CC BY
1568
Что такое приверженность к лечению и что можно сделать для ее улучшения (на примере артериальной гипертонии)
^ И.И. Чукаева
Кафедра поликлинической терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
В руководстве Европейского общества по артериальной гипертонии (2007) приверженность пациента к лечению определяется как степень следования медицинским рекомендациям по изменению образа жизни, регулярное посещение врача и прием назначенных лекарственных препаратов. Для того чтобы улучшить приверженность к лечению, пациент должен стать полноправным участником лечебного процесса. Главный вопрос, который остается открытым: готов ли пациент соблюдать врачебные предписания?
Ключевые слова: артериальная гипертония, приверженность, резистентность.
Три вещи образуют медицину: болезнь, больной и врач. Любое врачебное искусство будет напрасным, если больной не будет сотрудничать со своим врачом.
Парацельс
В руководстве Европейского общества по артериальной гипертонии (2007) дано следующее определение приверженности пациента к лечению: “...степень следования медицинским рекомендациям по изменению образа жизни, регулярное посещение врача и прием назначенных лекарственных препаратов”.
“Приверженность к лечению” (compliance) не переводится в данном определении дословно, поскольку понятие подчинения врачу приобрело в последнее десятилетие негативный оттенок. Но вне зависимости от того, какой термин мы будем применять — “приверженность” (adherence), “сотрудничество” (alliance), “согласие” (concordance), — приходит понимание того, что самое правильное лечение, назначенное самым грамотным врачом, помогает только в том случае, если пациент хочет лечиться.
Контактная информация: Чукаева Ирина Ивановна, chukaeva@mail.ru
Главным условием повышения приверженности к лечению является полноправное участие пациента в лечебном процессе.
Приверженность можно разделить на два основных компонента: продолжительность приема препаратов (период от начала до прекращения лечения) и исполнительность (сравнение предписанного режима и истинного приема), в том числе пропуск дозы, “лекарственные каникулы” (3 дня и более без приема препаратов). В разных ситуациях эти компоненты проявляются в различной мере: при хронических заболеваниях особое значение имеет продолжительность приема, в случаях острых заболеваний — выполнение предписанного режима.
Для количественной оценки приверженности пациента к лечению используется процент времени, в течение которого пациент принимает предписанную дозу препарата:
• хорошая приверженность — 80—100%;
• неудовлетворительная приверженность —
ниже 70—80%.
Нельзя забывать о том, что приверженность может быть и более 100% — при самостоятельном приеме дополнительных доз.
Врачу первичного звена
Таблица 1. Количество пациентов, приверженных к лечению (в %), при разной длительности приема гипотензивных препаратов различных классов
Исследование, количество пациентов, продолжительность АРА ИАПФ Антагонисты кальция Р-блокаторы Диуретики
Jones (1995), n = 10222, 6 мес Нет данных 45 41 49 41
Blooms (1998), n = 21723, 1 год 64 58 50 43 38
Caro (1999), n = 22918, 4,5 года Нет данных 53 47 49 40
Morgan (2004), n = 82824, 1 год 56 56 52 54 49
Perreault (2005), n = 21011, 3 года 59 58 58 57 48
Polluzzi (2005), n = 6043, 3 года 52 43 39 47 23
Simons (2008), n = 48690, 33 мес 84 84 72 Нет данных Нет данных
Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II, ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Особые сложности возникают при необходимости приема лекарственных средств (ЛС) в течение продолжительного периода, поскольку лечение хронических заболеваний требует высокой приверженности для достижения поставленной цели. Так, пациенты с низкой приверженностью к лечению гипотензивными препаратами имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Согласно данным различных исследований, недостаточная приверженность к лечению гипотензивными препаратами наблюдается у 9—37% пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Результаты крупных рандомизированных проспективных исследований свидетельствуют о более высокой приверженности, однако в данном случае нельзя исключить предвзятое отношение при отборе пациентов (табл. 1).
Возможность врача выявить неприверженных пациентов имеет низкую чувствительность (менее 40%), но высокую специфичность (90%), т.е. врачи легко распознают хорошую приверженность, но испытывают трудности при выявлении низкой приверженности.
Методы, позволяющие врачу выявить низкую приверженность, можно разделить на три категории: субъективные (расспрос, изучение дневника пациента), прямые (определение препарата или биологических
маркеров в биологических жидкостях) и непрямые (оценка клинического ответа на терапию, физиологических маркеров, таких, например, как изменение частоты сердечных сокращений при приеме Р-блокаторов (ББ), подсчет числа принятых таблеток, оценка потребности в дополнительных рецептах, электронное мониторирование использования препаратов). Каждый метод имеет положительные и отрицательные стороны. Тесты, предложенные для определения низкой приверженности, показали свою несостоятельность (табл. 2).
Результаты подсчета числа таблеток и сведения из дневника пациента могут привести к переоценке уровня приема препаратов; данные о дополнительных рецептах имеют ценность при заполненной базе данных; метод определения дозы дает информацию только о последних приемах. Кроме того, эти методы не подходят для выявления плохой исполнительности пациента. Более точные данные о приеме гипотензивных препаратов можно получить с помощью коробки для ЛС с электронным мониторингом. Мониторинг ежедневного приема ЛС основан на учете количества открытий коробки или выемок таблетки из упаковки. Несмотря на некоторые недостатки (непрямой метод, относительная дороговизна, необходимость знания, как упаковывать таблетки для получения правильных результа-
Что такое приверженность к лечению
Таблица 2. Тест для оценки приверженности к лечению (тест Мориски-Грина)
1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?
2. Вы когда-нибудь забывали принять препараты в назначенное время?
3. Вы пропускаете прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
4. Вы пропускаете следующий прием, если чувствуете себя плохо после предыдущего приема препаратов? Менее 3 “нет” - отсутствие приверженности к лечению.
Таблица 3. Факторы риска неприверженности к гипотензивной терапии
Связанные с заболеванием Связанные с пациентом Связанные с врачом Связанные с лечением
Хроническое заболевание Отрицание болезни Нехватка времени Сложный режим
Отсутствие симптомов Личные убеждения Отказ от увеличения дозирования
Отсутствие немедленного Молодой возраст дозы для достижения Длительность лечения
результата при нарушении Социальная изоляция цели лечения Некорригируемые
режима или низкой Психиатрическая патология Длительное время побочные эффекты
дисциплине ожидания приема Стоимость лечения
Мужской пол Недостаточное
Низкий уровень взаимодействие
образования врача, пациента
Недостаток знаний и фармаколога
о заболевании Недостаток
Недостаточная специальных знаний
вовлеченность в план по приверженности
лечения к лечению
Несоблюдение предписаний
тов), коробки для ЛС с электронным мониторингом рассматриваются как лучший способ выявления неприверженности пациентов к лечению. Кроме того, они дают дополнительную информацию о приеме препаратов и факторах риска их неприема.
В любом случае, выявление факторов риска низкой приверженности позволяет относиться к таким пациентам более внимательно и предупреждать возможное прекращение терапии. В табл. 3 представлены основные факторы риска неприверженно-сти к гипотензивной терапии.
Приверженность к лечению - параметр динамический. Изменение жизненных обстоятельств - переезд на новое место жительства, смена социального статуса и даже замена лечащего врача - может привести как к увеличению, так и к уменьшению приверженности. Существует понятие “приверженность белого халата” - повышение приверженности перед очередным
визитом к врачу. Нельзя забывать о снижении приверженности в течение года от начала лечения (самый высокий риск - у пациентов с низкой исполнительностью).
Вот как выглядит приверженность к лечению АГ в России (результаты российского многоцентрового исследования РЕЛИФ -“РЕгулярное Лечение И профилактика):
• 58,2% пациентов с АГ принимают препараты только при повышении артериального давления (АД);
• 63,6% не принимают ЛС ежедневно;
• 39,7% прекращают лечение после нормализации АД;
• 32,9% пропускают прием ЛС по забывчивости;
• 3,3% не пропускают прием ЛС.
По сравнению с данными эпидемиологических исследований в странах Европы существенных различий не наблюдается. Достижение целевого уровня АД отмечалось лишь в 37% случаев, тогда как врачи счита-
Врачу первичного звена
Таблица 4. Рекомендации по оптимизации факторов риска неприверженности к гипотензивной терапии
Связанные с пациентом
Связанные с врачом
Связанные с лечением
Повысить уровень знаний о заболевании и влиянии лечения на его течение; поощрять участие в образовательных программах Вовлечь в процесс принятия решений и проведение мониторинга АД Обеспечить эмоциональную и практическую поддержку со стороны семьи и друзей
Использовать
немедикаментозные средства, например изменение образа жизни
В случае неэффективности назначенных ЛС исключить неприверженность к лечению
Установить цели лечения Приспособить терапию и приверженность к ней к нуждам пациента
Разделить с пациентом ответственность за прием ЛС и составить распорядок дня Поддерживать связь с теми пациентами, которые плохо выполняют назначения Тесно сотрудничать с фармацевтами Корректно высказываться о других врачах
Использовать системы приема ЛС
Выбирать ЛС с небольшим количеством побочных эффектов и длительным периодом полувыведения
Отдавать предпочтение комбинированной терапии
Распределять приемы индивидуально; большинство пациентов предпочитают утренний прием Избегать сложного режима приема ЛС
Учитывать стоимость ЛС
ли, что это происходило в 76% случаев; 95% пациентов были уверены в адекватном контроле АД. Коррекция терапии при отсутствии адекватного контроля АД проводилась лишь в 16% случаев. Только 1/3 пациентов продолжали прием препаратов, остальные прекращали его. В 58% случаев причиной резистентности АГ является отсутствие оптимального лекарственного режима.
При изучении зависимости приверженности от класса гипотензивного препарата получены следующие результаты:
1) в течение года количество пациентов, принимающих ЛС, снижается до 50% вне зависимости от класса препарата;
2) утром приверженность выше, чем вечером;
3) комбинированная терапия в фиксированной дозе повышает приверженность на 24%.
Методы по улучшению приверженности к лечению не могут быть универсальными -то, что подходит для одного пациента, может быть неприемлемым для другого. Врач должен говорить с пациентом о приверженности еще до начала лечения гипотензивными препаратами, а с некоторыми пациентами к этому вопросу нужно возвращаться несколько раз. Более того, система
помощи должна включать в себя междисциплинарные способы воздействия, следует усиливать взаимодействие между врачами, медсестрами и другим персоналом, имеющим специальное образование. Фактически приверженность зависит от индивидуальных особенностей пациента или его отношения к гипотензивной терапии, которое должны выявлять специально обученные работники здравоохранения. Данные современной литературы и клинический опыт позволяют предложить рекомендации, направленные на оптимизацию всех факторов риска неприверженности к гипотензивной терапии (табл. 4).
Вопрос выбора монотерапии и комбинированной терапии уточняется в Российских рекомендациях по артериальной гипертензии РМОАГ и ВНОК 2010 г. (четвертый пересмотр):
• независимо от используемого препарата монотерапия позволяет добиться целевого АД лишь у ограниченного числа пациентов с АГ;
• большинству пациентов необходима комбинированная терапия;
• лечение может быть начато с монотерапии или с комбинации двух препаратов в
Что такое приверженность к лечению
низких дозах с последующим увеличением дозы при необходимости;
• монотерапия может использоваться на начальном этапе лечения пациентов с небольшим повышением АД, низким или умеренным общим сердечно-сосудистым риском;
• комбинированная терапия предпочти -тельна на начальном этапе лечения АГ при наличии высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска.
Эти данные подтверждены в многочисленных клинических исследованиях: примерно у 70% пациентов, получающих лечение по поводу АГ, не достигается целевой уровень АД. По данным исследования ПИФАГОР, большинство врачей предпочитают назначать комбинированную терапию. Преимуществом многокомпонентной терапии является более высокая эффективность, так как компоненты с различными механизмами действия дополняют друг друга. Кроме того, комбинированная терапия позволяет повысить безопасность лечения, поскольку ЛС назначаются в меньших дозах, чем при монотерапии, и специфические побочные эффекты могут нивелироваться. В последние годы успешно применяются низкодозовые комбинации. Их преимущество в качестве терапии первой линии признано всеми руководствами по АГ, так как они позволяют получить более выраженный антигипертензивный эффект при минимальной вероятности дозозависимых побочных эффектов.
В качестве примера эффективной комбинации можно привести препарат Лодоз (бисопролол 2,5/5/10 мг, гидрохлортиазид 6,25 мг), который представлен в разных дозировках, в том числе в виде низкодозовой комбинации. В этом препарате удачно сочетаются эффекты высокоселективного метаболически нейтрального ББ бисопро-лола и тиазидного диуретика гидрохлорти-азида. Обращает на себя внимание включение в данную комбинацию гидрохлортиа-зида в низкой дозе, что позволяет избежать неблагоприятных метаболических эффектов и отрицательного влияния на уровень
глюкозы. Важно и то, что данная комбинация отвечает всем требованиям, предъявляемым к комбинациям ББ и тиазидного диуретика, что и зафиксировано в Российских рекомендациях по артериальной гипертензии РМОАГ и ВНОК 2010 г. (четвертый пересмотр).
Высокая эффективность и безопасность Лодоза подтверждены в исследовании ЛОТОС, которое проводилось под руководством И.Е. Чазовой; исследование завершено в 2010 г. Полученные результаты свидетельствуют о том, что переносимость фиксированной комбинации бисопролола и гидрохлортиазида во всех дозах была хорошей. Побочные явления наблюдались редко (у 4,1% пациентов), чаще носили преходящий характер и потребовали отмены лечения только у 1,5% пациентов. При сравнении результатов биохимического анализа исходно и через 8 нед лечения достоверной динамики уровней креатинина, глюкозы, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов и калия в плазме крови не отмечено. Однако наблюдалось снижение уровня общего холестерина на 0,32 ± 0,8 ммоль/л (р < 0,001) и холестерина липопротеидов низкой плотности на 0,23 ± 0,8 ммоль/л (р < 0,001).
Лечение не оказывало отрицательного влияния на качество жизни пациентов, что играет важную роль в поддержании высокой приверженности. Оценка качества жизни проводилась с помощью вопросника SF-36 и вопросника по качеству жизни у больных гипертонической болезнью (стандартизированная анкета, адаптированная с GQI — The Göteborg Quality of life Instrument). К моменту окончания лечения отмечено уменьшение количества жалоб, связанных с повышением АД, по GOI (количество баллов снизилось с 30,1 до 25,1; р < 0,001). По вопроснику SF-36 выявлено улучшение как физического (+18,6 балла; р < 0,001), так и психического (+176,1 балла; р < 0,0001) состояния пациентов. Врачи оценили эффективность/безопасность лечения как “очень хорошую” и “хорошую” в 94,9 и 97,9% случаев, а пациенты — в 94,0 и
Врачу первичного звена
97,6% случаев соответственно. Практически все врачи и пациенты (98,8 и 99,1% соответственно) отметили удобство подбора дозы препарата.
Для того чтобы пациент был привержен к лечению, чрезвычайно важно создать благоприятную среду. Основная задача в общении с пациентом — обеспечение комфорта и доверия. Эта составляющая связана с изменением отношения к врачам в европейских странах. В последние 10 лет отношение к врачам ухудшилось более чем у 40% пациентов.
При ответе на вопрос: “Как Вы оцениваете уровень профессионализма врачей в своей поликлинике?” только 39% москвичей считают врачей достаточно профессиональными. Причем мужчины по сравнению с женщинами проявляют больше доверия, а у респондентов, имеющих проблемы со здоровьем, оценка работы врачей значительно ниже, чем у тех, кто реже обращается в поликлинику. Результатом такого недоверия является, во-первых, несвоевременное посещение врача (только 1/4 опрошенных москвичей считают, что своевременно обращаются к врачам), отказ от покупки препарата, назначенного врачом, или замена его на другой препарат.
Не следует забывать, что большое значение имеет окружающая обстановка и наличие помех общению: это недостаток времени (суета в кабинете, чрезмерная загруженность врача), планировка кабинета (высокий стол, приоткрытая дверь), организация приемов (спешка, шум, плохое ведение документации, неудобная кушетка, невозможность раздеться и одеться в уединении, телефонные звонки во время приема и т.д.).
Процесс установления контакта с пациентом складывается из трех частей: вер-
бальной — это то, что мы говорим, паравер-бальной — как мы это делаем (интонация, тембр, громкость), невербальной — то, что в этот момент делает тело (поза, жесты, положение тела).
Контакт с больным — это намного больше, чем те слова, которые мы говорим. Слово “здравствуйте” может звучать как ирония, как подавление, как восклицание, как простое приветствие. Нет ничего важнее умения слушать своего собеседника. Egan пишет: “Слушают не только ушами, слушают глазами и кожей, слушают умом, сердцем — всей душой”. Человек не просто воспринимает звук — слова окрашены чувствами, они будят воображение. Самое важное можно передать интонацией, жестом, мимикой, наконец — молчанием.
И есть еще один фактор, на который мы можем повлиять и который можем изменить. Это образование больного. Информацию о болезни он черпает из Интернета, ТВ-программ, разговоров со знакомыми, и она часто не соответствует действительности, напротив, уводит больного от проблем, приводит его к самолечению и потере доверия к врачу. Большую роль в образовании должен сыграть показ в поликлиниках образовательных фильмов, информирующих о факторах риска, основных симптомах заболевания и повышающих доверие к врачу. В случае выявления болезни образование должно осуществляться в так называемых школах, разработанных для различных хронических заболеваний. Роль учителя может исполнять как врач, так и медсестра, обученная для проведения таких занятий.
С рекомендуемой литературой
вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
What is Compliance and What Can We Do to Improve It?
I.I. Chukaeva
According to 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension compliance describes the degree to which a patient follows medical advice including life-style changing, regular visiting, and taking prescribed medications. To improve compliance patients should participate in treatment. We still do not know if patients are ready to follow their doctor’s advice.
Key words: arterial hypertension, compliance, adherence, resistance.
