Cовершенствование трактовки результатов суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Cовершенствование трактовки результатов суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков

^ В.М. Делягин1, Б.М. Блохин2, А.В. Королев2, А. Уразбагамбетов1, В.В. Киликовский1, С.П. Олимпиева1

1 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Целью исследования явилась оценка информативности комплекса показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и результатов лабораторных и инструментальных исследований для диагностики прегипертензии и артериальной гипертензии (АГ) у детей. Обследовано 197 детей и подростков (возраст 4—17 лет), которым проводилось СМАД. Выделены три группы по величине среднесуточного артериального давления (АД): дети с нормальным АД, дети с прегипертензией и дети с АГ. Антропометрические характеристики, показатели СМАД, данные инструментальных и лабораторных исследований статистически значимо различались в группах детей с разным уровнем АД. Выявлены изменения показателей суточного профиля при увеличении АД. Для детей с АГ характерны меньшие размеры почек, большее содержание кортизола в крови и креатинина в моче.

Ключевые слова: дети, артериальная гипертензия, прегипертензия, суточное мониторирова-ние артериального давления.

Актуальность

Всероссийское научное общество кардиологов и Ассоциация детских кардиологов России установили нормы средних значений артериального давления (АД) за различные временные промежутки; определена оптимальная величина степени ночного снижения АД (суточного индекса — СИ) и нормальные значения индекса времени (ИВ) АД [1—3]. Однако ряд показателей суточного мониторирования АД (СМАД) изучен недостаточно. Перспективным является исследование информативности комплекса всех показателей СМАД, что позволит усовершенствовать диагностику прегипер-

Контактная информация: Делягин Василий Михайлович, delyagin-doktor@yandex.ru

тензии и получить полное представление о регуляторных системах организма.

Цель: оценить информативность комплекса показателей СМАД и результатов лабораторных и инструментальных исследований для диагностики прегипертензии и артериальной гипертензии (АГ) у детей.

Материал и методы

Обследовано 197 детей в возрасте 4—17 лет, которым проводилось СМАД. Наиболее представительную группу (89 человек, 45,2%) составили пациенты с патологией почек и почечных сосудов. У части детей (49 человек, 24,9%) была эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипоталамический синдром

Результаты исследований

Таблица 1. Общая характеристика детей с нормотензией, прегипертензией и АГ (M ± m; Me (95% ДИ))

Признаки 1- я группа(п = 63) 2-я группа (п = 32) 3-я группа (п = 102)

Пол, %

мальчики 60,3 50,0 46,1

девочки 39,7 50,0 53,9

Возраст, годы 14,0( ± 3,09*' **; 15 (5-17) 12,16 ± 3,66; 13 (4-17) 12,11 ± 3,32; 12 (5-17)

Масса тела, кг 56,00 ± 18,08 53,35 ± 21,98 49,22 ± 24,32

Рост, см 160,79 ± 20,27** 152,31 ± 23,53 147,93 ± 19,72

Распределение детей

по росту, %

<130 см 9,5 15,6 17,6

131-150 см 9,5** 18,8 35,3

>150 см 81,0** 65,6 47,1

* р < 0,01 по сравнению со 2-й группой; ** р < 0,001 по сравнению с 3-й группой. Примечание. Здесь и в табл. 5: достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента, а для частот выявления признаков - с использованием точного критерия Фишера. Обозначения здесь и в табл. 4, 5: Ме - медиана; ДИ - доверительный интервал.

пубертатного периода, синдром Ицен-ко—Кушинга, диффузный токсический зоб). У 51 пациента (25,9%) имелись опухоли мозга, рассеянный склероз, неспецифический язвенный колит, гастроэзофа-геальный рефлюкс, хронический гастро-дуоденит, бронхиальная астма. По показаниям проводилось полное лабораторное и инструментальное обследование; СМАД проводилось на аппаратах ВР^Ь (модель МнСДП-2).

Были выделены три группы пациентов по величине среднесуточного АД: 1-я группа — дети с нормальным АД (п = 63), 2-я группа — дети с прегипертензией (п = 32), 3-я группа — дети с АГ (п = 102). Разделение проводилось по значению среднесуточного систолического и диастолического АД (САД и ДАД) с использованием перцентильных таблиц роста и АД. За нормальное АД принимались значения среднесуточного САД и ДАД, соответствующие 89-му перцентилю и ниже, за прегипертензию — от 90-го до 94-го перцентиля, за АГ — более 95-го пер-центиля [3]. Если значения среднесуточного САД и ДАД соответствовали разным группам, то пациента относили к группе, соответствующей наибольшему показа-

телю. Так, если по САД пациента можно было отнести к группе прегипертензии, а по ДАД — к группе АГ, пациента включали в группу АГ. Группы сравнивали между собой с целью выявления особенностей изменения отдельных показателей при переходе от состояния нормотензии через состояние прегипертензии к состоянию АГ и выявления показателей, по которым сравниваемые группы значимо различались между собой. Статистический анализ данных, включая проверку нормальности распределения количественных признаков, получение описательной статистики, сравнение групп пациентов с применением критериев Стьюдента, Манна—Уитни и точного критерия Фишера, проводился с использованием пакетов программ Excel 2003 и Statistica 6.0. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Общая характеристика обследованных детей представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, сравниваемые группы детей значимо не различались по полу и массе тела. По остальным показателям имелся ряд особен-

Таблица 2. Распределение нозологических форм в группах детей с нормотензией, прегипертензией и АГ (п (%))

Диагноз Всего 1-я группа (п =63) 2-я группа (п = 32) 3-я группа (п = 102)

Заболевания почек 89 25 (28,1) 9 (10,1) 55 (61,8)

Эндокринные заболевания 49 13 (26,5) 12(24,5) 24 (49,0)

Центральная гипертензия* 24 7 (29,2) 6 (25,0) 11 (45,8)

Другие заболевания 27 15 (55,6) 3 (11,1) 9 (33,3)

* В условную подгруппу "центральная гипертензия" включены дети с опухолями мозга, рассеянным склерозом. гипоталамическим синдромом,

ностей. Дети с нормотензией были старше, чем дети остальных двух групп. При анализе возрастных значений оказалось, что распределение отличается от нормального, но так как в литературе приводятся средние значения возраста, для удобства сравнения в табл. 1 кроме медианы и 95% доверительного интервала приведены средние значения возраста для каждой группы.

Очевидным следствием старшего возраста детей 1-й группы был более высокий рост, чем у детей с АГ. У детей с АГ достоверно чаще встречался рост 131—150 см. Мы склонны объяснять разницу в росте среди обследованных групп не только возрастом детей, но и нозологическими формами (табл. 2). В группе с АГ преобладали дети с патологией почек и их сосудов (68 человек).

Показатели СМАД при разных уровнях АД

Частота сердечных сокращений (ЧСС). Как видно из табл. 3, ЧСС монотонно увеличивалась с переходом от нормотен-зии к прегипертензии и АГ как по данным среднесуточных измерений, так и по результатам дневных и ночных измерений. У детей с АГ тахикардия сохранялась даже во сне, что может свидетельствовать о дисбалансе вегетативной нервной системы и создавать условия для перегрузки объемом даже в период максимального покоя.

Показатели нагрузки давлением возрастали от 1-й к 3-й группе (табл. 4). Индекс времени для САД и ДАД отражает степень стабильности повышения давления. Его анализ имеет решающее значение при диа-

гностике АГ у лиц с высокой вариабельностью АД; при этом средние величины АД могут оставаться нормальными. При анализе средних значений систолического и диастолического ИВ было выявлено, что они монотонно увеличивались с переходом от нормотензии к прегипертензии и АГ (по результатам как среднесуточных, так и дневных и ночных измерений). При этом различия между тремя группами были достоверны. В группе с нормотензией достоверно чаще встречалась величина систолического ИВ за сутки, день и ночь менее 24,3% и величина диастолического ИВ за сутки, день и ночь менее 9,3%. В группе детей с прегипертензией достоверно чаще фиксировалась величина систолического ИВ в пределах от 24,3 до 85,6% и величина диастолического ИВ за сутки, день и ночь в пределах от 9,3 до 70,6%. В группе детей с АГ достоверно чаще встречалась величина ИВ за сутки, день и ночь более 85,6% и величина диастолического ИВ более 70,6%.

Таблица 3. Частота сердечных сокращений у детей с нормотензией, прегипертензией и АГ (М ± т)

ЧСС, 1-я группа 2-я группа 3-я группа в 1 мин (п = 63) (п = 32) (п = 102)

Сутки 85,51 ± 11,87** 88,78 ± 13,66 92,42 ± 12,79

День 91,08 ± 12,59* 93,88 ± 14,16 96,42 ± 13,68

Ночь 70,37 ± 11,26** 72,53 ± 14,56 77,38 ± 13,70

Примечание. Достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента с уровнями значимости:

* - р < 0,05; ** - р < 0,001 по сравнению с 3-й группой.

Результаты исследований

Таблица 4. Показатели нагрузки давлением у детей с нормотензией, прегипертензией и АГ (Ме (95% ДИ))

Показатели 1-я группа (п = 63) 2-я группа (п = 32) 3-я группа (п =102)

Систолический ИВ, %

сутки 21,0 (0-63)*, ** 48,5 (7-87)** 84,5 (30-100)

день 28,0 (0-66)*, ** 57,0 (9-98)** 91,0 (41-100)

ночь 8,0 (0-77)*, ** 38,5 (0-74)** 85,5 (6-100)

Диастолический ИВ, %

сутки 7,0 (0-47)*, ** 24,5 (1-74)** 66,0 (5-100)

день 10,0 (0-59,6)*, ** 29,5 (1-97)** 77,0 (2-100)

ночь 0 (0-66)*, ** 5,0 (0-44)** 59,0 (0-100)

Систолический ИИ, %

сутки 22,0 (0-59)*, ** 48,0 (9-90)** 81,5 (36-100)

день 26,8 (0-56)*, ** 49,5 (10-98)** 87,5 (38-100)

ночь 10,0 (0-80)*, ** 37,5 (0-78)** 80,0 (7-100)

Диастолический ИИ, %

сутки 10,0 (0-53)*, ** 24,0 (0-81)** 67,5 (4-100)

день 13,0 (0-56)*, ** 26,5 (3-98)** 71,0 (2-100)

ночь 0 (0-58)*, ** 7,5 (0-42)** 56,0 (0-100)

Систолический ИП, мм рт. ст. ч

сутки 24,0 (0-114)*, ** 80,0 (10-216)** 249,0 (37-932)

день 19,0 (0-81)*, ** 61,4 (10-171)** 180,5 (30-538)

ночь 2,0 (0-58)*, ** 16,0 (0-56)** 78,5 (1-398)

Диастолический ИП, мм рт. ст. ч

сутки 4,0 (0-76)*, ** 29,0 (0-162)** 136,0 (4-773)

день 4,0 (0-55,3)*, ** 21,0 (0-144)** 105,6 (1-517)

ночь 0 (0-25)**, *** 1,5 (0-27)** 33,5 (0-274)

Нормированный систолический ИП, мм рт. ст.

сутки 1,0 (0-6)*, ** 3,0 (0-9)** 11,0 (2-40)

день 1,0 (0-10)*, ** 4,0 (1-12)** 12,8 (2-40)

ночь 0 (0-8)**, *** 2,0 (0-7)** 9,5 (0-41)

Нормированный диастолический ИП, мм рт. ст.

сутки 0 (0-4)**, *** 1,0 (0-7)** 6,0 (0-33)

день 0 (0-6)*, ** 1,5 (0-10)** 7,1 (0-37)

ночь 0 (0-3)** 0(0-3)** 4,0 (0-32)

* р < 0,001 по сравнению со 2-й группой; ** р < 0,001 по сравнению с 3-й группой; Обозначения: ИИ - индекс измерений, ИП - индекс площади. *** р < 0,01 по сравнению со 2-й группой.

Аналогичные закономерности выявлены и для индекса измерений. Индекс времени отличается от индекса измерений тем, что

учитывает время, прошедшее после одного измерения АД до следующего. Установлено, что среднее по группе различие между

Таблица 5. Показатели суточного профиля АД у детей с нормотензией, прегипертензией и АГ (М ± т; Ме (95% ДИ))

Признаки 1-я группа (п =63) 2-я группа (п = 32) 3-я группа (п = 102)

Систолический СИ, % 12,73 ± 5,21* 13,03 ± 4,23* 10,49 ± 6,54

Диастолический СИ, % 19,86 ± 7,89*** 17,50 ± 6,99* 13,75 ± 9,53

Скорость утреннего подъема, мм рт. ст./ч

систолическая 12,0 (5,0-66,0) 10,0 (4,0-48,0) 12,0 (5,0-76,0)

диастолическая 10,0 (4,0-40,0) 9,0 (4,0-140,0) 11,0 (4,0-87,0)

Величина утреннего подъема, мм рт. ст.

систолическая 34,33 ± 10,15 34,16 ± 10,79 33,58 ± 12,90

диастолическая 28,32 ± 8,03 28,50 ± 9,18 28,31 ± 9,34

Вариабельность САД, мм рт. ст.

день 9,0 (6,0-12,0)** 10,0 (7,0-16,0) 10,0 (6,0-17,0)

ночь 8,0 (4,0-14,0) 8,0 (4,0-15,0) 8,0 (4,0-15,0)

Вариабельность ДАД, мм рт. ст.

день 8,0 (5,0-11,0)*** 8,5 (5,0-13,0)* 9,0 (6,0-14,0)

ночь 6,0 (4,0-11,0)*** 7,0 (4,0-12,0)* 8,0 (4,0-14,0)

Примечание. По сравнению с 3-й группой: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.

ИВ и индексом измерений составляет 2,5% и может не учитываться при анализе индивидуальных суточных кривых АД.

Индекс площади (ИП) учитывает одновременно длительность (по времени) повышенного АД и его величину. Средние значения систолического и диастолическо-го ИП монотонно увеличивались с переходом от нормотензии к прегипертензии и АГ (по результатам как среднесуточных, так и дневных и ночных измерений). В группе с нормотензией чаще наблюдался систолический ИП менее 40 мм рт. ст. ч и диастоли-ческий ИП менее 10 мм рт. ст. ч. В группе с прегипертензией чаще наблюдался систолический ИП за сутки и за день в пределах от 40 до 240 мм рт. ст. ч, такая величина систолического ИП за ночь достоверно чаще наблюдалась у детей с АГ. У детей с преги-пертензией статистически значимо чаще наблюдался диастолический ИП за сутки и за день в пределах от 10 до 140 мм рт. ст. ч. Систолический ИП за ночь более 40 мм рт. ст. ч и систолический ИП за сутки и за день бо-

лее 240 мм рт. ст. ч чаще наблюдался в группе детей с АГ. Диастолический ИП за сутки и за день в пределах от 10 до 140 мм рт. ст. ч значимо чаще отмечался в группе детей с АГ.

Для стандартизации показателя и исключения ошибок предложено рассчитывать нормированный ИП (НИП), определяемый как отношение традиционного ИП ко времени анализа. Сходная с ИП закономерность для средних значений наблюдалась и для НИП. Величина систолического и диастолического НИП монотонно увеличивалась с переходом от нормотензии к прегипертензии и АГ. В 1-й группе величина систолического НИП чаще была менее 2 мм рт. ст. Во 2-й группе величина систолического НИП находилась в пределах от 2 до 11 мм рт. ст. за сутки и за день. В группах с нормотензией и прегипертен-зией чаще наблюдался диастолический НИП менее 6 мм рт. ст. В группе детей с АГ величина систолического НИП была более 11 мм рт. ст. и диастолического НИП — более 6 мм рт. ст.

Результаты исследований

Таблица 6. Распределение детей с нормотензией, прегипертензией и АГ (в %) в зависимости от величины СИ САД и ДАД

Артериальное давление Суточный индекс,%

<10 10-20 >20

Систолическое

нормотензия 23,8 69,8 6,3

прегипертензия 21,9 75,0 3,1

АГ 39,2 52,9 7,8

Диастолическое

нормотензия 9,5 39,7 50,8

прегипертензия 9,4 50,0 40,6

АГ 29,4 44,1 26,5

Показатели суточного профиля АД. У здоровых подростков вариабельность АД в течение суток велика. Систолическое АД у здоровых детей увеличивается с раннего утра, достигает пика днем и постепенно снижается. Наиболее низкие значения отмечаются с 22:00 до 5:30. Вариабельность АД регулируется гуморальными и центральными механизмами [4, 5]. В табл. 5 представлены значения показателей суточного профиля АД у детей с нормотензией, прегипертензией и АГ.

Суточный индекс отражает перепад давления день/ночь. Считается, что нормальная (оптимальная) степень ночного снижения (СНС) АД ("dipper") составляет 10—20%; недостаточная СНС АД ("non-dipper") — 0—10%; повышенная СНС АД ("over-dipper") >20%; устойчивое повышение ночного АД ("night-peaker") <0.

В нашем исследовании наименьшая величина систолического и диастолического СИ наблюдалась в 3-й группе (см. табл. 5). Значимых различий в систолическом и ди-астолическом СИ между 1-й и 2-й группами не выявлено. В ранее проведенных исследованиях выявлено, что СНС САД и ДАД у подростков с нормальным уровнем АД составляет в среднем для САД 12,2%, для ДАД 18,8%, что попадает в диапазон нормы (10-20%) [6].

При анализе диапазонов значений СИ, вычисленного отдельно по среднесуточному САД и ДАД, было установлено, что у детей с АГ значимо реже в сравнении с детьми с нормальным АД или с прегипертензией наблюдался СИ в пределах 10-20%, достоверно чаще наблюдался диастолический СИ меньше 10% (табл. 6).

В группе детей с нормальным АД диастолический СИ был больше 20%, в то время как в с группе детей с АГ такая величина диастолического СИ наблюдалась реже. Оптимальным считается СИ от 10 до 20%. У здоровых подростков не отмечается повышения АД ночью в сравнении с дневными часами, что подтверждается нашими данными [7].

Недостаточная СНС АД в группе детей с АГ может быть связана с повышением концентрации катехоламинов в моче. В табл. 7 представлены данные по распределению содержания адреналина, норадренали-на, дофамина в зависимости от величины СИ. Выявлена закономерность в динамике концентрации катехоламинов при увеличении СИ. Средняя концентрация катехоламинов в моче возрастала по мере уменьшения величины систолического СИ и достигала максимума при СИ от 0 до 10% ("non-dipper"). Можно предположить, что недостаточное ночное снижение АД (СИ 0-10%) связано с повышением концентрации катехоламинов и дисбалансом вегетативной нервной системы. Аналогичная закономерность наблюдалась и для диа-столического СИ. Однако ни у одного ребенка не зарегистрирован СИ менее 10%, хотя также прослеживалась тенденция к увеличению содержания катехоламинов в моче по мере снижения величины диасто-лического СИ. В формирование суточного ритма АД вовлечено несколько нейрогу-моральных систем. Уровень вазоактивных гормонов (адреналина и норадреналина) имеет значение для повышения АД в ранние утренние часы [8]. Существует суточная ритмичность экскреции нораденалина и адреналина с мочой [9]. Недостаточное

Таблица 7. Распределение содержания катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) (в мкг/сут) в моче в зависимости от систолического и диастолического СИ

Суточный индекс, % Адреналин Норадреналин Дофамин

Систолический

<10 17,8 ± 22,5 55,2 ± 34,2 357,4 ± 89,7

10-20 6,2 ± 3,3 32,7 ± 15,5 295,0 ± 136,8

>20 3,9 ± 0,6 19,2 ± 11,0 105,5 ± 107,2

Диастолический

<10

10-20 11,6 ± 15,9 47,9 ± 24,1 348,2 ± 61,2

>20 5,8 ± 3,0 24,2 ± 14,3 209,8 ± 169,7

ночное снижение АД формируется на фоне повышения активности симпатической нервной системы и недостаточного ее снижения в ночное время, сопровождающееся увеличением выброса катехоламинов. Прием глюкокортикостероидов также обусловливает недостаточное ночное снижение АД [10].

В период от 4:00 до 10:00 наблюдается резкое повышение АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что совпадает с циркадной активацией сим-патоадреналовой системы и увеличением концентрации норадреналина. Это время является единственным периодом в течение суток, когда наблюдаются повышение агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности [11]. Поэтому при анализе трендов суточных колебаний АД необходимо обращать внимание на ранние утренние часы, поскольку именно в это время могут случаться сосудистые катастрофы. При сравнении средних значений величины утреннего подъема в рассматриваемых группах детей значимых различий не выявлено. Данная величина является недостаточно информативной для людей с монотонным суточным профилем, так как рассчитывается как разница между максимальным и минимальным АД с 4:00 до 10:00. Более информативным является показатель скорости утреннего подъема (СУП) АД. Он зависит только от величины и времени по-

вышения АД, на него не влияют суточный ритм и абсолютные значения АД, которые не всегда максимальны в утренние часы. При сравнении средних величин СУП в исследуемых группах детей различия также не выявлены. Но анализ частот встречаемости в сравниваемых группах отдельных диапазонов значений СУП показал, что в группе детей с АГ значимо чаще наблюдалась величина диастолической СУП больше 30 мм рт. ст./ч, а в группе детей с нормальным АД такая величина диастоличе-ской СУП наблюдалась достоверно реже. Нормативы для величины и скорости утреннего подъема известны для взрослых, но в различные возрастные периоды требуют уточнения [12]. Установлена схожесть профиля АД в утренние часы у нормотони-ков и гипертоников. Однако для больных АГ характерны большие величина и скорость утреннего подъема АД, что и наблюдается в нашем исследовании [13].

Вариабельность АД может быть выявлена только с помощью СМАД. Как видно из табл. 5, для вариабельности дневного САД характерно достоверное монотонное увеличение верхней границы 95% доверительного интервала и увеличение медианы от 9,0 (6,0—12,0) мм рт. ст. в группе нормотен-зии до 10,0 (6,0—17,0) мм рт. ст. в группе АГ и отсутствие различий этого показателя ночью между группами. Для вариабельности дневного ДАД также характерно достоверное монотонное увеличение медианы — от

Результаты исследований

Ж 60

8 40

I 30

§ 20 о

^ 10

<92 92-110 >110 Длина почек, мм

■ Норма ■ Прегипертензия АГ

Распределение пациентов по длине почек в группах с разным АД. * р < 0,05 по сравнению с группой с АГ, ** р < 0,01 по сравнению с группами с прегипертензией и с АГ.

8,0 (5,0—11,0) мм рт. ст. в группе нормотен-зии до 9,0 (6,0—14,0) мм рт. ст. в группе АГ. Ночью эта закономерность сохраняется: вариабельность ДАД монотонно увеличивается с увеличением АД от 6,0 (4,0—11,0) в группе нормотензии до 8,0 (4,0—14,0) в группе АГ. Причем увеличение этого показателя от группы прегипертензии к группе АГ также достоверно, как ночью, так и днем. При анализе частоты выявления отдельных диапазонов вариабельности АД днем и ночью было установлено, что:

• в группе детей с нормальным АД значимо чаще наблюдалась вариабельность ДАД днем в пределах от 5 до 10 мм рт. ст.;

• в группе детей с прегипертензией чаще наблюдалась вариабельность ДАД ночью в пределах от 5 до 10 мм рт. ст.;

• в группе детей с АГ чаще наблюдалась вариабельность САД днем более 15 мм рт. ст., в то время как в группе детей с нормальным АД такая вариабельность САД днем не была выявлена ни у одного ребенка. Статистически значимо чаще встречалась вариабельность ДАД днем от 10 до 15 мм рт. ст.

В ряде исследований также продемонстрированы более высокие значения вариабельности АД у пациентов с АГ в сравнении со здоровыми лицами и увеличение вариа-

бельности АД по мере прогрессирования АГ [13].

Медиана среднего пульсового АД у детей с нормотензией, прегипертензией и АГ составила 48,0 (36,0-64,0), 49,5 (35,0-65,0) и 46,0 (30,0-73,0) мм рт. ст. соответственно.

Лабораторные и инструментальные показатели

Средние значения лабораторных и инструментальных показателей оказались неинформативными и в группах детей с нор-мотензией, прегипертензией и АГ достоверно не различались. В какой-то степени это объясняется тем, что все обследованные дети находились на лечении, которое могло сгладить различия. Значимыми оказались частотные характеристики.

Частота выявления малого размера почек, определяемого с помощью ультразвукового исследования, монотонно нарастала с переходом от группы нормального АД (в 9,5% случаев) к прегипертензии (в 26,1% случаев) и АГ (в 32,3% случаев) (рисунок). Различия между 1-й и 2-й и 1-й и 3-й группами, а также между 2-й и 3-й группами статистически значимы (р < 0,05). Меньшие размеры почек у детей с АГ объясняются тем, что в этой группе основной причиной повышенного АД являлась почечная патология, которая зачастую приводит к сморщиванию почек. У детей с АГ чаще отмечались уровень кортизола в крови от 150 до 430 нмоль/л и содержание креати-нина в моче от 500 до 1000 мг/сут. Обратная ситуация наблюдалась у детей с нормальным АД. В группе детей с концентрацией кортизола 150-430 нмоль/л было много пациентов с инсулинорезистентностью, ожирением, опухолями мозга, неспецифическим язвенным колитом, что, возможно, объясняет немонотонность изменения средних концентраций этих показателей при увеличении АД. Количество измерений показателей почечного кровотока было слишком мало, поэтому их обсуждение не приводится.

Выводы

При анализе антропометрических характеристик, показателей СМАД, данных инструментальных и лабораторных исследований в группах детей с разным уровнем АД были выявлены признаки, достоверно различающие группы с разным уровнем АД.

Для детей с АГ был характерен низкий рост (147,93 ± 19,72 см), большая величина ЧСС (средняя за сутки — 92,42 ± 12,79 в 1 мин; днем — 96,42 ± 13,68 в 1 мин; ночью — 77,38 ± 13,70 в 1 мин) и среднего пульсового АД (43—54 мм рт. ст.) в сравнении с детьми с нормальным АД.

Индексы нагрузки давлением (ИВ, индекс измерений, ИП) при СМАД демонстрировали наиболее яркую динамику с увеличением АД — значения всех трех индексов (дневные, ночные и среднесуточные) увеличиваются в несколько раз. Например, медианные значения среднесуточных индексов изменялись с увеличением АД следующим образом:

• значения медианы среднесуточного систолического ИВ составили 21,0; 48,5 и 84,5% в группах с нормотензией, пре-гипертензией и АГ соответственно (р < 0,001 для каждой пары групп);

• значения медианы среднесуточного диа-столического ИВ составили 7,0; 24,5 и 66,0% в группах с нормотензией, пре-

гипертензией и АГ соответственно (р < 0,001 для каждой пары групп).

Такое же достоверное нарастание медианных значений выявлено и для индексов измерения и площади, которые значимо увеличивались уже при переходе от группы нормотензии к группе прегипертен-зии. Были выявлены особенности изменения показателей суточного профиля при увеличении АД в исследуемых группах детей. Так, для детей с АГ была характерна величина диастолического СИ менее 10%, увеличение вариабельности дневного АД (САД — более 15 мм рт. ст., ДАД — от 10 до 15 мм рт. ст.) и СУП ДАД (более 30 мм рт. ст./ч), в то время как для группы детей с нормальным АД более характерной оказалась величина диастолического СИ более 20% и меньшая величина дневной вариабельности ДАД (от 5 до 10 мм рт. ст.). Для детей с прегипертензией характерна величина ночной вариабельности ДАД от 5 до 10 мм рт. ст. Для детей с АГ характерны меньшие размеры почек (длина менее 92 мм), большее содержание кортизола в крови (150—430 нмоль/л) и креатинина в моче (500—1000 г/сут).

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Improving Interpretation of Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents

V.M. Delyagin, B.M. Blokhin, A.V. Korolyov, A. Urazbagambetov, V.V. Kilikovsky, and S.P. Olimpieva

The study was aimed to assess the usefulness of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and laboratory and instrumental tests for diagnosis of prehypertension and hypertension in children. 197 children and adolescents (aged 4—17 years) underwent ABPM. The patients were divided into three groups depending on average daily blood pressure (BP): normal BP, prehypertension and hypertension. Anthropometric characteristics, ABPM data and results of instrumental and laboratory tests significantly differed in children with different BP levels. High BP was associated with changes of daily profile. Children with hypertension had smaller kidneys, increased blood cortisol levels and urine creatinine levels.

Key words: children, arterial hypertension, prehypertension, ambulatory blood pressure monitoring.