стромы ворсин Протяженность поражения Выраженность энтеральной недостаточности
3-и 2 (2-3) 3 (3-3) 3 (3-3) 0 (0-0) 4 (2-4) 2 (2-2) 14 (12-15)
7-е 3 (3-4) 3 (3-4) 3 (3-3) 0 (0-0) 3 (3-4) 4 (2-4) 17 (14-19)*
14-е 4,5 (4-5)* 4,5 (3-5) 4 (3-5) 2,5 (0-5) 4,5 (3-5) 4 (3-4) 24 (16-29)*
Примечание. * - статистически значимые различия по критерию Вилкоксона по сравнению с показателем в группе на 3-и сутки (ри<0,05).
Рис. 1. Иммуноморфо-логическое исследование стенки кишки на 7-е сутки экспериментального исследования: окраска энтероцитов на Oxphos (красный цвет), х400
Fig. 1. Immunomorphological examination of the intestinal wall on the day 7 of the experimental study: enterocyte staining for Oxphos (red color), magnification х400
Рис. 2. Иммуноморфо-логическое исследование стенки кишки на 14-е сутки экспериментального исследования: отсутствие окраски энтероцитов на Oxphos, х400
Fig. 2. Immunomorpho-logical study of the intestinal wall on the day 14 of the experimental study: the absence of enterocyte staining for Oxphos, magnification х400
чием энтеральной недостаточности. Материал окрашивали разработанным нами способом [17].
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 10 for Windows. Данные представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проведено по критериям Вилкоксона (W), Краскела-Уоллиса, для апостериорного анализа использовали критерий Тьюки, корреляционный анализ Спирмена. Значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Установлено, что у экспериментальных животных выраженность повреждения слизистой оболочки, являющаяся морфологическим эквивалентом
энтеральной недостаточности, нарастала с достижением максимума к 14-м суткам (см. таблицу).
Получено статистически значимое, достоверное нарастание выраженности энтеральной недостаточности к 7-м и 14-м суткам экспериментального исследования по сравнению с 3-ми сутками (рщ=0,046). Также отмечалось достоверное укорочение ворсин к 14-м суткам по сравнению с 3-ми сутками (рщ=0,027).
При проведении корреляционного анализа Спирмена на 3-и сутки исследования выявлена сильная достоверно значимая зависимость тяжести повреждения от длины и стромы ворсин кишки (г=0,84), к 7-м суткам наблюдается нарастание морфологических изменений кишки, отмечена сильная зависимость от длины (г=0,92) и стромы ворсин (г=0,82), а также протяженности поражения стенки кишки (г=0,82). К 14-м суткам на тяжесть повреждения кишки оказывает влияние наличие всех морфологических изменений стенки кишки, что достоверно подтверждается сильной корреляционной связью (г=0,98).
При окрашивании гистологических срезов иммуноморфологическим методом было установлено, что на 3-и и 7-е сутки сохранялась окраска энтероцитов на ОхрИоБ. На рис. 1 показана яркая окраска (красный цвет) энтероцитов на ОхрИоБ у животного на 7-е сутки эксперимента. При нарастании энтеральной недостаточности (14-е сутки) окраска на ОхрИоБ в энтероцитах не выявлялась, что свидетельствовало об истощении репаратив-ных способностей стенки кишки и прогностически неблагоприятном исходе (рис. 2).
Сравнение интенсивности окраски проведено при помощи критерия Краскела-Уоллиса, для апостериорного анализа использовали критерий Тьюки. Представлены медианы, 1-е и 3-и квартили (рис. 3). Показано достоверное снижение интенсивности окраски к 14-му дню наблюдения.
На 2-м этапе исследовано 18 образцов ткани кишечника пациентов с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости и наличием энтеральной недостаточности. Материал окрашивали разработанным нами способом [8]. Установлено, что наличие окраски энтероцитов в образцах полностью соответствовало благоприятному прогнозу
Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Дремина Н.Н., Трухан И.С. ■ СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ
исхода энтеральной недостаточности. Отсутствие окраски энтероцитов в образцах также полностью соответствовало неблагоприятному прогнозу. Точность прогноза составила 100%.
Использование способа прогнозирования энтеральной недостаточности демонстрируем клиническими примерами с наиболее показательными патоморфологическими изменениями, которые можно было отследить в динамике.
Клиническое наблюдение 1
Больной А., 28 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: огнестрельное слепое дробовое ранение живота, проникающее в брюшную полость. Множественные сквозные ранения тонкой и слепой кишки, брыжейки тонкой кишки и мезо-колона. Выполнено оперативное лечение: сегментарное иссечение поврежденной тонкой кишки; учитывая тяжесть повреждений, назначена программированная релапаротомия через 24 ч.
На программированной релапаротомии проведены ушивание ран правой почки, сквозного ранения двенадцатиперстной кишки, абдомини-зация поджелудочной железы, резекция ободочной кишки, наложение илеотрансверзоанасто моза, санация, дренирование брюшной полости. Состояние пациента крайне тяжелое, обусловлено объемом перенесенной операции, эндотоксикозом на фоне развившегося в послеоперационном периоде перитонита, синдромом системного воспалительного ответа, метаболическими нарушениями, гипопротеинемией, воспалением передней брюшной стенки, сопутствующей патологией.
На 5-е сутки послеоперационного периода у пациента А. наблюдалась картина распространенного перитонита. Выполнена релапаротомия, при ревизии органов брюшной полости выявлен тонкокишечный свищ до 0,5 см дистальнее 2 см энтероэнтероанастомоза. Кишечный свищ иссечен, выполнено ушивание тонкой кишки (материал направлен на гистологическое исследование). Илеотрансверзоанастомоз, швы на двенадцатиперстной кишке состоятельны.
На 11-е сутки в связи с поступлением кишечного содержимого по дренажам из брюшной полости выполнена релапаротомия. В брюшной полости признаки перитонита, мутный выпот с кишечным отделяемым, рыхлый фибрин. Петли тонкой кишки умеренно дилатированы. При ревизии выявлена несостоятельность энтероэнтероанастомоза до 1,0 см. Дополнительно выявлено 3 кишечных свища: дистальнее энтероэнтероанастомоза на 12 см тонкокишечный свищ до 0,5 см; в 2 см от связки Трейтца тонкокишечный свищ до 0,5 см; при ревизии илеотрансверзоанастомоза - точечная несостоятельность на брыжеечном крае. Учитывая
125 ч
125 KruskaL-WaLLis, р<2,2е-16
р<2,2е-16
100- ' р<2,2е-16 '
р<2,2е-16 ' • •
75- «
50- I
25-
03 7 14 Продолжительность эксперимента, сут
энтеральную недостаточность, выполнена резекция илеотрансверзоанастомоза (концы заглушены аппаратным швом), резекция тонкой кишки с анастомозом и свищом (протяженностью до 15 см), иссечение и ушивание свища тонкой кишки (материал направлен на гистологическое исследование), наложение энтероэнтероанастомоза однорядными внеслизистыми швами.
Для оценки течения перитонита и состояния кишечной стенки назначена программированная релапаротомия через 24 ч. Выполнено 2 сана-ционных релапаротомии, при ревизии брюшной полости наблюдалась положительная динамика -в брюшной полости содержимого нет, тонкая кишка не эктазирована, не гиперемирована. Сохраняется умеренная отечность кишечной стенки. Швы на тощей и тонкой кишке состоятельны. Но через 2 дня отмечено повторное поступление кишечного отделяемого по дренажам из брюшной полости, что потребовало повторной релапаротомии, на которой выявлено минимальное количество кишечного отделяемого между петлями тонкой кишки. При ревизии брюшной полости выявлена несостоятельность энтероэнтероанастомоза на брыжеечном крае кишки до 1,0 см. Края свища иссечены, дефект кишки ушит однорядным швом. Выполнена санация брюшной полости.
Состояние пациента оставалось крайне тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена абдоминальной патологией, энтеральной недостаточностью, эндотоксикозом, синдромом системного воспалительного ответа, метаболическими нарушениями, сопутствующей патологией. Несмотря на проводимую комплексную терапию, состояние пациента без динамики, наблюдалось прогрессирование полиорганной недостаточности. Кишечная недостаточность привела к формированию множественных кишечных свищей, которые стали причиной еще 2 релапаротомий.
I
Рис. 3. Сравнение интенсивности окраски энтероцитов на Oxphos у экспериментальных животных
Fig. 3. Comparison of the enterocyte staining intensity for Oxphos in experimental animals
Рис. 4. Гистологическая картина стенки кишки больного А. на 19-е сутки: А - окраска гематоксилином и эозином, х40; Б - иммуноморфологи-ческое исследование окраски энтероцитов на Oxphos, х100
Fig. 4. Histological picture of the intestinal wall of patient A.
on the day 19: A - hematoxylin and eosin staining, magnification х40;
B - immunomorphological study of enterocyte staining for Oxphos, magnification х100
А (А)
Б (В)
Рис. 5. Гистологическая картина стенки кишки больного А. на 24-е сутки: А - окраска гематоксилином и эозином, х40; Б - иммуноморфологи-ческое исследование, отсутствие окраски энтероцитов на Oxphos, х100
Fig. 5. Histological picture of the intestinal wall of patient A.
on the day 24: A - hematoxylin and eosin staining, magnification х40;
B - immunomorphological study, absence ofenterocyte staining for Oxphos, magnification х100
А (А)
Б (В)
На 19-е сутки в связи с поступлением кишечного отделяемого из брюшной полости выполнена релапаротомия, при ревизии брюшной полости в области энтероэнтероанастомоза выявлена полная несостоятельность ранее наложенных швов, проведена резекция анастомоза с наложением энтероэнтероанастомоза «конец-в-конец» (материал направлен на гистологического исследование). Также выполнено ушивание свищей двенадцатиперстной и тонкой кишки. Брюшная полость санирована растворами антисептиков. На 24-е сутки выполнена 8-я релапаротомия, при выполнении которой ушит точечный свищ тонкой кишки однорядным швом, взят образец ткани на исследование.
Образцы ткани кишечника, полученные при проведении оперативных вмешательств при поступлении, на 5, 11, 19 и 24-е сутки, подвергали гистологическому исследованию по заявляемому способу.
Установлено, что при исследовании тканей кишечника при поступлении, на 5, 11, 19-е сутки сохранялась окраска на ОхрИоБ энтероцитов, что свидетельствовало о наличии резервов для репарации стенки кишки.
Так, на рис. 4А показана гистологическая картина стенки кишки у больного А. на 19-е сутки, на рис. 4Б при иммуноморфологическом исследовании окраска на ОхРИоБ сохранена.
При исследовании, проведенном в срок 24 сут, установлено отсутствие окраски на ОхрИоБ в энте-роцитах. На рис. 5А показана гистологическая картина стенки кишки у больного А. на 24-е сутки. На рис. 5Б показано отсутствие окраски на ОхрИоБ энтероцитов слизистой оболочки на 24-е сутки.
На 30-е сутки больной А. умер.
Клиническое наблюдение 2
Больной Б., 67 лет, поступил в клинику с диагнозом: послеоперационный перитонит. Спаечная болезнь брюшной полости, тяжелое течение. Тонкокишечные свищи. Флегмона передней брюшной стенки.
В анамнезе у пациента левосторонняя гемикол-эктомия по поводу рака ободочной кишки. Считает себя больным с 30.05.2019, когда появились жалобы на вздутие живота и приступообразные схваткообразные боли в животе. Развитие данного состояния связывает с погрешностью в диете, был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: спаечная болезнь брюшной полости. Острая кишечная непроходимость.
В этот же день произведены лапаротомия, энтеролиз, резекция тонкой кишки, наложение энтероэнтероанастомоза, санация и дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном
Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Дремина Н.Н., Трухан И.С. ■ СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ
периоде у пациента развилась клиническая картина перитонита, которая потребовала выполнения релапаротомии, резекции энтероэнтероанастомоза в связи с его несостоятельностью, санации и дренирования брюшной полости. Энтеральная недостаточность, развившаяся на фоне перитонита, явилась причиной несостоятельности кишечной стенки, что и привело к многократным ушиваниям свищенесущих участков тонкой кишки и санацион-ным релапаротомиям (11 санационных релапаро-томий). При оценке степени выраженности энте-ральной недостаточности состояние оценивалось как тяжелое.
Образцы ткани кишечника, полученные при проведении релапаротомий на 18-е и 24-е сутки послеоперационного периода, были исследованы по разработанному нами способу.
Установлено, что при всех исследованиях сохранялась окраска на ОхрИс^ в энтероцитах, что свидетельствовало о сохранении резервов для репарации стенки кишки.
На рис. 6 показана яркая окраска (красный цвет) на Oxphos энтероцитов на 18-е сутки.
На рис. 7 показана яркая окраска (красный цвет) на Oxphos энтероцитов на 24-е сутки.
Прогноз - исход благоприятный.
Больной Б. был выписан с выздоровлением.
Обсуждение
Развитие энтеральной недостаточности играет большую роль в развитии острого перитонита и вносит значительный вклад в течение и исход заболевания [11]. Как известно, СЭН включает комплексное нарушение всех функций кишечника, в частности развитие пареза кишечника и повышение внутрибрюшного давления приводит к воспалительным изменениям в стенке кишки с нарушением в ней микроциркуляции, ее трофики, снижению местного иммунитета с накоплением медиаторов воспаления, повышению проницаемости кишечной стенки и бактериальной транслокации. Все это способствует прогрессированию энтеральной недостаточности, которая, в свою очередь, ведет к нарастанию хирургического эндотоксикоза, утяжелению состояния больного, развитию полиорганной недостаточности.
Исходя из вышесказанного, прогнозирование развития энтеральной недостаточности является важным фактором в лечении и определении хирургической тактики у больных с острыми перитонитом и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Очень трудно дать точные рекомендации, в какие сроки необходимо накладывать кишечный анастомоз в условиях послеоперационного перитонита и СЭН, особенно если ранее была выполнена резекция
Рис. 6. Иммуноморфоло-гическое исследование стенки кишки больного Б. на 18-е сутки: окраска энтероцитов на Oxphos, х100
Fig. 6. Immunomorpho-LogicaL examination of the intestinaL waLL of patient B. on the day 18: enterocyte staining for Oxphos, magnification х100
или ушивание кишки. При повторных операциях несостоятельность новых, повторных кишечных анастомозов достигает 42% [18]. В связи с этим необходимость разработки способов прогнозирования энтеральной недостаточности не вызывает сомнения.
Использование известных методик подсчета прогностических критериев развития энтераль-ной недостаточности не позволяет в динамике судить о состоянии стенки кишки. Существующие шкалы оценки степени выраженности энтераль-ной недостаточности позволяют оценить морфологические изменения в стенке кишки, но не могут оценить ее функциональное состояние. Предложенный нами способ прогнозирования энтераль-ной недостаточности дает возможность судить о резервных возможностях кишечной стенки. При проведении исследования установлено, что при сохранности кишечной стенки регистрируется яркое специфическое свечение в ворсинах кишки, что свидетельствует о функциональных резервах в клетках. Следовательно, наличие окрашенных или неокрашенных энтероцитов позволяет определять прогноз течения энтераль-ной недостаточности при послеоперационном разлитом перитоните. Специфичность способа составляет 100%, что подтверждено проведенными исследованиями. Способ несложен в выполнении. Патоморфологическое исследование
Рис. 7. Иммуноморфоло-гическое исследование стенки кишки больного Б. на 24-е сутки: окраска энтероцитов на Oxphos, х100
Fig. 7. Immunomorpho-LogicaL examination of the intestinaL waLL of patient B. on the day 24: enterocyte staining for Oxphos, magnification х100
в динамике препаратов кишечника при выполнении санационных релапаротомий у пациентов с гнойным перитонитом и развитием кишечных свищей позволит своевременно оценить степень выраженности энтеральной дисфункции, определить оптимальную тактику лечения и избежать развития несостоятельности кишечной стенки в дальнейшем.
Заключение
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования энтеральной недостаточности может быть использован для оценки исхода энтеральной недостаточности при перитоните и острых хирургических заболеваниях живота, позволит принимать стратегические и тактические решения в лечении этой сложной категории больных.
Литература
1. Clements T.W., Tolonen M., Ball C.G., Kirkpatrick A.W. Secondary peritonitis and intra-abdominal sepsis: an increasingly global disease in search of better systemic therapies // Scand. J. Surg. 2021. Vol. 110, N 2. P. 139-149. DOI: https://doi. org/10.1177/1457496920984078
2. Кенарская М.В., Иванов С.А., Корымасов Е.А. Лечение энтеральной недостаточности у пациентов с распространенным перитонитом // Наука и инновации в медицине. 2018. Т. 3, № 4. С. 31-35. DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2018-0-4-31-35
3. Алиев С.А., Алиев Э.С. Синдром энтеральной недостаточности: современные положения о терминологии, патогенезе и лечении (обзор литературы) // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2020. Т. 179, № 6. С. 101-106. DOI: https://doi. org/10.24884/0042-4625-2020-179-6-101-106
4. Топчиев М.А., Власов А.П., Салахов Е.К., Маркин О.В., Власова Т.И., Муратова Т.А. и др. Пути коррекции энтерального дистресс-синдрома при распространенном перитоните // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2022. № 2. С. 50-56. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202202150
5. Паршин Д.С., Кчибеков Э.А., Бирюков П.А., Мисриха-нов М.К. Дифференцированный подход к антигипоксической и эндопортальной терапии в лечении разлитого перитонита, осложненного синдромом энтеральной недостаточности // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018. Т. 13. № 4. С. 619-623. DOI: https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13120
6. Ilchenko F.N., Grivenko S.G., Kaminsky I.V., Artemov Y.V., Kondratiuk E.R., Kaliberdenko V.B. et al. Pathogenetic correction of the enteric insufficiency syndrome in patients with advanced peritonitis // Rev. Recent Clin. Trials. 2021. Vol. 16, N 3. P. 272-278. DOI: https://doi.org/10.2174/157488711566620 1228151727
7. Косинец В.А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез, современные принципы диагностики и лечения // Новости хирургии. 2008. Т. 16. № 2. С. 130-138.
8. Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р. Оценка и хирургическая коррекция внутрибрюшной гипертензии у больных с послеоперационным перитонитом // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10. № 1. С. 98-107. DOI: https://doi.org/10. 33029/2308-1198-2022-10-1-98-107
9. Фадеева Т.В., Шурыгина И.А., Дремина Н.Н., Вето-хина А.В., Чепурных Е.Е., Шурыгин М.Г. Бактериальная транслокация при экспериментальном перитоните // Забайкальский медицинский вестник. 2019. № 4. С. 128-133.
10. Дремина Н.Н., Чепурных Е.Е., Фадеева Т.В., Шурыгина И.А. Бактериальная транслокация при перитоните // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. С. 48. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.28251
11. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. Молодечно, 2001. 265 с.
12. Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Шаульская Е.С., Шурыгин М.Г. Роль цитокинов в патогенезе развития распространенного гнойного перитонита // Acta Blomedlca Sclentlfica. 2016. № 1 (4). С. 177-182.
13. Власов А.П., Шибитов В.А., Трофимов В.А., Власов П.А., Лещанкина Н.Ю., Абрамова С.В. и др. Способ прогнозирования энтеральной недостаточности при остром перитоните в эксперименте: Пат. 2580664 Рос. Федерация; МПК А61В 10/00, G01N 33/52; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». № 2015108272/14; заявл. 10.03.2015; опубл. 10.04.2016. Бюл. № 10.
14. Шурыгина И.А., Чепурных Е.Е., Дремина Н.Н., Шурыгин М.Г. Разработка шкалы оценки выраженности энтераль-ной недостаточности // Современные проблемы науки и образования. 2021. № 5. С. 95. DOI: https://dol.org/10.17513/ spno.31151
15. Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Фадеева Т.В., Григорьев Е.Г. Способ моделирования перитонита: Пат. 2716482 Рос. Федерация; МПК G09 В23/28, А61 В17/00/; патентообладатель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Иркутский научный центр хирургии и травматологии». № 2019109595; заявл. 01.04.2019; опубл. 11.03.2020. Бюл. № 8.
16. Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Фадеева Т.В., Григорьев Е.Г. Экспериментальное моделирование разлитого гнойного перитонита // Acta Blomedlca Sclentlfica. 2019. Т. 4. № 3. С. 117-121. DOI: https://dol.org/10.29413/ABS.2019-4.3.15
17. Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Чепурных Е.Е., Дремина Н.Н., Трухан И.С. Способ прогнозирования энтеральной недостаточности при перитоните: Пат. 2790193 Рос. Федерация; МПК G01N 33/53 (2022.08), G01N 33/48 (2022.08), A01B 5/00 (2022.08); патентообладатель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Иркутский научный центр хирургии и травматологии». № 2022112326; заявл. 04.05.2022; опубл. 15.02.2023. Бюл. № 5.
18. Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р. Повторные резекции тонкой кишки и применение новых тонкокишечных анастомозов в условиях послеоперационного перитонита // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8. № 1. С. 22-28. DOI: https://dol.org/10.33029/2308-1198-2020-8-1-22-28
References
1. Clements T.W., Tolonen M., Ball C.G., Kirkpatrick A.W. Secondary peritonitis and intra-abdominal sepsis: an increasingly global disease in search of better systemic therapies. Scand J Surg. 2021; 110 (2): 139-49. DOI: https://doi.org/10.1177/ 1457496920984078
2. Kenarskaya M.V., Ivanov S.A., Korymasov E.A. Treatment of enteral insufficiency in patients with generalized peritonitis. Nauka i innovatsii v meditsine [Science and Innovations in Medicine]. 2018; 3 (4): 31-5. DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2018-0-4-31-35 (in Russian)
3. Aliev S.A., Aliev E.S. Enteral insufficiency syndrome: current provisions on terminology, pathogenesis and treatment (literature review). Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova [Bulletin of Surgery Named after I.I. Grekov]. 2020; 179 (6): 101-6. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2020-179-6-101-106 (in Russian)
4. Topchiev M.A., Vlasov A.P., Salakhov E.K., Markin O.V., Vlasova T.I., Muratova T.A., et al. Ways to correct enteral distress syndrome in widespread peritonitis. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2022;
Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Дремина Н.Н., Трухан И.С. ■ ^ОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ
(2): 50-6. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202202150 (in Russian)
5. Parshin D.S., Kchibekov E.A., Biryukov P.A., Misrikha-nov M.K. Differentiated approach to antihypoxic and endoportal therapy in the treatment of diffuse peritonitis complicated by enteral insufficiency syndrome. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza [Medical Bulletin of North Caucasus]. 2018; 13 (4): 619-23. DOI: https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13120 (in Russian)
6. Ilchenko F.N., Grivenko S.G., Kaminsky I.V., Artemov Y.V., Kondratiuk E.R., Kaliberdenko V.B., et al. Pathogenetic correction of the enteric insufficiency syndrome in patients with advanced peritonitis. Rev Recent Clin Trials. 2021; 16 (3): 272-8. DOI: https://doi.org/10.2174/1574887115666201228151727
7. Kosinets V.A. Enteral insufficiency syndrome: pathogen-esis, modern principles of diagnosis and treatment. Novosti kh-irurgii [News of Surgery]. 2008; 16 (2): 130-8. (in Russian)
8. Zharikov A.N., Lubyansky V.G., Aliev A.R. Assessment and surgical correction of intra-abdominal hypertension in patients with postoperative peritonitis. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (1): 98-107. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-98-107 (in Russian)
9. Fadeeva T.V., Shurygina I.A., Dremina N.N., Vetok-hina A.V., Chepurnykh E.E., Shurygin M.G. Bacterial translocation in experimental peritonitis. Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik [Transbaikal Medical Bulletin]. 2019; (4): 128-33.
10. Dremina N.N., Chepurnykh E.E., Fadeeva T.V., Shurygina I.A. Bacterial translocation in peritonitis. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2018; (6): 48. DOI: https://doi.org/10.17513/ spno.28251 (in Russian)
11. Gain Yu.M., Leonovich S.I., Alekseev S.A. Enteral insufficiency syndrome in peritonitis: theoretical and practical aspects, diagnosis and treatment. Molodechno, 2001: 265 p. (in Russian)
12. Chepurnykh E.E., Shurygina I.A., Shaul'skaya E.S., Shurygin M.G. The role of cytokines in the pathogenesis of widespread purulent peritonitis. Acta Biomedica Scientifica. 2016; 1 (4): 177-82. (in Russian)
13. Vlasov A.P., Shibitov V.A., Trofimov V.A., Vlasov P.A., Leshchankina N.Yu., Abramova S.V. et al. A method for predicting enteral insufficiency in acute peritonitis in the experiment: Patent No. 2580664 of the Russian Federation. No. 2015108272/ 14; appl. 10.03.2015; publ. 10.04.2016. Bul. No. 10. (in Russian)
14. Shurygina I.A., Chepurnykh E.E., Dremina N.N., Shurygin M.G. Development of a scale for assessing the severity of enteral insufficiency. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2021; (5): 95. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.31151 (in Russian)
15. Chepurnykh E.E., Shurygina I.A., Fadeeva T.V., Grigo-riev E.G. Method for modeling peritonitis: Patent No. 2716482 of the Russian Federation. No. 2019109595; appl. 01.04.2019; publ. 11.03.2020. Bul. No. 8. (in Russian)
16. Chepurnykh E.E., Shurygina I.A., Fadeeva T.V., Grigo-riev E.G. Experimental modeling of diffuse purulent peritonitis. Acta Biomedica Scientifica. 2019; 4 (3): 117-21. DOI: https:// doi.org/10.29413/ABS.2019-4.3.15 (in Russian)
17. Shurygina I.A., Shurygin M.G., Chepurnykh E.E., Dremina N.N., Trukhan I.S. A method for predicting enteral insufficiency in peritonitis: Patent No. 2790193 of the Russian Federation. No. 2022112326; appl. 04.05.2022; publ. 15.02.2023. Bul. No. 5. (in Russian)
18. Zharikov A.N., Lubyansky V.G., Aliev A.R. Repeated resections of the small intestine and the use of new small bowel anastomoses in conditions of postoperative peritonitis. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2020; 8 (1): 22-8. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-1-22-28 (in Russian)
