CC BY
73
УДК 66.379-008.64-06;6l6.12-008.3/331
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ НЕФРОПАТИЕЙ
Ю.Г. Самойлова, А.В. Энерт
ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрасоцразвития России, Томск
E-mail: [email protected]
THE ANALYSIS OF INDICATORS OF THE DAILY PROFILE OF ARTERIAL PRESSURE IN CHILDREN AND TEENAGERS WITH THE DIABETES MELLITUS OF 1 TYPE COMPLICATED WITH NEPHROPATHY
Yu.G. Samoylova, A.V. Enert
Siberian State Medical University, Tomsk
Проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) у 55 детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1) в возрасте от 10 до 18 лет, с длительностью заболевания от 2 до 16 лет аускультативным методом на аппарате “Shiller BR-102 plus” (Швейцария). В зависимости от степени выраженности диабетической нефропатии (ДН) больные были распределены на три группы: 1-я - нормоальбуминурия (n=17), 2-я - микроальбуминурия (n=22), 3-я - протеинурия (n=16), и 15 человек контрольная группа, сопоставимая по полу и возрасту.
У детей и подростков с СД 1 по данным СМАД, признаки лабильной артериальной гипертонии (АГ) встречались у 34,1%, стабильной - у 25,5%. Частота выявления стабильных форм Аг зависела от выраженности ДН. Суточный ритм АД у больных СД 1, характеризовался низкой степенью ночного снижения АД. 47,1% больных 1-й группы,
72,7% больных 2-й и 75% больных 3-й группы не имели адекватного снижения АД ночью.
Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, диабетическая нефропатия, артериальная гипертония, дети.
Daily monitoring of arterial pressure in 55 children and teenagers with diabetes of 1 type at the age from 10 to 18 years, with duration of disease from 2 to 16 years by device “Shiller BR-102 plus” (Switzerland) is done. Depending on degree of expressiveness of a diabetic nephropathy patients have been divided into three groups: 1st - normal level albumin (n=17),
2nd - microalbuminuria (n=22), 3rd - a proteinuria (n=16) and 15 persons were taken as control group of the same sex and age. In children and teenagers with diabetes of 1 type according to arterial pressure daily monitoring, signs of a labile arterial hypertension were found 34.1%, while stable - in 25.5%. Frequency of revealing of stable forms of arterial hypertension has depended on expressiveness of the diabetic nephropathy. The daily rhythm of the HELL in patients with diabetes of 1 type was characterized by low degree of night decrease the HELL. 47.1% of patients of the 1st group, 72.7% of patients of the 2nd and 75% of patients of the 3d had no adequate decrease in the HELL at night.
Key words: diabetes of 1 type, diabetic nephropathy, arterial hypertension, children.
Введение
Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее важных и сложных проблем современной медицины, что обусловлено его широким распространением, клиническим полиморфизмом и тяжестью осложнений [5, 6]. С увеличением продолжительности жизни больных диабетом возникла новая проблема, связанная с сосудистыми осложнениями СД [2, 4-7]. Формирование осложнений сахарного диабета 1-го типа (СД 1) начинается в детском возрасте [5, 7, 9]. Одним из наиболее грозных сосудистых осложнений является диабетическая нефропатия (ДН). Коварство данного осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, так как на начальных стадиях ДН протекает бессимптомно [2, 4].
Поражение почек приводит к активации ренин-анги-отензин-альдостероновой системы (РААС) и, как следствие, развитию артериальной гипертензии (АГ). Среди больных СД 1 частота АГ превышает общепопуляцион-
ную и достигает 10-30% [11]. Появление АГ у пациентов с СД 1 может свидетельствовать о развитии ДН; увеличение частоты гипертензии наблюдается по мере нарастания тяжести поражения почек, в основном на стадии про-теинурии (ПУ) [2, 3, 14]. С другой стороны, развитие АГ само по себе является фактором, способствующим прогрессированию поражения почек [15, 16]. Имеются данные о том, что показатели артериального давления (АД) при СД 1 могут повышаться еще до развития явной ДН, на стадии микроальбуминурии (МАУ) и даже при нормальной экскреции альбумина с мочой (НАУ) [2, 3, 14]. Недостаточная изученность и противоречивость данных
о ранних изменениях АД и их взаимосвязи с состоянием почек у детей и подростков при СД 1 делает проблему актуальной на современном этапе [14-17].
Целью нашего исследования явилось изучение показателей артериального давления по данным суточного мониторирования (СМАД) у детей и подростков, больных СД 1, в зависимости от выраженности ДН.
Материал и методы
Исследование проведено у 55 больных с СД 1 (26 мальчиков, 29 девочек), госпитализированных в эндокринологическое отделение МЛПУ “Детская больница № 1” г. Томска и наблюдающихся в поликлиниках по месту жительства или эндокринологическом диспансере, в возрасте от 10 до 18 лет, средний возраст которых составил 15,9±2,17 лет, с длительностью заболевания от 2 до 16 лет (средняя длительность заболевания - 7,1±3,8 лет), не имеющих хронических заболеваний со стороны мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем (критерии включения). В исследование не включались пациенты, имеющие критерии исключения: возраст старше 18 лет и младше 10 лет, имеющие рецидивирующие хронические инфекции мочевыводящих путей, патологию почек недиабетического генеза, АГ, возникшую до дебюта СД. В зависимости от степени выраженности ДН больные были распределены на три группы: в 1-ю были включены дети и подростки с НАУ (n=17), 2-ю группу составили пациенты с МАУ (n=22), 3-ю - с ПУ (n=16). Только 12 пациентов из 2-й группы и 7 - из 3-й получали терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (энап, эналаприл) с нефропротективной целью 2,5-5 мг в сутки. Связано это с тем, что часть пациентов самопроизвольно прекращала прием препаратов, назначенных врачом. Контрольная группа представлена здоровыми сверстниками (15 человек) - учащимися школ № 76, 90 г. Северска в возрасте от 11 до 18 лет, средний возраст -14,6+0,78 лет, сопоставимыми по полу, возрасту, месту проживания и не имеющими хронических заболеваний. Клинико-лабораторное обследование больных СД 1 включало анализ анамнестических данных, жалоб, оценку общего состояния пациентов, объективного статуса, определение гликемии, среднесуточного колебания гликеми-ческого профиля, показателей гликированного гемоглобина - НЬА1с, глюкозурического профиля, биохимического анализа крови, исследование микроальбуминурии, липидного спектра крови, а также СМАД и консультацию узких специалистов. Мониторирование АД осуществляли аускультативным методом на аппарате “Shiller BR-102 plus” (Швейцария). Измерения проводили с 15-минутным интервалом днем и 30-минутным интервалом ночью [10, 12]. Во время измерения никаких дополнительных инвазивных процедур не проводили, кроме введения инсулина. Пациентам, получающим иАПФ, препараты отменяли не менее чем за 1 сутки до проведения СМАД. Обследуемые вели дневник активности, что позволило анализировать показатели СМАД с учетом индивидуального времени отхода ко сну и пробуждения. Оценивали следующие показатели: среднее систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) за сутки, день и ночь, максимальное САД и ДАД в течение дня и ночи, индекс времени АГ (процент измерений, превышающих 95-й перцентиль в зависимости от пола и роста), вариабельность АД (стандартное отклонение от
средних показателей за сутки, день и ночь) и суточный индекс АД (процентное отношение разности среднего дневного и ночного АД к среднему дневному АД) [12, 13]. В норме колебания АД имеют двухфазный ритм с ночным снижением АД, составляющим 10-20% от дневных показателей. Лиц с таким суточным ритмом АД принято называть “dipper”. Пациентов с недостаточным (менее 10%) снижением Ад в ночное время как “non-dipper”. При повышенной степени ночного снижения АД (более 20%) -“over-dipper” [8, 12, 13].
Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики в среде Microsoft Excel (2007), а также с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft,США). Данные представлены как средние и ошибка средней. Нормальность распределения устанавливали по критерию Шапиро-Уилкса. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли по критерию Стьюдента, в остальных случаях использовались непараметрические методы (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Различия между средними считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
У большинства пациентов (54,2%) показатели углеводного обмена свидетельствовали о неудовлетворительной компенсации процесса (среднее значение НЬА1с 8,94±1,52%). Средняя длительность заболевания среди пациентов с декомпенсацией составила 7,42+3,26 лет, причем у 23,1% - менее 5 лет, у 50% - от 5 до 10 лет и у 26,9% давность болезни составила более 10 лет. 37,5% детей и подростков находились в состоянии компенсации СД (средний уровень НЬА1с - 6,15±0,57%). Длительность СД менее 5 лет у детей данной группы отмечалась у 50%, у 27,8% стаж болезни составил от 5 до 10 лет и у 22,2% детей - более 10 лет. Больных с кетозом и кетоацидоти-ческой комой не было. Характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
Сравнительная характеристика групп показала, что показатели углеводного обмена, длительность заболевания, показатели офисного САД и ДАД у пациентов с прогрессированием ДН были достоверно выше.
При обследовании некоторые пациенты предъявляли жалобы на частые приступы сердцебиения (14 человек), периодические головные боли (11 человек), повышение артериального давления (6 человек). АГ по дан-
Таблица 1
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа
Показатели
Группы пациентов с СД 1 в зависимости от выраженности ДН
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Пол ж/м 10/7 11/11 8/8
Возраст, лет 14,3±0,68 16,6+0,3* 17,0+0,26*
НЬА1с,% 7,1±0,35 7,8±0,3 9,3+0,63*
Длительность заболевания, лет 4,8±0,66 7,6+0,8* 9,1+0,80*
Офисное САД, мм рт. ст. 112,1±1,87 119,6+1,9* 124,3+3,27*
Офисное ДАД, мм рт. ст. 68,8+1,32 72,8+1,7 77,9+2,55*
Примечание: * - статистическая значимость различий с 1-й группой, р<0,05.
10B
Таблица 2
Результаты СМАД у детей и подростков, больных СД 1, в зависимости от выраженности диабетической нефропатии
Группы пациентов
Контроль 1-я группа 2-я группа 3-я группа
сутки Среднее САД, мм рт. ст. 105,4+2,41 110,7+1,42 117,0+1,5** 124,4+2,95***
день 108,9+2,37 113,5+1,28 119,8+1,5** 128,4+3,20***
ночь 97,3+2,55 102,9+1,56 109,7+1,4** 114,0+2,91**
сутки Среднее ДАД, мм рт. ст. 62,1+1,59 63,9+1,07 69,1+1,0** 75,7+2,46***
день 65,6+1,59 67,2+1,17 71,6+1,0** 77,4+2,59***
ночь 53,8+1,71 56,9+1,26 61,5+1,2** 69,7+2,22***
день Максимальное САД, мм рт. ст. 139,3+4,56 143,8+3,06 157,4+3,7** 160,1+5,93**
ночь 111,8+3,55 123,3+2,68* 130,3+1,9** 135,6+3,74**
день Максимальное ДАД, мм рт. ст. 101,0+5,57 103,5+3,59 107,0+3,8 109,3+4,55
ночь 67,8+2,43 77,8+3,79 79,0+1,7* 89,3+3,98***
сутки Индекс времени гипертензии САД, % 3,0+1,46 8,8+1,34* 20,9+2,27** 38,9+8,12***
день 2,9+1,29 8,0+1,49* 18,4+2,60** 38,3+8,33***
ночь 3,6+2,34 10,3+2,18* 31,2+2,91** 39,4+9,58**
сутки Индекс времени гипертензии ДАД, % 4,0+1,16 8,4+1,26* 17,9+2,21** 41,0+6,97***
день 4,9+1,42 7,1+0,93 13,7+2,18** 33,1+7,28***
ночь 1,8+0,86 13,5+2,91* 31,5+4,68** 60,4+7,84***
день Вариабельность САД, мм рт. ст. 11,8+1,06 13,4+0,67 14,2+0,81 13,3+0,94
ночь 8,8+0,75 10,0+0,41 10,5+0,65 10,0+0,69
день Вариабельность САД, мм рт. ст. 12,2+1,43 12,6+0,53 13,1+0,84 13,8+1,19
ночь 6,9+0,59 9,6+0,96 9,2+0,50 9,1+0,97
САД Суточный индекс, % 10,8+1,71 9,4+1,15 8,4+0,8 10,9 +1,54
ДАД 18,1+2,07 15,3+1,59 14,0+1,4 9,7+0,97**
Примечание: статистическая значимость различий показателей: * - с контрольной группой (р<0,05); ** - с первой и контрольной группами (р<0,05); *** - с контрольной, первой и второй группами (р<0,05).
ным разовых регистраций АД была зафиксирована у 3 пациентов 2-й группы и 5 пациентов 3-й группы.
По данным СМАД, АГ диагностирована чаще, чем при измерении АД по общепринятому методу Рива-Роччи/ Короткова. При комплексной оценке результатов СМАД признаки стабильной АГ выявлены у 25,5% больных СД 1, лабильной - у 34,1%, что согласуется с данными литературы [11]. Процент детей со стабильной АГ увеличивался по мере прогрессирования ДН. Признаки стабильной АГ у пациентов 1-й группы не обнаружены, у 34,8% выявлены во 2-й группе и у 50% - в 3-й группе. Признаки лабильной АГ обнаружены у 11,7% больных СД 1 с НАУ, у 50% с МАУ и у 37,5% с ПУ. Обращает на себя внимание то, что признаки лабильной АГ появляются при отсутствии поражения почек, и процент таких детей увеличивается на стадии МАУ, что, возможно, связано с развитием при СД 1 дизрегуляции ВНС и, как следствие, кардиальной автономной нейропатии [1, 3, 7, 9].
Анализ результатов СМАД с различной степенью ДН показал, что больные с МАУ и ПУ имеют более высокие среднесуточные, дневные и ночные показатели САД и ДАД по сравнению с контрольной группой и пациентами с нормальной экскрецией белка с мочой. При анализе показателей максимального САД днем и ночью и ДАД ночью у пациентов с МАУ и ПУ данные показатели досто-
верно отличались от контрольной группы и пациентов без поражения почек. Процент измерений, при которых AД было выше нормативных показателей (индекс времени AT), у больных с СД 1 по мере прогрессирования поражения почек имел статистически значимые межгруп-повые различия при анализе СAД и ДAД за сутки, день и ночь (табл. 2).
По нашим данным, средние показатели вариабельности AД у обследованных пациентов находились в пределах нормы и не различались у больных СД 1 на разных стадиях ДН и контрольной группы. Количество больных с превышающими норму индивидуальными значениями вариабельности СAД и МД возрастало в группах детей с микроальбуминурией и протеинурией. Увеличенные индивидуальные значения вариабельности СAД зафиксированы у 17,6% в группе с HAX у 39,1% в группе с ЖУ и у 42,9% в группе с ПУ, ДAД - у 11,B, 34,B и 42,9% пациентов соответственно.
Из 55 обследованных больных суточный профиль типа “dipper” наблюдался только в 25,5% случаев. Пациентов с профилем AД по типу “night-peaker” не было. С прогрессированием ДН процент больных, не имеющих адекватного снижения AД ночью, т.е. относящихся к типам “non-dipper”, значительно увеличивался. 47,1% детей и подростков 1-й группы, 72,7% - 2-й группы и 75% - 3-й
группы не имели адекватного снижения артериального давления ночью. Средняя разность между ночным и дневным ДАД имела тенденцию к снижению с прогрессированием ДН по сравнению с контрольной группой (табл. 2).
Известно, что причиной АГ при СД 1 является активация РААС. Большинство исследователей отмечают, что появление АГ у пациентов с СД 1 свидетельствует о развитии ДН; увеличение частоты АГ наблюдается по мере нарастания тяжести поражения почек [2, 3]. Полученные нами результаты подтверждают роль патологии почек при СД 1 у детей и подростков в развитии и прогрессировании АГ, о чем свидетельствует достоверное превышение среднесуточных показателей АД во 2 и 3-й группах по сравнению с контрольной и 1-й группами.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что показатели СМАД у значительного количества больных СД 1, не имеющих ПУ, отличаются от нормальных и взаимосвязаны с наличием МАУ и, возможно, вегетативной дисфункции [1]. По нашим и литературным данным, АГ, диагностированная по критериям СмАд, встречается значительно чаще у пациентов с МАУ, чем у больных с НАУ [2]. АГ, как важный фактор риска поражения почек, присутствует на ранних стадиях ДН, что согласуется с данными других исследований [2, 7]. Установлено, что показатели СМАД при СД 1 связаны с экскрецией альбумина с мочой даже в тех случаях, когда последняя еще находится в рамках нормального диапазона [15]. Увеличение экскреции альбумина с мочой и развитие МАУ сопровождается отрицательной динамикой показателей СМАД. С учетом полученных данных показатели СМАД могут рассматриваться как возможные предикторы развития и прогрессирования ДН.
Важнейшим показателем, который можно оценить только с помощью СМАД, является суточный профиль АД. Известно, что тип “non-dippers” чаще встречается при эссенциальной АГ, но в наибольшей степени он характерен для симптоматических гипертензий, в частности, почечных.
Существуют данные, что тип “non-dippers” является фактором прогрессирования нефропатий, а также фактором риска развития АГ [10], следовательно, больные с СД 1 с данным профилем АД должны входить в группу риска по формированию ДН и сердечно-сосудистой патологии.
Таким образом, метод СМАД позволяет своевременно выявлять лабильные формы АГ у больных с СД 1, особенно при начальных стадиях поражения почек. СМАД целесообразно включать в алгоритм обследования детей и подростков, больных СД 1 с начинающейся нефропатией, для максимально раннего выявления АГ и предотвращения прогрессирования сосудистых осложнений.
Выводы:
1. У детей и подростков с СД 1-го типа, по данным суточного мониторирования артериального давления, признаки лабильной АГ встречаются у 34,1%, стабильной - у 25,5%. Частота выявления стабильных форм АГ зависит от выраженности ДН.
2. Суточный ритм артериального давления у больных СД 1-го типа характеризуется низкой степенью ночного снижения артериального давления. 47,1% больных с нормальной экскрецией альбумина с мочой, 72,7% больных с микроальбуминурией и 75% больных с про-теинурией не имеют адекватного снижения артериального давления ночью. Тип “non-dippers” является фактором риска развития АГ, а также фактором прогрессирования ДН.
Литература
1. Алимова И.Л., Козлова Л.В. Роль кардиальной автономной нейропатии в нарушении циркадного профиля АД при сахарном диабете 1-го типа у детей // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2005. - № 3. - С. 75.
2. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Рогова И.П. и др. Почки при сахарном диабете: патоморфология, патогенез, ранняя диагностика, лечение : монография. - Новосибирск : Изд-во НГТУ, 2008. - 272 с.
3. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Королева Е.А. и др. Суточная динамика артериального давления у больных сахарным диабетом типа 1 с нефропатией // Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т. 49, № 5. - С. 5-10.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. и др. Диабетическая нефропатия. - М. : Универсум Паблишинг, 2000. - 239 с.
5. Дедов И.И., Петеркова В.А. Руководство по детской эндокринологии. - М. : Универсум Паблишинг, 2006. - 600 с.
6. Дедов И.И. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, ГА. Мельниченко. - М. : ГЭОТАР-Ме-диа, 2008. - 1072 с.
7. Дианов О.А., Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А. и др. Кардиоваскулярные нарушения у детей при сахарном диабете // Сахарный диабет. - 2005. - № 4. - С. 40-44.
8. Длин В.В., Игнатова М.С. Артериальная гипертензия у детей и подростков. - М. : Оверфлей, 2004. - 124 с.
9. Иванов Д.А., Гнусаев С.Ф., Дианов О.А. Ранняя диагностика и профилактика кардиопатии у детей с сахарным диабетом
1 типа // Педиатрия. - 2005. - № 3. - С. 19-24.
10. Ледяев М.Я., Сафанеева ТА., Жуков Б.И. Значение суточного мониторирования артериального давления у детей в ранней диагностике артериальной гипертензии // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии. -2006. - № 3. - С. 178-182.
11. Мутафьян О.А., Малярова М.Ш. Обменные и эндокринные кардиомиопатии у детей и подростков / // Российский семейный врач. - 2003. - Т. 7, № 1. - С. 37-41.
12. Плотникова И.В., Трушкина И.В., Филиппов Г.П. и др. Артериальная гипертензия у детей и подростков : учеб. пособие. - Томск : STT, 2006. - 134 с.
13. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. -2005. - № 6. - С. 7-21.
14. Gallego P.H., Gilbey A.J., Grant M.T. et al. Early changes in 24-hour ambulatory blood pressure are associated with high normal albumin excretion rate in children with type 1 diabetes mellitus // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2005. - [Vol.] Sep.18 (9). - P. 879-885.
15. Kowalewski M., Peczynska J., Giowinska B. et al. The assessment of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), microalbuminuria and diabetic autonomous neuropathy in children with type 1 diabetes and hypertension // Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii. Wieku. Rozw. - 2006. -Vol. 12 (2). - P. 103-106.
16. Pietrzak I., Szadkowska A., Czerniawska E. et al. Prehypertension risk factors in children and adolescents with type 1 diabetes // Przegl. Lek. - 2006. - Vol. 63, Suppl. 3. - P. 111-114.
17. Szadkowska A., Pietrzak I., Mianowska B. et al. Prehypertension
in type 1 diabetic children and adolescents // Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii. Wieku. Rozw. - 2006. -Vol. 12 (4). - P. 286-291.
Поступила 21.08.2011
