CC BY
116
001: 10.17816^11499-103
МНДРОМ УРРЕТC-ЗАВАЛИЯ ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ СУБТОТАЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
© И.А. Рикс, С.С. Папанян, С.Ю. Астахов, Г.З. Джалиашвили
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Для цитирования: Рикс И.А., Папанян С.С., Астахов С.Ю., Джалиашвили Г.З. Синдром Урретс-Завалия после сквозной субтотальной кератопластики // Офтальмологические ведомости. - 2018. - Т. 11. - № 4. - С. 99-103. 10.17816^11499-103
Поступила: 03.11.2017 Одобрена: 03.12.2018 Принята: 18.12.2018
ф В статье представлен случай развития синдрома Урретс-Завалия у пациентки после сквозной субтотальной кератопластики, проведённой по поводу помутнения роговицы. Так как данный синдром был вовремя диагностирован и было назначено лечение, удалось избежать дальнейших осложнений и ухудшения зрительных функций у 25-летней пациентки.
ф Ключевые слова: стойкий мидриаз; кератопластика; атрофия радужки; послеоперационная оф-тальмогипертензия; синдром Урретс-Завалия; роговица.
URRETS-ZAVALIA SYNDROME AFTER PENETRATING KERATOPLASTY
© I A. Riks, S.S. Papanyan, S.Yu. Astakhov, G.Z. Dzhaliashvili
Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
For citation: Riks IA, Papanyan SS, Astakhov SYu, Dzhaliashvili GZ. Urrets-Zavalia syndrome after penetrating keratoplasty. Ophthalmology Journal. 2018;11(4):99-103. doi: 10.17816/OV1 1499-103
Received: 03.11.2017 Revised: 03.12.2018 Accepted: 18.12.2018
^ The article presents a case of Urrets-Zavalia syndrome development in a patient after a subtotal penetrating keratoplasty, carried out for corneal opacity. Since this syndrome was diagnosed in time, it was possible to avoid further complications and worsening of visual functions in 25-year-old patient.
^ Keywords: persistent mydriasis; iris atrophy; keratoplasty; postoperative ocular hypertension; Urrets-Zavalia syndrome; cornea.
В 1962 г. Альберто Урретс-Завалия (Alberto Urrets-Zavalia) (Аргентина) опубликовал статью о фиксированном расширенном зрачке и вторичной глаукоме у больных, которые перенесли сквозную кератопластику по поводу кератоко-нуса. Автор описал пять клинических случаев осложнений среди 225 прооперированных больных на протяжении 12 лет его личной хирургической практики. У этих пяти больных наблюдались необратимый мидриаз, атрофия радужки и повышенное внутриглазное давление (ВГД). У всех пациентов был диагноз кератоконуса, им была выполнена сквозная кератопластика (СКП)
и в послеоперационном периоде однократно инсталлировали атропин. Поскольку доктор А. Урретс-Завалия впервые описал и попытался объяснить патогенез этого состояния, с 1965 г. синдром носит имя автора. В современной литературе есть данные о распространённости синдрома Урретс-Завалия от 2,2 до 17,2 % в случаях кератопластики [5, 6, 8, 10, 11, 13]. В настоящее время установлено, что синдром может возникать при любых методиках кератопластики, в том числе и послойных [2].
Синдром Урретс-Завалия развивается у больных с кератоконусом через 2-3 недели после
кератопластики [1]. Как правило, этим больным инстиллировали в послеоперационном периоде хотя бы один раз атропин или другие мидриати-ки длительного действия. Внезапно формируется широкий ригидный зрачок с атрофией радужки при тенденции к формированию многочисленных задних синехий и возникновению вторичной глаукомы. Автор считал, что имеются несколько вариантов течения этого состояния по тяжести. У некоторых больных с незначительными проявлениями синдрома зрачок постепенно возвращается к нормальным размерам в течение нескольких месяцев. Причём миотики никак не влияют на ускорение процесса выздоровления. При этом отмечается атрофия переднего листка радужки и становятся хорошо видны точечные глыбки пигмента на капсуле хрусталика и на эндотелии роговицы. В более тяжёлых случаях этого синдрома наблюдают атрофию обоих листков радужной оболочки, мидриаз становится необратимым, формируются выворот пигментного эпителия в зрачковой зоне и многочисленные задние синехии. Как правило, в тяжёлых случаях появляются нежные помутнения под капсулой хрусталика. Таким образом, биомикроскопическая картина напоминает состояние после нескольких острых приступов глаукомы, хотя ВГД в этих случаях всегда нормальное. Повышаться же оно начинает, когда прогрессирует атрофия обоих листков радужки. При гониоскопии виден блок радужно-роговичного угла (РРУ) из-за выраженной адгезии корня радужной оболочки к трабеку-лярной ткани. Ни автор, ни другие исследователи не могут объяснить, почему однократная инсталляция атропина приводит к выраженной атрофии радужки в течение недели. Возможно, сильно действующий мидриатик играет роль провоцирующего фактора, который приводит к тому, что радужка закрывает трабекулярную ткань и усиливает адгезию обеих этих структур. То, что это осложнение отмечалось исключительно у больных с кератоконусом, автор связывал с недостаточно упругой роговицей [1]. Синдром Урретс-Завалия никогда не развивается в случаях кератоконуса, когда во время сквозной кератопластики выполняется иридэктомия. Обсуждалось предположение, что во время СКП возможно повреждение радужной оболочки хирургическими инструментами, что и приводит затем к быстрой атрофии поверхностного листка радужки. Но в литературе есть пример развития синдрома Урретс-Завалия у больного, у которого во время СКП был полный медикаментозный мидриаз, поэтому повредить радужную оболочку технически было невозможно [1].
Лечение синдрома Урретс-Завалия симптоматическое: назначают миотики и ацетозоламид с целью снижения ВГД; в некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению — доктор Урретс-За-валия выполнял циклодиализ или циклодиатер-мокоагуляцию [1]. В последнее время появились статьи о развитии синдрома Урретс-Завалия после транссклеральной диодлазерной циклокоагуляции в 360° [16]. Для лечения синдрома предлагается также выполнять реконструкцию радужной оболочки (искусственная радужка) [14].
А. Урретс-Завалия предполагал, что мидриаз развивается из-за вовлечения в воспалительный процесс периферической части радужной оболочки [1]. Сейчас имеются сообщения о повреждении радиальных нервных волокон, что ведёт к денервации сфинктера радужки и развитию максимального действия дилататора радужки [15]. Также высказывается мнение, что этиология синдрома Урретс-Завалия обусловлена ишемической травмой сосудов радужной оболочки, приводящей к странгуляции. Затем развивается максимально выраженный мидриаз и повышается ВГД [4, 7].
Синдром Урретс-Завалия мы наблюдали у больной после СКП, проведённой по поводу васкуляризированного бельма вследствие перфорации роговицы. В январе 2017 г. в клинику офтальмологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России в плановом порядке поступила женщина 25 лет для хирургического лечения левого глаза. Больная с 2016 г. наблюдалась в нашей клинике. Из анамнеза известно, что на левом глазу с пятилетнего возраста неоднократно развивался кератит неуточнённой этиологии. С 1997 по 2002 г. пациентка перенесла восемь рецидивов кератита на левом глазу. В 2002 г. острота зрения левого глаза — 0,08 н/к.
После длительной ремиссии в 2008 г. больная была госпитализирована в одно из офтальмологических отделений Санкт-Петербурга с диагнозом: «Эпителиально-стромальный герпетический кератит левого глаза». После трёхнедельного лечения пациентку выписали с клиническим улучшением и с остротой зрения левого глаза 0,2.
В 2015 г. во время беременности (29 недель) больная с жалобами на сильные боли в левом глазу и с резким ухудшением зрения была госпитализирована в офтальмологический стационар с диагнозом «рецидив герпетического кератоуве-ита, язва роговицы с перфорацией и тампонадой радужкой». В порядке оказания скорой помощи была выполнена тектоническая кератопласти-
ка, аутоконъюнктивотенонопластика, временная блефароррафия. После купирования острого воспалительного процесса и курса консервативного лечения в октябре того же года были сняты швы с век и частично с роговицы. Через пять месяцев после снятия швов появились боли в левом глазу, что было связано с повышением ВГД до 40 мм рт. ст. Учитывая, что максимальная гипотензивная терапия не снижала ВГД, была проведена транссклеральная диодлазерная циклокоагуля-ция (на 180°). ВГД нормализовалось.
В клинику офтальмологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России больная поступила в плановом порядке 23.01.2017. При поступлении острота зрения правого глаза — 1,0; ВГД — 18 мм рт. ст. (ВГД всегда измеряли с помощью тонометра icare); острота зрения левого глаза — 0,01 н/к, ВГД — 19 мм рт. ст.
Объективно: правый глаз без особенностей, оптические среды прозрачны, глазное дно без патологии. Левый глаз — прорастание глубоких и поверхностных сосудов во всех зонах роговицы. Рубцовое помутнение роговицы в виде бельма в центральной зоне диаметром около 7—8 мм, периферия роговицы прозрачная. Через данную зону видна неизменённая радужка, сине-хий по периферии нет. Глубжележащие отделы детально невозможно оценить.
Диагноз: «Левый глаз — васкуляризованное бельмо роговицы IV категории (по классификации Филатова — Бушмича), состояние после перфорации роговицы, тектонической кератопластики и конъюнктивотенонопластики.
24.01.2017 была выполнена сквозная субтотальная кератопластика с помощью аллопланта диаметром 8,0 мм.
Послеоперационный период протекал без особенностей, и пациентка была выписана 26.01.2017. При выписке: острота зрения левого глаза — 0,05 н/к, ВГД — 10 мм рт. ст.
Объективно: левый глаз — незначительная смешанная инъекция глазного яблока, мягкая контактная линза центрирована, швы состоятельны; аллоплант прозрачный, единичные нежные складки десцеметовой оболочки в оптической зоне. Передняя камера средней глубины, равномерная. Влага передней камеры прозрачная. Зрачок в центре, диаметром 3,0 мм, реакция на свет вялая. Хрусталик прозрачный. Рефлекс розовый.
После кератопластики пациентка каждую неделю приходила на осмотры. Через три недели
после операции были выявлены: широкий ригидный зрачок 9 мм и высокое ВГД — 38 мм рт. ст. При этом аллоплант сохранялся прозрачным и острота зрения составляла 0,66 (рис. 1). Были назначены бринзоламид и тимолол (Азарга), на ночь Фотил. На фоне лечения через четыре дня ВГД составило 15 мм рт. ст., зрачок сузился до 6 мм в диаметре, но оставался ригидным. Учитывая ранний период после СКП, гониоскопии мы не проводили. Радужная оболочка не имела
/'■ /-'liiri!
< «
1,
Рис. 1. Левый глаз больной А. через три недели после
^ сквозной кератопластики (синдром Урретс-Завалия)
Fig. 1. Left eye patient A. three weeks after penetrating kerato-
^ plasty (syndrome Urrets-Zavalia)
*
Рис. 2. Фибрин и глыбки пигмента на передней капсуле
^ хрусталика
Fig. 2. Fibrin and clumps of pigment on the anterior cap-
^ sule lens
Рис. 3. Левый глаз через шесть месяцев после сквозной ^ кератопластики (сохраняется мидриаз, атрофии радужной оболочки нет)
Fig. 3. Left eye six months after penetrating keratoplasty (pre-^ served mydriasis, no atrophy iris)
Рис. 4. Оптическая когерентная томография переднего от-^ резка — видна единственная передняя синехия (исследование проводила врач С.Г. Белехова)
Fig. 4. Optical coherence tomography of the anterior segment — ^ single anterior synechia (doctor S.G. Belekhova)
признаков атрофии. Через месяц было принято решение отменить Фотил, так как зрачок сузился до 5 мм в диаметре и ВГД сохранялось в пределах нормальных значений. Пациентка продолжала получать стандартную противовоспалительную терапию после кератопластики и глазные капли Азарга. Через 1,5 месяца опять поднялось ВГД до 40 мм рт. ст. и появился мидриаз (зрачок — 9 мм в диаметре). Повторно был назначен Фотил на ночь, и через пять дней зрачок сузился до 6 мм в диаметре, нормализовалось ВГД. Было обнаружено отложение небольших глыбок пигмента на передней капсуле хрусталика, и там же была видна нежная полупрозрачная плёнка фибрина, которая не рассасывалась (рис. 2).
В настоящее время пациентка продолжает наблюдаться у нас в клинике и получать указанную терапию, в том числе и Фотил. Аллоплант прозрачный, швы после кератопластики состоятельны, передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная, радужная оболочка с хорошо выраженным рисунком и без признаков атрофии, но зрачок ригидный и расширен до 6 мм в диаметре (зрачок на парном интактном глазу 3,7 мм) (рис. 3). Острота зрения на оперированном глазу — 0,66. С помощью ОКТ переднего отрезка выявлена передняя синехия (рис. 4). Мы планируем отменить Фотил, но пока ситуация с ВГД и мидриазом нестабильна, продолжаем наблюдать за пациенткой.
Таким образом, у нашей больной развился синдром Урретс-Завалия через три недели после сквозной кератопластики, проведённой по поводу васкуляризированного бельма после перфорации роговицы. Во время операции и в послеоперационном периоде мидриатики не применяли. За восемь месяцев до сквозной кератопластики была проведена транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция по поводу вторичной офталь-могипертензии. В данном клиническом случае синдром Урретс-Завалия развился без атрофии
радужной оболочки, только в виде стойкого ми-дриаза и офтальмогипертензии.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Urrets Zavalia A, Jr. Fixed, Dilated Pupil, Iris Atrophy and Secondary Glaucoma. Am J Ophthalmol. 1963;56:257-265. doi: 10.1016/0002-9394(63)91861-0.
2. Foroutan A, Tabatabaei SA, Soleimani M, Nekoozadeh S. Urrets-Zavalia syndrome in different methods of keratoplasty. Int J Ophthalmol. 2016;9(9):1358-1360. doi: 10.18240/ijo.2016.09.22.
3. Amsler M. Kératocône classique et kératocône frustre: arguments unitaires. Ophthalmologic. 1946;111 (2-3):96-101. doi: 10.1159/000300309.
4. Bozkurt KT, Acar BT, Acar S. Fixed dilated pupilla as a common complication of deep anterior lamellar keratoplasty complicated with Descemet membrane perforation. Eur J Ophthalmol. 2013;23(2):164-170. doi: 10.5301/ejo.5000198.
5. Chelnis JG, Sieminski SF, Reynolds JD. Urrets-Zavalia syndrome following goniotomy in a child. J AAPOS. 2012;16(3):312-313. doi: 10.1016/j.jaapos.2012.01.014.
6. Espana EM, loannidis A, Tello C, et al. Urrets-Zavalia syndrome as a complication of argon laser peripheral iridoplasty. Br J Ophthalmol. 2007;91(4):427-429. doi: 10.1136/bjo.2006.105098.
7. Foroutan A, Soleimani M, Ghaempanah MJ. Bilateral Fixed Dilated Pupil after Penetrating Keratoplasty. Iran J Ophthalmol. 2012;24(2):72-74.
8. Jastaneiah S, Al-Towerki AE, Al-Assiri A. Fixed dilated pupil after penetrating keratoplasty for macular corneal dystrophy and keratoconus. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):484-9. doi: 10.1016/j.ajo.2005.04.029.
9. Maurino V, Allan BD, Stevens JD, Tuft SJ. Fixed dilated pupil (Urrets-Zavalia syndrome) after air/gas injection after deep lamellar keratoplasty for keratoconus. Am J Ophthalmol. 2002;133(2):266-268. doi: 10.1016/S0002-9394(01)01308-3.
10. Mocan MC, Bozkurt B, Irkec M, Orhan M. Urrets-Zavalia syndrome following iatrogenic pupil dilation in eyes with pigment dispersion. Can J Ophthalmol. 2009;44(2):216-217. doi: 10.3129/i09-009.
11. Perez-Cambrodi RJ, Pinero-Llorens DP, Ruiz-Fortes JP, et al. Fixed mydriatic pupil associated with an intraocular pressure rise as a complication of the implant of a Phakic Refractive Lens (PRL). Semin Ophthalmol. 2014;29(4):205-9. doi: 10.3109/08820538.2013.821501.
12. Rodriguez BR. Personal communication. Ed. by B.W. Rycroft. London: Corneal Grafts; 1955.
13. Russell HC, Srinivasan S. Urrets-Zavalia syndrome following Descemet's stripping endothelial keratoplasty triple procedure. Clin Exp Ophthalmol. 2011 ;39(1 ):85-87. doi: 10.1111/j.1442-9071.2010.02401.x.
14. Schiessl G, Hager T, Seitz B. Postoperative maximum dilated fixed pu- variants. Surv Ophthalmol. 2014;59(3):304-310. doi: 10.1016/j. pil and primary graft insufficiency after penetrating keratoplasty. Oph- survophthal.2013.12.002.
thalmologe. 2018;115(1):63-66. doi: 10.1007/s00347-017-0553-4. 16. Vieira GM, Vieira FJ, Ritch R. Urrets-Zavalia Syndrome After
15. Spierer O, Lazar M. Urrets-Zavalia syndrome (fixed and dilated Diode Laser Transscleral Cyclophotocoagulation. J Glauco-pupil following penetrating keratoplasty for keratoconus) and its ma. 2017;26(7):678-682. doi: 10.1097/IJG.0000000000000666.
Сведения об авторах
Инна Александровна Рикс — канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии с клиникой. ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: riks0503@yandex.ru.
Санасар Сурикович Папанян — аспирант кафедры офтальмологии с клиникой. ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: dr.papanyan@yandex.ru.
Сергей Юрьевич Астахов — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой. ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: astakhov73@mail.ru.
Георгий Зурабович Джалиашвили — врач-офтальмолог высшей категории, клиника офтальмологии. ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: zurabych@yandex.ru.
Information about the authors
Inna A. Riks — MD, PhD, Assistant. Ophthalmology Department. Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia. E-mail: riks0503@yandex.ru.
Sanasar S. Papanyan — MD, Aspirant. Ophthalmology Department. Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia. E-mail: dr.papanyan@yandex.ru.
Sergey Yu. Astakhov — MD, PhD, DMedSc, Professor, Head of the Department. Ophthalmology Department. Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia. E-mail: astakhov73@mail.ru.
Georgiy Z. Dzhaliashvili — Ophthalmologist. Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Saint Petersburg, Russia. E-mail: zurabych@yandex.ru.
