CC BY
59КсЗП'тшц ОБЗОР
Что должен знать педиатр о злокачественных опухолях кроветворной и лимфоидной тканей у детей
Н.А. Сусулева*
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Несмотря на редкость гемобластозов в общей структуре заболеваемости детского населения, врач любой педиатрической специальности в своей работе встречается с гемобластозами. В настоящее время стало возможным излечить эти фатальные в начале 1970-х годов заболевания. Однако такие возможности осуществляются только при командной работе специалистов - детских онкологов и гематологов совместно с врачами первичного звена, всей педиатрической службы. Ранняя диагностика различных форм гемобластозов, своевременное распознавание рецидивов, осложнений лечения как ранних, так и поздних стадиях, проведение реабилитационных мероприятий, лечение сопутствующей патологии, динамическое наблюдение за пациентами - вот тот круг задач, которые совместно решает команда врачей.
Ключевые слова: дети, гемобластозы, лейкозы, злокачественные лимфомы
Для цитирования: Сусулева Н.А. Что должен знать педиатр о злокачественных опухолях кроветворной и лимфоидной тканей у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;1:59-65. DOI: 10.26442/26586630.2022.1.201420
REVIEW
Pediatric basics about tumors of hematopoietic and lymphoid tissues in children
Natalja A. Susuleva*
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia; Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow, Russia
Abstract
Inspite of hemoblastoses rare incidence in common structure of pediatric morbidity, pediatrician of every specialty face with hemoblastoses in his practice. Nowadays it is possible to cure these fatal in the beginning of 1970s diseases. But it could be realized only in team work of pediatric oncologists, hematologists with primary care pediatrics of hole pediatric medical service. Early diagnosis of hemoblastoses different forms, relapse diagnosis timely, early and delayed treatment complications, realization of rehabilitation action, treatment of comorbid diseases, case follow up - sphere of duties, which could be resolved by doctors team.
Keywords: children, hemoblastoses, leukemias, malignant lymphomas
For citation: Susuleva NA. Pediatric basics about tumors of hematopoietic and lymphoid tissues in children. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;1:59-65. DOI: 10.26442/26586630.2022.1.201420
Злокачественные опухоли кроветворной и лимфоидной тканей - гемобластозы (ГБ) составляют почти 1/2 всех случаев злокачественных опухолей у детей. И если в среднем в год в России регистрируется 3288 случаев злокачественных новообразований у детей, то около 1644 приходится на ГБ [1]. В 2020 г. число впервые выявленных случаев ГБ среди детского населения составило 1348, а умерли 296 детей от опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей [2]. В связи с тем, что ГБ у детей характеризуются агрессивным и высокоагрессивным клиническим течением, часто на момент диагностики устанавливаются III-IV стадии опухолевого процесса, т.е. число запущенных случаев заболевания составляет до 75,4% [3]. Причиной этого главным образом является запоздалая диагностика врачами первого контакта (педиатров, детских хирургов, узких специалистов - оториноларингологов, офтальмологов, ортопедов-травматологов, дерматологов,
Информация об авторе / Information about the author
*Сусулева Наталья Александровна - д-р мед. наук, доц., проф. каф. детской онкологии им. акад. Л.А. Дурнова ФГБОУ ДПО РМАНПО, науч. консультант отд-ния химиотерапии гемобластозов №1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». E-mail: susuleva@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0678-1720; SPIN-код:3910-6585
неврологов и др.), к которым обращаются эти пациенты. Практически нет ни одного органа, поражение которого не описано при ГБ: лимфатические узлы, миндалины, вилоч-ковая железа, кишечник, желудок, почки, печень, селезенка, поджелудочная железа, гонады, кости, глаза, кожа и др. [3-6]. Из-за редкости патологии врачи не знают клинических проявлений болезни, масок, за которыми скрывается та или иная форма ГБ. Диагноз ГБ устанавливается после исключения наиболее часто встречающейся патологии, при отсутствии положительной динамики на лечение или при про-грессировании заболевания. Онкологи же настаивают на первичном исключении именно онкологического диагноза, провозглашая тезис: «При неясной картине заболевания думай о раке!» Чрезвычайно важно заподозрить наличие у ребенка онкологической патологии на ранних этапах и направить пациента к детскому онкологу-гематологу. Это позволяет добиться лучших результатов лечения, так как чем
* Natalja A. Susuleva - D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Blokhin National Medical Research Center of Oncology. E-mail: susuleva@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0678-1720; SPIN code: 3910-6585
раньше будет начато лечение, тем выше его эффективность. Диагностика ГБ на ранних стадиях развития болезни позволяет избежать агрессивного специального лечения как по дозам применяемых противоопухолевых агентов, так и по общей продолжительности лечения, что ведет к снижению токсического воздействия на организм ребенка, уменьшению общих затрат на лечение, быстрее происходит восстановление (реабилитация) пациента, и все это способствует повышению качества жизни больных [7-9]. Увеличивается возможность проведения амбулаторного лечения, что также уменьшает общую стоимость терапии и, что особенно важно, решает целый ряд психологических проблем, продиктованных необходимостью длительного пребывания ребенка в стационаре, контактом с медицинским персоналом и другими больными детьми. Таким образом, становится очевидной необходимость знаний о клинических проявлениях ГБ, которые врачи могут почерпнуть из специальной методической литературы, интернет-ресурсов, организуемых с этой целью семинаров, школ, клинических разборов. Среди них особенно важен разбор причин ошибок диагностики, который обогащает клинический опыт врачей. С этой целью проводятся конференции «Трудный случай», еженедельные клинические разборы «Тумор борд», профильные онкогематологические секции на педиатрических конференциях в онлайн-режиме, что является особенно востребованным и актуальным в существующей эпидемиологической обстановке по СОУГО-19.
Основные клинические синдромы ГБ:
• интоксикационный синдром;
• анемический синдром;
• геморрагический синдром;
• лимфопролиферативный/гиперпластический синдром;
• суставной синдром (артралгии/оссалгии) - за счет инфильтрации лейкемическими клетками надкостницы;
• синдром верхней полой вены и синдром сдавления дыхательных путей (при локализации опухоли в средостении);
• абдоминальный болевой синдром (при локализации опухоли в брюшной полости с развитием картины кишечной непроходимости);
• гипертензионный синдром (при поражении центральной нервной системы - ЦНС) [10].
С учетом крайне гетерогенной клинической картины дифференциальная диагностика ГБ проводится с широким рядом заболеваний.
Неопухолевые заболевания:
• ревматоидный артрит;
• инфекционный мононуклеоз;
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
• коклюш, паракоклюш;
• апластическая анемия;
• лейкемоидные реакции (инфекционные);
• «острый живот»;
• менингиты, энцефалиты (при поражении ЦНС).
Злокачественные новообразования:
• нейробластома;
• лимфома;
• ретинобластома;
• рабдомиосаркома.
Редкие состояния:
• гиперэозинофильный синдром;
• периодическая болезнь.
Кроме своевременной постановки диагноза роль врачей первого контакта в оказании специализированной помощи детям с ГБ включает знание осложнений проводимого лечения. Несвоевременное распознавание осложнения и отсутствие проведения соответствующего лечения могут свести на нет все усилия онкологов. Одним из наиболее частых и основных видов осложнений, возникающих при лечении ГБ, является воздействие противоопухолевых препаратов на костный мозг с угнетением ростков кроветворения: эритроцитарного ростка, приводящего к анемии, тромбоцитарного - к кровотечениям, лейкоцитарного - к инфекциям (бактериальной, грибковой и вирусной природы), активации сапрофитной и условно-патогенной флоры, увеличивается частота оппортунистических инфекционных заболеваний. Инфекции у этих больных протекают особенно тяжело с развитием септического шока, молниеносным течением заболевания. Но нередко встречаются и атипичные формы течения инфекций по локализации процесса (например, висцеральные формы ветряной оспы, атипичная локализация герпетической инфекции), нередки повторные случаи при тех видах инфекционной патологии, которая обычно формирует стойкий иммунитет (корь, ветряная оспа). Тактика ведения инфекций у больных ГБ требует особых подходов: она более активная с применением парентерального пути введения препаратов, комбинаций препаратов и сочетания с иммуноглобулинами. Очень важным является тщательное мониторирование состояния больного для своевременного принятия решения по коррекции лечебной тактики. В настоящее время организована служба контроля инфекционных осложнений у онкологических больных, которая оказывает консультативную помощь [11, 12].
Вопросы питания также относятся к особенностям ведения пациентов с ГБ и влияют на качество проводимого лечения. Многие из пациентов требуют нутритивной поддержки, учитывая возникающие на фоне развития ГБ осложнения. Кроме того, следует помнить и о том, что потребляемая ребенком пища должна быть микробиологически безопасной, в связи с чем запрещено потребление молочных продуктов, содержащих живые кисломолочные бактерии, мясных продуктов домашнего производства, свежих овощей и фруктов. Вся пища должна быть хорошо термически обработана.
Очень важным для эффективного лечения является совместное ведение пациентов с педиатрами, эндокринологами, кардиологами, ортопедами, психологами и социальными работниками, так как на протяжении лечения и дальнейшего наблюдения за детьми с ГБ могут развиться отдаленные последствия проведенного лечения (нарушения роста и физического развития, кардиомиопатии, легочные дисфункции и др.), сопутствующие заболевания, и необходимы знания по особенностям ведения больных в этих случаях [8].
ГБ, как и другие злокачественные опухоли у детей, характеризуются способностью к рецидивированию, и знание клинических симптомов ранней диагностики рецидива чрезвычайно важно. Также необходима своевременная диагностика поздних осложнений, одним из которых является развитие вторых опухолей. Знание видов вторых опухолей, их клинических симптомов имеет первостепенное значение для своевременной поста-
новки диагноза и проведения лечения и служит залогом для достижения положительного результата [13, 14]. Так, у больных лимфомой Ходжкина (ЛХ), получивших лучевую терапию на область шеи и щитовидной железы, выше риск развития рака щитовидной железы.
Диагностика ГБ основывается на особенностях развития тех или иных форм в зависимости от возраста. Наиболее частым видом ГБ у детей являются лейкозы. Среди лейкозов острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) занимает первое место, на его долю приходится до 80% случаев всех лейкозов. Пик заболеваемости ОЛЛ приходится на возраст от 4 до 6 лет, затем заболеваемость ОЛЛ снижается, и в пубертатном возрасте, особенно в возрасте молодых взрослых (от 18 до 27 лет), увеличивается число злокачественных лимфом (ЛХ и неходжкинских лимфом - НХЛ), а среди лейкозов нарастает число острых миелоидных лейкозов (ОМЛ).
Клинической картине лейкозов, как и других злокачественных опухолей у детей, характерно наличие так называемого общего опухолевого симптомокомплекса: слабость, вялость, изменение настроения, плаксивость, капризность, ухудшение сна, снижение аппетита, изменение пищевых пристрастий, субфебрилитет. Этот сим-птомокомплекс носит неспецифический характер, так как свидетельствует о наличии заболевания, неблагополучия и характерен не только для злокачественных опухолей, но и других патологических состояний различной природы. При этом могут отсутствовать четкие клинические проявления болезни и требуется проведение углубленной, сложной диагностики (компьютерная томография -КТ, магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссионная томография и др.) [15, 16]. Этот симптомо-комплекс может быть обусловлен паранеопластическим процессом в ответ на опухоль, нередко аутоиммунной природы [17]. Его наличие требует обязательного углубленного обследования для определения процесса, его вызвавшего.
Очень важным является тот факт, что злокачественные опухоли у детей, и в том числе ГБ, являются следствием генетических нарушений, сочетаются с генетическими синдромами, а также чаще развиваются на фоне первичного и вторичного иммунодефицита. Поэтому пациенты с генетическими синдромами (особенно синдром Дауна, Ниймеген) и заболеваниями (нейрофиброматоз 1-го типа), с первичным и вторичным иммунодефицитом составляют группу риска по возможности развития у них ГБ и требуют активного динамического наблюдения с проведением соответствующего обследования и консультации врача-генетика, иммуноголога и детского онколога.
ОЛЛ характеризуются в первую очередь анемическим синдромом, который проявляется нарастающей бледностью кожных покровов, конъюнктивы и видимых слизистых оболочек, обусловленной снижением гемоглобина головной болью, тахикардией, снижением артериального давления, слабостью. Вытеснение опухолью тромбоцитар-ного ростка в костном мозге приводит к тромбоцитопе-нии и, как следствие, к кровотечениям (у детей в основном носовых, у девочек пубертатного возраста - затяжным и обильным шеш18), появлению на коже экхимозов, не соответствующих травме, геморрагической петехиальной сыпи. Могут быть боли в животе за счет кровоизлияния в корень брыжейки. Опухолевая пролиферация в кост-
ном мозге может проявляться лейкоцитозом, особенно характерным для детей раннего (до года) и старшего (пре-пубертатного и пубертатного) детского возраста. Число лейкоцитов может достигать сотен тысяч. Но возможно нормальное (у 44% больных) или даже сниженное (у 19%) число лейкоцитов. При этом, как правило, имеют место относительный и абсолютный лимфоцитоз с нейтропе-нией. Нейтропения приводит к развитию инфекционной патологии с клиническими проявлениями отита, ангины, пневмонии и др. В анализе крови также часто отмечается ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). У ряда больных может отсутствовать бластоз периферической крови. При этом происходит почти тотальная инфильтрация костного мозга бластными клетками. При ОЛЛ нередко отмечаются оссалгии и артралгии. Чаще беспокоят боли в нижних конечностях и в позвоночнике. В основе костно-суставного синдрома лежат как явление остеопороза, так и развитие поднадкостных пролифератов опухолевого характера. В редких случаях изменения в костно-суставной системе могут стать «случайной» находкой во время рентгенологических обследований. На рентгенограммах виден очаг остеопороза, клинообразная деформация тел позвонков, периостит. Боли ночные, изнурительные, нередко приводящие к ограничению подвижности. Именно ОЛЛ является наиболее частой причиной изнурительных, интенсивных оссалгий, а не остеосаркома [18].
Гиперпластический синдром, связанный с экстрамедуллярным распространением опухоли, проявляется увеличением лимфатических узлов. При ОЛЛ чаще всего имеет место микрополиадения - увеличение всех групп лимфатических узлов до 1,5-2 см, эластичной консистенции, безболезненных, не спаянных друг с другом. Очень редко наблюдается образование конгломератов лимфатических узлов, чаще шейных групп или в средостении. Экстрамедуллярные очаги могут проявляться и в виде лейкемидов, но более частым является поражение черепно-мозговых нервов, оболочек головного мозга (поражение ЦНС), яичек, гепатоспленомегалия. У большинства больных наиболее частыми первичными клиническими симптомами на фоне опухолевого симптомокомплекса отмечены сочетание нарастающей бледности кожных покровов, микрополиадения, гепатоспленомегалия (с пальпацией органов на 1 см из-под реберной дуги), изменения в анализе периферической крови (высокая СОЭ, лимфо-цитоз, бластоз, снижение гемоглобина, тромбоцитов), что требовало обязательного исследования костного мозга, консультации гематолога, онколога.
Клинические проявления ОМЛ зависят от варианта заболевания. Более, чем при ОЛЛ, выражены симптомы интоксикации, анемический, гиперпластический синдром, наличие экстрамедуллярного поражения (гингивита, экзофтальма, в том числе двустороннего, в редких случаях опухолевая инфильтрация мягких тканей). Экстрамедуллярные локализации ОМЛ объединяет термин «грануло-цитарная (миелоидная) саркома», включая классическую хлорому [19]. Для промиелоцитарного варианта ОМЛ характерно развитие синдрома диссеминированного вну-трисосудистого свертывания.
Диагностика острых лейкозов проводится на основании клинической картины, результатов общего (клинического) анализа крови, а также цитохимического, иммунологического и цитогенетического исследований костно-
Таблица 1. Частота первичной локализации НХЛ у детей Table 1. Frequency of primary localization of Non-Hodgkin lymphoma in children
Локализация Частота,%
Брюшная полость 30-40
Средостение 20-30
Периферические лимфатические узлы 20
Глоточное кольцо 12
Мягкие ткани 5-10
го мозга. Полученные при этих исследованиях данные служат основой для определения прогностической группы риска и выбора протокола полихимиотерапии. Современные программы лечения позволяют получить показатели многолетней общей выживаемости у 93,4±1,4% больных ОЛЛ и 69,4±14,6% при ОМЛ [20, 21].
Группу злокачественных лимфом составляют ЛХ и гетерогенная группа НХЛ, имеющих различную природу заболевания и типичную локализацию (табл. 1).
Наиболее часто у детей отмечается локализация опухоли при НХЛ в брюшной полости, из которой 1/2 случаев приходится на поражение кишечной трубки, а именно илеоцекального угла с клиникой «острого живота» за счет кишечной непроходимости. Хирурги при этом нередко ставят диагноз «инвагинация», хотя клинические проявления в 10-12-летнем возрасте практически исключают этот диагноз и требуют в первую очередь заподозрить опухолевую природу за счет развития НХЛ. Также нередко при НХЛ с поражением илеоцекального угла развивается картина «острого аппендицита». При операции находят умеренные изменения червеобразного отростка, трактуемые как катаральный аппендицит, и не производят ревизии с поиском истинного очага поражения и его биопсии, что приводит к запоздалой диагностике и распространению опухоли, с развитием поражения костного мозга и ЦНС (IV стадия заболевания). Вторая половина случаев поражения брюшной полости при НХЛ приходится на локализацию внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, характеризующихся болевым синдромом, расширенным венозным рисунком на коже живота. Помощь в диагностике отдается ультразвуковому исследованию или КТ. Процесс, как правило, распространенный, имеются симптомы интоксикации, кахексия. Нередко отмечаются асцит специфического или реактивного характера, плеврит, вовлечение в процесс печени и других органов.
Поражение лимфатических узлов средостения при НХЛ характеризуется быстротой развития компрессионного синдрома, дыхательной недостаточности, синдрома сдавления верхней полой вены. Эти синдромы развиваются за короткий промежуток времени, что отличает это заболевание и требует срочного направления к онкологу (рис. 1, 2). Нередко отмечается распространение процесса с поражением костного мозга и появлением бластоза в периферической крови.
Поражение периферических лимфатических узлов, наиболее часто шейной группы, угла нижней челюсти, околоушной и надключичной областей. Инициально лимфатические узлы плотноэластичной консистенции, безболезненные, умеренно подвижные, единичные, а затем формируется конгломерат спаянных между собой плотных лимфатических узлов, малоподвижных, позднее
Рис. 1. Внешний вид больного лимфомой. Обращает внимание усиление венозной сети на передней грудной стенке. Fig. 1. Appearance of a patient with lymphoma. Increased venous network on the anterior chest wall is noteworthy.
Рис. 2. КТ органов грудной клетки. В переднем средостении определяется опухоль со сдавлением верхней полой вены, трахеи. Последующее гистологическое исследование позволило диагностировать лимфому.
Fig. 2. Computed tomography of the chest organs. A tumor with compression of the superior vena cava and trachea is detected in the anterior mediastinum. Subsequent histological examination diagnosed lymphoma.
может появиться болезненность, обусловленная инфильтрацией прилегающих нервных окончаний (рис. 3, 4).
По мере прогрессирования лимфомы возможна ранняя диссеминация с поражением костного мозга при одиночном пораженном лимфатическом узле. Гистологически лимфатический узел при НХЛ чаще полностью утрачивает нормальную архитектонику за счет выраженного опухолевого лимфоидного пролиферата.
Еще одной локализацией НХЛ является лимфатическая ткань вальдейрового кольца. Важно отметить, что процесс начинается с одностороннего поражения, не сопровождается клиническими признаками воспаления, слизистая не изменена, кровоточивость миндалин отсутствует. В зависимости от локализации и длительности анамнеза отмечаются соответствующие симптомы: заложенность носа, нарушение голоса, дыхания, болевой синдром при вовлечении нервных окончаний, деформация и др. Отмечено увеличение регионарных групп лимфатических узлов (рис. 5).
Также при НХЛ встречаются экстранодальные локализации: поражение челюсти (лимфома Беркитта), костей, кожи, мягких тканей (при анапластической крупнокле-
Рис. 3. Внешний вид больного лимфомой. Обращает внимание увеличение лимфатических узлов верхней трети шеи слева. Fig. 3. Appearance of a patient with lymphoma. Increased lymph nodes in the upper third of the neck on the left side are noteworthy.
Рис. 5. Поражение миндалин при лимфоме. Fig. 5. Lesion of the tonsils in lymphoma.
Рис. 4. Внешний вид больного лимфомой. Обращает внимание увеличение шейно-надключичных лимфоузлов слева с формированием конгломерата.
Fig. 4. Appearance of a patient with lymphoma. Note the enlargement of the cervico-clavicular lymph nodes on the left side with the formation of a conglomerate.
Л
Л
точной лимфоме, лимфобластной лимфоме из В-линей-ных предшественников), поражение других органов (молочной железы, почек и др.) [22, 23]. Эти формы НХЛ характеризуются крайне агрессивным течением, ранними и выраженными симптомами интоксикации с высокой лихорадкой, развитием выраженной анемии.
Окончательный диагноз устанавливается на основании морфо-иммунологического и цитогенетического исследования опухолевой ткани, получаемой в ходе биопсии. Распространенность опухолевого процесса (стадия) определяется по данным КТ, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии [15, 16, 24, 25]. Современные программы химиотерапии (в ряде случаев с включением таргетных препаратов) позволяют получить показатели многолетней общей выживаемости и выздоровления у 90,3±5,3-92,31±7,39% больных даже при поздних (Ш-1У) стадиях заболевания [26-28].
Заболеваемость ЛХ уступает по частоте НХЛ и в основном регистрируется в пре- и пубертатном возрасте. Важно отметить, что у детей до года ЛХ не встречается. При ЛХ у детей 5-7 лет происходит поражение периферических лимфатических узлов, как правило, шейной группы. Поражение надключичной группы лимфатических узлов никогда не бывает первичным и является проявлением распространения процесса, наиболее часто из лимфатических узлов средостения. Первичное поражение
подмышечных групп и особенно групп периферических лимфатических узлов ниже уровня диафрагмы (паховых, бедренных, забрюшинных) относят к редким локализациям. Для больных пубертатного возраста является характерным первичное вовлечение лимфатических узлов средостения, которое клинически на начальных этапах ничем себя не проявляет и может быть находкой при проведении рентгенологического обследования в связи с другими причинами или при плановой диспансеризации. По мере прогрессирования ЛХ происходит сдавление жизненно важных органов и сосудов средостения с развитием синдрома верхней полой вены и синдрома опухолевого сдавления дыхательных путей (см. рис. 2).
Как правило, больные ЛХ хорошо себя чувствуют, активны. Появление необъяснимой лихорадки, проливных ночных потов, выраженной потери массы тела, а также изменения в периферическом анализе крови в виде выраженного ускорения СОЭ свидетельствуют о запущенном процессе с длительностью заболевания до 1 года и более. Особенностью заболевания является наличие конгломерата безболезненных отдельно лежащих, не спаянных друг с другом различных размеров множественных лимфатических узлов. Специфические опухолевые изменения в лимфатических узлах (поражение части лимфатического узла) могут сочетаться с реактивными изменениями. Необходимо подчеркнуть, что реактивно измененные лимфатические узлы могут подвергаться обратному развитию самостоятельно или под действием проводимой противовоспалительной, антибактериальной терапии. Создается картина выраженной положительной динамики, и диагноз ЛХ отвергается, что приводит к запоздалой диагностике, когда возобновляются рост и дальнейшее прогрессирование лимфомы. И это относится не только к периферическим лимфатическим узлам, но и лимфатическим узлам средостения, что при отсутствии клинических симптомов интоксикации значительно затрудняет постановку диагноза.
Среди поражения органов при ЛХ первое место занимает легочная ткань. По данным КТ поражения носят как очаговый характер (различных размеров и числа), так и инфильтративный (поражение сегмента или целой доли легкого по протяженности из лимфатических узлов средостения). У больных пубертатного возраста распространение процесса характеризуется поражением костной
ткани, проявляющимся болевым синдромом. Наиболее часто вовлекаются поясничный отдел позвоночника, кости таза, бедренные кости.
Лечение ЛХ проводится по протоколам полихимиотерапии, в ряде случаев с лучевой терапией. Подобная тактика позволяет достичь многолетней общей выживаемости у 97,9±1,2% больных [29]. После проведения лучевой терапии на область грудной клетки (зону первично вовлеченных лимфатических узлов средостения) и шеи (зону первично вовлеченных лимфатических узлов шеи) возрастает риск рака молочной и щитовидной желез. Так, вероятность развития рака молочной железы в течение 20 лет после завершения химиолучевой терапии составляет 12-35%, но при проведении современных программ лечения, в которых предусмотрен полный отказ от лучевой терапии (при достижении раннего полного противоопухолевого эффекта), риск развития вторых опухолей, индуцированных облучением, существенно ниже [30].
Заключение
Таким образом, роль педиатра в успешной диагностике и лечении детей, больных ГБ, с сохранением высокого качества жизни трудно переоценить. И это касается не только своевременной диагностики заболевания, но и участия в командном ведении пациентов, реализации реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения. Современные программы химиотерапии позволяют получить выздоровление у подавляющего большинства детей, но отдаленные осложнения терапии со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, репродуктивной систем ухудшают качество жизни выздоровевших пациентов. Задачи наблюдения лиц, излеченных от ГБ, -своевременное выявление осложнений проведенного лечения, диагностика рецидива ГБ и эффективное их лечение.
Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.
Вклад авторов. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.
Authors' contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.
Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Информированное согласие на публикацию. Автор получил письменное согласие законных представителей пациентов на анализ и публикацию медицинских данных и фотографий.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.
Л итература/References
1. Агеева Л.И., Александрова Г.А., Зайченко Н.М., и др. Здравоохранение в России - 2017.
Статистический сборник. М., 2017; с. 172 [Ageeva LI, Aleksandrova GA, Zaichenko NM, et al.
Zdravookhranenie v Rossii - 2017. Statisticheskii sbornik. Moscow, 2017; p. 172 (in Russian)].
2. Злокачественные новообразования в России в 2020 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2021; с. 252 [Zlokachestvennye novoobrazovaniia v Rossii v 2020 g.(zabolevaemost' i smertnost'). Pod red. AD Kaprina, VV Starinskogo, AO Shahzadovoi. Moscow, 2021; p. 252 (in Russian)].
3. Валиев Т.Т. Современная стратегия диагностики и лечения неходжкинских лимфом у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2014 [Valiev TT. Sovremennaia strategiia diagnostiki i lecheniia nehodzhkinskih limfom u detei: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Moscow, 2014 (in Russian)].
4. Барышников А.Ю., Валиев Т.Т., Губин А.Н., и др. Лимфомы у детей. Практ. руководство. М., 2014 [Baryshnikov AIu, Valiev TT, Gubin AN, et al. Limfomy u detei. Prakt. rukovodstvo. Moscow, 2014 [(in Russian)].
5. Валиев Т.Т., Панферова Т.Р., Кошечкина Н.А., и др. Поражение почек при неходжкинских лимфомах у детей. Современная Онкология. 2014;16(1):53-9 [Valiev TT, Panferova TP, Koshechkina NA. Renal involvement in children with non-Hodgkin lymphomas. Journal of Modern Oncology. 2014;16(1):53-9 (in Russian)].
6. Валиев Т.Т., Ковригина А.М., Серебрякова И.Н., и др. Диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением яичка в детском возрасте. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2013;6(1):74-7 [Valiev TT, Kovrigina AM, Serebryakova IN, et al. Childhood testicular diffuse large B-cell lymphoma. Klinicheskaia onkogematologiia. Fundamental'nye issledovaniia i klinicheskaia praktika. 2013;6(1):74-7 (in Russian)].
7. Валиев Т.Т., Левашов А.С., Попа А.В., Менткевич Г.Л. Результаты дифференцированной терапии анапластической крупноклеточной лимфомы у детей. Онкопедиатрия. 2016;3(2):142 [Valiev TT, Levashov AS, Popa AV, Mentkevich GL. Rezul'taty differentsirovannoi terapii anaplasticheskoi krupnokletochnoi limfomy u detei. Onkopediatriia. 2016;3(2):142 (in Russian)].
8. Заева Г.Е., Валиев Т.Т., Гавриленко Т.Ф., и др. Отдаленные последствия терапии злокачественных опухолей у детей: 35-летний опыт клинических наблюдений. Современная Онкология. 2016;18(1):55-60 [Zaeva GE, Valiev TT, Gavrilenko TF, et al. Long-term effects of pediatric cancer therapy: 35-year clinical experience. Journal of Modern Oncology. 2016;18(1):55-60 (in Russian)].
9. Батманова Н.А., Валиев Т.Т., Киргизов К.И., Варфоломеева С.Р. Диагностика и лечение посттрансфузионной перегрузки железом в детской гематологии: обзор литературы. Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2020;7(3):70-7 [Batmanova NA, Valiev TT, Kirgizov KI, Varfolomeeva SR. Diagnosis and treatment of post-transfusion iron overload in pediatric hematology: literature review. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology. 2020;7(3):70-7 (in Russian)]. DOI :10.21682/2311-1267-2020-7-3-70-77
10. Матинян Н.В., Валиев Т.Т., Киргизов К.И., и др. Интенсивная терапия неотложных состояний в детской онкологии и гематологии: уч.-метод. пособие. М., 2022; с. 28 [Matinian NV, Valiev TT, Kirgizov KI, et al. Intensivnaia terapiia neotlozhnykh sostojanii v detskoi onkologii i gematologii: uch.-metod. posobie. Moscow, 2022; p. 28 (in Russian)].
11. Сидорова Н.В., Мачнева Е.Б., Валиев Т.Т., и др. Лечение тяжелых инфекционных осложнений, вызванных Klebsiella pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, у детей со злокачественными новообразованиями кроветворной системы: опыт НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2021;8(2):61 -72 [Sidorova NV, Machneva EB, Valiev TT, et al. Treatment of severe infectious complications caused by multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae in children wfth malignant neoplasms of the hematopoietic system: experience of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology at N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology. 2021;8(2):61-72 (in Russian)]. DOI:10.21682/2311 -1267-2021-8-2-61 -72
12. Валиев Т.Т., Матинян Н.В., Епифанова Н.Ю., и др. Проблема полирезистентной микрофлоры в лечении лимфом у детей. Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2021;8(2):108-16 [Valiev TT, Matinyan NV, Epifanova NYu, et al. A problem of multi-drug resistant infectious in pediatric lymphoma treatment. Russian Journal ofPediatric Hematology and Oncology. 2021;8(2):108-16 (in Russian)]. D0I:10.21682/2311 -1267-2021-8-2-108-116
13. Валиев Т.Т., Павлова Т.Ю., Ковригина А.М., Серебрякова И.Н. Острый миелоидный лейкоз как вторая опухоль у больного лимфомой Беркитта: обзор литературы и клиническое наблюдение. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2021;14(2):167-72 [Valiev TT, Pavlova TYu, Kovrigina AM, Serebryakova IN. Acute myeloid leukemia as second tumor in a patient with Burkitt's lymphoma: literature review and a case report. Clinical Oncohematology. Basic Research and Clinical Practice. 2021;14(2):167-72 (in Russian)]. D0I:10.21320/2500-2139-2021-14-2-167-172
14. Сусулева Н.А., Валиев Т.Т., Мартынова Н.С., Михайлова С.Н. Проблема развития вторых опухолей у детей с гемобластозами. Онкогематология. 2021;16(1):36-46 [Susuleva NA, Valiev TT, Martynova NS, Mikhaylova SN. Second tumors in children with hematological malignancies. Oncohematology. 2021;16(1):36-46 (in Russian)].
DOI:10.17650/1818-8346-2021-16-1-36-46
15. Куличкина Н.С., Беляева Е.С., Попа А.В., и др. Роль промежуточной позитронно-эмис-сионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, в тактике лечения лимфомы Ходжкина у детей. Современная онкология. 2017;19(3):52-6 [Kulichkina NS, Belyaeva ES, Popa AV, et al. The predictive role of interim pet-ct in the treatment of hodgkin's lymphoma in children. Journal of Modern Oncology. 2017;19(3):52-6 (in Russian)].
16. Панферова Т.Р., Кириллова О.А., Захарова Е.В., и др. Лучевые методы в дифференциальной диагностике злокачественных лимфом. В сб.: Кардиоторакальная радиология. V Юбилейный международный конгресс и школа для врачей. Общественная организация «Человек и его здоровье». 2018; с. 79-81 [Panferova TR, Kirillova OA, Zaharova EV, et al. Luchevye metody v differentsial'noi diagnostike zlokachestvennykh limfom. V sb.: Kardiotorakal'naia radiologiia. V iubileinyi mezhdunarodnyi kongress i shkola dlia vrachei. Obshchestvennaia organizatsiia «Chelovek i ego zdorov'e». 2018; p. 79-81 (in Russian)].
17. Валиев Т.Т., Гусева Н.А., Соложенцева К.Д. Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика классических паранеопластических неврологических синдромов при лимфомах. Онкопедиатрия. 2017;4(3):183-91 [Valiev TT, Guseva NA, Solozhentseva KD. Clinical profile and differential diagnosis of classical paraneoplastic neurologic syndromes in lymphomas. Onkopediatria. 2017;4(3):183-91 (in Russian)]. D0I:10.15690/onco.v4i3.1749
18. Барышников А.Ю., Долгополов И.С., Матвеева И.И., и др. Лейкозы у детей. Под ред. Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. М.: Практическая медицина, 2009; с. 381 [Baryshnikov AIu, Dolgopolov IS, Matveeva II, et al. Leikozy u detei. Pod red. GL Mentkevicha, SA Maiakovskoi. Moscow: Prakticheskaia meditsina, 2009; p. 381 (in Russian)].
19. Валиев Т.Т., Ковригина А.М., Панферова Т.Р., и др. Клиническое наблюдение миелоидной саркомы у ребенка. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2017;10(2):218-26 [Valiev TT, Kovrigina AM, Panferova TR, et al. A case report of myeloid sarcoma in a child. Clinical Oncohematology. Basic Research and Clinical Practice. 2017;10(2):218-26 (in Russian)]. D0I:10.21320/2500-2139-2017-10-2-218-226
20. Валиев Т.Т., Шервашидзе М.А., Осипова И.В., и др. Лечение острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколу ALL IC-BFM 2002: результаты мультицентрового ретроспективного исследования. Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2021;8(3):59-70 [Valiev TT, Shervashidze MA, Osipova IV, et al. Treatment of acute lymphoblastic leukemia in children by ALL IC-BFM 2002 protocol: results of multicenter retrospective study. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology. 2021;8(3):59-70 (in Russian)]. D0I:10.21682/2311-1267-2021 -8-3-59-70
21. Немировченко В.С., Шервашидзе М.А., Валиев Т.Т., Кондратчик К.Л. Результаты лечения острого миелоидного лейкоза у детей с включением эпигенетических препаратов. Онкогематология. 2020;15(2):19-28 [Nemirovchenko VS, Shervashidze MA, Valiev TT, Kondratchik KL. Treatment results of pediatric acute myeloid leukemia with epigenetic drugs addition. Oncohematology. 2020;15(2):19-28 (in Russian)]. DO1:10.17650/1818-8346-2020-15-2-19-28
22. Валиев Т.Т., Матинян Н.В., Громова Е.Г., и др. Поражение кожи при лимфоме Беркитта: редкое клиническое наблюдение. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатоло-
гии в педиатрии. 2020;19(1):79-84 [Valiev TT, Matinyan NV, Gromova EG, et al. Skin involvement in Burkitt lymphoma: rare clinical case. Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology. 2020;19(1):79-84 (in Russian)]. DOI:10.24287/1726-1708-2020-19-1-79-84
23. Валиев Т.Т., Белышева Т.С., Варфоломеева С.Р. Анапластическая крупноклеточная лим-фома с генерализованным поражением кожи в детском возрасте: клинический случай. Вопросы современной педиатрии. 2020;19(6):477-82 [Valiev TT, Belysheva TS, Varfolomeeva SR. Anaplastic large cell lymphoma with generalized skin lesion in childhood: clinical case. Current Pediatrics. 2020;19(6):477-82 (in Russian)]. DOI:10.15690/vsp.v19i6.2157
24. Левашов А.С., Валиев Т.Т., Ковригина А.М., и др. Современные аспекты диагностики и лечения анапластической крупноклеточной лимфомы у детей (обзор литературы). Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2016;9(2):199-207 [Levashov AS, Valiev TT, Kovrigina AM, et al. Modern aspects of diagnosis and treatment of anaplastic large cell lymphoma in children (literature review). Clinical Oncohematology. 2016;9(2):199-207 (in Russian)]. DOI:10.21320/2500-2139-2016-9-2-199-207
25. Валиев Т.Т., Ковригина А.М., Ключагина Ю.И., Сендерович А.И. Опыт цитогенети-ческих исследований при неходжкинских лимфомах у детей. Онкопедиатрия. 2016;3(2):125-32 [Valiev TT, Kovrigina AM, Kluchagina YuI, Senderovich AI. Cytogenetic research experience in pediatric non-hodgkin's lymphomas. Onkopediatria. 2016;3(2):125-32 (in Russian)]. DOI:10.15690/onco.v3i2.1547
26. Левашов А.С., Ковригина А.М., Валиев Т.Т., и др. Современные возможности диагностики и лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы у детей и подростков: результаты НИИ детской онкологии и гематологии, международный опыт. Современная Онкология. 2015;17(4):34-44 [Levashov AS, Kovrigina AM, Valiev TT, et al. Current possibilities in diagnosis and treatment of diffuse large B cell lymphoma in children and adolescents: results of Pediatric Hematology and Oncology Research Institute of NN Blokhin Russian Cancer Research Center, international experience. Journal of Modern Oncology. 2015;17(4):34-44 (in Russian)].
27. Валиев Т.Т., Морозова О.В., Махонова Л.А., и др. Ритуксимаб в терапии неходжкин-ских лимфом из периферических В-клеток у детей. Гематология итрансфузиология. 2010;55(3):13-6 [Valiev TT, Morozova OV, Mahonova LA, et al. Rituksimab v terapii nehodzhkinskih limfom iz perifericheskikh V-kletok u detei. Gematologiia i transfuziologiia. 2010;55(3):13-6 (in Russian)].
28. Валиев Т.Т. Мабтера (ритуксимаб) в терапии прогностически неблагоприятных вариантов В-клеточных лимфом у детей. Эффективная фармакотерапия. 2010(22):42-5 [Valiev TT. Mabtera (rituksimab) v terapii prognosticheski neblagopriiatnykh variantov V-kletochnykh limfom u detei. Jeffektivnaia farmakoterapiia. 2010(22):42-5 (in Russian)].
29. Валиев Т.Т., Беляева Е.С. Результаты многолетнего моноцентрового исследования эффективности лечения лимфомы Ходжкина у детей. Онкогематология. 2021;16(3):95-104 [Valiev TT, Belyaeva ES. Results of longstanding, single-center trial for pediatric Hodgkin lymphoma treatment. Oncohematology. 2021;16(3):95-104 (in Russian)]. DOI:10.17650/1818-8346-2021 -16-3-95-104
30. Павлова Т.Ю., Валиев Т.Т. Вторые злокачественные опухоли у лиц, перенесших онкологическое заболевание в детстве. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020;2:12-6 [Pavlova TYu, Valiev TT. Second malignant tumors in pediatric cancer survivors. Pediatrics. Consilium Medicum. 2020;2:12-6 (in Russian)]. DOI:10.26442/26586630.2020.2.200234
Статья поступила в редакцию / The article received: Статья принята к печати / The article approved for publication:
