CC BY
46
УДК 578:616-053.5
Р.А. ИВАНОВА1, 2 3, Н.В. СКРИПЧЕНКО1' 3, Т.В. ВИШНЕВСКАЯ4, Л.Н. ИСАНКИНА4, Л.А. ПРУДОВА4,
О.П. ПИРАТОВА4, Ю.А. МИНЕНОК4, Л.Я. КАЦИЕВА4, М.Л. МАЙЗЕЛЬС4, М.А. ШАКМАЕВА4, Ю.В. СТАРЦЕВА4,
М.К. ГАЙДУК4
1Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России, г. Санкт-Петербург 2Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
3Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
4Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова, г. Санкт-Петербург
COVID-19 у детей в мегаполисе: клинико-эпидемиологические и терапевтические аспекты
Контактная информация:
Иванова Регина Анатольевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела врожденной инфекционной патологии, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии
Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. профессора Попова, д. 9; тел.: +7-921-786-29-50; e-mail: reg-iv@mail.ru
Пандемия новой коронавирусной инфекции в мире, в том числе и в России, явилась основанием для детального анализа особенностей заболевания у детей, госпитализированных в единственный профильный стационар Санкт-Петербурга.
Цель исследования — провести анализ клинико-эпидемиологических данных и подходов к терапии COVID-19 у детей на основании функционирования профильного инфекционного стационара, который первым в таком мегаполисе, как Санкт-Петербург, был развернут для работы с новой коронавирусной инфекцией с января 2020 г. по настоящее время.
Материал и методы. На основе ретроспективного сплошного одноцентрового исследования проанализировано 206 медицинских карт стационарных больных детей в возрасте от 0 до 18 лет, находившихся на лечении в инфекционном боксовом отделении № 7 ДГКБ№5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга с диагнозом COVID-19 за период с марта по июнь 2020 г. Обязательным критерием отбора было лабораторное подтверждение диагноза COVID-19 — положительный результат ПЦР РНК SARS-Cov-2 в назофарингеальных и орофарингеальных мазках. Статья носит описательный характер.
Результаты. Выявлено, что среди заболевших преобладали дети старше 3 лет (71,5%, п = 147). Превалировал семейный контакт со взрослыми (54,9%, п = 113). Диагноз COVID-19 — ОРВИ был поставлен у 81,4% (п = 168) детей, пневмония диагностирована в 18,6% (п = 38) случаев, причем в 1,9% (п = 4) случаев была бессимптомной. Преобладали легкие формы заболевания (76,2%, п = 157), тяжелые имели место лишь у 1,9%, (п = 4) пациентов. В 30,7% (п = 63) случаев имела место поздняя (на второй неделе заболевания) госпитализация больных в стационар. Установлено, что в клинической картине доминировала лихорадка (78,6%, п = 162), продолжительность которой свыше 5 дней, в 22,3% (п = 46) случаев, гиперемия зева — 84,5% (п = 174), реже кашель — 51,2% (п = 105), симптомы кишечной дисфункции — 19,4% (п = 40), аносмия — 9,9% (п = 20), экзантема — 7,8% (п = 16), боли за грудиной — 9,9% (п = 20). В лечении детей использовали рекомбинантный интерферон альфа-2Ь, умифеновир, лопинавир / ритонавир, антикоагулянты, макролиды, цефалоспорины. У всех пациентов на фоне терапии отмечена выраженная положительная динамика с благоприятным исходом. Все больные были выписаны с клиническим выздоровлением. У 84,4% (п = 174) больных отмечена санация носо- и ротоглотки в стационаре, причем в 62,1% (п = 128) случаев имело место прекращение выделения вируса на 10-12 день, в остальных случаях через 2-4 недели.
Выводы. COVID-19 у детей в мегаполисе имеет особенности по сравнению с другими ОРВИ, однако принципы терапии являются схожими и предполагают учет тяжести заболевания и раннее начало этиотропного лечения с использованием имеющегося арсенала препаратов с противовирусным действием, разрешенных к применению у детей и имеющих доказательную базу, что подтверждено в данном исследовании.
Ключевые слова: SARS-CoV-2, COVID-19, коронавирусная инфекция, пневмония, дети.
(Для цитирования: Иванова Р.А., Скрипченко Н.В., Вишневская Т.В., Исанкина Л.Н., Прудова Л.А., Пиратова О.П., Мине-нок Ю.А., Кациева Л.Я., Майзельс М.Л., Шакмаева М.А., Старцева Ю.В., Гайдук М.К. COVID-19 у детей в мегаполисе: клини-ко-эпидемиологические и терапевтические аспекты. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С. 119-127) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-6-119-127
R.A. IVANOVA1'2 3, N.V. SKRIPCHENKO13, T.V. VISHNEVSKAYA4, L.N. ISANKINA4, L.A. PRUDOVA4,
O.P. PIRATOVA4, Yu.A. MINENOK4, L.Y. KATSIEVA4, M.A. MAYZELS4, M.A. SHAKMAEVA4, Yu.V. STARTSEVA4,
M.K. GAIDUK4
1Scientific-clinical Center of Children's Infectious Diseases, Saint Petersburg
2First Saint Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, Saint Petersburg
3Saint Petersburg State pediatric Medical University, Saint Petersburg
"Children's Municipal Clinical Hospital № 5 named after N.F. Filatov, Saint Petersburg
COVID-19 in children in a megalopolis: clinical, epidemiological and therapeutic aspects
Contact details:
Ivanova RA — PhD (medicine), Researcher of the Department of Congenital Infectious Pathology, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology
Address: 9 Professor Popov St., Russian Federation, Saint Petersburg, 197022, tel.: +7-921-786-29-50, e-mail: reg-iv@mail.ru
The pandemic of a new coronavirus infection in the world, including in Russia, was the basis for a detailed analysis of the disease features in children hospitalized in the only specialized hospital in Saint Petersburg.
The purpose — is to analyze clinical and epidemiological data and approaches to the treatment of COVID-19 in children based on the functioning of the specialized infectious hospital, which was the first in such a megalopolis as Saint Petersburg to be deployed to work with the new coronavirus infection from January 2020 to the present.
Material and methods. Based on a retrospective continuous single-center study, we analyzed 206 medical records of inpatient children aged 0 to 18 years who were treated in the Infectious Department № 7 of the Filatov municipal hospital № 5 in Saint Petersburg with a diagnosis of COVID-19 from March to June 2020. The mandatory selection criterion was laboratory confirmation of the COVID-19 diagnosis — a positive result of PCR of SARS-Cov-2 RNA in nasopharyngeal and oropharyngeal smears. The article is descriptive in nature.
Results. It was found that children older than 3 years prevailed among the patients (71,5%, n = 147). Family contact with adults prevailed (54,9%, n = 113). COVID-19-ARVI was diagnosed in 81,4% (n = 168) of children, pneumonia was diagnosed in 18,6% (n = 38) of cases, and in 1,9% (n = 4) of cases it was asymptomatic. Mild forms of the disease prevailed (76,2%, n = 157), severe ones occurred only in 1,9% (n = 4) of patients. In 30,7% (n = 63) of cases, patients were admitted to a hospital late (in the second week of the disease). It was found that the clinical picture was dominated by fever (78,6%, n = 162), which lasted more than 5 days in 22,3% (n = 46) of cases, pharyngeal hyperemia — 84,5% (n = 174), cough — 51,2% (n = 105), symptoms of intestinal dysfunction — 19,4% (n = 40), anosmia — 9,9% (n = 20), exanthema — 7,8% (n = 16), sternal pain — 9,9% (n = 20). Recombinant interferon alpha-2b, umifenovir, lopinavir/ritonavir, anticoagulants, macrolides, and cephalosporins were used in the treatment of children. All patients showed positive dynamics with favorable outcome after treatment. All patients were discharged with clinical recovery. In 84,4% (n = 174) of patients sanation of nasopharynx u and fauces took place in hospital, in 62,1% (n = 128) of cases virus discharge took place on the 10-12 day, in other cases after 2-4 weeks.
Conclusion. COVID-19 in children in a megalopolis has specific features compared with other ARVIs, but therapy principles are similar, implying taking into account the disease severity and early start of etiotropic treatment with the whole range of available antivirus drugs allowed for children and having an evidential basis, which was confirmed in the present research. Key words: SARS-COV-2, COVID-19, coronavirus infection, pneumonia, children.
(For citation: Ivanova R.A., Skripchenko N.V., Vishnevskaya T.V., Isankina L.N., Prudova L.A., Piratova O.P., Minenok Yu.A., Katsieva L.Y., Mayzels M.A., Shakmaeva M.A., Startseva Yu.V., Gaiduk M.K. COVID-19 in children in a megalopolis: clinical, epidemiological and therapeutic aspects. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 6, P. 119-127)
В настоящее время острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются социально значимой проблемой человечества. Связано это, в первую очередь, с высокой заболеваемостью. В России ежегодно ОРВИ переносит 20% населения страны, дети болеют в 3 раза чаще, чем взрослые и являются основными источниками заболевания [1, 2]. Стабильно высокая заболеваемость ОРВИ связана как с большим количеством возбудителей — порядка 200 инфекционных агентов, так и с выявлением новых возбудителей и новых штаммов. В последние десятилетия выделены новые вирусы — мета-пневмовирус, бокавирус и др. Благодаря изменению
структуры поверхностных антигенов человечество постоянно сталкивается с новыми штаммами вируса гриппа, которые вызывают эпидемии и пандемии во всем мире. С 2000-х гг. впервые новые корона-вирусы SARS-CoV и MERS-CoV, отнесенные к числу особо опасных, доказали свою принадлежность, поскольку явились причиной эпидемии атипичной пневмонии с высокой летальностью, в первую очередь у взрослых. 2020 г. ознаменовался развитием очередной пандемии, вызванной одним из респираторных вирусов.
В конце 2019 г. в КНР произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в г. Ухань
(провинция Хубэй). В февраля 2020 г. инфекции присвоили официальное название — COVID-19 (Coronavirus disease 2019) [3, 4]. Из-за быстрого и глобального распространения заболевания во многих странах мира 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19 [4-6]. Среди всех регионов мира первое место по числу выявленных случаев заболевания и летальных исходов занимает Американский регион. Высокий уровень заболеваемости и летальности отмечается в тех странах, где изоляционно-ограничительные мероприятия были введены с запозданием или в неполном объеме (Италия, Испания, США, Великобритания) [4]. Начиная с первых недель регистрации инфекции, было обращено внимание на тот факт, что удельный вес детей среди заболевших COVlD-19 существенно ниже, чем взрослых. В очагах инфекции дети болели реже, у них преобладали бессимптомные и легкие формы, и значительно реже встречались осложнения и неблагоприятные исходы [6-11]. В США у детей с COVID-19 госпитализация потребовалась только 1,6-2,5% пациентов, причем необходимости в оказании реанимационной помощи не было [4]. По имеющимся на сегодня данным, дети составляют до 10% в структуре инфицированных SARS-COV-2 и до 2% — в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями COVID-19. В России на детей приходится 6-7% зарегистрированных случаев COVID-19 [4, 8]. Причина редкой заболеваемости и легкого течения COVID-19 у детей неясна и, возможно, связана с целым рядом факторов [12]. Среди них возрастные особенности иммунного ответа (в первую очередь — врожденного иммунитета), более здоровые дыхательные пути, возрастные особенности функционирования ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), который коронавирусы используют в качестве клеточного рецептора [12, 13]. Все это требует дальнейшего серьезного изучения. Анализ же клинических проявлений показал, что наиболее типичные симптомы COVID-19 у взрослых — температура, кашель, одышка, аносмия, у детей также развиваются, но встречаются реже [4, 8, 14]. Вирусная пневмония развивается не часто. В то же время у детей пневмония, также как и у взрослых, может протекать без каких-либо клинических проявлений [4, 6, 8, 12, 15]. В клинике доминирует лихорадка и катаральный синдром, чаще развиваются кишечные проявления. Выздоровление обычно наступает в течение 1-2 недель [8, 12, 15, 16]. Тяжелое течение болезни отмечается в среднем в 1% случаев, чаще всего у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [4, 8, 12, 15]. Еще одной отличительной особенностью COVID-19 у детей является недавно описанное у пациентов в США, Великобритании и других европейских странах новое опасное проявление заболевания, встречающееся только у детей, это мультисистемный воспалительный синдром, возникающий на поздних сроках заболевания. Он напоминает по клиническим симптомам синдром Кавасаки, но в отличие от него протекает с развитием шока и встречается у детей любого возраста, в том числе старше 5 лет [8, 17]. Поэтому, несмотря на всю легкость новой коронавирусной инфекции у детей, возможны тяжелые, а в крайне редких случаях и летальные случаи заболевания. Все это требует соблюдения основного подхода к терапии CovId-19 — лечение должно начаться до развития тяжелых проявлений и осложнений инфекции [4, 8]. Принципы терапии соответствуют
стандартам лечения ОРВИ другой этиологии [2, 8]. Однако подход к специфической терапии особый. Основные этиотропные средства, которые были рекомендованы для терапии у детей, являются ре-комбинантный интерферон альфа, лопинавир / ри-тонавир, гидроксихлорохин, умифеновир, осельта-мивир, рибавирин, иммуноглобулин человеческий нормальный [2, 4, 7, 8, 13, 15]. Минздрав России обращает внимание, что ни один из препаратов сегодня не зарегистрирован для применения у детей с инфекцией COVID-19, поэтому важно, чтобы лечение скорректировал врач, исходя из возраста ребенка, тяжести заболевания, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, удобства лекарственной формы [8, 15].
Еще одной отличительной особенностью COVID-19 от других ОРВИ у детей является эпидемиологическая картина заболевания. Подавляющее большинство всех описанных случаев заболевания у детей связаны с контактами с заболевшими взрослыми [4, 7, 8, 14]. Роль детей в распространении инфекции не ясна. Следует учитывать, что дети могут быть носителями вируса, не имея никаких проявлений инфекции, или иметь минимальную клиническую картину. Это позволяет предположить, что многие случаи коронавирусной инфекции среди наиболее молодого населения остаются не выявленными из-за атипичной клинической картины [6, 12]. А значит, вероятно, дети могут играть важную роль в распространении болезни или в дальнейшем создать основной потенциал для продолжения пандемии [12, 16].
Цель исследования — провести анализ клини-ко-эпидемиологических данных и подходов к терапии COVID-19 у детей на основании функционирования профильного инфекционного стационара, который первым в таком мегаполисе, как Санкт-Петербург, был развернут для работы с новой коро-навирусной инфекцией с января 2020 г. по настоящее время. Опыт работы этого отделения является важным для формирования стратегии диагностики и подходов к терапии COVID-19 у детей.
Материал и методы
На основе ретроспективного сплошного одноцен-трового исследования проанализировано 206 медицинских карт стационарных больных детей в возрасте от 0 до 18 лет, находившихся на лечении в инфекционном боксовом отделении № 7 ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова мегаполиса Санкт-Петербурга с диагнозом COVID-19 за период с марта по июнь 2020 г. Обязательным критерием отбора было лабораторное подтверждение диагноза COVID-19 — положительный результат ПЦР РНК SARS-COV-2 в назофарингеальных и орофарингеальных мазках. Определение специфических фрагментов нуклеиновых кислот возбудителя в мазках из верхних дыхательных путей проводились в лаборатории особо опасных и вирусологических исследований Центра гигиены и эпидемиологии в г. Санкт-Петербурге методом ПЦР (набор реагентов для выявления РНК коронавируса 2019-nCoV методом ПЦР с гибриди-зационно-флуоресцентной детекцией «Вектор-ПЦРРВ-2019-nCoV-RG»). Детям проводилось от 3 до 5 повторных исследований в зависимости от диагноза и длительности вирусовыделения.
Проведен анализ тяжести течения заболевания в зависимости от возраста, основных клинических проявлений, эпидемиологических особенностей COVID-19 у детей. Описана терапия в зависимости
Таблица 1. Распределение больных COVID-19 по возрасту (n = 206)
Table 1. Distribution of COVID-19 patients by age (n = 206)
от тяжести заболевания, продолжительность стационарного лечения, длительность вирусовыделения.
Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялись с использованием ПК и приложения Microsoft Office Excel. Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием модуля Excel Анализ данных: вычисление средних величин (Mean), среднего квадратического отклонения (StD), медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q1, Q3). Статистическую значимость различий в сравнительных выборках оценивали при помощи t-критерия Стьюдента при уровне вероятности р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе проведенного исследования установлено, что среди госпитализированных детей с COVID-19 преобладали больные старше трех лет: 147 пациентов (71,4%) против 59 пациентов (28,6%) до 3 лет (табл. 1).
Средний возраст соответствовал Ме — 10,2 [3,4; 15,6] года. В подавляющем большинстве случаев был установлен диагноз COVID-19 — ОРВИ — у 81,6% (n = 168) детей. Диагноз COVID-19 — пневмония зарегистрирован у 18,4% (n = 38) детей, причем у 16,5% (n = 34) детей пневмония протекала с клиническими проявлениями и лишь у
1,9% детей (п = 4) — бессимптомно. Большинство больных переносило легкую форму заболевания — 76,2% (п = 157) детей, среднетяжелую форму — 21,9% (п = 45) детей, тяжелую — 1,9% (п = 4) детей. В результате анализа тяжести заболевания в зависимости от возраста установлено, что легкие формы превалировали во всех возрастных группах в целом, чаще развивались у детей более старшего возраста. У подростков (дети старше 12 лет) легкие формы составили 79% (п = 57) от всех форм COVID-19, диагностированных в этом возрасте, у дошкольников и младших школьников (дети с 3 до 12 лет) — 73% (п = 55), у детей младшего возраста (дети с 1 до 3 лет) — 68% (п = 28). Однако наибольшее количество легких форм отмечено у детей грудного возраста: у 17 (94%) больных из 18 госпитализированных. Соответственно, обратная ситуация выявлена по частоте среднетяжелых форм — чем младше ребенок, тем чаще выявляли данную форму заболевания: среди детей младшего возраста их было 29% (п = 12), среди дошкольников и школьников — 25% (п = 19), среди подростков — 20% (п = 14). У детей раннего возраста сред-нетяжелая форма не встречалась. Тяжелые формы развивались крайне редко, в каждой возрастной группе было выявлено по 1 ребенку. Однако, учитывая, что детей первых трех лет жизни поступало в 2-4 раза меньше, процент тяжелых форм был наибольшим у детей раннего (6%, п = 1) и младшего (3%, п = 1) возраста, у остальных детей тяжелые формы составили 1% (п = 1) (рис. 1).
Основным критерием среднетяжелой и тяжелой форм COVID-19 является пневмония [4, 6, 8, 15]. Среди госпитализированных детей пневмония диагностирована у 18,4% (п = 38) больных COVID-19. Из них 76% (п = 29) детей с диагнозом COVID-19 — пневмония составили больные старше 3-х лет (39%, п = 15) и подростки (37%, п = 14). Детей младшего (22%, п = 8) и раннего (3%, п = 1) возраста было значительно меньше. Наибольшее число пневмоний было у детей старшего возраста, так как и детей этого возраста было больше. Проведенный авторами дальнейший анализ позволил установить, что риск развития пневмонии у госпитализированных больных старше одного года не нарастает с возрастом. Частоты диагностированной пневмонии у детей трех старших возрастных групп оказались близкими и статистическими не значимыми (р > 0,05). Из числа детей в возрасте старше 12 лет — 20%
Возраст Распределение пациентов
Абсолютное значение %
дети первого года жизни 18 8,7
с 1 до 3 лет 41 19,9
с 3 до 12 лет 75 36,4
старше 12 лет 72 35,0
Рисунок 1. Распределение детей изучаемых возрастных групп по степени тяжести COVID-19 (n = 206)
Figure 1. Distribution of the children of the studied age groups by the severity of COVID-19 (n = 206)
Рисунок 2. Источник заражения детей SARS-COV-2 (n = 206)
Figure 2. Source of contamination of children with SARS-COV-2 (n = 206)
(п = 14), в возрасте от 3 до 12 лет — 21% (п = 16), в возрасте от 1 до 3 лет — 22% (п = 9). За исключением детей раннего возраста, где был всего один ребенок с пневмонией (6%, п = 1), имеющий тяжелое течение на фоне бронхолегочной дисплазии (БЛД) и респираторно-синцитиальной инфекции. Бессимптомное течение пневмонии у детей встречалось редко — 11% (п = 4) от всех пневмоний и только у больных старше трех лет.
У 71,8% (п = 148) детей была выявлена сопутствующая патология. В первую очередь это касалось фоновых заболеваний, характерных для детского возраста, со стороны ЦНС: перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС), задержка психомоторного развития (ЗПМР), дЦп, эпилепсия — 14,6% (п = 30) от всех детей, аллергических заболеваний (6,7%, п = 14). В настоящее время вирусные инфекции нередко имеют смешанную этиологию. СОУю-19 сочетался с другими респираторными вирусными инфекциями в 10,2% (п = 21) случаев, с острыми кишечными инфекциями — в 6,7% (п = 14) случаев, с различными инфекционными заболеваниями (коклюш, бореллеоз, микоплазменная инфекция, пневмококковая инфекция, герпетическая инфекция) в 4,9% (п = 10) случаев. У 7,8% (п = 16) детей с СОУЮ-19 была выявлена инфекция моче-выводящих путей (ИМВП), у 3,9% (п = 8) детей — острый средний отит или синусит. Сопутствующая патология, приводящая к развитию крайне тяжелых заболеваний у взрослых, у детей встречалась редко, но также является важным фактором развития более тяжелых форм: эндокринные заболевания (сахарный диабет у 1 ребенка, ожирение у 6 детей), врожденный иммунодефицит у 1 ребенка, онкологические заболевания у 2 детей, БЛД у 1 ребенка.
На основании проведенного исследования установлено, что эпидемиологический анамнез при ко-ронавирусной инфекции отличался от других ОРВИ. Большинство детей — (54,9%, п = 113) имело семейный контакт по СОУЮ-19 с взрослыми. Известно, что при других ОРВИ дети являются основными источниками заболевания в семье [1, 2]. Четверть больных имела контакт в стационарах города (15,6%, п = 32) и в детских социальных учреждениях — детдомах, интернатах, ПНДР (8,8%, п = 18). Редкие случаи контактов в школе и детсаду (1,9%, п = 4) и в других странах (1,0%, п = 2) связаны, в первую очередь, с введенными карантинными мероприятиями в нашей стране. Обращает на себя
внимание большой процент госпитализированных детей (17,7%, п = 37), у которых контакт установить не удалось (рис. 2).
Госпитализация в стационар на ранних сроках заболевания, в первые двое суток, наблюдалась менее чем у половины больных СОУЮ-19 — 42,6% (п = 88) детей. К концу первой недели болезни поступило еще 26,7% (п = 55) детей. Отмечен большой процент поздней госпитализации — на второй недели заболевания поступал каждый третий ребенок (30,7%, п = 63), что связано с поздним получением результатов исследования на SARS-CОУ-2 на амбулаторном этапе.
В результате анализа клинической картины установлено, что для течения СОУЮ-19 у детей, как и для ОРВИ любой другой этиологии, характерны два клинических синдрома — общеинфекционный и катаральный.
Лихорадка была выявлена у 78,6% (п = 162) детей. У трети детей была субфебрильная температура, почти у половины — фебрильная. При этом у каждого пятого больного (21,4%, п = 44) температура не повышалась. Продолжительность температуры у 52,9% (п = 109) детей не превышала 3 дней, еще в 24,8% (п = 51) случаев — 5 дней. Однако у 22,3% (п = 46) детей лихорадка сохранялась более 5 дней. Длительная лихорадка была характерна для больных с вирусной пневмонией. Поэтому при температуре, продолжающейся больше 5 дней, у детей с СОУЮ-19 проводилась лучевая диагностика пневмонии.
Среди катаральных проявлений СОУЮ-19 самым частым симптомом была гиперемия зева, которая при осмотре наблюдалась у 84,5% детей (п = 174). При этом жалобы на боль в горле отмечали только 15,1% детей (п = 31). Следующими по частоте встречаемости симптомами коронавирусной инфекции являлись у половины больных кашель (51,2%, п = 105) и затрудненное носовое дыхание (44,2%, п = 91). Важной особенностью течения СОУЮ-19 у детей было выявление дисфункции кишечника у каждого пятого ребенка (19,4%, п = 40).
У 7,8% (п = 16) детей новая коронавирусная инфекция протекала с развитием синдрома экзантемы. У подавляющего большинства из них (75%, п = 12) сыпь была мелкопятнистая, бледная, необильная. У 2 детей (13%) сыпь носила пятнисто-папулезный характер, была яркая и обильная. У 1 ребенка (6%) отмечена сыпь по типу крапивницы, и еще у одного
Рисунок 3. Клинические симптомы COVID-19 у детей (n=206) Figure 3. Clinical symptoms of COVID-19 in children (n=206)
больного папулезные элементы на верхних конечностях напоминали энтеровирусные высыпания. В этих случаях другие инфекционные экзантемы исключались на основании клинических или лабораторных данных.
Известно, что при COVID-19 могут иметь место неврологические проявления, в том числе головная боль, нарушение обоняния и вкуса, возбуждение. В ходе анализа клинических проявлений у наблюдаемых пациентов неврологическая симптоматика была выявлена у 12,6% (п = 26) детей, чаще была связана с развитием астеноневротического синдрома, в основном у подростков. У 3 пациентов с синдромом внутричерепной гипертензии требовалась дифференциальная диагностика с серозными менингитами, больным была проведена люмбаль-ная пункция. Результаты исследования цереброспинальной жидкости показали отсутствие плео-цитоза и белка, а также отрицательные результаты ПЦР на вирусные и бактериальные патогены. 9,7% (п = 20) больных детей жаловались на отсутствие обоняния — аносмию. Другие общеинфекционные проявления COVID-19 у детей встречались реже, чем у взрослых: головная боль — в 8,3% (п = 17) случаев, мышечная боль — в 2,9% (п = 12) случаев. На боль за грудиной жаловались 9,9% (п = 21) детей (рис. 3).
Лабораторное обследование госпитализированных детей включало ряд стандартных исследований. В клиническом анализе крови общее количество лейкоцитов в большинстве случаев не изменялось. Однако у трети детей были выявлены отклонения от нормы как лейкопения — у 17,5% (п = 36) больных, так и лейкоцитоз — у 14,1% (п = 29) больных. Количество лимфоцитов, наоборот, у большинства детей (82,5%, п = 170) было изменено. Более чем у половины больных (57,3%, п = 118) отмечался лимфоцитоз, характерный для вирусных инфекций. У четверти детей (25,2%, п = 52) была выявлена лимфопения, характерная для взрослых пациен-
тов при COVID-19. Тромбоцитопения крайне редко встречалась у детей — 4,3% (п = 9) случаев. Еще один показатель изменялся у половины пациентов — умеренно ускоренная сОэ выявлена у 53,4% (п = 110) больных, в первую очередь у пациентов с пневмонией и сопутствующей патологией.
Выявленные изменения в общем анализе мочи в ряде случаев требовали проведения дифференциального диагноза с нефропатиями и ИМВП. У 22,8% (п = 47) детей отмечена протеинурия, у 13,1% (п = 27) детей — эритроцитурия, у 19,1% (п = 39) детей — лейкоцитурия, у 20,9% (п = 43) детей — бактериурия. У 7,8% (п = 16) больных была диагностирована ИМВП.
У половины госпитализированных детей и обязательно у больных со среднетяжелой и тяжелой формами проводилось биохимическое исследование крови, в первую очередь определяли уровень ферментов и СРБ. Гиперферментемия была выявлена примерно у каждого пятого обследованного ребенка. Были умеренно повышены показания АСТ у 18,2% (п = 38) обследованных детей, АЛТ — у 14,6% (п = 30) детей, КФК — у 14,6% (п = 30) детей, ЛДГ — у 9,1% (п = 19) детей. Эти изменения требовали наблюдения в динамике и дифференциации между поражением печени, сердца и легких. С этой целью дополнительно назначали ЭКГ, ЭХО КГ, УЗИ ОБП, другие биохимические исследования. Умеренное повышение СРБ выявлено у 11,8% (п = 24) детей. Повышения СРБ, КФК, ЛДГ отмечены только у пациентов с пневмонией.
Для подтверждения диагноза COVID-19 применяли молекулярно-генетический метод (ПЦР) [4, 8]. У всех детей диагноз COVID-19 был лабораторно подтвержден — методом ПЦР выявлена РНК SARS-COV-2 в назофарингеальных и орофарингеальных мазках.
Для выписки ребенка из стационара также проводили ПЦР-диагностику для получения двух отрицательных результатов лабораторных иссле-
Рисунок 4.
Сроки санации пациентов с COVID-19 (п=174)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
62.1%
27.0%
8.3% 1.2%
до 14 дней
до 21 дня
до 28дней
до 35 дней
Рисунок 4. Сроки санации пациентов с COVID-19 (n=174) Figure 4. Period of sanation of COVID-19 patients (n = 174)
дований отделяемого носоглотки и ротоглотки на наличие РНК SARS-COV-2, взятых с интервалом не менее 1 суток на 10 и 12 день заболевания [4, 8].
В ходе проведенного исследования установлено, что у 174 (84,4%) детей, перенесших СОУЮ-19, отмечена санация носо- и ротоглотки в стационаре. Из них у 62,1% (п = 108) детей имело место прекращение выделения вируса на 10-12 день. Следует обратить внимание, что более трети больных продолжали выделять вирус больше 2 недель: до 3 недель — 27,0% (п = 47) детей, до 4 недель — 9,7% (п = 17) и 4 недели — 1,2% (п = 2) (рис. 4).
Длительное выделение вируса было характерно у детей грудного возраста и школьников. 15,6% (п = 32) детей были выписаны на амбулаторное наблюдение без контрольных лабораторных результатов при условии клинического выздоровления.
Для выявления пневмонии применяли методы лучевой диагностики [4, 8]. У 30,6% (п = 63) больных проведена рентгенография грудной клетки. Это исследование назначали либо на амбулаторном этапе, либо в стационаре. Основным методом диагностики была компьютерная томография органов грудной клетки (КТ), так как КТ является высокочувствительным методом, позволяющим обнаружить изменения в легких у больных с нормальной рентгенограммой [4, 8, 14]. У 44,7% (п = 92) детей проведена КТ с диагностической целью как первичное обследование для выявления пневмонии, так и в ряде случаев повторно при отсутствии изменений на рентгенограмме, но при наличии клинической картины пневмонии. С целью контроля лечения пневмонии всем детям делали только КТ грудной клетки. Применение иных инструментальных методов исследования НСГ, КТ головного мозга, рентгенографию придаточных пазух носа, УЗИ лимфатических узлов, УЗДГ и осмотры специалистов невролога, ЛоР-врача, нейрохирурга, хирурга, окулиста, психиатра были связаны с подозрением на сопутствующую патологию.
Терапия больных проводилась соответственно методическим рекомендациям по лечению СОУЮ-19 у взрослых и у детей [2, 4, 7, 8, 13, 15]. Учитывая отсутствие в настоящее время доказательной базы по эффективности каких-либо противовирусных препаратов для этиотропного лечения
инфекции СОУЮ-19 у детей, терапия назначалась исходя из тактики лечения острых респираторных инфекций, опыта врачей инфекционистов отделения и включенных в методические рекомендации препаратов, допущенных к приему у детей, в том числе и с новой коронавирусной инфекцией. При лечении легких форм заболевания назначали препараты, используемые для лечения ОРВИ в детской практике и рекомендованные при СОУЮ-19. На основании проведенного анализа установлено, что у 114 (55,3%) детей применяли рекомбинантный интерферон альфа-2Ь интраназально по 4-5 введений в сутки в каждый носовой ход. У 21,4% (п = 44) детей курс терапии составил 7 дней, у 34,0% (п = 70) детей — 10 дней. Кроме того у 59 (28,6%) детей старше 2 лет использовали умифеновир внутрь, в разовой дозе 50 мг у детей до 6 лет, 100 мг у детей 6-12 лет, 200 мг у детей старше 12 лет 4 раза в сутки. Курс составил 5-10 дней.
При лечении среднетяжелых форм СОУЮ-19 у детей назначали препараты как используемые для лечения ОРВИ в детской практике, так и препараты применяемые в терапии других инфекционных заболеваний и рекомендованные при СОУЮ-19.
Больные СОУЮ-19 с пневмонией, с сопутствующей инфекционной патологией, а также дети раннего возраста, независимо от тяжести заболевания получали рекомбинантный интерферон альфа-2Ь с антиоксидантами в свечах. У 81 (39,3%) ребенка с СОУЮ-19 препарат был назначен ректально по 150 000 МЕ детям до 7 лет и по 500 000 МЕ детям старше 7 лет 2 раза в сутки. У 12,1% (п = 25) детей курс терапии составил 5 дней, у 27,2% (п = 56) детей — 10 дней; 33 (16,0%) больных, переносящих СОУЮ-19 — пневмонию с клиническими симптомами, получали лопинавир / ритонавир внутрь (200/50 мг), в разовой дозе 12 мг/3 мг/кг при весе ребенка 7-15 кг, 10 мг/2,5 мг/кг при весе ребенка 15-40 кг, 400 мг/100 мг при весе ребенка более 40 кг 2 раза в сутки. Продолжительность курса составила у 4,4% (п = 9) детей 7 дней, у большинства — 7,8% (п = 16) детей — 10 дней, у 3,8% (п = 8) детей — 14 дней. Один ребенок 13 лет с тяжелой пневмонией получал гидроксихлорин внутрь — 6,5 мг/кг в сутки в течение 5 дней. Все больные с тяжелой формой СОУЮ-19 получали антикоагулянты пря-
мого действия (надропарин кальция). Всем детям с COVю-19 — пневмонией назначали антибиотик группы макролидов — азитромицин внутрь. У половины из них курс составил 7 дней, у другой половины — 10-14 дней. В 70% (п = 27) случаев лечения пневмонии и для терапии сопутствующей патологии (отит, синусит, ИМВП) использовали антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения — цеф-триаксон парентерально. В большинстве случаев (76%, п = 20) курс составил 7 дней, у оставшихся — 24% (п = 7) — 10 дней. Также для лечения сопутствующей патологии со стороны ЛОР-органов использовали полусинтетические пенициллины — амоксиклав — 3,4% (п = 7), при терапии ИМВП применяли нитрофурановые препараты в 4,9% (п = 10) случаев.
Симптоматическая терапия COVID-19 проводилась исходя из имеющихся клинических проявлений. Небулайзерная терапия назначалась редко как из-за отсутствия показаний, так и из-за опасности заражения окружающих через аэрозольные частицы [8].
Продолжительность применения препаратов определялась клинической формой заболевания, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний, а также динамикой заболевания. На фоне вышеперечисленной проводимой терапии у всех пациентов отмечена быстрая положительная динамика симптомов COVID-19. Подавляющее большинство — 84,4% детей (п = 174) выписаны с клиническим выздоровлением и санацией носо- и ротоглотки, включая всех больных с пневмонией. При этом четверть пациентов с пневмонией выписаны с остаточными изменениями на КТ органов грудной клетки, не требующими продолжения терапии, с рекомендацией повторить КТ через 1 месяц. Остальные 15,6% детей (п = 32) выписаны с улучшением раньше 10 дня от начала заболевания без контрольного обследования на SARS-Cov-2. Согласно алгоритмам ведения больных с COVID-19 это были дети старше 3 лет с легкой формой заболевания, к моменту выписки не имеющие клинических проявлений.
Выводы
Благодаря проведенному исследованию выявлены особенности COVю-19 у детей в отличие от иных ОРВИ. Так, установлено, что COVID-19 болеют дети преимущественно старше 3 лет и подростки, тогда как дети до 3 лет лишь в 28,6% случаев (п = 59), в отличие от других ОРВИ, где среди заболевших преобладают дети раннего возраста [1, 2]. При сборе эпидемиологического анамнеза были выявлены отличительные особенности COVID-19 от других ОРВИ. В половине случаев имел место семейный контакт со взрослыми, в четверти случаев дети заражались в стационарах или детских социальных учреждениях. Обращает на себя внимание большой процент госпитализированных детей (17,7%), у которых контакт установить не удалось. Заболевание COVID-19 у детей в подавляющем большинстве случаев (81,6%, п = 168) всех поступивших протекало как ОРВИ и в 18,4% (п = 38) случаев — как пневмония. Число легких форм заболевания COVID-19 — ОРВИ нарастало с увеличением возраста пациентов. С учетом высокой доли бессимптомных и легких форм у детей они могут стать в осенний период на фоне формирования и обновления организованных коллективов основным источником инфекции для взрослых, в том числе групп риска
[18]. Обращает на себя внимание, что риск развития пневмонии у детей старше года не зависел от возраста и составил около 20%. Превалирование детей старшего возраста среди больных с пневмонией, вероятно, связано с большей заболеваемостью COVID-19 в этой возрастной группе. Бессимптомные пневмонии у детей встречались редко и составили 1,9% (п = 4), среди всех заболевших COVID-19. Тяжелые формы COVID-19 развивались редко — у 1,9% (п = 4) госпитализированных детей, протекали с вирусной пневмонией и в основном на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний: онкогематология, первичный иммунодефицит, ожирение, БЛД. Эти данные совпали с данными литературы, указывающими на несомненное значение коморбидной патологии в развитии неблагоприятного течения инфекции [19]. В ходе данного исследования выявлены особенности течения COVID-19 у детей первого года жизни. В грудном возрасте новая коронавирусная инфекция встречалась редко; заболевание протекало преимущественно легко, без поражения легких. COVID-19 — пневмония с тяжелым течением развилась у одного ребенка с тяжелой сопутствующей патологией на фоне брон-холегочной дисплазии и в сочетании с респира-торно-синцитиальной инфекцией. Также следует отметить, что детей грудного возраста с тяжелыми формами cOvID-19 необходимо обследовать на врожденные инфекции, которые могут вызывать поражения легких, наряду с другими органами, что требует существенной коррекции лечения [18, 19]. Обращает на себя внимание, что несмотря на легкое течение коронавирусной инфекции, в трети случаев имело место длительное (в течение 3-4 недель) вирусовыделение. В клинике COVID-19 у подавляющего большинства детей (78,6%, п = 162) доминировала лихорадка и катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей. Отмечено, что клиническая картина COVID-19 была схожа с другими ОРВИ. Однако в преддверии сезонного подъема заболеваемости респираторными инфекциями необходимо выделить некоторые особенности течения новой коронавирусной инфекции. При COVID-19 следует обратить внимание на два наиболее часто выявляемых симптома заболевания: лихорадка и гиперемия зева. У детей нередко отсутствуют активные жалобы на катаральные проявления. При новой коронавирусной инфекции не выражен экссудативный компонент воспаления, отсюда затруднение носового дыхания без обильных выделений из носа, сухой кашель. Также следует обратить внимание на сочетание катарального синдрома с кишечными проявлениями, аносмией, экзантемой, болями за грудиной, что является патогномоничным в сравнении с другими ОРВИ и вирусными пневмониями. Установлено, что в клиническом анализе крови при COVID-19 у детей патогномоничным является лимфоцитоз в сочетании с умеренным увеличением СОЭ. Меньше чем у четверти пациентов выявляли лейкопению и лимфопению, крайне редко — тромоцитопению. Для больных с пневмонией характерно повышение уровня КФК, ЛДГ, СРБ и ускоренная СОЭ. Обращает на себя внимание, что при контрольном обследовании пациентов на SARS-COV-2 62,1% (п = 108) детей выделяли вирус до 10-12 дней, однако 37,9% (п = 66) детей продолжали выделять возбудителя в течение 2-4 недель. Данный анализ показал целесообразность дифференцированного лечения детей с COVID-19 с учетом тяжести заболевания, а также
использование всех разрешенных к применению у детей препаратов с противовирусным действием, эффективность которых доказана при иных ОРВИ, поскольку SARS-COV-2 также является респираторным вирусом. В лечении легких форм COVID-19 у детей использовали рекомбинантный интерферон альфа-2Ь интраназально и умифеновир. В лечении среднетяжелых и тяжелых форм применяли лопи-навир / ритонавир, гидроксихлорин, рекомбинантный интерферон альфа-2Ь с антиоксидантами рек-тально. Все больные с тяжелой формой получали антикоагулянты прямого действия. Антибактериальная терапия назначалась больным с COVID-l9 — пневмонией и при наличии бактериальных очагов инфекции. Антибиотиками выбора, с учетом предполагаемой флоры, были макролиды и цефалоспо-рины 3-го поколения. На фоне проводимой терапии у всех больных COVID-19 отмечена выраженная положительная динамика, осложнения заболевания не развивались, тяжесть болезни прогрессивно снижалась. Все пациенты были выписаны с клиническим выздоровлением.
Таким образом, отличительные особенности COVID-19 от других ОРВИ у детей в мегаполисе, особенности течения инфекции у пациентов грудного возраста, тактика лечения новой коронави-русной инфекции в зависимости от тяжести заболевания, возраста и сопутствующей патологии могут быть рекомендованы к использованию врачами для проведения своевременной диагностики и выработки эффективной стратегии в лечении COVlD-19 у детей.
Иванова Р.А.
https://orcid.org/0000-0003-1809-9443 Скрипченко Н.В.
https://orcid.org/0000-0002-7218-9346 Вишневская Т.В.
https://orcid.org/0000-0002-0322-4013 Исанкина Л.Н.
https://orcid.org/0000-0002-0322-4013 Прудова Л.А.
https://orcid.org/0000-0002-4527-7121 Пиратова О.П.
https://orcid.org/0000-0001-7923-8166 Миненок Ю.А.
https://orcid.org/0000-0002-4462-4355 Кациева Л.Я.
https://orcid.org/0000-0001-7782-2932 Майзельс М.Л.
https://orcid.org/ 0000-0001-5804-7782 Шакмаева М.А.
https://orcid.org/0000-0003-1402-3556 Старцева Ю.В.
https://orcid.org/0000-0002-0822-723X Гайдук М.К.
https://orcid.org/0000-0002-5818-5592
ЛИТЕРАТУРА
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2019 г.: Государственный доклад. — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020. — 299 с. — URL: https:// www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/8e4/gosdoklad-za2019_seb_ 29_05.pdf
2. Временные методические рекомендации «Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии covid-19 Версия
2 (16.04.2020)». - М., 2020. - 18 с. - URL: https://static-0. rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/033/ original /RESP_REC_V2.pdf
3. Технические руководящие указания ВОЗ. Наименование заболевания, вызванного коронавирусом (COVID-19), и вирусного возбудителя. — URL: https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/ novel-coronavirus-2019/technical-guidance/naming-the-coronavirus-disease-(covid-2019)-and-the-virus-that-causes-it.
4. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8 (03.09.2020)». МЗ РФ. — М., 2020. — 227 с. — URL:https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/ attaches/000/051/777/0riginal/030902020_C0VID-19_v8.pdf
5. World Health Organization (WHO) Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. (Электронный ресурс). — URL: https://www. who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 (дата доступа 31.03.2020).
6. Заплатников А.Л., Свинцицкая В.И. COVID-19 и дети / Регулярные выпуски «РМЖ» № 6 от 07.04.2020 стр. 20-22. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/ COVID-19_i_deti/#ixzz6SAAMd9gU
7. Методические рекомендации. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронави-русной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 1 (24.04.2020). — М., 2020. — 44 с. — URL: https://static3.rosminzdrav.ru/system/ attachments/attaches/000/0 50/100/original/24042020_child_ COVID-19_1_Final.pdf
8. Методические рекомендации. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронави-русной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (03.07.2020). — М., 2020. — 74 с. — URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/ attachments/attaches/000/050/914/ original/03062020_ дети_ COVID-19_v2.pdf
9. Lu X., Liqiong Zhang L., Du H., et al. Zhang J., Li Y., Qu J., Zhang W., Wang Y., Bao S., Li Y., Wu C., Liu H., Liu D., Shao J., Peng X., Yang Y., Zhi-sheng Liu, Y. Xiang Y., Zhang F., Rona M. Silva, Kent E. Pinkerton, Kun-Ling Shen, Xiao H., Xu S., Gary WkWongless. SARS-CoV-2 Infection in Children // The New England Journal of Medicine. — 2020. — Vol. 382 (17). — P. 1663-1665.
10. Chan J.F., Yuan S., Kok K.H. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster // Lancet. — 2020. — Vol. 395. — P. 514-523.
11. Zhang Y.P. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China // Chin J Epidemiol. — 2020. — Vol. 41. — P. 145-151.
12. Lee P.I., Hu YL., Chen P.Y., Huang Y.C. Hsueh PR. Are children less susceptible to COVID-19? // J Microbiol Immunol Infect. — June 2020. — Vol. 53 (3). — P. 371-372.
13. Костинов М.П., Свитич О.А., Маркелова Е.В. Потенциальная иммунопрофилактика COVID-19 у групп высокого риска инфицирования: временное пособие для врачей. — М.: Группа МДВ, 2020. — 60 с.
14. Tu-Hsuan Chang, Jhong-Lin Wu, Luan-Yin Chang. Clinical characteristics and diagnostic challenges of pediatric COVID-19: A systematic review and meta-analysis // J Formos Med Assoc. — 2020. — Vol. 119 (5). — P. 982-989.
15. Иванов Д.О., Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Алекандро-вич Ю.С., Копылов В.В., Пузырев В.Г., Набиева А.С., Бондарен-ко В.В., Баннова С.Л., Устинова А.С., Погорельчук В.В. Лечение детей, инфицированных COVID-19, в непрофильном стационаре // Педиатр. — 2020. — Vol. 11 (2). — P. 5-14.
16. Заплатников А.Л., Горев В.В., Дмитриев А.В., Дементьев А.А., Чабаидзе Ж.Л., Свинцицкая В.И. Педиатрические вопросы о новой коронавирусной инфекции — есть ли на них сегодня ответы? // Педиатрия. Consilium Medicum. — 2020. — № 1. — С. 16-19.
17. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidance: paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19. Accessed May 22, 2020. — URL: https://www.rcpch. ac.uk/resources/guidance-paediatric-multisysteminflammatory-syndrome-temporally-associatedcovid-19.
18. Дондурей Е.А., Исанкина Л.Н., Афанасьева О.И., Титёва А.В., Вишневская Т.В., Кондратьев В.А., Грязнова И.А., Березина М.В., Золотова М.А., Волжанин В.М. Характеристика COVID-19 у детей: первый опыт работы в стационаре Санкт-Петербурга // Журнал инфектологии. — 2020. — № 12 (3). — С. 56-63.
19. Усков А.Н., Лобзин Ю.В., Рычкова С.В., Бабаченко И.В., Федоров В.В., Улуханова Л.У., Починяева Л.М. Течение новой коронавирусной инфекции у детей: некоторые аспекты мониторинга заболеваемости и анализа летальности // Журнал инфектоло-гии. — 2020. — № 12 (3). — С. 12-20.
