Чреспищеводная эхокардиография у пациентов при ишемическом инсульте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Медведева Наталья Михайловна -врач функциональной диагностики отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России (Москва, Российская Федерация) E-mail: dr.nataliamedvedeva@ gmail.com

https://orcid.org/0000-0003-0319-7171

Ключевые слова:

чреспищеводная эхокардиография; ишемический инсульт; трансторакальная эхокардиография; атеросклероз аорты; открытое овальное окно; кардиоэмболия

Чреспищеводная эхокардиография у пациентов при ишемическом инсульте

Медведева Н.М., Седов В.П., Бердалин А.Б., Лелюк В.Г.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства, 117513, г. Москва, Российская Федерация

Актуальность. Диагностика источников кардиоцеребральных эмболий у больных, перенесших ишемический инсульт.

Целью исследования явилась оценка диагностической значимости чреспищеводной эхокар-диографии для верификации возможных источников кардиоцеребральных эмболий, уточнения патогенетического подтипа ишемического инсульта (ИИ) давностью до 1 года у пациентов специализированного неврологического стационара.

Материал и методы. В ретроспективное исследование были включены 172 пациента [122 (70,9%) мужчины, 50 (29,1%) женщин; средний возраст 54+12 лет] с требующими уточнения данными по результатам трансторакальной эхокардиографии, с криптогенным патогенетическим вариантом ИИ, пациенты с «молодым инсультом».

Результаты. При проведении чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) были выявлены прогностически важные находки у 29,6% пациентов (51): тромбы в полостях сердца — у 8 (4,6%), открытое овальное окно с лево-правым сбросом - у 24 (13,9%) пациентов, миксома левого предсердия (ЛП) - у 2 (1,2%), разрастания Ламбла на створках аортального клапана -у 1 (0,6%), вегетации на створках аортального клапана - у 1 (0,6%), вегетации на механическом протезе митрального клапана - у 1 (0,6%), околопротезная фистула протеза митрального клапана - у 1 (0,6%), мембрана в выходном тракте левого желудочка - у 1 (0,6%), липоматоз кума-ринового гребня и межпредсердной перегородки - у 1 (0,6%), у 11 (6,4%) был выявлен эффект спонтанного эхоконтрастирования, из них у 4 (2,3%) - только в ушке ЛП, у 7 (4,1%) - и в ушке, и в полости самого ЛП.

Пациенты с наличием внутрисердечных тромбов и/или эхоконтрастированием были старше по сравнению с пациентами без таковых (63+11 против 53+11 лет; р=0,003), у них чаще выявлялась мерцательная аритмия (56,3 против 4,8%, р<0,0005), был выше индекс увеличения ЛП, мл/м2 поверхности тела (медиана 46 [35; 60] против 26 [23; 34], р<0,0005), снижена скорость кровотока в ушке левого предсердия, см/с (медиана 25 [22; 50] против 65 [55; 80], р<0,0005), чаще имелись зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка (37,5 против 6,5%, р<0,0005), была ниже фракция выброса левого желудочка, % (медиана 58 [47; 62] против 65 [62; 67], р=0,008). Пациенты с открытым овальным окном и без такового не отличались по всем оцененным показателям. Атеросклероз нисходящего отдела аорты был выявлен у 92 человек (53,4%). Пациенты с атеросклерозом аорты были старше (59+10 против 48+11 лет; р<0,0005), у них чаще наблюдалась артериальная гипертензия (98,9 против 87,3%, р=0,003). Толщина атеросклеротических бляшек (АСБ), мм, была значимо больше при наличии в ней гипер-эхогенных включений (медиана 2,7 [2,2; 3,5] против 1,8 [1,6; 2,0], р=0,045) и кратера (медиана 5,0 [4,6; 15,8] против 2,2 [1,8; 2,8]; р<0,0005). У пациентов с АСБ в аорте с поправкой на возраст был более выраженный атеросклероз брахиоцефальных артерий (для правой подключичной артерии 51,5 против 16,9%; р=0,001; левой общей сонной артерии 52,1 против 25,4%, р=0,016; правой внутренней сонной артерии 47,9 против 24,1%; р=0,032).

Заключение. По результатам ЧПЭхоКГ по сравнению с трансторакальной эхокардиографией удалось выявить потенциально эмбологенные внутрисердечные образования. Полученные данные помогли установить патогенетический вариант ИИ и индивидуализировать вторичную профилактику.

Финансирование. Исследование выполнено в рамках государственного задания № 388-00083-22-00 от 30.12.2021,

регистрационный номер НИР 122022100113-7 от 21.02.2022.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Медведева Н.М., Седов В.П., Бердалин А.Б., Лелюк В.Г. Чреспищеводная эхокардиография у пациентов при ишемическом инсульте // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 106-115. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-106-115 Статья поступила в редакцию 09.09.2023. Принята в печать 13.11.2023.

Transoesophageal echocardiography in patients with ischemic stroke

Medvedeva N.M., Sedov V.P., Berdalin A.B., Lelyuk V.G.

Federal Center for Brain and Neurotechnology, Federal Medical and Biological Agency, 117513, Moscow, Russian Federation

Background. Diagnosis of sources of cardiocerebral embolisms in patients with ischemic stroke. The aim of the study was to assess the diagnostic significance of transoesophageal echocardiography for verifying possible sources of cardiocerebral embolisms, clarifying the pathogenetic subtype of ischemic stroke up to a year ago in patients of a neurological hospital.

Material and methods. The retrospective study included 172 patients [122 men (70.9%), 50 women (29.1%); average age - 54+12 years] with data requiring clarification based on the results of transthoracic echocardiography (TTE), with cryptogenic pathogenetic variant of ischemic stroke, stroke in the young adults.

Results. Prognostically important findings were identified by TEE in 29.6% of patients (51): patent foramen ovale with left-to-right shunt - in 24 (13.9%) patients, left atrial myxoma - in 2 (1.2%), Lambl's excrescences on the aortic valve cusps - in 1 (0.6%), vegetations on the aortic valve cusps - in 1 (0.6%), vegetations on a mechanical mitral valve prosthesis - in 1 (0.6%) , periprosthetic fistula of the mitral valve prosthesis - in 1 (0.6%), membrane in the outflow tract of the left ventricle - in 1 (0.6%), lipomatosis of the coumarin ridge and interatrial septum - in 1 (0.6%), in 11 (6.4%) patients the effect of spontaneous echo contrast was detected, of which 4 (2.3%) - only in the left atrial appendage, 7 (4.1%) - both in the appendage and in the cavity the leftmost atrium. Patients with the presence of intracardiac thrombi and/or echocontrast were older compared to patients without them (63+11 vs 53+11 years; p=0.003), and they were more likely to have atrial fibrillation (56.3 vs 4.8%, p<0.0005), the left atrial enlargement index was higher, ml/m2 of body surface (median 46 [35; 60] vs 26 [23; 34], p<0.0005), the blood flow velocity in the left atrial appendage was reduced, cm/s (median 25 [22; 50] ] versus 65 [55; 80], p<0.0005), more often there were areas of impaired local contractility of the LV (37.5 vs 6.5%, p<0.0005), the left ventricular ejection fraction was lower, % (median 58 [47; 62] vs 65 [62; 67], p=0.008). All assessed parameters did not differ in patients with and without a patent foramen ovale. Atherosclerosis of the descending aorta was detected in 92 people (53.4%). Patients with aortic atherosclerosis were older (59+10 years vs 48+11 years; p<0.0005), and they were more likely to have arterial hypertension (98.9% vs 87.3%, p=0.003). The thickness of atherosclerotic plaques, mm, was significantly greater in the presence of hyperechoic inclusions (median 2.7 [2.2; 3.5] vs 1.8 [1.6; 2.0], p=0.045) and crater (median 5.0 [4.6; 15.8] vs 2.2 [1.8; 2.8]; p<0.0005). In persons with aortoatheromas, adjusted for age, atherosclerosis of the brachiocephalic vessels was more pronounced (for the right subclavian artery 51.5 vs 16.9%; p=0.001; left common carotid artery 52.1 vs 25.4%, p=0.016; right internal carotid artery 47.9 vs 24.1%; p=0.032). Conclusion. Based on the results of TEE, compared with TTE, it was possible to identify potentially embologenic intracardiac formations. The data obtained helped to establish the pathogenetic variant of ischemic stroke and individualize secondary prevention.

OORRESPONDENCE

Natalia M. Medvedeva -Doctor of Functional Diagnostics of the Department of Ultrasound and Functional Diagnostics, Federal Center for Brain and Neurotechnology, Federal Medical and Biological Agency (Moscow, Russian Federation) E-mail: dr.nataliamedvedeva@ gmail.com

https://orcid.org/0000-0003-0319-7171

Keywords:

transoesophageal echocardiography; ischemic stroke; transthoracic echocardiography; aortic atherosclerosis; patent foramen ovale

Funding. The study was carried out within the framework of State Assignment No. 388-00083-22-00 of 30.12.2021, registration number NIR 122022100113-7 of February 21, 2022. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Medvedeva N.M., Sedov V.P., Berdalin A.B., Lelyuk V.G. Transoesophageal echocardiography in patients with ischemic stroke. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (4): 106-15. DOI: https://doi.org/10.33029/ 2308-1198-2023-11-4-106-115 (in Russian) Received 09.09.2023. Accepted 13.11.2023.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АСБ - атеросклеротические бляшки

БЦА - брахиоцефальные артерии

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ООО - открытое овальное окно

СД2 - сахарный диабет 2-го типа

ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

(электрокардиограмма)

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭхоКГ - эхокардиография (эхокардиограмма)

Внедрение в рутинную клиническую практику ультразвуковой ангиографии и эхокардио-графии (ЭхоКГ), в том числе чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), позволило повысить частоту верификации потенциальных кардиальных источников эмболии в сосуды головного мозга при ишемическом инсульте (ИИ) [1, 2].

Общепринятым является мнение, согласно которому проведение ЧПЭхоКГ необходимо при инсульте или транзиторной ишемической атаке (ТИА) неустановленной этиологии, несмотря на полное неврологическое обследование и осуществленную трансторакальную эхокардиографию (ТТЭхоКГ) [1, 2]. В то же время имеется ряд ограничений и противопоказаний для проведения ЧПЭхоКГ в таких случаях [3].

По данным литературы, от 15 до 40% всех случаев эмболий могут иметь сердечное происхождение [1, 4, 9]. Это пациенты с тромбами в левых камерах сердца, наиболее часто в ушке левого предсердия (ЛП), на клапанных протезах и с парадоксальной эмболией из правых камер через дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, включая открытое овальное окно (ООО).

Источниками кардиальной эмболии также могут быть внутрисердечные новообразования, атеросклеротическое поражение клапанов, инфекционный эндокардит. Некоторые исследователи высказывают мнение, что тромб в ЛП может образоваться при структурных и функциональных нарушениях, которые могут предшествовать фибрилляции предсердий [5, б]. Однако в других опубликованных работах тромбоз в ушке ЛП даже при наличии фибрилляции предсердий, несмотря на замедление кровотока, выявляется только у небольшого числа пациентов с мерцательной аритмией [7, 8].

Рис. 1. Патогенетические варианты ишемического инсульта у когорты пациентов

Fig. 1. Pathogenetic variants of ischemic stroke in a cohort of patients

6,98%

32,56%

46,51%

Щ Атеротромботический

Щ Другой уточненный Кардиоэмболический

Щ Криптогенный Лакунарный

Также одной из основных причин церебральных и периферических эмболических событий признается атеросклероз аорты [1, 10]. В ряде исследований было показано, что имеется тенденция к увеличению степени выраженности атероскле-ротических изменений в грудной аорте, включая нисходящий отдел, у пациентов с ИИ [11-13].

Целью нашего исследования явилась оценка диагностической значимости ЧПЭхоКГ в ряду рутинных ультразвуковых и рентгенологических методов исследования для верификации возможных источников кардиоцеребральных эмболий, уточнения патогенетического подтипа ИИ давностью до 1 года у пациентов специализированного неврологического стационара.

Материал и методы

В период с 2020 по 2022 г. расширенным консилиумом, состоящим из неврологов, реабили-тологов, рентгенологов и врачей ультразвуковой диагностики, для проведения ЧПЭхоКГ были отобраны пациенты с неясной картиной по данным ТТЭхоКГ, с криптогенным ИИ, с «молодым инсультом». Все указанные пациенты находились на стационарном лечении в клинических отделениях НИЦ медицинской реабилитации ФГБУ ФЦМН ФМБА России по поводу перенесенного ИИ давностью до 1 года. Критериями невключения были невозможность проведения эзофагогастродуодено-скопии (ЭГДС), выявление противопоказаний к выполнению ЧПЭхоКГ по результатам проведенной ЭГДС.

Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. На проведение исследования было получено согласие локального этического комитета.

Из проанализированных и обсужденных 1418 случаев были отобраны 380 пациентов, исследование проведено в 172 случаях. Среди исследованных пациентов было 122 мужчины (70,9%), 50 женщин (29,1%). Средний возраст 54+12 (18-86) лет.

По установленным патогенетическим вариантам ИИ пациенты разделились следующим обра-

зом (рис. 1): атеротромботический вариант - 56 (32,5%) случаев, кардиоэмболический - 20 (11,6%), лакунарный - 12 (6,9%), другой уточненный (анти-фосфолипидный синдром, диссекции внутренних сонных артерий) - 4 (2,3%), криптогенный - 80 (46,5%).

По результатам высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у 85 (49,4%) пациентов был выявлен единичный инфарктный очаг, у 87 (50,6%) - множественные очаги. У 103 (59,9%) пациентов очаги при МРТ головного мозга были выявлены в каротидном бассейне, у 29 (16,9%) - в вертебрально-базилярном бассейне, у 40 (23,3%) - в двух бассейнах.

ИИ явился первичным для 147 (85,5%) пациентов, повторным - для 25 (14,5%) пациентов.

У 160 пациентов (93,6%) диагностирована артериальная гипертензия (АГ), 25 (14,5%) был выставлен диагноз сахарного диабета 2-го типа (СД2). В 18 (10,4%) случаях в анамнезе имелись данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда (ИМ). Мерцательная аритмия была диагностирована у 15 (8,7%) пациентов: пароксизмальная форма -у 8 (4,65%), персистирующая - у 1 (0,58%), постоянная форма - у 6 (3,49%)

ЧПЭхоКГ осуществлялась на ультразвуковой системе экспертного класса EPIQ 7 (PHILIPS, США) с применением датчика X7-2t (Live 3D TEE) с матрицей xMATRIX и технологией кристаллов PureWave, с частотным диапазоном от 2 до 7 МГц. Среднее время исследования не превышало 15 мин. Предварительно всем пациентам была проведена ЭГДС для выявления возможных противопоказаний к выполнению ЧПЭхоКГ [14, 15].

При проведении ЧПЭхоКГ анализировалось состояние камер и клапанного аппарата, измеряли скорости кровотока в ушке ЛП, оценивали наличие/отсутствие патологических внутрисердечных образований, эффекта спонтанного эхоконтрасти-рования, межпредсердного шунтирования. Для оценки выраженности атеросклеротических изменений были обследованы восходящий отдел, дуга и нисходящий отдел аорты.

Также всем обследованным были выполнены трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ), электрокардиография (ЭКГ), холтеровское монито-рирование ЭКГ, высокоразрешающее дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахио-цефальных артерий (БЦА), вен нижних конечностей, транскраниальное дуплексное сканирование артерий по стандартным методикам, высокопольная МРТ головного мозга, транскраниальное допплеровское мониторирование с микроэмболодетекцией.

Статистические методы

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программных пакетов SPSS Sta-

Рис. 2. Тромбы на створках митрального клапана при ЧПЭхоКГ

Fig. 2. Thrombi on the flaps of the mitral valve in TEE

tistics версии 23.0 (IBM, США) и R-software версии 3.3.2. Нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости p<0,05. Для списания количественных переменных применяли среднее арифметическое и стандартное отклонение или медиану и квартили (в случае несоответствия распределения показателя нормальному), для качественных - частоту и долю (в процентах). Соответствие распределения количественных переменных нормальному проверяли методом построения частотных гистограмм. Для качественных зависимых переменных сравнение частот между категориями независимых (группирующих) переменных выполняли с помощью критерия х2 Пирсона или точного критерия Фишера.

Для количественных зависимых переменных сравнения осуществлялись при помощи дисперсного анализа с последующими попарными сравнениями по методу Даннета или (в случае несоответствия распределения переменной нормальному) критерия Краскела-Уоллиса с попарными сравнениями критерием Манна-Уитни (с поправкой Бонферрони на множественность сравнений).

Поскольку группы пациентов зачастую различались по возрасту, проводили также анализ с поправкой на него: для количественных зависимых переменных использовали общую линейную модель с возрастом в качестве ковариаты, а для качественных зависимых переменных - тест Мен-теля-Ханзеля.

Результаты

Из обследованных 172 пациентов у 8 (4,6%) были выявлены тромбы в полостях сердца по данным ЧПЭхоКГ (рис. 2, 3), из них у 5 имели место тромбы в ушке ЛП, у 1 - в самом ЛП, у 1 - в правом предсердии и у 1 - в ушке ЛП и в полости левого

Рис. 3. Тромб в ушке левого предсердия при ЧПЭхоКГ

Fig. 3. Thromb in the left atrial appendage in TEE

желудочка. В последнем случае тромб в желудочке был визуализирован и по данным трансторакальной ЭхоКГ. Тромбы же других локализаций при ТТЭхоКГ обнаружены не были.

Также по результатам ЧПЭхоКГ были выявлены другие находки: ООО с лево-правым сбросом -у 24 (13,9%) пациентов, миксома ЛП - у 2 (1,2%), разрастания Ламбла на створках аортального клапана (АК) - у 1 (0,6%), вегетации на створках АК - у 1 (0,6%), вегетации на механическом протезе митрального клапана (МК) - у 1 (0,6%), околопротезная фистула протезированного МК -у 1 (0,6%), мембрана в выходном тракте левого желудочка (ЛЖ) (дискретный субаортальный стеноз) - у 1 (0,6%), липоматоз кумаринового гребня и межпредсердной перегородки - у 1 (0,6%). У 11 (6,4%) человек регистрировался эффект спонтанного эхоконтрастирования, из них у 4 (2,3%) -только в ушке ЛП, у 7 (4,1%) - и в ушке, и в полости самого ЛП.

Таким образом, «значимые» диагностические находки в результате проведенной ЧПЭхоКГ дифференцированы в 51 случае, что составило 29,6% общего количества проведенных исследований.

Пациенты с тромбами в полостях сердца и наличием эффекта спонтанного эхоконтрастиро-

Рис. 4. Скорости в ушке левого предсердия (ЛП), см/с, у пациентов с тромбами и/или

эхоконтрастированием и без таковых

Fig. 4. Velocity in the left atrial appendage in patients with and without blood clots and/or echocontrasting

Нет Да

Наличие тромба или спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии

вания были объединены в одну группу, поскольку, как известно, эхоконтрастирование, появляющееся из-за снижения скорости движения крови, является предиктором тромбообразования [29, 31]. Также при анализе нашей субпопуляции их характеристики оказались сходными. Среди пациентов с тромбами имелись и случаи эхоконтрастирования, т.е. имели место оба признака. Общее количество пациентов с тромбами и/или эффектом спонтанного эхоконтрастирования составило 14 (8,1%).

Было проведено сравнение 2 групп пациентов с тромбами в полостях сердца и/или эффектом спонтанного эхоконтрастирования (1-я группа) и пациентов без таковых (2-я группа). Группы не различались между собой по половой структуре, но пациенты 1-й группы оказались статистически значимо старше (63+11 против 53+11 лет; р=0,003), что достаточно логично: с возрастом риск тромбообразования в полостях предсердий растет.

В 1-й группе по классификации TOAST значительно чаще был установлен кардиоэмболический патогенетический вариант ИИ (71,4 против 7%, р<0,0005). Мерцательная аритмия у пациентов из 1-й группы также встречалась значительно чаще (56,3 против 4,8%, р<0,0005). Также обращает на себя внимание преобладание в 1-й группе постоянной формы мерцательной аритмии (7 из 9 -77,8% против 1 из 8 - 12,5%, р=0,024); чаще имел место несинусовый ритм на ЭКГ (50 против 1,2%, р<0,0005) и по результатам холтеровского монито-рирования ЭКГ (27,3 против 0%, р<0,0005).

По наличию других сопутствующих заболеваний (АГ, СД2, перенесенного ИМ в анамнезе) пациенты этих групп значимо не отличались.

У пациентов в 1-й группе скорость кровотока в ушке ЛП (см/с) оказалась статистически значимо ниже таковой во 2-й группе (медиана 25 [22; 50] против 65 [55; 80], р<0,0005, рис. 4).

Также в данной группе индекс увеличения ЛП (мл/м2 поверхности тела) был достоверно выше (медиана 46 [35; 60] против 26 [23; 34], р<0,0005). Данные различия сохранялись и при введении поправки на возраст пациентов.

При этом у пациентов из 1-й группы зависимость индекса увеличения ЛП от возраста оказалась обратной (рис. 5). Различия между группами и взаимодействие фактора группы (р<0,0005) и возраста (р=0,007) статистически значимы.

Эта зависимость, вероятно, говорит о том, что для возникновения тромбов в предсердии и/или спонтанного эхоконтрастирования у более молодых пациентов требуется большая степень увеличения предсердия, чем у возрастных пациентов.

У пациентов в 1-й группе чаще выявлялись нарушения локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) (37,5 против 6,5%, р<0,0005), фракция выброса ЛЖ была меньше, % (медиана 58 [47; 62]

против 65 [62; 67], р=0,008) и чаще имелось ате-росклеротическое поражение корня и восходящей части грудной аорты (37,5 против 13,3%, р=0,021). Отмечена взаимосвязь сниженной фракции выброса ЛЖ и наличия фибрилляции предсердий (р=0,041), а также ИМ в анамнезе (р<0,0005).

По данным транскраниального допплеровского мониторирования с микроэмболодетекцией микроэмболические сигналы встречались в обеих группах с одинаковой частотой.

Среди всех пациентов по результатам ЧПЭхоКГ ООО было обнаружено у 24 (13,9%) человек, при этом среди них такая находка при проведении ТТЭхоКГ была выявлена только в 4 случаях.

По характеристикам инсульта (патогенетическому варианту, количеству ишемических очагов, бассейну поражения, наличию инсульта в анамнезе) и по частоте сопутствующих заболеваний у пациентов с ООО по сравнению с пациентами без такового статистически значимой разницы выявлено не было.

Также мы не выявили значимых различий по данным ЭКГ, ТТЭхоКГ, частоте микроэмболических сигналов по данным микроэмболодетекции, по частоте выявленных тромбозов и посттромботиче-ских изменений в венах нижних конечностей.

Атеросклеротические изменения

В рамках нашей работы было проведено прицельное исследование атеросклеротических изменений грудной аорты. Среди всех визуализированных отделов грудной аорты наиболее значимые изменения наблюдались в нисходящем отделе (рис. 6, 7). Известно, что при ЧПЭхоКГ нисходящий отдел аорты визуализируется с оптимальным качеством [14, 15], что позволяет выявить даже минимальные атеросклеро-тические изменения, расценивая это как маркер генерализованного атеросклеротического поражения.

Атеросклеротические изменения нисходящего отдела аорты были выявлены у 92 (53,4%) человек. Эти пациенты не отличались от остальных по половой структуре и индексу массы тела (ИМТ), но были старше (59+10 против 48+11 лет; р<0,0005).

У пациентов с атеросклерозом аорты чаще диагностировали АГ (98,9 против 87,3%, р=0,003), причем различия по частоте сохранялись с поправкой на возраст пациентов. А вот по частоте СД, ИМ в анамнезе, а также по характеристикам инсульта значимых отличий между пациентами с атеросклерозом и без него обнаружено не было.

Средняя толщина комплекса интима-медиа атеросклеротически измененных стенок в нисходящем отделе аорты составила 2,5+1,0 мм. Толщина атеросклеротических бляшек (АСБ) в аорте зависела от возраста на уровне тенденции (р=0,053), но

80,00-

& 70,00-

' 60,00-

50,00-

40,00-

I 30,00-

20,00

10,00

20

40 60

Возраст, годы

80

Наличие эффекта спонтанного эхоконтрастирования • Да ф Нет -Да -Нет

Рис. 5. Зависимость индекса увеличения левого предсердия (мл/м2) от возраста(количество лет) в группах с тромбами и/или эхоконтрастированием и без таковых

Fig. 5. Dependence of the left atrium enlargement index on age in groups with and without thrombi and/or echocontrast

Рис. 6.

Атеросклеротическая бляшка в нисходящем отделе грудной аорты с гиперэхогенным компонентом

Fig. 6. Atherosclerotic plaque in the descending thoracic aorta with a hyperechoic component

Рис. 7.

Атеросклеротическая бляшка с кратером в нисходящем отделе грудной аорты

Fig. 7. Atherosclerotic plaque with a crater in the descending thoracic aorta

не зависела от характеристик инсульта, сопутствующих заболеваний в анамнезе, а также от наличия изменений по данным ТТЭхоКГ и ЭКГ.

Среди пациентов с выявленными атероскле-ротическими изменениями аорты гиперэхоген-ные включения в атеросклеротических бляшках были зафиксированы у 65 (70,6%) из 92 человек, у 8 (8,6%) выявлены осложненные АСБ с кратером.

У пациентов с гиперэхогенными включениями в АСБ ее толщина оказалась значимо больше, мм (медиана 2,7 [2,2; 3,5] против 1,8 [1,6; 2,0], р=0,045). Аналогичная картина имела место при АСБ с кратером (медиана 5,0 [4,6; 15,8] против 2,2 [1,8; 2,8]; р<0,0005).

В остальном у данных пациентов по сравнению с обследуемыми без аортальных атером не было выявлено различий по полу, частоте сопутствующих заболеваний, выраженности атеросклероти-ческих изменений экстра- и интрацеребральных сосудов и другим факторам.

При введении поправки на возраст результаты оказывались иными. Была выявлена связь аортальных атером с наличием атеросклеротических бляшек (разной степени стенозирования) в экстракраниальных отделах БЦА (максимальная для правой подключичной артерии, 51,5 против 16,9%; р=0,001; левой общей сонной артерии, 52,1 против 25,4%, р=0,016; правой внутренней сонной артерии, 47,9 против 24,1%; р=0,032), имелась выраженная тенденция связи микроэмболических сигналов и наличия атеросклероза аорты, особенно для более молодых пациентов (23 против 5%; р=0,088).

Обсуждение

В настоящее время ЧПЭхоКГ считается одним из важных инструментов диагностики и последующего ведения пациентов с ИИ, поскольку обеспечивает превосходное разрешение задних структур сердца, таких как ЛП, включая ушко, межпредсердную перегородку и аорту. Накопленные данные убедительно свидетельствуют о связи ИИ с рядом сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 10-13].

По данным нашего исследования, такие находки, как тромбы, спонтанное эхоконтрастирование, ООО, миксомы, атеросклеротические изменения грудной аорты, встречаются приблизительно с той же частотой, что и в работах других авторов [24-26].

Анализируя полученные данные, можно заключить, что у пациентов с наличием тромбов и/или спонтанного эхоконтрастирования значительно чаще регистрировались мерцательная аритмия по результатам ЭКГ, несинусовый ритм при холтеров-ском мониторировании ЭКГ, нарушения локальной сократимости ЛЖ, была низкая скорость кровотока (опорожнения) в ушке ЛП. Выявленные взаимосвязи не противоречат данным литературы [5, 16], что логично, учитывая роль данных изменений в патогенезе тромбообразования.

Обращает на себя внимание обратная зависимость индекса увеличения ЛП у пациентов с тромбами и/или эхоконтрастированием от возраста. Вероятно, это может быть объяснено тем, что у более молодых пациентов для возникновения тромбов и/или спонтанного эхоконтрастирования

требуется большая степень увеличения предсердий, чем у пациентов более старшего возраста. Также известно, что риск тромбообразования в полостях предсердий с возрастом растет, как, например, было показано в работе S. Stewart и соавт. [30].

Следует отдельно объяснить тот факт, что не у всех пациентов, у которых по результатам исследования выявлены внутрисердечные тромбы, был установлен кардиоэмболический патогенетический вариант ИИ. Это связано с тем, что в таких случаях выявлялись другие конкурирующие причины ИИ (атеросклеротическое поражение БЦА со стено-зированием ипсилатеральной пораженному полушарию артерии более 50% или ее окклюзия), и это явилось основанием для установления криптоген-ного варианта ИИ.

Согласно данным опубликованных ранее исследований, факт наличия спонтанного эхоконтрасти-рования в ушке и в самом ЛП является предиктором тромбообразования не только при мерцательной аритмии, но и в условиях синусового ритма [29]. Однако в нашем исследовании у пациентов с наличием внутрисердечных тромбов и/или спонтанного эхоконтрастирования в сравнении с пациентами без таковых статистически значимых отличий по количеству микроэмболических сигналов выявлено не было.

В нашем исследовании ЧПЭхоКГ позволила значимо повысить частоту выявления ООО в сравнении с трансторакальной ЭхоКГ за счет лучшей акустической доступности из ближней зоны сканирования и высокого качества изображений. Так, ООО было выявлено у 14% пациентов, что, в целом, сопоставимо с литературными общепопуляционными данными, по которым распространенность ООО у взрослых колеблется от 15 до 25% по результатам ультразвукового исследования и 15-35% по данным аутопсий [17, 21, 22, 24-26]. При этом только у 4 пациентов ООО было обнаружено при проведении как ЧПЭхоКГ, так и ТТЭхоКГ. У остальных же пациентов ООО обнаружено только с помощью ЧПЭхоКГ.

По данным метаанализа риска парадоксальной эмболии (RoPE), было продемонстрировано, что у пациентов с наличием ООО риск повторных инсультов ниже, чем у пациентов без ООО [18]. Нашу выборку составили пациенты с перенесенным ИИ, однако мы не увидели превышения средней частоты выявления ООО среди них. Данный факт позволяет предположить, что среди включенных в исследование пациентов парадоксальная эмболия, по-видимому, не играла существенной роли в патогенезе перенесенного ИИ.

В целом распространенность атеросклероти-ческих изменений в нисходящем отделе грудной аорты в нашей когорте сопоставима с таковой в других исследованиях в общей популяции [27]. Данные некоторых научных работ свидетельствуют

о том, что атеросклероз нисходящего отдела аорты, выявляемый при проведении ЧПЭхоКГ, может быть дополнительным прогностическим маркером при выявлении пациентов с более высоким риском сердечно-сосудистых событий [19, 27]. Однако по результатам проведенного исследования мы не нашли этому подтверждения.

Поскольку в нашей популяции АГ встречалась чаще у пациентов с атеросклеротическим поражением аорты, даже с поправкой на возраст можно предположить, что этот факт является отражением роли АГ в ускорении прогрессирования атеросклероза. Выявленная же связь АСБ в аорте с наличием атеросклеротического поражения в экстракраниальных отделах БЦА подтверждает общеизвестный факт его генерализованного характера [28].

Гиперэхогенные включения в структуре АСБ представляют участки кальцификации, что логично, так как более крупные, а значит, и более длительно существующие атеромы часто имеют гиперэхогенные включения. Известно, что более крупные АСБ имеют большую вероятность развития осложнений, этим объясняется и большая толщина бляшек в случае наличия в них кратеров [20]. Такая же закономерность наблюдалась и у наших пациентов.

Включения кальцинатов в структуре выявленных атером у наших пациентов оказались связаны только с возрастом. Известно, что степень опасности АСБ, в частности, связана с размерами липид-ного ядра [20]. Поскольку связи наличия гипер-эхогенных включений в АСБ аорты с установленным патогенетическим вариантом ИИ выявлено не было, можно сделать вывод, что данный маркер явился индифферентным.

Заключение

По результатам нашего исследования пациенты с внутрисердечными тромбами и/или эхоконтра-

стированием были старше, у них чаще выявлялась мерцательная аритмия, был выше индекс увеличения ЛП, причем у этой группы пациентов связь индекса увеличения ЛП с возрастом отличалась от таковой у пациентов без тромбов и/или эхо-контрастирования. Кроме этого, в данной группе была значительно снижена скорость кровотока в ушке ЛП, чаще имелись зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ, была ниже фракция выброса ЛЖ.

Пациенты с верифицированным ООО и без такового не отличались по всем оцененным показателям, включая характеристики инсульта, частоту наличия тромбов и/или посттромботических изменений в венах нижних конечностей.

Пациенты с выявленным при ЧПЭхоКГ атеросклерозом аорты были старше, у них чаще наблюдалась АГ, но не СД2. Толщина АСБ была значимо больше при наличии в ней гиперэхогенных включений и кратера. Также у пациентов с АСБ в аорте с поправкой на возраст были более выражены ате-росклеротические изменения в БЦА.

В нашем исследовании при проведении ЧПЭхоКГ по сравнению с ТТЭхоКГ были выявлены такие прогностически важные находки, как тромбы в ушке ЛП и на клапанах сердца, миксомы ЛП, вегетации на клапанах, разрастания Ламбла, околопротезная фистула, мембрана в выходном тракте ЛЖ, ООО, спонтанное эхоконтрастирование. Общее количество случаев, в которых они были выявлены, составило 51 (29,6%). Также были выявлены атеросклеротические изменения грудной аорты у 92 (53,4%) пациентов.

Данные находки по результатам проведенной ЧПЭхоКГ позволили расширить представление о возможных причинах ИИ, уточнить потенциальные причины кардиоэмболии, установить патогенетический вариант и с учетом полученных данных индивидуализировать вторичную профилактику ишемического инсульта.

Литература

1. Saric M., Armour A.C., Arnaout M.S., Chaudhry F.A., Grimm R.A., Kronzon I. et al. Guidelines for the use of echocardiography in the evaluation of a cardiac source of embolism // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2016. Vol. 29, N 1. P. 1-42. DOI: https://doi. org/10.1016/j.echo.2015.09.011 PMID: 26765302.

2. Dubrava J., Garay R. The role of transesophageal echo-cardiopgraphy in detection of cardiogenic and aortic sources of embolism in stroke and transient ischaemic attacks // Vnitr Lek. 2006. Vol. 52, N 2. P. 144-151.

3. Perrino A.C., Reeves S.T. A Practical Approach to Trans-esophageal Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

4. Kleindorfer D.O., Towfighi A., Chaturvedi S. et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2021. Vol. 52. P. e364-e467.

5. Kato T., Takahashi S. Atrial cardiopathy and cryptogenic stroke // Front. Neurol. 2022. Vol. 13. Article ID 839398. DOI: https://doi.org/10.3389/fneur.2022.839398

6. Sajeev J.K., Kalman J.M., Dewey H., Cooke J.C., Teh A.W. The atrium and embolic stroke: myopathy not atrial fibrillation as the requisite determinant? // JACC Clin. Electrophysiol. 2020. Vol. 6, N 3. P. 251-261.

7. Zhan Y., Joza J., Al Rawahi M., Barbosa R.S., Samuel M., Bernier M. et al. Assessment and management of the left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillati on // Can. J. Cardiol. 2018. Vol. 34, N 3. P. 252-261. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.008 Epub 2017 Dec 15. PMID: 29395705.

8. Заиграев И.А., Явелов И.С. Тромбоз левого предсердия и/или его ушка при неклапанной фибрилляции предсердий: частота выявления и клинические факторы риска // Атеротром-боз. 2019. № 2. С. 68-79. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-2-68-79

9. Mojadidi M.K., Zaman M.O., Elgendy I.Y., Mahmoud A.N., Patel N.K., Agarwal N. et al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale // J. Am. Coll. Cardiol. 2018. Vol. 71, N 9. P. 10351043. DOI: https://doi.org/10.1016/jjacc.2017.12.059 PMID: 29495983.

10. Hermann D.M., Lehmann N., Gronewold J., Bauer M., Mahabadi A.A., Weimar C. et al.; Heinz Nixdorf Recall Study Investigative Group. Thoracic aortic calcification is associated with incident stroke in the general population in addition to established risk factors // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 16, N 6. P. 684-690. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjci/jeu293 Epub 2014 Dec 30. PMID: 25550362.

11. Dong J, Ma X, Qie J, Ji X. Aortic Complex Plaque Predicts the Risk of Cryptogenic Ischemic Cerebrovascular Disease Recurrence. Aging Dis. 2016 Mar 15;7(2):114-20. doi: 10.14336/ AD.2015.0923. PMID: 27114844; PMCID: PMC4809603.

12. Chhabra L., Niroula R., Phadke J., Spodick D.H. Retrograde embolism from the descending thoracic aorta causing stroke: an underappreciated clinical condition // Indian Heart J.

2013. Vol. 65, N 3. P. 319-322. DOI: https://doi.org/10.1016/]. ihj.2013.04.024 Epub 2013 Apr 9. PMID: 23809389; PMCID: PMC3860716.

13. Katsanos A.H., Giannopoulos S., Kosmidou M. et al. Complex atheromatous plaques in the descending aorta and the risk of stroke: a systematic review and meta-analysis // Stroke.

2014. Vol. 45. P. 1764-1770.

14. Алехин М.Н. Чреспищеводная эхокардиография. Москва : Видар-М, 2014.

15. Perrino A.C., Reeves S.T. A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

16. Perry J.J., Yadav K., Syed S., Shamy M. Transient ischemic attack and minor stroke: diagnosis, risk stratification and management // CMAJ. 2022. Vol. 194, N 39. P. E1344-E1349. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.220344 PMID: 36220167; PMCID: PMC9616153.

17. Sun Y.-P., Homma S. Patent foramen ovale and stroke // Circ. J. 2016. Vol. 80, N 8. P. 1665-1673. DOI: https://doi. org/10.1253/circj.CJ-16-0534 Epub 2016 Jun 22.

18. Kent D.M., Ruthazer R., Weimar C. et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke // Neurology. 2013. Vol. 81, N 7. P. 619-625.

19. Varga A., Gruber N., Forster T. et al. Atherosclerosis of the descending aorta predicts cardiovascular events: a transesophageal echocardiography study // Cardiovasc. Ultrasound. 2004. Vol. 2. P. 21. DOI: https://doi.org/10.1186/1476-7120-2-21.

20. Picano E., Paterni M. Ultrasound tissue characterization of vulnerable atherosclerotic plaque // Int. J. Mol. Sci. 2015. Vol. 16, N 5. P. 10 121-10 133. DOI: https://doi.org/10.3390/ ijms160510121 PMID: 25950760; PMCID: PMC4463636.

21. Meissner I., Khandheria B.K., Heit J.A., Petty G.W., Sheps S.G., Schwartz G.L. et al. Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47, N 2. P. 440-445. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2005.10.044. Epub 2005 Dec 6. PMID: 16412874.

22. Maloku A., Hamadanchi A., Franz M., Dannberg G., Günther A., Klingner C. et al. Patent foramen ovale - when to close and how? // Herz. 2021. Vol. 46, N 5. P. 445-451. DOI: https:// doi.org/10.1007/s00059-021-05061-y Epub 2021 Aug 31. PMID: 34463786.

23. Agrawal V., Byrd B.F. 3rd, Brittain E.L. Echocardiographic evaluation of diastolic function in the setting of pulmonary hypertension // Pulm. Circ. 2019. Vol. 9, N 1. Article ID 2045894019826043. DOI: https://doi.org/10.1177/2045894019826043 PMID: 3078 3522; PMCID: PMC6366003.

24. Kumagai T., Matsuura Y., Yamamoto T., Ugawa Y., Fuku-shima T. Risk factors for left atrial thrombus from transesophageal echocardiography findings in ischemic stroke patients // Fukushima J. Med. Sci. 2014. Vol. 60, N 2. P. 154-158. DOI: https://doi.org/10.5387/fms.2013-12 Epub 2014 Dec 20. PMID: 25747606.

25. Katsanos A.H., Bhole R., Frogoudaki A., Giannopoulos S., Goyal N., Vrettou A.R. et al. The value of transesophageal echo-cardiography for embolic strokes of undetermined source // Neurology. 2016. Vol. 87, N 10. P. 988-995. DOI: https://doi. org/10.1212/WNL.0000000000003063 Epub 2016 Aug 3. PMID: 27488602; PMCID: PMC5027807.

26. de Bruijn S.F., Agema W.R., Lammers G.J., van der Wall E.E., Wolterbeek R., Holman E.R. et al. Transesophageal echocardiography is superior to transthoracic echocardiography in management of patients of any age with transient ischemic attack or stroke // Stroke. 2006. Vol. 37, N 10. P. 2531-2534. DOI: https://doi.org/10.1161/01.STR.0000241064.46659.69 Epub 2006 Aug 31. PMID: 16946152.

27. Arun K., Nambiar P.N., Kannath S.K., Sreedharan S.E., Sukumaran S., Sarma S. et al. Prevalence of aortic plaques in cryptogenic ischemic stroke: correlation to vascular risk factors and future events // Neurol. India. 2022. Vol. 70, N 1. P. 182187. DOI: https://doi.org/10.4103/0028-3886.336332 PMID: 35263881.

28. Jebari-Benslaiman S., Galicia-García U., Larrea-Sebal A. et al. Pathophysiology of atherosclerosis // Int. J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23, N 6. P. 3346. Epub 2022 Mar 20. DOI: https://doi. org/10.3390/ijms23063346

29. Fukuhara E., Mine T., Kishima H., Ishihara M. Predictors for reduced flow velocity in left atrial appendage during sinus rhythm in patients with atrial fibrillation // Heart Vessels. 2021. Vol. 36, N 3. P. 393-400. DOI: https://doi.org/10.1007/s00380-020-01702-0 Epub 2020 Sep 24. PMID: 32970167.

30. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study // Heart. 2001. Vol. 86. P. 516-521.

31. Uretsky S., Shah A., Bangalore S., Rosenberg L., Sarji R., Cantales D.R. et al. Assessment of left atrial appendage function with transthoracic tissue Doppler echocardiography // Eur. J. Echocardiogr. 2009. Vol. 10, N 3. P. 363-371. DOI: https://doi. org/10.1093/ejechocard/jen339

References

1. Saric M., Armour A.C., Arnaout M.S., Chaudhry F.A., Grimm R.A., Kronzon I., et al. Guidelines for the use of echocardiography in the evaluation of a cardiac source of embolism. J Am Soc Echocardiogr. 2016; 29 (1): 1-42. DOI: https://doi. org/10.1016/j.echo.2015.09.011 PMID: 26765302.

2. Dubrava J., Garay R. The role of transesophageal echo-cardiopgraphy in detection of cardiogenic and aortic sources of embolism in stroke and transient ischaemic attacks. Vnitr Lek. 2006; 52 (2): 144-51.

3. Perrino A.C., Reeves S.T. A Practical Approach to Trans-esophageal Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

4. Kleindorfer D.O., Towfighi A., Chaturvedi S., et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021; 52: e364-467.

5. Kato T., Takahashi S. Atrial cardiopathy and cryptogenic stroke. Front Neurol. 2022; 13: 839398. DOI: https://doi. org/10.3389/fneur. 2022.839398

6. Sajeev J.K., Kalman J.M., Dewey H., Cooke J.C., Teh A.W. The atrium and embolic stroke: myopathy not atrial fibrillation as the requisite determinant? JACC Clin Electrophysiol. 2020; 6 (3): 251-61.

7. Zhan Y., Joza J., Al Rawahi M., Barbosa R.S., Samuel M., Bernier M., et al. Assessment and management of the left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Can J Cardiol. 2018; 34 (3): 252-61. DOI: https://doi. org/10.1016/j.cjca.2017.12.008 Epub 2017 Dec 15. PMID: 29395705.

8. Zaigraev I.A., Yavelov I.S. Left atrial thrombosis and/or its ear in non-valvular atrial fibrillation: frequency of detection and clinical risk factors. Aterotromboz [Atherothrombosis]. 2019; (2): 68-79. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-2-68-79 (in Russian)

9. Mojadidi M.K., Zaman M.O., Elgendy I.Y., Mahmoud A.N., Patel N.K., Agarwal N., et al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (9): 1035-43. DOI: https://doi.org/10.1016/jJacc.2017.12.059 PMID: 29495983.

10. Hermann D.M., Lehmann N., Gronewold J., Bauer M., Mahabadi A.A., Weimar C., et al.; Heinz Nixdorf Recall Study Investigative Group. Thoracic aortic calcification is associated with incident stroke in the general population in addition to established risk factors. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015; 16 (6): 684-90. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjci/jeu293 Epub 2014 Dec 30. PMID: 25550362.

11. Dong J, Ma X, Qie J, Ji X. Aortic Complex Plaque Predicts the Risk of Cryptogenic Ischemic Cerebrovascular Disease Re-

currence. Aging Dis. 2016 Mar 15;7(2):114-20. doi: 10.14336/ AD.2015.0923. PMID: 27114844; PMCID: PMC4809603.

12. Chhabra L., Niroula R., Phadke J., Spodick D.H. Retrograde embolism from the descending thoracic aorta causing stroke: an underappreciated clinical condition. Indian Heart J. 2013; 65 (3): 319-22. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ihj.2013.04.024 Epub 2013 Apr 9. PMID: 23809389; PMCID: PMC3860716.

13. Katsanos A.H., Giannopoulos S., Kosmidou M., et al. Complex atheromatous plaques in the descending aorta and the risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2014; 45: 1764-70.

14. Alekhin M.N. Transesophageal echocardiography. Moscow: Vidar-M, 2014. (in Russian)

15. Perrino A.C., Reeves S.T. A Practical Approach to Trans-esophageal Echocardiography. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

16. Perry J.J., Yadav K., Syed S., Shamy M. Transient ischemic attack and minor stroke: diagnosis, risk stratification and management. CMAJ. 2022; 194 (39): E1344-9. DOI: https:// doi.org/10.1503/cmaj.220344 PMID: 36220167; PMCID: PMC9616153.

17. Sun Y.-P., Homma S. Patent foramen ovale and stroke. Circ J. 2016; 80 (8): 1665-73. DOI: https://doi.org/10.1253/ circj.CJ-16-0534 Epub 2016 Jun 22.

18. Kent D.M., Ruthazer R., Weimar C., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryp-togenic stroke. Neurology. 2013; 81 (7): 619-25.

19. Varga A., Gruber N., Forster T., et al. Atherosclerosis of the descending aorta predicts cardiovascular events: a trans-esophageal echocardiography study. Cardiovasc Ultrasound. 2004; 2: 21. DOI: https://doi.org/10.1186/1476-7120-2-21.

20. Picano E., Paterni M. Ultrasound tissue characterization of vulnerable atherosclerotic plaque. Int J Mol Sci. 2015; 16 (5): 10 121-33. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms160510121 PMID: 25950760; PMCID: PMC4463636.

21. Meissner I., Khandheria B.K., Heit J.A., Petty G.W., Sheps S.G., Schwartz G.L., et al. Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study. J Am Coll Cardiol. 2006; 47 (2): 440-5. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2005.10.044. Epub 2005 Dec 6. PMID: 16412874.

22. Maloku A., Hamadanchi A., Franz M., Dannberg G., Günther A., Klingner C., et al. Patent foramen ovale - when to close and how? Herz. 2021; 46 (5): 445-51. DOI: https://doi. org/10.1007/s00059-021-05061-y Epub 2021 Aug 31. PMID: 34463786.

23. Agrawal V., Byrd B.F. 3rd, Brittain E.L. Echocardiographic evaluation of diastolic function in the setting of pulmonary hypertension. Pulm Circ. 2019; 9 (1): 2045894019826043. DOI: https://doi.org/10.1177/2045894019826043 PMID: 3078 3522; PMCID: PMC6366003.

24. Kumagai T., Matsuura Y., Yamamoto T., Ugawa Y., Fuku-shima T. Risk factors for left atrial thrombus from transesophageal echocardiography findings in ischemic stroke patients. Fukushima J Med Sci. 2014; 60 (2): 154-8. DOI: https://doi.org/10.5387/ fms.2013-12 Epub 2014 Dec 20. PMID: 25747606.

25. Katsanos A.H., Bhole R., Frogoudaki A., Giannopoulos S., Goyal N., Vrettou A.R., et al. The value of transesophageal echocardiography for embolic strokes of undetermined source. Neurology. 2016; 87 (10): 988-95. DOI: https://doi.org/10.1212/ WNL.0000000000003063 Epub 2016 Aug 3. PMID: 27488602; PMCID: PMC5027807.

26. de Bruijn S.F., Agema W.R., Lammers G.J., van der Wall E.E., Wolterbeek R., Holman E.R., et al. Transesophageal echocardiography is superior to transthoracic echocardiography in management of patients of any age with transient ischemic attack or stroke. Stroke. 2006; 37 (10): 2531-4. DOI: https:// doi.org/10.1161/01.STR.0000241064.46659.69 Epub 2006 Aug 31. PMID: 16946152.

27. Arun K., Nambiar P.N., Kannath S.K., Sreedharan S.E., Sukumaran S., Sarma S., et al. Prevalence of aortic plaques in cryptogenic ischemic stroke: correlation to vascular risk factors and future events. Neurol India. 2022; 70 (1): 182-7. DOI: https://doi.org/10.4103/0028-3886.336332 PMID: 35263881.

28. Jebari-Benslaiman S., Galicia-García U., Larrea-Sebal A., et al. Pathophysiology of atherosclerosis. Int J Mol Sci. 2022; 23 (6): 3346. Epub 2022 Mar 20. DOI: https://doi.org/10.3390/ ijms23063346

29. Fukuhara E., Mine T., Kishima H., Ishihara M. Predictors for reduced flow velocity in left atrial appendage during sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. Heart Vessels. 2021; 36 (3): 393-400. DOI: https://doi.org/10.1007/s00380-020-01702-0 Epub 2020 Sep 24. PMID: 32970167.

30. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001; 86: 516-21.

31. Uretsky S., Shah A., Bangalore S., Rosenberg L., Sarji R., Cantales D.R., et al. Assessment of left atrial appendage function with transthoracic tissue Doppler echocardiography. Eur J Echo-cardiogr. 2009; 10 (3): 363-71. DOI: https://doi.org/10.1093/ ejechocard/jen339