CC BY
310
ЛЕКЦИИ
ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ НАСПИНЕ
МАРТОВ А.Г.1, АНДРОНОВ А.С.1, ЕРГАКОВ Д.В.1, ДУТО С.В.2
1 Городская клиническая урологическая больница №47 2НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ (Москва)
Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний, в большинстве случаев поражающих людей трудоспособного возраста, поэтому эффективное лечение уролитиаза, особенно у отягощённых больных, имеет важное медицинское и общественное значение.
Одним из распространённых методов оперативного лечения камней почек наряду с дистанционной литотрипсией является чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия (ЧНЛТ). В удалении камней почек, размером более 20 мм, а также множественных и коралловидных камней, согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2010), ЧНЛТ занимает основополагающее место.
Главными преимуществами чрескожной нефро-литотрипсии являются малая травматичность, сравнительно невысокая продолжительность операции, сокращение длительности послеоперационного нахождения пациента в стационаре. В отличие от открытого вмешательства, при ЧНЛТ отсутствует выраженный косметический дефект. Кроме того, возможность одномоментного визуального эндоскопического, рентгенологического, а иногда и ультразвукового контроля повышают эффективность проводимой процедуры. Снижение частоты рецидивов камнеобразования при перкутанных вмешательствах связано с тем, что выраженных анатомических изменений в почке после операции не происходит. При ЧНЛТ не требуется пересечения крупных слоёв мышц и нервных волокон, что может приводить к атрофии мышечной ткани, возникновению грыж. Болевой синдром в послеоперационном периоде выражен незначительно.
Недостатками чрескожного удаления камней почек в первую очередь являются дороговизна оборудования, лучевое воздействие на хирургическую бригаду, операционных сестёр, больного. Кроме того, ЧНЛТ требует соответствующих навыков интервенционной эндоскопии.
Основными показаниями к применению ЧНЛТ являются наличие конкрементов в почке размером более 20 мм, коралловидный нефролитиаз, множественные и рецидивные камни почки, невозможность выполнения дистанционной литотрипсии по техническим причинам. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется при обструктивном нефролитиазе, когда камнеобразование связано с непротяжённой стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента или стриктурой шейки чашечки, что требует эндоскопической
коррекции сужения. Кроме того, ЧНЛТ часто применяется при наличии крупных конкрементов «оперированной» почки.
Перечень абсолютных противопоказаний к перку-танным операциям относительно невелик. Он ограничивается наличием сопутствующих нарушений свёртывания крови, а также различных технических аспектов, препятствующих выполнению пункционного доступа. Многие авторы указывают на отсутствие каких бы то ни было противопоказаний.
В настоящее время при создании чрескожного доступа к почке основным способом укладки на операционном столе является положение пациента на животе. К преимуществам такой позиции относят невысокую частоту повреждений внутренних органов, возможность создания нескольких пункционных доступов, а также высокую степень свободы для манипуляций инструментами в собирательной системе почки. Такие осложнения, как кровотечение во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде, что требует гемотрансфузии, встречается в 3-12% случаев. Отсроченные кровотечения отмечены менее чем 1% случаев, а перфорация внутренних органов регистрируется у 0,2%-0,5 % пациентов [1, 2, 3]. Однако нередко в связи с положением больного на животе выполнение чрескожной нефролитотрипсии становится затруднительным у пациентов с ожирением, сопутствующими заболеваниями лёгких, сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом недостатков стандартной укладки больного на операционном столе в положении на животе: вентиляционно-перфузионные нарушения, связанные с ограничением подвижности дыхательных мышц [4]; необходимость выполнения цистоскопии, катетеризации почки перед операцией, что требует перекладывания находящегося в наркозе пациента из положения на спине в положение на животе; нередко невозможность самой укладки пациента на животе в связи с выраженным искривлением позвоночника; трудность интубации находящегося под спинномозговой анестезией; серьёзная лучевая нагрузка на хирурга, руки которого постоянно находятся в зоне рентгеновского излучения. В этой связи возникла необходимость поиска новых способов укладки пациентов на операционном столе, лишённых вышеуказанных недостатков.
Впервые о возможности выполнения перкутанных операций в естественном положении больного на спине заявил испанский уролог G. Valdivia Uria и со-
авт. в 1987 году [5]. Техника операции заключалась в том, что пункция чашечно-лоханочной системы почки проводилась в положении больного на спине с подложенным под поясничную область с ипсилатеральной стороны трёхлитровым мешком с жидкостью. Доступ к конкременту в большинстве случаев производился через переднюю чашечку. Той же группой авторов в 1998 году был опубликован ретроспективный анализ результатов ЧНЛТ 557 пациентам за 11 лет [6]. Следует отметить, что в исследование также были включены случаи выполнения чрескожных вмешательств в положении на спине не только пациентам с мочекаменной болезнью, но и больным со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента, а также с опухолями верхних мочевых путей. По результатам работы полное избавление пациентов от конкрементов было достигнуто в 93% случаев при средней продолжительности операции 85 минут. Среди осложнений оперативных вмешательств активное кровотечение наблюдалось у 3-х больных, гемотрансфузии потребовались в 8 случаях, повреждений ободочной кишки зафиксировано не было. Среди преимуществ укладки пациента на спине Valdivia-Uria и соавт. отметили следующие: удобное положение для больного, что позволяет выполнять операцию больным с ожирением и сопутствующими общесоматическими заболеваниями; достаточно лёгкий доступ к почке в связи с близким её расположением к брюшной стенке; возможность выполнения одномоментного перкутанного и трансуретрального вмешательства у больных со сложными камнями почек; сокращение времени операции, что обусловлено отсутсвием необходимости перекладывания больного на операционном столе.
Shoma и соавт. в 2002 году опубликовали результаты проспективного нерандомизированного исследования, в котором они попытались сравнить эффективность выполнения перкутанной нефролитотрипсии в положении больного на спине со стандартным нахождением пациента на животе. Средняя продолжительность госпитализации, число осложнений, а также количество повторных вмешательств сравнительно не отличались в обеих группах. Однако следует отметить тот факт, что авторы описали лишь 3 случая оперативного лечения коралловидного нефролитиаза путём ЧНЛТ. [7]
Возможность выполнения чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине под контролем ультрасонографии в режиме реального времени первыми описали Zhou и соавт. [8]
De Sio и соавт. в 2008 году провели большое рандомизированное исследование с целью определения безопасности и эффективности ЧНЛТ в положении больного на спине. Критериями исключения были коралловидный нефролитиаз, сопутствующие аномалии развития почек, а также, пациенты с наличием конкрементов более, чем в одной чашечке. По результатам исследования случаев перфорации соседних органов, массивной кровопотери выявлено не было. Полное освобождение чашечно-лоханочной системы от конкрементов при минимальной частоте осложнений наблюдалась в среднем у 90% больных. Эффективность и безопасность метода была сравнима со стандартной
укладкой оперируемого. При этом средняя продолжительность операции была существенно меньше. De Sio также обратил внимание, что направление кожуха вертикально вниз при создании доступа к конкременту поддерживает низкое давление в почечной лоханке, что уменьшает риск всасывания нагнетаемой ирригационной жидкости в системный кровоток. Последнее обстоятельство может быть клинически значимо у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. [9, 10]
Valdivia Uria первоначально предложил осуществлять доступ к камню лоханки через переднюю группу чашечек [6]. Neto впоследствии подтвердил эффективность такого подхода [11]. Тем не менее большинство авторов предпочитают производить пункцию чашечно-лоханочной системы почки через заднюю чашечку, тем самым сокращая процент интраоперационных кровотечений [9, 12].
Grasso и соавт., а также Hopper и соавт. в своих работах указывают, что риск повреждения толстой кишки при ЧНЛТ в положении больного на спине минимален, так как кишка, содержащая газ и имеющая меньшую, по сравнению с почкой, массу, отодвигается кпереди, при этом нивелируется направленное действие на кишку мышц брюшного пресса, что имеет место в положении больного на животе [13, 14]. В свою очередь, Le Roy отмечает, что ретроренальное расположение ободочной кишки по отношению к почке имеет место лишь в 2% случаев нахождения пациента на спине и возрастает до 10% в стандартном положении на животе, предопределяя больший риск осложнений [15].
Средняя частота осложнений перкутанной нефролитотрипсии в положении на спине в целом невелика. Так, случаев перфорации ободочной кишки ни одним из авторов зафиксировано не было. Серьёзные кровотечения, требовавшие переливания компонентов крови, чаще встречались у Shoma (в 9,4% случаев), однако авторы связывали это с тем, что большее число подобных осложнений наблюдались на этапе освоения метода. Rana и соавт. отметили 3,8% случаев возникновения массивных кровотечений, обусловленных, главным образом, необходимостью формирования вспомогательных пункционных ходов, а также большими размерами конкрементов, что предопределяло увеличение продолжительности вмешательства. Большая частота возникновения кровотечений в положении больного на животе некоторыми авторами объясняется частичным пережатием нижней полой вены во время операции с возникновением обратного тока крови в почечную вену, что предрасполагает к развитию геморрагических осложнений [16]. Основная же масса хирургов относят ЧНЛТ на спине к достаточно безопасной оперативной технике.
Перкутанная нефролитотрипсия как в положении больного на животе, так и в положении на спине чаще всего предполагает дренирование оперируемой почки путём нефростомии. Тем не менее, Rana и со-авт. указали на высокую эффективность выполнения так называемой tubeless-ЧНЛТ, заключающейся в послеоперационном ведении пациентов без установки нефростомического дренажа. Авторы в 87% случаев ограничивались дренированием почки мочеточнико-
Saratov Journal of Medical Scientific Research j Issue 2. Supplement j Volume l. 2011
вым катетером, а в 10% случаев - внутренним стен-том. При этом полное освобождение почки от конкрементов наблюдалось у 84% больных. Такая техника позволяла авторам сократить среднюю продолжительность нахождения пациентов в стационаре до 2 дней [17, 18].
Многие авторы среди главных преимуществ пер-кутанной нефролитотрипсии в положении больного на спине отмечают меньшее время операции, что обусловлено отсутствием необходимости перекладывания пациента из положения на спине в положение на животе. Однако авторами чётко не определены параметры определения продолжительности вмешательства. De Sio и соавт. фиксируют время операции с момента производства катетеризации почки до установки нефростомического дренажа [9], Rana и соавт. отсчитывают его с начала анестезиологического пособия [17]. Тем не менее, существенного различия данного параметра среди большинства авторов не наблюдается, однако не подвергается сомнению тот факт, что продолжительность ЧНЛТ на спине ниже таковой в положении на животе.
Другим важным критерием оценки чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине является процент полного освобождения почек от конкрементов за одно оперативное вмешательство. Для определения наличия резидуальных фрагментов камней авторы использовали различные методы, такие как панорамная нефроскопия, компьютерная томография без контрастирования, обзорная урография, ультразвуковое сканирование. Однако следует отметить, что пациенты, включенные в исследование, имели разные размеры камней почек, а коралловидный не-фролитиаз встречался в малом числе наблюдений. Наибольший процент полного освобождения почек от конкрементов (95%) был зафиксирован у Manohar и соавт [19].
Подтверждая в исследованиях преимущества ЧНЛТ на спине, авторы также указывают и на некоторые недостатки метода. Так, Shoma и соавт. делают акцент на том, что при данной укладке достаточно проблематичным выглядит формирование дополнительного пункционного хода, что обусловлено ограниченным пространством операционного поля [7]. По сравнению с положением на животе доступ к передней чашечке является более затруднительным. Это связано с техническими особенностями ЧНЛТ на спине, подразумевающими образование малого угла между плоскостью операционного стола и передней чашечкой [8, 9]. Кроме того, доступ к верхней группе чашечек в положении на животе считается некоторыми авторами более простым и оправданным [12, 17]. В то же время подвижность почки увеличивается при укладке пациента на спине, а интраоперационная визуализация может ухудшиться в связи с возможным спадением чашечно-лоханочной системы, что предопределяет появление технических трудностей при ряде вмешательств [12].
Из описанного выше можно сделать вывод, что основная масса авторов выполняла ЧНЛТ в положении на спине главным образом пациентам с небольшими камнями почек, в отсутствие коралловидного нефролитиаза и сопутствующих конкрементов моче-
точников. Ещё Valdivia Uria в 1987 году указал на возможность одномоментного выполнения антеградных и ретроградных вмешательств при условии нахождения больного на спине.
Ibarluzea и соавт. подробно описали технику симультанных эндоурологических операций. Пациент находился в положении на спине с подложенным под поясничную область с ипсилатеральной стороны трёхлитровым пакетом с физраствором по методике Valdivia Uria. Нижние конечности больного располагались на специальных подставках. При этом нога с оперируемой стороны находилась в разогнутом состоянии, а противоположная максимально отведена. Это позволяло авторам максимально эффективно и удобно для хирурга выполнять трансуретральные вмешательства. Подобная техника была показана пациентам со сложными камнями почек, либо при наличии одновременно камней почки и мочеточника, а также в лечении больных со стенозом сообщения мочеточника с илеум-кондуитом [20]. Кроме того, данная укладка использовалась при лечении новообразований верхних мочевых путей, в том числе при их сочетании с мочекаменной болезнью [20, 21]. Следует отметить, что Ibarluzea и соавт., подробно охарактеризовав технику вмешательств, конкретных результатов оперативного лечения пациентов с камнями почек путём ЧНЛТ в положении на спине не опубликовали.
Серию исследований, посвящённых комбинированным эндоурологическим вмешательствам на почке опубликовали Scoffone и соавт. в 2008 году. Авторы осуществляли чрескожную нефролитотрип-сию с одновременным выполнением уретеропиело-скопии в положении на спине по методике Ibarluzea (т.н. Galdakao-позиция) 127 пациентам с крупными камнями почек, либо с множественными, сложными конкрементами почек и мочеточников. По результатам исследования полное избавление больных от камней наступало в 81,9% случаев при средней продолжительности операции 70 минут. При повторном перку-танном вмешательстве, проводимом через 48-72 часа после первичной процедуры, в случае оставления резидуальных фрагментов эффективность составила 87,4%. Процент осложнений составил 38,6%, однако ни одной перфорации толстой кишки зафиксировано не было. [22]
В отечественной литературе следует отметить крайне скудное число публикаций по исследуемой теме, что, по-видимому, объясняется этапом освоения и внедрения метода. Комяков Б.К. и соавт. (2010 г.) провели сравнительный анализ перкутанной нефролитотрипсии в положении больного на животе и на спине [23]. В исследование были включены 56 пациентов, разделённых на 2 равноценные группы в зависимости от способа укладки на операционном столе. Статистически значимой разницы по эффективности вмешательству, объёму кровопотери и срокам госпитализации выявлено не было. В то же время продолжительность операции в положении больного на спине была существенно ниже (46 минут против 68 минут).
Таким образом, большее число авторов подтверждают высокую эффективность и безопасность техники чрескожного удаления камней почки в положении
больного на спине. В то же время положение пациента на животе остаётся наиболее широко распространённым способом укладки больного при проведении чре-скожной нефролитотрипсии. Однако небольшое количество литературных данных подчёркивают тот факт, что методика чрескожной нефролитотрипсии на спине до сих пор находится в состоянии изучения и освоения и требует дополнительного рассмотрения.
Нами проведён анализ первых результатов чрескожной нефролитотрипсии в положении на спине 34 пациентам, находившимся в период с 2009 по 2010 годы на лечении в клинике ФГУ «НИИ урологии» Министерства Здравоохранения и социального развития, а также Городской Клинической Урологической Больницы №47 города Москвы по поводу конкрементов почек и мочеточников. Средний возраст больных составил 48,6±16 лет. При этом мужчин было 16 человек (47%), женщин 18 человек (53%).
Всем пациентам проводилось стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование, как правило, начинавшееся со сбора и изучения жалоб и анамнеза, физикального осмотра. Лабораторные исследования подразумевали клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, а также посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Основными инструментальными методами обследования, получившими применение в работе, явились ультразвуковое исследование с доп-плерографией сосудов почек, обзорная и экскреторная урографии, радиоизотопная ренография. В отдельных случаях выполнялись спиральная и мультиспиральная компьютерная томография, антеградная пиелоурете-рография перед операцией (при наличии нефростоми-ческого дренажа), динамическая нефросцинтиграфия.
По результатам проведенного обследования было выявлено, что у 24 пациентов имелись камни почек, у 7 человек камни почек и мочеточников, а у 3 больных только конкременты мочеточника.
Размер камней варьировал от 1,0 см до 7,3 см. У 12 пациентов (35%) были диагностированы одиночные камни, у 15 человек (44%) конкременты носили множественный характер. В 7 случаях (21%) был зафиксирован коралловидный нефролитиаз.
Оперативное вмешательство проводилось в условиях рентген-операционной. Пациенты были уложены в положение на спине как можно ближе к краю стола с ипсилатеральной стороны. С целью лучшей визуализации чашечно-лоханочной системы почки под поясничную область на стороне операции нами под-кладывался трёхлитровый пакет с физиологическим раствором (рис. 1). В ряде случаев мы использовали разработанный нами специальный стол, имеющий особое углубление с краю тотчас в месте нахождения поясничной области пациента (рис. 2). Данные технические особенности позволяли воздержаться от подкладывания под пациента инородного предмета и увеличивали свободу манипуляций инструментами в процессе выполнения оперативного пособия.
В большинстве случаев (67%) операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. У 33% пациентов была выбрана спинномозговая либо эпидураль-ная анестезия.
Рис. 1. Расположение больного на операционном столе с подложенным под поясничную область трёхлитровым физиологическим раствором
Рис. 2. Положение больного на специальном столе с наличием углубления под поясничной областью со стороны операции
Всем больным первым этапом выполнялась уретро-цистоскопия, катетеризация ипсилатеральной почки. Пункция чашечно-лоханочной системы, как правило, производилась под совмещенным рентгенологическим и ультразвуковым контролем. В 25 случаях доступ к конкременту достигался через нижнюю группу чашечек, у 5 больных через среднюю, у 4 через нижнюю группу чашечек. Следует отметить, что в 97% случаев пункции подверглась задняя чашечка (рис. 3).
Рис. 3. Доступ к почке через нижнюю группу чашечек
Saratov Journal of Medical Scientific Research | Issue 2. Supplement | Volume 7. 2011
У всех больных дробление конкрементов производилось методом ультразвуковой литотрипсии. Оперативное пособие обычно заканчивалось установкой нефростоми-ческого дренажа. Лишь в одном случае использовалась техника tubeless-ЧНЛТ, при которой почка дренировалась внутренним стентом.
Средняя продолжительность операции составила 75 минут. Серьёзных интраоперационных и послеоперационных осложнений выявлено не было. В 1 случае потребовалась конверсия в связи с потерей пункционного хода и выявленного миниатюрного строения чашечно-лоханочной системы. Массивных кровотечений, ранений соседних органов, перфорации лоханки почки зафиксировано не было. У 9 пациентов в послеоперационном периоде было отмечено обострение пиелонефрита, купированное консервативными мероприятиями. У 1 больного после удаления нефростомического дренажа на 6-е сутки было выявлено подтекание мочи по нефростомическому свищу, что потребовало установки страхового дренажа в забрюшинное пространство.
Полное освобождение почек от камней было достигнуто у 79% пациентов. Тем больным, у которых были выявлены резидуальные фрагменты, производилась дистанционная литотрипсия либо повторная чрескожная нефролитотрипсия.
Нефростомический дренаж в среднем удалялся на 8-е сутки. Средняя продолжительность госпитализации после проведенного оперативного вмешательства составила порядка 11 дней.
Таким образом, первые результаты нашего исследования в целом коррелируют с данными общемировой литературы по таким показателям, как средняя продолжительность операции, процент полного освобождения почек от камней и послеоперационная госпитализация пациентов. При этом серьёзных осложнений выявлено не было. Данный факт отражает достаточно высокую эффективность и безопасность метода, что даёт основание продолжать изучение техники чрескожной нефролитотрипсии на спине, внедряя её в широкую клиническую практику.
Список литературы
1. el-Kenawy MR, el-Kappany HA, el-Diasty TA, Ghoneim MA. Percutaneous nephrolithotripsy for renal stones in over 1000 patients. Br J Urol. 1992;69:470-5
2. Jones DJ, Russell GL, Kellett MJ, Wickham JE. The changing practice of percutaneous stone surgery. Review of 1000 cases 1981-1988. Br J Urol. 1990;66:1-5
3. Segura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, et al. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases. J Urol. 1985;134:1077-81
4. Kerbl K, Clayman RV, Chandhoke PS, Urban DA, De Leo BC, Carbone JM. Percutaneous stone removal with the patient in a flank position. J Urol. 1994;151:686-8
5. Valdivia Uria JG, Lanchares E, Villarroya S, Taberner Llop J, Abril Baquero G, Aranda Lassa JM. Nefrolitectomia percutanea: tecnica simplificada (nota previa). Arch. Esp. De Urol., 40:177, 1987
6. Valdivia Uria JG, Valle Gerhold J, Lopez Lopez JA, et al. Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol. 1998;160:1975-8
7. Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percutaneous nephrolithotomy in the supine position: technical aspects and functional outcome compared with the prone technique. Urology. 2002;60:388-92
8. Zhou X, Gao X, Wen J, Xiao C. Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases. Urol Res. 2008;36:111-4
9. De Sio M, Autorino R, Quarto G, et al. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol. 2008;54:196-202
10. Kukreja RA, Desai MR, Sabnis RB, Patel SH. Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy: does it matter? J Endourol 2002;16:221-4
11. Neto EA, Mitre AI, Gomes CM, Arap MA, Srougi M. Percutaneous nephrolithotripsy with the patient in a modified supine position. J Urol. 2007;178:165-8; discussion 8
12. Ng MT, Sun WH, Cheng CW, Chan ES. Supine position is safe and effective for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2004;18:469-74
13. Grasso M, Conlin M, and Bagly D: Retrograde ureteropelvic treatment of 2 cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi. J Urol 160: 346-351, 1998
14. Hopper KD, Sherman JL, Luethke JM, et al: The retro renal colon in the supine and prone patient. Radiology 162: 443-446, 1987
15. Le Roy AJ, Williams HJ Jr, Bender CE, et al: Colon perforation following percutaneous nephrostomy and renal calculus removal. Radiology 155: 83-85, 1985
16. Basiri A., Sichani MS. Supine percutaneous nephrolithotomy, is it really effective? Urology. 2009;6:73-77.
17. Rana AM, Bhojwani JP, Junejo NN, Das Bhagia S. Tubeless PCNL with patient in supine position: procedure for all seasons? - with comprehensive technique. Urology. 2008;71:581-5
18. Rana AM, and Shoaib M: Tubeless percutaneous nephrolithotomy: call of the day. О Endourol 21: 169-172, 2007
19. Manohar T, Jain P, Desai M. Supine percutaneous nephrolithotomy: Effective approach to high-risk and morbidly obese patients. J Endourol. 2007;21:44-9
20. Ibarluzea G., Gamarra M, Gallego JA, et al. Percutaneous kidney lithotripsy. Clinical course, indications and current methodology in our lithotripsy unit. Arch Esp Urol 2001 Nov;54(9);951-69
21. Suh RS, Fearber GJ, Wolf JS. Predictive factors for applocability and success with endoscopic treatment of upper tract urothelial carcinoma. J Urol 2003;170:2209-16
22. Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M, Grande S, Poggio M, Scarpa RM. Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Urol. 2008;54/6:1393-1403
23. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г, Алексеев М.Ю. Сравнительный анализ перкутанной нефролитотрипсии в положении больного на животе и на спине. Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. Материалы. - М. - 2010 - С. 219-220
