CC BY
23
ЧТО ТАКОЕ «ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ» И ЗНАЧИМОСТЬ ЕГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Брижань Л.К.1, Буряченко Б.П.1, Варфоломеев Д.И.1, УДК: 616.728.2-089
Стойко Ю.М.2, Максимов Б.И.2, Манцеров К.М.2
1 Главный военный клинический госпиталь им. Бурденко
2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Возраст пациента - один из основополагающих факторов в лечении больных в ортопедической практике. Проанализированы источники отечественной и зарубежной литературы, касающиеся влияния возраста, а также других факторов на выбор хирургической тактики и, в частности, на выбор импланта в ортопедии. Предложена методика определения интегрального показателя состояния больного - «ортопедического возраста», включающая в себя оценку качества жизни (по шкале SF-36), оценку соматического состояния больного по шкале индекса коморбидности Шг^оп и оценку качества кости в зоне оперативного вмешательства методом денси-тометрии. В предложенной шкале выделяют 5 степеней (аналогично классификации хронологического возраста). С помощью данной методики проведено исследование 318 пациентов ортопедического профиля. Выявлено в 15% случаев несоответствие между ортопедическим, хронологическим и биологическим возрастами. Отмечена перспективность применения данного показателя в улучшении результатов лечения больных ортопедического профиля.
Ключевые слова: возраст, качество жизни, индекс коморбидности, «ортопедический возраст», эндопротезирование тазобедренного сустава.
«ORTHOPEDIC AGE» - WHAT IS IT? THE IMPORTANCE OF THIS INDICATOR FOR HIP SURGERY
Brizhan L.K., Buryachenko B.P., Varfolomeev D.I., Stojko Y.M., Maksimov B.I., Mantserov K.M.
Age of the patient - one of fundamental factors in treatment of patients in orthopedic practice. The sources of domestic and foreign literature concerning influence of age, and also other factors on a choice of surgical tactics and, in particular, on an implant choice in orthopedics are analyzed. The technique of definition of an integrated indicator of a condition of the patient is "orthopedic age". This indicator includes quality of life (on SF-36 scale), physical condition of the patient (Charlson co morbidity index) and quality of a bone in a zone of surgery (densitometry method). In the proposed scale allocate 5 degrees (similar to classification of chronological age). By means of this technique research of 318 patients of an orthopedic profile is conducted. Discrepancy between orthopedic, chronological and biological age is revealed in 15% of cases. The perspective of the application of this indicator in improvement of results of treatment of orthopedic patients is noted.
Keywords: age, quality of life, co morbidity index, «orthopedic age», hip replacement.
Возраст пациента - один из основополагающих факторов, влияющих на результаты лечения различных заболеваний вообще и в ортопедической практике в частности. Любые лечебные воздействия, будь то дозировка лекарственного средства, методика оперативного вмешательства, интенсивность послеоперационной реабилитации и т.д. определяются с поправкой на возраст. Все прогностические методики в кардиологии, онкологии, неврологии и других специальностях в той или иной степени учитывают возраст пациента, как один из важнейших критериев в оценке степени риска.
И, конечно, ортопедия не является исключением. Все больше и больше диверсификация методов хирургического лечения заболеваний и травм опорно-двигательной системы, разработка широкого спектра современных имплантов и т.д. подразумевает выборочное применение их у пациентов различных возрастных групп. Приведем классический пример. Выбирая ту или иную пару трения и способ фиксации импланта при планировании эндо-протезирования тазобедренного сустава, в большинстве лечебных учреждений в значительной степени опираются на возраст пациента. Отсюда возникают устойчивые штампы, такие как: пара трения «керамика-керамика» и бесцементная фиксация - это эндопротез для молодых, цементная фиксация - «для пожилых пациентов», а биполярное эндопротезирование - только для лиц старческого возраста и т.д. Из руководства в руководство переходят рекомендации, привязывающие выбор вида импланта
и типа его фиксации к определенному биологическому возрасту. Такие же рекомендации можно встретить и в работах, сравнивающих эффективность остеосинтеза и эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости, где основным критерием выбора зачастую также являются формальные основания в виде биологического возраста [4, 16, 22, 25, 30, 31].
Именно здесь, по нашему мнению, скрывается наиболее уязвимое место в выборе лечебной тактики, и прежде всего, показаний к тому или иному виду хирургического лечения, которые, как правило, определяются субъективно. При этом решающими факторами являются личный опыт хирургов, традиции того или иного лечебного учреждения, наличие или отсутствие необходимого оборудования или спектра имплантов и многое другое. В результате пациенты, сопоставимые по характеру заболевания или травмы, возрасту и другим критериям могут в различных лечебных учреждениях и у разных хирургов получить совершенно неодинаковое по виду и объему лечение.
Одной из основных причин существующего положения в ортопедии является отсутствие единой стройной системы определения показаний к хирургическому лечению, допускающее субъективное толкование значения возраста в выборе лечебной тактики. Итак, что же такое возраст?
Согласно Большой медицинской энциклопедии, возраст - это период времени от момента рождения организма до настоящего или любого другого момента, либо
характеристика жизни организма, отражающая рост, развитие, созревание и старение, т.е. его биологическую эволюцию [12].
Различают возраст хронологическией (паспортный, или календарный) и биологический (анатомо-физиоло-гический), характеризующий биологическое состояние организма. Отдельно выделяют возрастные периоды - это те или иные сроки, необходимые для завершения определенного этапа морфологического и функционального развития отдельных тканей, органов и организма в целом. Возрастные периоды взрослого человека: I - юношеский (от 17 до 21 года у мужчин, от 16 до 20 лет у женщин), II
- зрелый - от 21 до 60 лет у мужчин и от 20 до 55 у женщин, III - пожилой - от 55-60 до 75 лет у мужчин и женщин, IV
- старческий - после 75 лет у мужчин и женщин (люди в возрасте старше 90 лет относятся к долгожителям).
Но достаточным ли основанием для выбора лечебной тактики является информация о количестве прожитых пациентом лет? Безусловно, в выборе лечебной тактики и типа имплантов учитываются и другие важные факторы, такие как общее состояние пациента, наличие тяжелых соматических заболеваний, вероятность тех или иных общих и местных осложнений и многое другое. Все эти критерии, наряду с возрастом пациента, преследуют цель спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, эффект от проводимого лечения, в том числе и хирургического, а также основные параметры дальнейшей жизни, прежде всего ее продолжительность и качество.
Но и эти факторы, как правило, оцениваются хирургами субъективно, на основании личного опыта и схем, принятых в том или ином учреждении или регионе, разрозненно и в отрыве друг от друга.
Статистическая обработка собственных данных, а также проведенный нами анализ литературных источников показал, что из множества факторов, влияющих на выбор той или иной хирургической тактики, помимо биологического возраста, следует выделить общесоматическое состояние пациента, качество кости в зоне предполагаемого оперативного вмешательства и степень функциональной активности пациента [2, 3, 6, 7, 15, 24, 26, 27, 28, 29, 33].
В литературе присутствуют ссылки на методики определения интегральных показателей, объединяющих возраст пациентов с различными другими факторами, влияющими на выбор лечебной тактики. Так, Дадаев М.Х. отмечает, что для определения показаний к эндопротези-рованию у больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать состояние пациента на момент операции (по шкале ASA 1960), прочность костной основы вертлужной впадины (оценивается рентгенологически) и двигательную активность пациентов до травмы [2].
Сиротин И.В. предлагает определять показания к выбору метода лечения больных с переломом шейки бедра используя два параметра: двигательную активность больных (отсутствие активности до травмы, активность в пределах квартиры и «полная активность») и сома-
тическое состояние пациентов (оценка степени риска оперативного вмешательства американской коллегии кардиологов по K.E. Eagle et. Al. [15].
В алгоритме выбора тактики лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов старше 65 лет по U. Obertacke et al. (2000) учитываются факторы, определяющие соматическое здоровье пациента, возраст, а также биомеханические характеристики перелома [28].
Согласно системе, разработанной в клинике Lahey (США), для выбора эндопротеза необходимо использовать следующие показатели: возраст, вес, двигательную активность после операции, состояние здоровья, бедренный индекс. Вышеуказанные параметры выражаются в баллах [9].
Однако, все эти методики не лишены ряда изъянов, которые делают пользование ими неудобным, а получаемые результаты неполными. Недостатками подобных систем является выборочная оценка определенных параметров, оценка качества кости рентгенологическим методом, который в определенной степени является субъективным, недостаточно четкое определение двигательной активности пациентов, отсутствие выраженной в баллах системы оценки соматического состояние пациента, а также отсутствие определения потребностей пациентов после операции.
С целью систематизации всех вышеуказанных факторов и приведения к неким объективным интегральным показателям, которые можно выразить численными значениями, мы поставили перед собой задачу создания единой системы, представляющей из себя бальную шкалу.
Принципиальным вопросом был выбор методов объективизации тех параметров, которые обычно оценивались «на глаз», и важнейшим из них была оценка общесоматического статуса пациента. С этой целью в мировой практике предложено несколько несколько методик, которые называются индексами коморбидности [1]. Первыми способами оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan-Feinstein. В дальнейшем были предложены индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) и другие показатели. В настоящее время существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности [21, 23].
Анализ литературных данных и собственные исследования позволили выявить наиболее всеобъемлющую и объективную методику, которая заключается в расчете так называемого «индекса коморбидности» Charlson.
Данный индекс представляет собой бальную систему оценки наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям (из табл. 1), а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет -1 балл, 60 лет - 2 балла и т. д.).
Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является широкий охват состояния всех органов и систем, учет возраста, возможность прогнозирования состояния
Табл. 1. Индекс коморбидности Charlson
Сопутствующее заболевание Балл
Инфаркт миокарда 1
Сердечная недостаточность 1
Поражение периферических сосудов (наличие перемежающейся хромоты, аневризма аорты более 6 см, острая артериальная недостаточность, гангрена) 1
Преходящее нарушение мозгового кровообращения 1
Острое нарушение мозгового кровообращения с минимальными остаточными явлениями 1
Деменция 1
Бронхиальная астма 1
Хронические неспецифические заболевания легких 1
Коллагенозы 1
Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки 1
Цирроз печени без портальной гипертензии 1
Сахарный диабет без конечно-органных поражений 1
Острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией или параплегией 2
Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина более 3 мг% 2
Сахарный диабет с конечно-органными поражениями 2
Злокачественные опухоли без метастазов 2
Острый и хронический лимфо- или миелолейкоз 2
Лимфомы 2
Цирроз печени с портальной гипертензией 3
Злокачественные опухоли с метастазами 6
Синдром приобретенного иммунодефицита 6
пациента, возможность оценки прогноза десятилетней выживаемости больных, которая при 0-2 баллах составляет 90%; при 3 баллах - 77%, при 4-х баллах - 53%, а при сумме более 5 баллов 21% [20].
Другой важной составляющей предлагаемой нами системы являлась оценка качества кости в зоне предстоящего оперативного вмешательства [8, 13]. Рентгенологическое исследование, применяемое для оценки степени остеопороза ограничено, так как основано на визуальной оценке рентгенопрозрачности костной ткани, на определении кортикального и губчатого ее элементов, на исследовании с определением оптической плотности рентгенограмм [5]. Чувствительность данного метода является в определенной степени субъективной и зависит от опыта врача. (Франке Ю., Рунге Г. 1995). Наиболее распространенными методами рентгенологической диагностики остеопороза являются метод расчета индекса Барнета-Нордина и индекса Сингха.
Денситометрические методы определения степени остеопороза включают в себя фотоденситометрию, радиографическую абсорбциометрию, однофотонную абсорбциометрию, двухфотонную абсорбциометрию, одноэнергетическую и двухэнергетическую ренгеновскую абсорбциометрию (Ross P.D. 1996, Mazes R.B. 1990, Беневоленская Л.И. 2003, Рожинская Л.Я. 2000, Andresen R. 1999).
В настоящее время используется также определение костной плотности при помощи КТ, МРТ и ультразвуко-
вой денситометрии (Endo N., Pistoia W. 1999, Henk C.B. 1999, Wyster C., Albanese C. 2000).
Вне сомнения, «золотым стандартом» в этой области является денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), которая позволяет выразить минеральную плотность кости в точных численных значениях [14, 17, 18]. Одним из основных показателей, определяющих минерализацию костной ткани является минеральная плотность костной ткани, которая может быть выражена в виде Т и Z критериев.
Согласно рекомендациям ВОЗ, при снижении костной массы в пределах от -1,0 до -2,5 стандартного отклонения от пиковой костной массы (показатель Т) можно говорить об остеопении. Диагноз остеопороза ставят, если минеральная костная масса снижена более чем на -2,5 стандартного отклонения. О тяжёлом остеопорозе можно говорить при наличии хотя бы одного перелома.
Таким образом, «качество кости» можно разделить по результатам денситометрии на 4 степени и присвоить каждой степени соответствующее количество баллов: норма - 1 балл, остеопения - 2 балла, остеопороз - 3 балла, тяжелый остеопороз (остеопороз + перелом) - 4 балла.
Оценка качества кости чрезвычайно важна в предложенной нами системе, так как случаи плохого его состояния нередки у относительно молодых людей, например при длительной гормональной терапии, у женщин после удаления яичников, при ревматоидном артрите, при длительном обездвиживании и т.д. В то же время, среди «пожилых» с формальной точки зрения пациентов, в возрасте шестидесяти и более лет, зачастую можно встретить нормальную минеральную плотность кости, что несомненно должно влиять на выбор характера операции, тип импланта и т.д.
Еще одной важнейшей составляющей является функциональное состояние пациента на момент принятия решения об операции, будь то травма, либо выраженная клиническая манифестация дегенеративного заболевания. Эта оценка исключительно важна, так как очень часто пациенты одного и того же биологического возраста имеют совершенно разное функциональное состояние, имеют различные запросы и ведут совершенно разный образ жизни.
Анализ и сопоставление различных оценочных систем позволил выявить наиболее оптимальные методики и в этой, казалось бы, трудно стандартизируемой области. Все шкалы, которые используются для оценки степени активности пациента в основном определяют его физическую активность, т.е. возможность самостоятельно одеваться, самообслуживание и т.д. Примерами могут служить система оценки степени активности с выделением функциональных категорий: А - пациенты, самостоятельные в социальном плане, в некоторых случаях занятые трудовой деятельностью, В - пациенты, самостоятельно себя обслуживающие, но не выходящие на улицу, С - пациенты, находящиеся на постельном режиме и нуждающиеся в постоянном уходе [2], а также система выбора эндопротеза
клиники Lahey (США), в которой определяется предполагаемая активность пациента после операции. Сидячий образ жизни - 1 балл, передвижение внутри дома - 2 балла, возможность прогулок на улице - 3 балла, ходьба без ограничения расстояния - 4 балла, занятие спортом, тяжелая физическая нагрузка - 5 баллов [9].
Одним из вариантов оценки степени двигательной активности пациента является видоизмененная шкала оценки степени нарушения функции нижних конечностей, так называемая видоизменённая шкала ЦТиО, в которой учитываются следующие признаки: передвижение, использование дополнительной опоры, возможность выполнения бытовых функции самообслуживание, возможность пользования общественным транспортным, выполнение профессиональных обязанностей. Результат оценивается от 0 до 100 баллов. При этом интервал 21-60 баллов соответствует низкой двигательной активности, 61-80 баллов - умеренной активности, более 81 балла - высокой двигательной активности [7].
В системе оценки активности PASE (Physical Activity Scale for the Elderly) оценивается уровень физической активности пациентов старше 65 лет в течение последних 7 дней. Выделяют 12 типов активности, объединяемых в 4 категории активности [19, 32].
На наш взгляд, для полной оценки состояния больного необходимо воспользоваться таким интегральным показателем, как качество жизни пациента, который включает в себя не только физическую активность, как в вышеперечисленных шкалах, но и психическую, социальную позицию пациента, а также ряд других показателей.
Из всех шкал оценки качества жизни мы выбрали шкалу SF-36, которая по нашему мнению и по данным литературы является «золотым стандартом» в этой области. Она содержит оптимальное количество вопросов (удобно для заполнения больным), используется в большом количестве отечественных и зарубежных исследований в травматологии, что позволяет сравнивать получаемые результаты. Русская версия опросника SF-36 валидизиро-вана Межнациональным центром исследования качества жизни города Санкт-Петербурга [10, 11].
36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Первые 4 показателя формируют душевное благополучие, вторые четыре - физическое.
Предлагаемая нами интегральная методика суммирует полученные баллы, что объективно характеризует состояние пациента, причем не с какой-то одной стороны и не по какому-то одному параметру, а всесторонне, как с точки зрения общесоматического статуса и прогноза продолжительности жизни, так и с позиции функциональных запросов и прочностных характеристик кости в зоне предполагаемого хирургического вмешательства.
Этот интегральный показатель мы предлагаем называть «ортопедическим возрастом» или по-другому «ортопедическим индексом». Как уже указывалось ранее для определения данного индекса (ортопедического возраста) мы использовали 3 параметра: «качество кости», качество жизни и соматический статус пациента. В связи с тем, что каждая из вышеперечисленных шкал имеет большое количество степеней («делений»), необходимо привести шкалы к «общему знаменателю». Количество делений в шкале мы решили взять равное четырем по аналогии с классификациями возраста, традиционно применяемыми в медицине [12]. Соответственно, разделив «ортопедический возраст» на аналогичное количество степеней мы получили возможность сравнивать наш показатель с биологическим и хронологическим возрастами.
В индексе коморбидности Charlson 0-2 «сырых» баллов (выживаемость более 90%) - соответствует 1 пересчетному баллу в шкале ортопедического индекса, 3 «сырых балла» - двум баллам, 4 балла - 3 баллам, 5 и более - 4 баллам.
Шкалу SF-36 разделили на 4 степени (по сумме всех 8 показателей), т.е. (0-200 «сырых» баллов - 4 балла, 201-400 баллов - 3 балла, 401-600 баллов - 2 балла, 601-800 - 1 балл).
В итоге у нас получилось 4 «ортопедических индекса», каждому из которых соответствует определенное количество баллов. Для обозначения индексов мы использовали римские цифры: I - 1-3 балла, II - 4-6 баллов, III - 7-9 баллов, IV - 10-12 баллов.
На наш взгляд, целесообразно выделить V индекс, которому будут соответствовать пациенты с абсолютными противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству. В данную группу следует отнести пациентов с выраженными психическими расстройствами, декомпенсацией жизненно важных органов и систем (крайняя степень «любой» анестезиологической шкалы) т.д.
Безусловно, такое деление тоже является условным, однако, всесторонний учет множества факторов минимизирует риск ошибки в выборе лечебной тактики. Стандартных пример из практики - два пациента семидесяти лет, страдающие коксартрозом 3 ст. Один уже давно не выходит из квартиры, пользуется дополнительными средствами опоры, страдает сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью и остеопорозом. Другой, несмотря на боль в тазобедренном суставе, продолжает работать, совершает прогулки по нескольку километров, посещает спортзал, бассейн, имеет нормальные показатели АД и сократительной функции миокарда. Формально пациенты одного биологического возраста и с одинаковым заболеванием, но неужели их нужно лечить одинаково?
Вне всякого сомнения, опытный ортопед выберет различные хирургические методики, разный тип имплан-тов, разный характер послеоперационной реабилитации и т.д. Именно для того, чтобы принимать подобные решения не только с позиций опыта и интуиции, но и на основании
объективных, стандартизируемых показателей и предложена вышеупомянутая система определения «ортопедического возраста» или ортопедического индекса.
С помощью данной методики нами проведено исследование 318 пациентов, нуждающихся в эндопроте-зировании тазобедренного сустава.
Из них к «юношескому» возрасту (по классификации хронологического возраста) относилось 27 пациентов, к «зрелому» - 93 пациента, к «пожилому» - 142 пациента, к «старческому» - 48 пациентов и к «долгожителям» - 8 пациентов. Интересно отметить, что не всегда можно было провести параллель между хронологическим и «ортопедическим» возрастом. Так, из 93 пациентов «зрелого» возраста только 82 пациента соответствовали II «ортопедическому» возрасту, а 11 пациентов относились к III «ортопедическому» возрасту, а из 142 «пожилых» пациентов 119 относились к «своему» III возрасту, 12 к IV возрасту, а 11 больных - к II возрасту. В то же время, среди 50 пациентов IV «ортопедического возраста» далеко не все были «стариками» с точки зрения хронологического возраста: 12 их них относились в «пожилому» возрасту, а 3 пациента даже к «зрелому».
Таким образом, хронологический возраст одного и того же пациента не всегда соответствуют биологическому и «ортопедическому» возрастам.
Тем не менее, основное значение этой методики заключается не в самом исчислении ортопедического индекса как такового, а в привязке его к той или иной хирургической тактике. Это значит, что различным числовым значениям индекса будут соответствовать различный характер хирургического вмешательства и тип импланта, основанные на долгосрочном и обоснованном прогнозе продолжительности и качества жизни пациента, его функциональной активности и выживаемости импланта. Выявление и систематизация таких закономерностей и будут являться темой наших дальнейших исследований.
Литература
1. Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности. Клиническая медицина. 2009;12: С. 69-71.
2. Дадаев М.Х. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопро-тезами с бесцементной фиксацией компонентов при переломе шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста: дис. .. .канд. мед. наук. / М.Х. Дадаев. - Москва, 2006. - С. 52-54.
3. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 1998. - С. 32.
4. Зверев Е.В., Евстратов В.Г. Ортопедическая травматология. - М.: 1989; С. 6-9.
5. Иванова И.Ю., Чижов П.А. Связь проявлений остеопороза, артериальной гипертезнзии и ИБС у мужчин // Тезисы Российского конгресса по остеопоро-зу.- Москва.- 2003 - С. 5-6.
6. Корнилов Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской федерации // Эндопротезирование крупных суставов: Матер, симпоз. - М., 2000. - С. 49-52.
7. Марков А.А. Клинико-экспериментальные аспекты остеосинтеза и его сравнение с эндопротезированием при переломах шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста: дис. .канд. мед. наук. / А.А. Марков. - Курган, 2010. - С. 10.
8. Миронов С.П., Родионова С.С. Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: тезисы конференции с международным участием. - М., 2000. - С. 2-3.
9. Михайленко Б.С. Оптимизация тактики хирургического лечения переломов шейки бедренной кости: Автореф. дисс. канд. мед. наук. / Б.С. Михайленко. - Воронеж, 2010. - С. 17.
10. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М.: ОЛМА-ПРЕСС. - 2002. - С. 314.
11. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. / 2-е изд. под ред. Ю.Л. Шевченко. - М.: ОЛМА-ПРЕСС. - 2007. - С. 313.
12. Петровский Б.В. Большая медицинская энциклопедия. Изд. 3-е. [в 30-ти т.]. Т.
4. М., «Сов. энциклопедия». - 1976. - С. 381-386.
13. Родионова С.С. и др. Остеопороз как фактор риска асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2007. - №2. - С. 35-40.
14. Скрипникова И.А. Возможности костной рентгеновской денситометрии в клинической практике.// В помощь практическому врачу. - 2010. - №2. - С. 1-3.
15. Сиротин И.В. Лечение больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией: дис. .. .канд мед. наук. / И.В. Сиротин. - Москва.
- 2009. - С. 53-54.
16. Сергеев С.В., Абдулхабирова М.А., Липин Е.В., Соколов М.В. // Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М.: 1999. - С. 1.
17. Терновой С.К. Руководство по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике. - М: «ГЕОТАР-Медиа», 2008. - С. 5.
18. Шехтман А.Г. Системный анализ остеопороза у лиц пожилого возраста на основании лучевых методов исследования: дис. .докт. мед. наук / А.Г. Шехтман. - Самара, 2006. - С. 46.
19. Albertine J. S., Evert G., Klaus R., Westerterp, and Wim H. M. Saris. Validity of the Physical Activity Scale for the Elderly (PASE): According to Energy Expenditure Assessed by the Doubly Labeled Water Method // J. Clin Epidemiol 1997 Vol. 50, N.
5, P.541-546.
20. Charlson ME, Pompei P, Ales HL. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-83.
21. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J. Clin. Epidemiol. 2003. Vol. 56. № 3. Р. 221-9.
22. Falch J.A., Gebekk A., Slungaard U. //Acta Orthop. Scand. - 1985. - Vol. 56. N1.
- P. 12-16.
23. Greenfield S, Apolone G. The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement. Med Care 1993; 31: 141-54.
24. Georgescu N., Alexa O., Stratan L. Displased femoral neck fractures: internal fixation or arthroplasty? // Rev. Med. Chir. Soc. Medj Mat, lasi. - 2001. - Vol. 105.
- N 4. - 763-768.
25. Gerber C., Strehle J., Ganz R. The treatment of fractures of the femoral neck // Clin. Orthop. - 1993. - N 292. - P. 77-86.
26. Mollenhoff G., Walz I.M., Clasbrummel B. Femoral neck fracture. Osteosynthesis or which endoprosthesis is indicated? // Orthopade. - 2000. - Vol. 29. - P. 288-293.
27. Meere P.A., DiCesare P.E., Zuckermann J.D. Hip fractures treated by arthroplasty // The adult hip: Vol. 2 - Philadelphia, 1998. - P. 1221-1240.
28. Obertacke U., Nast-Kolb D. Specific features of accidents, injuries and surgical care in the elderly // Unfallchirurg. - 2000. - N103(3) - Р. 227-239.
29. Pritchett J.W. Parkinsons disease and femoral neck fractures treated by hemiarthr-oplasty // Clin. Orthop. - 1992. - N. 279. - P. 310-311.
30. Raia F.J., Chapman C.B., Herrera M.F. et al. Unipolar or bipolar hemiarthropl-asty for femoral neck fractures in the elderly? // Clin. Orthop. - 2003. - N414.- P. 259-265.
31. Toh E.M., Sahni V., Acharya A. Management of intracapsular femoral neck fractures in the elderly; is it time to rethink our strategy? // Injury. - 2004. - Vol. 35. - N. 2. - P. 125-129.
32. Washburn R.A., Smith K.W., Jette A.M., Janney C.A. The physical activity scale for the elderly (PASE): Development and evaluation. J Clin Epidemiol 1993; 46: P. 153-162.
33. Zuckerman J.D. Orthopaedic injuries in elderly // Hip fractures. - Berlin: Urban&S-chwarzenberg, 1997. - P. 42-92.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Варфоломеев Д.И.
Тел.:+7 (917) 511-31-17, e-mail: dgvarf@yandex.ru
