CC BY
25
УДК:616.717-089:616.25-002.155-08
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО УДАЛЕНИЯ СПИЦЫ, МИГРИРОВАВШЕЙ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА КЛЮЧИЦЫ
Д.Б. ТУЛЯГАНОВ, Р.Г. ПОРСАХОНОВ, Х.Т. НИШОНОВ, Р.Т. НАХАЛБОЕВ, Ж.А. МАМАТКУЛОВ, Б.М. АБДУРАХМОНОВ
Джизакский филиал РНЦЭМП
Описан редкий случай миграции металлической конструкции (спицы Киршнера) после остеосинтеза перелома проксимального конца левой ключицы и фиксации грудино-ключичного сочленения. Спица в течение 5 лет из зоны оперативного вмешательства мигрировала через заднее средостение (между пищеводом и верхней полой веной) в правую плевральную полость. Проведение видеоторакоскопического хирургического вмешательства привело к выздоровлению пациента.
Ключевые слова: остеосинтез, грудино-ключичное сочленение, миграция спицы, плевральная полость.
CASE OF SUCCESSFUL REMOVAL OF MIGRATED METALLIC CONSTRUCTION FROM PLEURAL CAVITY AFTER OSTEOSYNTHESIS OF CLAVICLE
D.B. TULYAGANOV, R.G. PORSAHANOV, H.T. NISHONOV, R.T. NAHALBOEV, J.A. MAMATQULOV, B.M. ABDURAHMONOV
Jizzakh Branch of the Republican Research Center of Emergency Medicine
A rare case of the migration of the metallic construction (Krishner's wire) after osteosynthesis of proximal fracture of collarbone and fixation of sternoclavicular articulation was described in this paper. The wire migrated through posterior mediastinum (between esophagus and superior vena cava) into the right pleural cavity from the zone of operational intervention within 5 years. Performing of videothoracoscopic surgical intervention led to recovery of the patient.
Keywords: osteosynthesis of sternoclavicular articulation, migration of metallic construction, pleural cavity.
Переломы ключицы составляют 2-17% и встречаются преимущественно у мужчин среднего возраста. Лечение их на современном этапе в абсолютном большинстве случаев оперативное. При выполнении оперативного вмешательства для фиксации ключицы наиболее часто используют металлоконструкции типа спицы Киршнера.
В литературе описаны многочисленные случаи осложнений при остесинтезе грудино-ключичного сочленения и ключицы. А.А. Бушев и соавт. [3] сообщают о миграции винта в перикард через 3 месяца после остеосинтеза левого грудино-ключичного сочленения. Т.Я. Тодоров, Р.П. Петрунов [1] описывают случай миграции спицы Киршнера до бифуркации правой v. poplítea. P. Naidoo [2] наблюдал случай миграции спицы Киршнера в брюшную аорту.
Наиболее значимыми причинами миграции металлоконструкций, используемых таким образом, являются большой объём движений в плечевом суставе с сокращением и расслаблением мышц плечевого пояса, отрицательное внутригрудное давление, связанное с дыханием, действие гравитационной силы и даже капиллярный осмос.
Цель нашего сообщения: обратить внимание врачей хирургического профиля на возможность повреждения и миграции используемых в травматологической практике металлоконструкций.
Мы наблюдали случай успешной миграции спицы проксимального конца левой ключицы через заднее средостение в правую плевральную полость без повреждения жизненно важных анатомических образований.
Инородное тело - часть спицы Киршнера правой плевральной полости - выявлено через 5 лет после неудачного удаления спицы Киршнера с переломом проксимального конца левой подключичной кости.
Описание случая: Больной Э., 55 лет, и/б №727/60 16.01.2018 г. поступил в отделение экстренной хирургии 2 Джизакского филиала РНЦЭМП с жалобами на постоянные, тупые боли за грудиной и в правой половине грудной клетки. Из анамнеза: больной в 2013 г. был госпитализирован в травматологическое отделение Самаркандского филиала РНЦЭМП с диагнозом: ДТП. Закрытый перелом проксимального конца левой ключицы. Больному выполнена операция: остеосинтез перелома проксимального конца левой ключицы и фиксация грудино-ключичного сочленения двумя спицами Киршнера. Спустя год во время операции по поводу удаления спицы Киршнера из-за перелома одной спицы оставлен ее фрагмент. В последующем больного временами беспокоили боли в области грудины, особенно при дыхании, которые в последние годы приобрели постоянный характер.
Состояние больного при поступлении удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски, лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка без деформаций, участвует в акте дыхания, симметричная. В лёгких с обеих сторон везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 76 уд. в 1 минуту. Живот симметричный, мягкий, безболезненный.
Обследован: Общий анализ крови: Нв - 100,0 г/л, эр. - 3,8Х1012/л, цв. пок. - 0,83, л. - 10,0Х109/л, ВСК - 315-
Д.Б. Туляганов, Р.Г. Порсахонов, Х.Т. Нишонов, Р.Т. Нахалбоев, Ж.А. Маматкулов, Б.М. Абдурахмонов
Рис 1 Рентгенограмма грудной клетки больного. Рис. 2. Интраоперационная картина: медиастинальная
Инородное тело правой плевральной полости. плевра (1); инородное тело (2); ткань правого легкого (3).
Рис. 3. Момент видеоторакоскопического удаления Рис 4 Удаленное инородное тело.
инородного тела.
330. СОЭ - 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 67,0 г/л, общий билирубин - 18,4 ммоль/л, АЛТ - 0,54 ммоль/л, АСТ - 0,27 ммоль/л. Коагулограмма: фибриноген - 360, тромботест - V ст. Время рекальцифи-кации - 78 с.
На рентгенограмме: в проекции верхней доли правого легкого определяется инородное тело длиной 4-5 см (рис. 1). После проведенного рентгенологического исследования грудной клетки выявлена миграция оставленной части одной спицы. Для уточнения локализации спицы, выбора хирургического доступа и вида операции больному произведена компьютерная томография. Установлено, что спица длиной 4-5 см мигрировала через заднее средостение в правую плевральную полость, 2/3 спицы находится в средостении, а 1/3 вколочена в легочную ткань.
Больному поставлен диагноз: Инородное тело правой плевральной полости. Состояние после операции остеосинтеза (2013 г.) и удаления спицы левой ключицы (2014 г.).
17.01.2018 г. больному произведена операция: видеоторакоскопическое удаление мигрировавшей
части спицы Киршнера (рис. 2, 3). Последняя длиной 5 см, которая 1/3 частью находится в средостении под медиастинальной плеврой, а 1/3 поверхностно во вколоченном виде в правую легочную ткань, под висцеральной плеврой. Мигрировавшая часть спицы Киршнера расположена в косопоперечном направлении и прошла путь сверху вниз, спереди назад через заднее средостение в правую плевральную полость между пищеводом и полой веной (на 0,5 см выше над полой веной). В правой части средостения рассечена медиастинальная плевра, дистальный конец спицы мобилизован, после чего удален путем захвата зажимом. Операция завершена дренированием плевральной полости по Бюлау.
Макропрепарат: часть спицы Киршнера - 6 см (рис. 4).
Лечение: анальгетики, антибиотикотерапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Имеющиеся жалобы после операции прошли. На следующей день после контрольной рентгеноскопии грудной клетки признаков пневмо-гемоторакса нет, легкое расправлено, синусы свободные. Дре-
98
Вестник экстренной медицины, 2019, том 12, №2
Случай успешного удаления спицы, мигрировавшей в плевральную полость после остеосинтеза ключицы
наж по Бюлау удален на 2-е сутки после операции. Больной выписан на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии.
Анализ клинического случая позволяет сделать следующее заключение и высказать некоторые рекомендации:
1. Врачи хирургического профиля амбулаторно-по-ликлинической сети недостаточно знакомы с возможными нарушениями целостности металлоконструкций, их миграцией и с возможными осложнениями. Этим можно объяснить позднюю диагностику и несвоевременное удаление мигрировавшей спицы.
2. В послеоперационном периоде в течение 4-х недель необходимо осуществлять иммобилизацию гипсовой повязкой. Больных необходимо ставить в известность о том, что в ходе реабилитации до удаления металлоконструкций движения, превышающие 90 градусов отведения и подъём тяжести должны быть ограничены, и металлоконструкцию следует удалить через 6-8 недель после операции.
3. При установлении факта миграции спиц и стержней оперативное вмешательство по их удалению необходимо выполнять по неотложным экстренным показаниям.
4. Описанный случай представляет интерес в плане оценки качества наблюдения за больным в поликлинике и его реабилитации. Тем более что диагностика и лечение данной патологии на современном уровне диагностической и оперативной техники не представляет трудностей.
5. Причинами миграции спицы в данном случае, вероятно, явились:
- несвоевременностьудаления металлоконструкций из области операционного вмешательства;
- перелом металлической спицы в области операционного вмешательства, обусловленный объемом движений или во время операции по удалению;
- недостаточный рентгенологический контроль в послеоперационном периоде в процессе реабилитации на амбулаторном этапе.
6. Оперативные вмешательства требуют хорошего знания топографической анатомии в зоне расположения мигрировавшего предмета. Залогом успеха их выполнения является выбор оптимального вида операции и менее травматичного доступа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бушев А.А., Оснекин В.П., Коявленко В.Ф. Металлический стержень в полости перикарда после остеосинтеза грудино-ключичного сочленения. Ортопед травматол и протезирование 1978; 11: 70-71.
2. Протно Р.П., Никольский М.А., Курбанов К.М. О возможных осложнениях металлоостеосинтеза при переломах проксимального конца плечевой кости. Вестн ВГМУ 2006: 1: 110-113.
3. Тодоров Т.Я., Петрунов Р.И. Миграция спицы в подключичную вену после остеосинтеза груди-но-ключичного сустава. Ортопед травматол и протезирование 1988; 5: 53-54.
УМРОВ СУЯГИ ОСТЕОСИНТЕЗИДАН СУНГ ПЛЕВРА БУШЛ^ИГА КУЧГАН СПИЦАНИ МУВАФФА^ИЯТЛИ ОЛИБ ТАШЛАШ Х.ОЛАТИ
Д.Б. ТУЛЯГАНОВ, Р.Г. ПОРСАХОНОВ, Х.Т. НИШОНОВ, Р.Т. НАХАЛБОЕВ, Ж.А. МАМАТКУЛОВ, Б.М. АБДУРАХМОНОВ
РШТЁИМЖиззах филиали
Чап умров суяги проксимал учи синигининг остеосинтези ва туш-умров бирикмасининг фиксацияси-дан сунг металл мослама (Киршнер спицаси)нинг кучиши билан боглик кам учрайдиган холат ёритилган. Спица 5 йил давомида утказилган жаррохлик амалиёти сохасидан орка умуртка ва кукрак кафаси оралиги оркали (кизилунгач ва ю;ори ковак вена орасидан) унг плевра бушлигига силжиган. Муваффакиятли виде-торакоскопик жаррохлик амалиёти утказилиши натижасида беморнинг тулик согайиб кетишига эришил-ди.
Калит сузлар: туш-умров бирикмаси, остеосинтез, спица кучиши, плевра бушлиги. Сведения об авторах.
Туляганов Д.Б. - директор РНЦЭМП Джизакского филиала к.м.н. Тел: 98-367 50 03, 97-773 50 03
Нишонов Х.Т. - зав.отд. II экстренной хирургии д.м.н. проф. Тел: 91 - 101 27 06
Парсаханов Р.Г. - ординатор II экстренной хирургии - хирург высшей категории. Тел: 90 - 265 81 65, E-mail: djizak57@mail.ru
Нахалбаев Р.Т. - ординатор I экстренной хирургии - хирург второй категории. Тел: 97 - 436 32 93
Маматкулов Ж.О. - ординатор II экстренной хирургии - хирург второй категории. Тел: 93 - 940 12 75
Абдурахманов Б.М. - ординатор II экстренной хирургии Тел: 91 - 196 77 66, E-mail: djizak57@mail.ru
