CC BY
11КЛ1Н1ЧНА 1НТЕРПРЕТАЦ1Я ДИСКОРДАНТНОСТШГЖ РЕЗУЛЬТАТАМИ ТЕСТ1В МЕДИКАМЕНТОЗНО1 ЧУТЛИВОСТ1 ЗА РЕЗУЛЬТАТМИ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНИХ АБО М1КРОБ1ОЛОГ1ЧНИХДОСЛ1ДЖЕНЬ, ТАКТИКА Л1КУВАННЯ
Литвиненко Н.А., Фещенко Ю.1., Процик Л.М., Гранкша Н.В., Журило О.А.
Державна установа «Нацюнальний iнститут фтизгатрИ i пульмонологи
iM. Ф.Г.Яновського НАМН Укра'ти»
CLINICAL INTERPRETATION OF THE DISCORDANT RESULTS AMONG MOLECULAR-GENETIC OR MICROBIOLOGICAL DST, TREATMENT STRATEGY
Lytvynenko N., Feshchenko Yu., Protsyk L., Grankina N., Zhurylo O.
State organization«National institute of phthisiology andpulmonology named after F. G. Yanovsky NAMS of Ukraine»
Анотащя
З метою визначення частоти дискордантних результапв за результатами генотипового або фенотипо-вого тесту медикаментозно! чутливосп (фТМЧ) мжобактерш туберкульозу (МБТ) щодо резистентносл до основних антимiкобактерiальних препарапв (АМБП) було обстежено 168 хворих на х1мюрезистентний туберкульоз. Усiм цим хворим проводили обстеження тестами молекулярно! пбридизацп з типоспецифь чними зондами для виявлення хiмiорезистентного туберкульозу, iз визначенням мутацiй у локусах окре-мих генiв - rpoB, KatG, inhA, gyrA, gyrB, rrs, eis. За результатами дослщження було встановлено, що у хворих на х1мюрезистентний туберкульоз, що не мають резистентносл до фторхiнолонiв та iн'eкцiйних АМБП за результатами фТМЧ, у 23-41,3 % випадшв визначенi гени з мутащями, що вiдповiдають за рези-стентнiсть до цих АМБП. Тому уам хворим, що мають резистентшсть до рифампiцину, а також з торпвд-ною клiнiко-рентгенологiчною динамiкою, неефективним попередшм лiкуванням, перед початком хiмiо-терапп потрiбно робити молекулярно-генетичне дослщження зразка мокроти для визначення гешв з мута-цiями, що вщповвдають за резистентнiсть, як мiнiмум, до фторхшолошв.
Abstract
In order to determine the frequency of discordant results by genotypic or phenotypic results of drug susceptibility testing (fDST) of Mycobacterium tuberculosis (MBT) on the resistance to antimycobacterial drugs (AMD) examined 168 patients with drug-resistant tuberculosis (DR-TB). All of these patients were examined by molecular hybridization tests with type-specific probes for the detection of DR-TB, with mutations in the loci of individual genes - rpoB, KatG, inhA, gyrA, gyrB, rrs, eis. The study found that patients with DR-TB that have no resistance to fluoroquinolones and injectable AMD the results fDSTin 23-41,3% of identified genes with mutations. Therefore, all patients with resistance to rifampicin and torpid clinical and radiological dynamics ineffective previous treatment before chemotherapy to do molecular genetic test sample of sputum to determine gene mutations responsible for resistance to at least fluoroquinolone.
Ключов1 слова: х1мюрезистентний туберкульоз, молекулярна дiагностика, дискордантш результати, фенотиповий, генотиповий тест медикаментозно! чутливосп, л^вання.
Keywords: drug resistance tuberculosis, molecular diagnostics, discordant results, phenotypic, genotypic drug susceptibility testing, treatment.
Вступ. За останшми рекомендациями ВООЗ [1], для визначення правильно! тактики лшування хворим на МРТБ, потрiбно проводити ранню дiаг-ностику наявносп розширено! резистентносл за результатами молекулярно-генетичних дослвджень (зокрема, визначення локуав гешв мжобактерп туберкульозу (МБТ), що вражеш мутащями - маркерами резистентносл до основних антимшобактерь альних препаратiв (АМБП). Так данi дозволять ро-зпочати правильне лiкування вже iз перших дшв ввд його початку. У той же час, клшщисти повиннi чь тко розумiти, у яких випадках та у якому вiдсотку можна очiкувати дискордантнiсть мiж результатами генотипових або фенотипових теспв медикаментозно! чутливосп (гТМЧ або фТМЧ) МБТ [2].
Традицiйнi мiкробiологiчнi (культуральш) ме-тоди дослiдження мають багато переваг, але !м при-таманна i низка суттевих недолiкiв порiвняно з мо-лекулярно-генетичними (МГ) методами: культуральш дослвдження досить тривал^ а швидкi бактерiоскопiчнi методи мають низьку чутливiсть: для виявлення мжобактерш 1,0 мл матерiалу мае мютити не менше нiж 100 тисяч мжробних клiтин [3].
Для швидко! та всебiчно! лабораторно! дiагно-стики туберкульозу (ТБ) доцiльно використовувати увесь комплекс доступних лабораторних методiв. Результатом правильно! оргашзацп дiагностичного процесу е отримання максимально! кiлькостi лабо-
раторно! шформаци тд час роботи з единою пробою бюлопчного матерiалу. Для отримання досто-вiрних результатiв дослiдження потрiбно одну пробу бюлопчного матерiалу дослвджувати комплексно, використовуючи увесь арсенал доступних для лабораторп методiв - бактерюскошчний, бакте-рiологiчний, МГ. Одним Í3 варiантiв МГ дiагнос-тики е метод полiмеразно-ланцюговоl реакцй' (ПЛР). Цей тдхвд мае використовуватись незале-жно вiд того, яку ПЛР-методику застосовують у лабораторп [4, 5].
Наявшсть дискордантних результапв може бути пов'язана з рiзними чинниками. Якщо МГ методами виявлено ДНК збудника ТБ, а за допомогою бактерюскопи iз пе! само! проби отримано негати-вний результат, це може бути пояснено бшьш висо-кою чутливiстю методу ПЛР порiвняно з бактерю-скопiею. Випадки ввдсутносп росту мiкобактерiй за позитивного результату ПЛР можуть бути поясненi присутшстю в пробi нежиттездатних бактерiй, на-приклад, пiсля антимiкобактерiальноl терапй' (АМБТ) [6, 7]. Разом з тим, можуть бути випадки, коли методом ПЛР мшобактери не виявлеш, а за допомогою культурального методу отримано рют мь кроорганiзмiв. Одним iз варiантiв пояснения може бути наявшсть у матерiалi НТМБ, яш не будуть ви-явленi МГ методами, оскшьки праймери пiдiбраиi так, що виявляють тiльки M. tuberculosis complex [8, 9, 10].
Можуть бути i дискордантш результати щодо чутливосп мiкроорганiзмiв до АМБП. Слад пам'ятати, що, наприклад, з мутащями в генi rpoB пов'язують близько 95,0 % випадшв резистентностi до рифампщину, до 5,0 % випадшв резистентностi можуть бути пов'язаиi з мутащями в шших локусах геному [11, 12, 13]. Аналопчна ситуащя стосуеться й iнших АМБП, рiзниця тiльки в тому, що з ввдо-мими генами, у котрих наявнi мутацп, пов'язують рiзнi вщсотки ймовiрностi резистентностi. Потрь бно врахувати i той факт, що ПЛР забезпечуе скри-нiнг послiдовностей нуклешових кислот, а не амь нокислот. Деяк1 мутацп можуть не призводити до замiни амiнокислоти («мутаци, що мовчать»), тому результат може не збтатися з результатами фено-типових методiв [14,15].
Якщо в дослвджуванш пробi мiстяться гетеро-зиготнi штами або сумiш M. tuberculosis complex, або туберкульозних та НТМБ, то результати, отри-маиi в ПЛР, можуть вiдрiзнятися ввд результатiв ба-ктерiологiчних дослiджень [16,17].
Крiм того слад пам'ятати, що так результати можуть бути отримаш у разi дослiдження рiзних зразк1в (наприклад, перша проба тестувалася бакте-рiологiчними методами, а друга - ПЛР), у разi неправильного вщбору хворих (не шформативним е дослiджения матерiалу вiд осiб, що вживали АМБП).
Для мiнiмiзування кiлькостi випадкiв отримання дискордантних результапв дослiдження ва-жливо ретельно аналiзувати кожний такий випадок з урахуваниям можливих причин !х отримания.
Мета дослiдження: встановити частоту визна-чення дискордантних результапв за результатами генотипового або фенотипового тесту медикамен-тозно! чутливостi МБТ щодо резистентносп до ос-новних АМБТ.
Матерiали та методи. Вивчення частоти дискордантних результатiв за результатами гТМЧ або фТМЧ щодо резистентносп до основних АМБТ ви-вчали у ретроспективному когортному дослвдженш у 166 хворих на мульти- або i3 розширеною резис-тентшстю туберкульозу (МРТБ/РРТБ), що були т-кованi на базi ДУ «Нацюнальний iнститут фтизiат-рй' i пульмонологи iм. Ф.Г. Яновського НАМНУ» протягом 2017-2019 рок1в iндивiдуалiзованими режимами iз новими препаратами. Усiм цим хворим проводили обстеження тестами молекулярно! пб-ридизацп з типоспецифiчними зондами для вияв-лення хiмiорезистентного туберкульозу, iз визна-ченням мутацiй у локусах окремих гешв, що сввд-чать про ризик резистентностi до основних АМБП (додатково до фТМЧ МБТ). Бтшють дослвджень проводились в лабораторп мшробюлогп Н1ФП НАМНУ - Сввдоцтво про атестацiю N° ПТ - 469/18, видане ДП «Укрметртестстандарт» 30.03.2018 р., чинне до 29.03.2020 р. Лабораторiя атестована на проведения вимiрювань показник1в об'eктiв, згiдно iз галуззю, що наведена в додатку до свiдоцтва i е невщ'емною його складовою частиною. Лаборато-рiя мжробюлогп атестована Супранацiональною референс-лабораторiею (Шмеччина, Гаутiнг) за результатами проходження раунду зовшшньо! оцiнки якостi для теспв медикаментозно! чутливостi тубе-ркульозу для ПТП першого та другого ряду серти-фшат № 1 вiд 06 вересня 2019 р.
Мокроту хворих направляли на наступш види мiкробiологiчних дослвджень:
1) методом мшроскопп мазка (щомюячно);
2) доступнi МГ методи: ПЛР у режимi реального часу (GeneXpert), ПЛР за тестами молекулярно! пбридизаци з типоспецифiчними зондами (GenoType I-II) - на початку л^вання;
3) культура МБТ на редкому живильному се-редовищi (бульйон Middlebrook 7Н9) за автомати-зованою системою ВАСТЕК МGIТ 960 (скриншг на початку лiкувания);
4) культура МБТ на щшьному яечному сере-довищi Левенштейна-Йенсена (щомiсячно для мониторингу);
5) визначення чутливостi МБТ до вах АМБП: за GenoType I-II - визначення мутацiй у генах rpoB, KatG, inhA, gyrA, gyrB, rrs, eis; за фенотиповими методами - за стандартними панелями, обов'язково визначення резистентностi до усiх фторхшолошв, iн'екцiйних АМБП, лiнезолiду та клофазимшу (на початку та через 4 мю ввд початку лiкувания у разi позитивного посiву).
Вихвдним матерiалом для тестiв видiлення ДНК були бактерп з нативного матерiалу (осад зi зразка мокроти) - для GeneXpert, а для GenoType III дослвдження з нативного матерiалу проводили тiльки у разi масивного бактерювидшення (позити-вний аналiз мшроскопп мазка мокроти), або iз культур на щшьному (наприклад, Левенштейна-Йенсена) або на редкому живильних середовищах (наприклад, у системi BACTEC).
Оскiльки ПЛР не дае вщповщ на питання про актившсть туберкульозного процесу, тому штерп-ретували отриманий результат з урахуванням кль нiко-рентгенологiчних даних. Метод ПЛР викорис-товувався як додатковий дiагностичний метод тд
час диференщально! дiагностики в комплекс з ш-шими методами лабораторно! дiагностики ТБ i не застосовувався як скринiнговий метод для виявлення хворих на ТБ через можливють хибно пози-тивних результапв.
Технологiя проведення дослвджень iз викорис-танням ПЛР методiв охоплювало таш етапи:
- видiлення ДНК з культур M. tuberculosis або безпосередньо з клшчного матерiалу;
- ПЛР для амплiфiкацi! фрагментiв генiв, що асоцшються з медикаментозною стiйкiстю мжоба-ктерiй;
- гiбридизацiя ПЛР-продуктiв з ДНК-зондами;
- вiзуалiзацiя результатiв пбридизацп, за яко! вiдбуваeться детекцiя мшобактерш комплексу M. tuberculosis, а також наявшсть або вiдсутнiсть мутацiй у дослвдних генах.
Формулювання вiдповiдi про результат досль дження за використання наборiв для ПЛР iз детек-цieю методом пбридизацп на стрипах iз типоспеци-фiчними зондами проводились за наступними принципами:
- пвд час дослщження матерiалу з використан-ням набору реагентiв GenoType MTBDRplus:
• отримання позитивного сигналу в уах пробах дикого типу сввдчить про вiдсутнiсть мутацiй, тому в бланку висновку зазначали: «Виявлено M.tuberculosis complex, чутливi до R та Н»;
• вiдсутнiсть сигналу хоча б в однш iз проб дикого типу сввдчить про стшшсть збудника до вь дповвдного антибютика - R або H. Смужка, що про-явилася в зош гена rpoB, сввдчить про стшшсть до-сл1джуваного штаму до R, смужка в зош гена katG та inhA - про стшшсть до H. У лабораторному висновку варто зазначити: «Виявлено M. tuberculosis complex, як мають мутацп в геш rpoB (та/або katG та/або inhA), з якими пов'язують стшшсть до R (та/або H)»;
- пвд час дослщження матерiалу з використан-ням набору реагентiв GenoTypeMTBDRsl:
• отримання позитивного сигналу в уах пробах дикого типу сввдчить про вщсутшсть мутацш, тому в бланку висновку варто зазначити: «Виявлено M.tuberculosis complex чутливi до Q, амвдогль козидiв / циктчних пептидiв»;
• вiдсутнiсть сигналу хоча б в однш iз проб дикого типу сввдчить про стшшсть збудника до вь дповiдного антибютика - Q, амiдоглiкозидiв / цик-лiчних пептидiв. Смужка, яка проявилася в зонi гена gyrA, сввдчить про стiйкiсть дослiджуваного штаму до Q, смужка в зош гена rrs - про стшшсть до амiдоглiкозидiв / циктчних пептидiв, а в зош гена embB - про стшшсть до E. У лабораторному висновку потрiбно вказати - «Виявлено M. tuberculosis complex, яш мають мутацп в геш gyrA (та/або rrs, та/або embB), з якими пов'язують стшшсть до Q (та/або амiдоглiкозидiв / цимчних пеп-тидiв, та/або E)».
Щд дискордантними результатами в даному аналiзi розумiли результати лабораторних досль джень одше! i тiе! само! проби дослiджуваного ма-терiалу, отримано! рiзними методами, як1 суттево вiдрiзнялись або суперечили один одному за результатами гТМЧ або фТМЧ.
Структура хворих, включених у дослщження, була наступна: новi випадки визначено у 83 (50,0 %) пащенпв, ранше лiкованi з АМБП 1 ряду - у 22 (12,0 %), а лiкованi з АМБП 2-го ряду - у 63 (38,0 %) хворих, вщповщно. Обмежеш однобiчнi про-цеси в легенях мали 44 (26,5 %), поширеш однобь чнi - 26 (15,7 %) та двобiчнi - 96 (57,8 %) хворих, вiдповiдно. Порожнини розпаду в легенях дiагнос-тували у 118 (71,1 %) хворих, iз них множиннi та великого розмiру - у 18 (10,8 %) хворих. У 16 (9,6 %) хворих була наявною супутня В1Л-шфекщя. Таким чином, б№шють пащенпв мали поширеш де-структивш процеси у легенях, та половина iз них ранiше лiкувались з приводу туберкульозу. Результати та ix обговорення. Серед загально! кiлькостi хворих, результат гТМЧ (iнформацiя щодо мутацш в генах KatG, rpoB, inhA, gyrA, gyrB, rrs, eis) отримано у 166 хво-рих. Серед них у 7 хворих росту культури та резуль-тапв фТМЧ не було отримано. Тобто, факт вщмш-носп м1ж результатами гТМЧ або фТМЧ (дискордантш результати) порiвнювались у 159 хворих.
Результати щодо резистентносп до iзонiазиду за фТМЧ та гТМЧ (шформа^ щодо мутацш у генах KatG та/або inhA) наявш у 155 пащенпв та представлеш у табл. 1. Дискордантш результати щодо резистентносп до iзонiазиду за результатами гТМЧ або фТМЧ - не виявленг
Таблиця 1
Дискордантш результати щодо резистентносп до iзонiазиду, n = 155
Результат гТМЧ: Кшьшсть хворих (N) Результат фТМЧ:
Н резистентний Н чутливий
абс % абс %
Наявш мутацп в геш KatG (без inhA) 97 97 100 0 0
Наявш мутацп в генах KatGra inhA 54 54 100 0 0
Наявш мутацп в rerninhA (без KatG) 3 3 100 0 0
Наявш мутацп загалом 154 154 100 0 0
Ввдсутш мутацп 1 0 0 1 100
Результати щодо резистентносп до тюамщв за фТМЧ або гТМЧ (шформащя щодо мутацш у геш inhA) наявш у 65 пащенпв та представлеш у табл. 2. Дискордантш результати щодо резистентносп до тюамщв виявлеш в половиш випадшв: у 52,0 %
хворих iз наявними мутащями в геш inhA, не шдт-верджено резистентшсть до тюамщв за результатом фТМЧ; у 40% хворих, у котрих мутащя не була виявлена, за фТМЧ до тюамщв отримано резистентшсть.
Диcкоpдaнтнi pезyльтaти щодо pезиcтентноcтi до тюэмвдв, n = 65
Тaблиця 2
Результат rtMH: Кiлькicть xвоpиx (N) Результат ф bTMq:
Et/Pt pезиcтентний Et/Pt чутливий
aбc % aбc %
Нaявнi мyтaцiï в генi inhA 25 12 48,0 13 52,0
Myтaцiï вiдcyтнi 40 16 40,0 24 60,0
Результата щодо pезиcтентноcтi до мокст- aбо левофлокcaцинy зa фТмЧ aбо гТMЧ (iнфоpмaцiя
щодо мyтaцiй у тегах gyrA тa/aбо gyrB) гаявш у 109 пaцieнтiв тa пpедcтaвленi у тaбл. 3.
Тaблиця 3
Диcкоpдaнтнi pезyльтaти щодо pезиcтентноcтi до мокст- тa/aбо левофлокcaцинy, n = 109
Результат rtMH: Кшькють xвоpиx (N) Результат фTMЧ:
Mfx тэ/эбо Lfx pе-зиcтентний Mfx тэ Lfx чутли-вий
aбc % aбc %
Нaявнi мутэцп в генi gyrA (без gyrB) 78 61 78,2 17 21,8
Нэявш мyтaцiï в генэх gyrA тэ gyrB 6 3 50,0 3 50,0
Нaявнi мyтaцiï в геш gyrB (без gyrA) 2 2 100 0 0
Нэявш мyтaцiï зэгэлом 86 66 76,7 20 23,3
Вiдcyтнi мутэцй' 23 4 17,4 19 82,6
Вcтaновлено, що у кожного четвеpтого хво-pого, у котpого нaявнi мyтaцiï в генi GyrA, зa фТMЧ вcтaновлено чyтливicть до уах фтоpxiнолонiв. I нэ-впэки, якщо зa гТMЧ вiдповiдниx мyтaцiй не було виявлено, у фТMЧ визнaчaлacь pезиcтентнicть до фтоpxiнолонiв. Оcкiльки фтоpxiнолон e оcновним пpепapaтом pежимy АMБТ, клiнiциcтaм потpiбно мaти мaкcимyм iнфоpмaцiï щодо ймовipноcтi pези-cтентноcтi.
Оcобливо це вaжливо в тих вигадкэх, коли зa нaявноcтi мyтaцiй pезиcтентнicть не пiдтвеpджy-eтьcя дaними фТMЧ. Тобто, якщо не ^оводш^я гТMЧ, у чвеpтi випaдкiв вдаутш дaнi щодо pизикy pезиcтентноcтi до фтоpxiнолонiв тa pежим АMБТ
не пiдcилюeтьcя з ypaxyвaнням тaкого pизикy, що може пpизвеcти зaгaлом до невдaчi лiкyвaння. До-дaтковi pизики e i у випaдкax, коли гаявш pезyль-тaти тiльки rtMH, a фТMЧ недоcтyпно (нaпpиклaд зa пpичини вiдcyтноcтi кyльтypи) тa ^и цьому не-мae дaниx щодо pезиcтентноcтi до фтоpxiнолонiв (aле тaкi cитyaцiï, коли не pоcте кyльтypa пpи нэяв-ному гТMЧ зycтpiчaютьcя piдко).
Pезyльтaти щодо pезиcтентноcтi до офлок-caцинy (вiдcyтнiй ТMЧ га мокст- тa левофлок-caцин) зa фТMЧ aбо гТMЧ (iнфоpмaцiя щодо мутэ-цiй у генax gyrA тэ/эбо gyrB) нaявнi у 46 пaцieнтiв тa пpедcтaвленi у тaбл. 4.
Тaблиця 4
Диcкоpдaнтнi pезyльтaти щодо pезиcтентноcтi до офлокcaцинy
Вcтaновлено, що у кожного четвеpтого хво-pого, у котpого нaявнi мyтaцiï в генi GyrA, зa фТMЧ вcтaновлено чyтливicть до ycix фтоpxiнолонiв. I нэ-впaки, якщо зa гТMЧ вiдповiдниx мyтaцiй не було виявлено, у фТMЧ визнaчaлacь pезиcтентнicть до фтоpxiнолонiв. Оcкiльки фтоpxiнолон e оетовним пpепapaтом pежимy АMБТ, клшщиагам потpiбно мaти мaкcимyм iнфоpмaцiï щодо ймовipноcтi pези-cтентноcтi.
Оcобливо це вaжливо в тих випaдкax, коли зa нaявноcтi мyтaцiй pезиcтентнicть не пiдтвеpджy-eтьcя дaними фТMЧ. Тобто, якщо не ^оводш^я гТMЧ, у чвеpтi випaдкiв вiдcyтнi дaнi щодо pизикy pезиcтентноcтi до фтоpxiнолонiв тa pежим АMБТ
не пiдcилюeтьcя з ypaxyвaнням тaкого pизикy, що може ^извести зaгaлом до невдaчi лiкyвaння. До-дaтковi pизики e i у випaдкax, коли нaявнi pезyль-тaти тiльки гТMЧ, a фТMЧ недоcтyпно (нaпpиклaд зa пpичини в^утю^л кyльтypи) тa пpи цьому не-мae дaниx щодо pезиcтентноcтi до фтоpxiнолонiв (aле тaкi cитyaцiï, коли не pоcте кyльтypa пpи гаяв-ному гТMЧ зycтpiчaютьcя piдко).
Результата щодо pезиcтентноcтi до офлок-caцинy (вiдcyтнiй ТMЧ нa мокcи- тa левофлок-caцин) зa фТMЧ aбо гТMЧ (iнфоpмaцiя щодо мутэ-цш у генax gyrA тa/aбо gyrB) гаявш у 46 пaцieнтiв тa пpедcтaвленi у тaбл. 4.
Тaблиця 4
Диcкоpдaнтнi pезyльтaти щодо pезиcтентноcтi до офлокcaцинy
Результат rtMH: Кiлькicть xвоpиx (N) Результат ф [jTMq:
Ofx pезиcтентний Ofx чутливий
aбc % aбc %
Нэявш мутэцп в генi gyrA (без gyrB) 31 28 90,3 3 9,7
Нэявш мyтaцiï в генэх gyrA тэ gyrB 4 3 75,0 1 25,0
Нaявнi мyтaцiï в генi gyrB (без gyrA) 1 1 100 0 0
Нэявш мyтaцiï зэгэлом 36 32 88,9 4 11,1
Вiдcyтнi мутэцй' 10 5 50,0 5 50,0
Пpи нaявноcтi мyтaцiй в генi gyrA (без/aбо зa нaявноcтi мyтaцiй в генi GyrB) pезиcтентнicть до офлокcaцинy не пiдтвеpдилacь лише у 11,1 % хво-pиx. У той же 4ac, у половини xвоpиx, у котpиx оф-локcaцин був pезиcтентний зa дaними фТMЧ, ^и-тaмaннi для тaкоï pезиcтентноcтi мyтaцiï не були виявлеш.
Pезyльтaти щодо pезиcтентноcтi до фтоpxiно-лонiв зaгaлом (pезиcтентнicть xочa б до одного iз фтоpxiнолонiв) зa фТMЧ aбо гТMЧ (iнфоpмaцiя щодо мyтaцiй у генax gyrA тэ/эбо gyrB) нaявнi у 155 га^нив (cyмapно дaнi тэблиць 3 тэ 4). Пpи таявшей мyтaцiй в генi gyrA (без/эбо зэ нaявноcтi му-тaцiй в геш gyrB) pезиcтентнicть до фтоpxiнолонiв не пiдтвеpдилacь у 19,7 % xвоpиx. У той же 4ac, у
27,3 % xвоpиx, у котpиx фтоpxiнолони були pезиc-тентш зэ дэними фТMЧ, пpитaмaннi для тэко1' pези-cтентноcтi мутэцй' не були виявлеш.
Одальки фтоpxiнолон зaлишaeтьcя для xвоpиx га MPТБ о^овним коpд-пpепapaтом, велике зэне-покоeння викликae виcокa чacтотa диcкоpдaнтниx pезyльтaтiв мiж pезyльтaтaми гТMЧ тэ фТMЧ до фтоpxiнолонiв. Сеpед 24 xвоpиx, у котpиx виявленi пpитaмaннi мyтaцiï що не пiдтвеpдилиcь pезyльтa-тэми фТMЧ, 14 (58,3 %) paнiше л^вэлтеь фтоpxi-нолонэми з пpиводy тyбеpкyльозy тэ у 17 (70,8 %) у легенях були пошиpенi деcтpyктивнi пpоцеcи. Ш-фоpмaцiя щодо локуав генiв, вpaжениx мутэщями, булэ вщомэ у 11 з них (у 6 були np^yrai MUT3B тэ MUT3C pеaкцiйнi зони гену gyrA, що з втеокою долею вipогiдноcтi cвiдчить пpо неефективнicть
уах фторхшолошв, навпъ у шдвищеному дозу-ваннi).
В уах хворих тактика лiкування була наступ-ною: в режим включали як мшмум 4 АМБП iз до-веденою ефективнiстю (якщо до АМБП не визна-чали резистентнiсть жодним з методiв та якщо не було досвщу використання даного АМБП у неефе-ктивнiй схемi рашше); фторхiнолон у разi визна-чення дискордантносп за даними гТМЧ та фТМЧ вважали скомпрометованим (умовно ефективним) та додавали до АМБТ ще один АМБП iз бактерицидною дieю - карбапенем та/або iн'eкцiйний АМБП (якщо у даних АМБТ була вiдповiднiсть ознакам ефективносп). Це дозволило зразу сформувати максимально адекватний режим АМБТ, iз достатньою кшьшстю ефективних АМБП. Як результат, в уах хворих, не залежно ввд того, спiвпала за гТМЧ або фТМЧ резистентнiсть до фторхшолошв (92 хворих)
чи отримали наявш мутацй' при чутливостi у фТМЧ фторхiнолонiв (24 хворих), ефектившсть лiкування була однаково високою: «вилшування» або xBopi продовжують ефективне лшування - у 85 (92,4 %) проти 21 (87,5 %) хворих, вибули з пвд нагляду 4 (4,3 %) проти 1 (4,2 %) хворих, померло 3 (3,3 %) проти 2 (8,3 %) хворих, вiдповiдно (p < 0,05).
Результата щодо резистентностi до канамь цину/амiкацину та/або капреомiцину за фТМЧ або гТМЧ (iнформацiя щодо мутацш у генах rrs та/або eis) наявш у 153 пащенпв та представлен у табл. 5. Дискордантш результати щодо резистентностi до ш'екцшних препаратiв виявляються часто: у 41,3 % хворих iз наявними мутащями в генах rrs та/або eis, не щдтверджено резистентнiсть до фторхшолошв за результатом фТМЧ; у 32,3 % хворих, у котрих мутацп не були виявленi, за фТМЧ до iн'eкцiйниx АМБП отримано резистентшсть.
Таблиця 5
Дискордантш результати щодо резистентностi канамщину/амжацину та/або капреомiцину, n = 153
Результат гТМЧ: Кшьшсть хворих (N) Результат с |)ТМЧ:
Km/Am та/або Cm резистентний Km/Am та Cm чутливий
абс % абс %
Наявш мутацп в геш rrs (без eis) 57 46 80,7 11 19,3
Наявш мутацп в генах шта eis 1 0 0 1 100,0
Наявш мутацп в геш eis (без rrs) 30 17 56,7 13 43,3
Наявш мутацп загалом 88 63 71,6 25 28,4
Ввдсутш мутацй' 65 21 32,3 44 67,7
Аналiз та обговорення результатiв
Отримаш результати сввдчать про необхш-шсть усiм хворим проводити гТМЧ, для отримання додатково! та бiльш повно! шформаци щодо резис-тентностi до основних АМБП, зокрема - фторхшолошв. Дiагностування резистентносп тiльки за результатами фТМЧ може пояснити факт «нарос-тання» резистентностi (наприклад до фторхiнолонiв) у хворих в процеа наче б то адекватно! схеми та як наслвдок - невдачi л1кування зага-лом.
Важливють отримано! iнформацi! полягае в на-ступному. Якщо за даними фТМЧ збережена чутли-вiсть до основних АМБП, але при цьому не проводиться гТМЧ, клшщисти у бшьшосп випадк1в не мають шформацп щодо «скрито!» резистентностi до АМБП (найбшьш важливо - до фторхшолошв), та приймають неправильне рiшення щодо кшькосп та складу ефективних АМБП в режимi АМБТ. Тобто, чверть хворих, у котрих за даними фТМЧ чутливють до фторхшолошв збережена, мають ви-сокий ризик резистентносп до них вш початку ль кування, що можна побачити тшьки у разi прове-дення гТМЧ.
Така саме ситуацiя складаеться i щодо дискор-дантних результатiв м1ж гТМЧ або фТМЧ на ш'екцшш препарати: при вiдсутнiй резистентностi у фТМЧ у 41,3 % хворих наявш мутацп в генах, що вадповшають за резистентшсть до ш'екцшних АМБП.
Таким чином, для унеможливлення помилок при складанш iндивiдуалiзованого режиму АМБТ, потрiбно усiм хворим на МРТБ проводити гТМЧ, для включения до режиму АМБТ тшьки АМБП iз доведеною ефектившстю. Усi АМБП, у котрих ви-явлено дискордантшсть за результатами гТМЧ та
фТМЧ, потрiбно вважати скомпрометованими (умовно ефективними), та режим АМБТ потрiбно шдсилювати ще одним бактерицидним АМБП, що ввдповщае ознакам ефективностi. Хворим, що рашше лшоваш та/або що мають поширеш процеси у легенях, особливо у разi вiдсутностi даних щодо резистентносп до основних АМБП за фТМЧ, бажано проводити гТМЧ до них.
Висновки
У хворих на МРТБ, що за результатами фТМЧ чутливi до фторхшолошв або ш'екцшних АМБП, у 23,3-41,3 % випадшв визначаеться резистентшсть за гТМЧ (наявшсть мутацш у ввдповадних генах). Повне сшвпадшня м1ж результатами гТМЧ або фТМЧ отримано тшьки щодо резистентносп до iзо-шазиду.
Уам хворим, що мають резистентшсть до ри-фампiцину, перед початком лшування потрiбно ро-бити молекулярно-генетичне дослвдження зразка мокроти для визначення генiв з мутацiями, що вш-поввдають за резистентнiсть, як мшмум, до фторхь нолонiв. У раз^ якщо на початку лшування таке до-слiдження не було проведено, рекомендовано провести у обов'язковому порядку таке дослвдження iз культури, що дала рiст, незалежно ввд результату фенотипового ТМЧ МБТ. Проведення гТМЧ додатково показано для хворих, у котрих за фТМЧ не встановлено резистентносп до фторхшолошв ^а-гностика «скрито!» резистентносп).
У разi визначення дискордантносп м1ж результатами гТМЧ та фТМЧ, АМБП вважаеться скомп-рометованим (умовно ефективним), що потребуе якомога раннього шдсилення режиму АМБТ дода-тковим ефективним препаратом.
Список лггератури
1. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization; 2019. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/31138 9/9789241550529-eng.pdf
2. Zürcher K. et al. Drug susceptibility testing and mortality in patients treated for tuberculosis in high-burden countries: a multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2019;19(3):298-307.
3. Technical manual for drug susceptibility testing of medicines used in the treatment of tuberculosis Geneva: World Health Organization; 2018. Available at:
https://apps.who.int/medicinedocs/documents/s23565e n/s23565en.pdf
4. Rodwell T.C., Valafar F., Douglas J., et al. Predicting extensively drug-resistant Mycobacterium tuberculosis phenotypes with genetic mutations. J Clin Microbiol. 2014;52(3):781-789.
5. Hofmann-Thiel S., Hoffmann H., Hillemann D., et al. How should discordance between molecular and growth-based assays for rifampicin resistance be investigated? Int J Tuberc Lung Dis. 2017;21(7):721-726.
6. The use of next-generation sequencing technologies for the detection of mutations associated with drug resistance in Mycobacterium tuberculosis complex: technical guide. Geneva: World Health Organization. 2018. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle///274443/WH O-CDSTB-2018.19-eng.pdf/
7. Jayakumar A., Savic R.M., Everett C.K., et al. Xpert MTB/RIF assay shows faster clearance of Mycobacterium tuberculosis DNA with higher levels of rifapentine exposure. J Clin Microbiol. 2016;54(12):3028-3033.
8. Van Ingen J. Microbiological diagnosis of nontuberculousmycobacterial pulmonary disease. Clin Chest Med. 2015;36:43-54.
9. Kwon Y.S., Koh W.J. Diagnosis of pulmonary tuberculosis and nontuberculous mycobacterial lung disease in Korea. Tuberc Respir Dis. 2014;77:1-5.
10. Hoefsloot W., van Ingen J., Andrejak C., et al. The geographic diversity of nontuberculous mycobacteria isolated from pulmonary samples: an NTMNET collaborative study. Eur Respir J.2013;42:1604-1613.
11. Van Deun A., Aung K.J., Hossain A., et al. DisputedrpoB mutations can frequently cause important rifampicin resistanceamong new tuberculosis patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2015;19: 185-190.
12. Ruf ai S.B., Kumar P., Singh A., et al. Comparison of Xpert MTB/RIF with line-probe assay for detection of rifampin-monoresistant Mycobacteriumtuberculosis. J Clin Microbiol. 2014; 52:1846-1852.
13. Mathys V., Van de Vyvere M., De Droogh E., et al. False-positive rifampicin resistance on Xpert(R) MTB/RIF caused by a silent mutation in the rpoB gene. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(10):1255-1257.
14. Mokaddas E., Ahmad S., Eldeen H.S., Al-Mutairi N. Discordance between Xpert MTB/RIF assay and BACTEC MGIT 960 Culture System for detection of rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates in a country with a low tuberculosis incidence. J Clin Microbiol. 2015; 53: 1351-1354.
15. Kang J.Y., Hur J., Kim S. et al. Clinical implications of discrepant results between genotypic MTBDR^/ms and phenotypic Löwenstein-Jensen method for isoniazid or rifampicin drug susceptibility tests in tuberculosis patients. Tuberc Respir Dis. 2016;79(2):74-84.
16. Yon Ju Ryu, Won-Jung Koh, Charles L., et al. Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease: Clinicians' Perspectives. Tuberc Respir Dis. 2016;79:74-84
17. Jang M.A., Koh W.J., Huh H.J., et al. Distribution of nontuberculous mycobacteria by multigene sequence-based typing and clinical significance of isolated strains. J Clin Microbiol. 2014;52:1207-1212.
ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Честных Е.В.
к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет
Минздрава России Соколова К.С.
Студент
ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет
Минздрава России Потапова М.Ю.
Студент
ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет
Минздрава России Курицына И.Ю.
Доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет
Минздрава России Зиньковская Е.П.
Доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет
Минздрава России
