CC BY
15чрескостный остеосинтез в лечении и реабилитации пациентов.
чрескостный остеосинтез в лечении и реабилитации пациентов с множественными переломами костей голени
Джумабеков С.А., А.Б. Иманалиев А.Б., Иманалиев А.А.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии,
г.Бишкек, Кыргызстан
резюме. Работа основана на опыте чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова у 42 пациентов с множественными переломами костей голени. Результаты лечения прослежены от 8 месяцев до 3 лет у 33 больных. У 10 больных результат расценен как отличный, у 14 как хороший, у 7 удовлетворительный, у 2 плохой.
Ключевые слова: голень, множественные переломы, аппарат Илизарова.
The work is based on the trial of transosseous osteosynthesis by Ilizarov's apparatus in 42 patients with multiple trauma of the shin. The treatment result were followed up from 8 month to 3 years in 33 patients. In 10 patients, the result is estimated as excellent, in 14 — good, and 13 — satisfactory, and in 2 — bad.
Key words: shin, Multiple trauma, Ilizarov's apparatus
введение
Одной из актуальных проблем современной медицины является лечение и реабилитация множественных переломов костей голени. Чрес-ткостный остеосинтез аппаратом Иллизарова при переломах костей голени прочно вошел в клиническую практику, прежде всего благодаря малой травматичности и возможностью дозированного устранения смещения костных отломков во всех плоскостях [1,4,5]. Оптимальным при лечении множественных переломов костей голени является метод Илизарова, отличающийся возможностью перемещения костных отломков после операции [2,3,6]. По мнению ГА. Илизарова [6] предпочтение следует отдавать таким аппаратом, конструкции которых позволяют:
- обеспечить жесткую фиксацию сокращением движений в суставах, так и функции конечности в целом, что создает необходимые условия для совмещения функционального восстановления и сращения переломов;
- приложить усилия к отломкам в любом направлении с целью точной закрытой репозиции;
- аппарат должен состоять из минимального, универсального набора деталей.
При множественной травме костей голени,
особенно когда имеются открытые переломы, методом выбора лечения является внеочаговый чрескостный остеосинтез.
цель нашего исследования была направлена на определение возможностей применения чрескостного остеосинтеза при множественных переломах костей голени.
Материал и методы
В травматологических отделениях БНИЦТО метод чрескостного остеосинтеза применен при лечении 42 пациентов с множественными переломами костей обеих голеней, из них открытые переломы — у 19 (45,3%) больных, закрытые — у 23 (54,7%). Мужчин было 34 (80,9%), женщин 8 (19,1%). В основном травмы получили лица трудоспособного возраста 31 больных (73,8%). Возраст больных колебался от 15 до 75 лет (табл.1).
Как указано в таблице в своей работе мы пользуемся универсальной классификацией переломов АО.
По нашим наблюдениям, основной причиной травмы является дорожно-транспортные происшествия — 28 (66,6%) больных, у 9 (21,4%) кататравма, у 5 (11,9%) бытовые и прочие травмы. Из пострадавших в результате автонаезда отмечено у 19 больных, 9 больных находились
Таблица 1.
распределение больных по возрасту и типу переломов
возраст больных типы переломов всего больных
в1 в2 в3 с1 с2 с3
15-20 0 0 3 0 1 2 6
21-20 0 2 1 0 1 0 4
31-40 1 1 4 1 2 3 12
41-50 1 2 5 2 1 3 14
51-60 0 0 1 1 1 1 4
61 и выше 0 0 0 1 1 0 2
Итого: 2 5 14 5 7 9 42
в салоне автомашин. По типу переломов чаще всего встречались переломы большеберцовой и малоберцовой кости типа В3 (многооскольчатые) — 14 (33,3%) пациентов. Травматический шок отмечен у 34 (80,9%) больных. У пострадавших имелись следующие сочетанные травмы: череп-но мозговая травма у 21 больных (50,0%) больных, живота 4 (9,5%), травма грудной клетки у 8 (19,6%), других сегментов у 16 (38,1%). Из 19 открытых переломов в первые сутки проведены операции 13 больным, остальным в отсроченном периоде. Основная группа оперирована в сроке от 8 до 20 дней в течении которых осуществлялась репозиция и адаптация фрагментов с помощью скелетного вытяжения. В общей сложности у 42 больных было 100 переломов. У всех больных нами применен чрескостный ос-теосинтез при переломах костей голени,в случаях переломов других сегментов (бедро, плечо, предплечье) произведен остеосинтез накостными пластинами.
При открытых многооскольчатых переломах костей голени использовано устройство нашей конструкции (патент № 751). С момента поступления больных в отделение проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений,с целью чего применялись такие препараты как тромбоасс, аспирин, пентоксифиллин, трентал, реополюглюкин. Нижней конечности придавалось возвышенное положение для улучшения венозного оттока конечностей. С целью сокращения операционного времени для каждог пациента аппарат комплектовался индивидуально перед операцией, вместе с необходимым дополнительным оснащением. Операция проводится под общей или проводниковой спинномозговой анестезией, конечности больного фиксируются на ЦУГ- аппарате, при этом путем дистракции устраняются все грубые смещения отломков. При открытых переломах наша тактика заключается в следующем: проводится ПХО раны и каждый отломок укладывается на свое ложе и фиксируется спицами, с последующим монтажем и укреплением на кольцевых опорах с установлением отточно-проточной системы для промывания раны в послеоперационном периоде. В последние годы при проведении спиц применяется система унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (СУОЧО) (2).
Необходимо хорошее натяжение спиц, для чего используется специальный болт — спицо-держатель (рац. предложение №896), кронштейн для стабилизации спиц при фиксации костных отломков (рац предложение №46/06). После завершения монтажа внешних опор кожа в области выхода спиц прикрывается салфетками, пропитанными этиловым спиртом, и фиксируется резиновыми пробками, на стопу устанавливается подстопник и фиксируется резиновой лентой к опорным кольцам аппарата.
В качестве иллюстрации приводится клиническое наблюдение:
Больной с.р. 1985 г.р. травму получил в результате автонаезда, с места происшествия на машине скорой помощи был доставлен в БниЦто, госпитализирован в реанимационное отделение, в тяжелом состоянии. выставлен клинический диагноз: тяжелая сочетанная травма, тяжелый ушиб головного мозга, тупая травмы груди и живота. Закрытый перелом н/з правого бедра со смещением отломков. открытый (тип с3) перелом костей правой голени, закрытый (тип в3) перелом костей левой голени со смещением костных отломков. травматический шок II-III степени. проведены все необходимые реанимационные противошоковые мероприятия, лапароцентез. Через 6 часов произведено пхо раны и иммобилизация голеней гипсовыми повязками, скелетное вытяжение через бугристости большеберцовой кости справа. на восьмые сутки после улучшения состояния, стабилизации гемодинамики переведен в отделение травматологии №4. в отсроченном периоде произведены одноэ-тапные операции: остеосинтез правого бедра накостной пластиной, остеосинтез костей обеих голеней аппаратом илизарова. на костылях начал ходить через 3 недели с полной нагрузкой на обе нижние конечности. с левой голени аппарат снять через 4 месяца, справа через 6 месяцев. накостная пластина удалена через 2 года. рентгенологически все переломы срослись. Больной ходит, движения в суставах конечностей в полном объеме.
Один из главных принципов применения аппарата Илизарова заключается в том, что именно ранняя нагрузка на оперированную конечность ускоряет процесс регенерации костной ткани.
Результаты и обсуждения
В после операционном периоде начиная с первых дней после контрольной рентгенограммы, устранения имеющихся смещений костных отломков и стабилизации аппарата пациенту разрешаются активные движения и ходьба при помощи костылей и ходунков с полной нагрузкой на обе оперированные конечности (при отсутствии повреждений других сегментов).
В ближайшем после операционном периоде у 8 больных с открытыми переломами тип В3 отмечено поверхностное нагноение мягких тканей вокруг спиц, с которыми удалось легко справится, используя приспособление для введения лекарственных веществ в инфицированный спице-вой канал (рац предложение №406). У четверых больных с открытыми множественными переломами костей голени произошло нагноение раны с некротическими отслойками мягких тканей поле первичной хирургической обработки раны, в последующем в поздних сроках у трех больных сформировались свищевые раны, мы оце-
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ.
Рис.1 Больной С.Р.1985 г.р. а) рентгенограммы бедра и голеней при поступлении
б) После остеосинтеза бедра накостной пластиной и аппаратом Илизарова обеих голеней
в) Внешний вид больного и рентгенограммы в процессе лечения
г) После консолидации бедра и голеней
д) функциональный результат больного С.Р. Через 2 года.
Табл. 2.
Критерии оценки конечного результата лечения переломов нижних конечностей.
Результаты лечения
Отличный хороший Удовлетво-й плохой
Несращение перелома Нет нет нет нет
Нейроваскулярные нарушения Отсутствует Слабо выражены Умерено выражены Значительно выражены
Варус/вальгус Нет 2-5е 6-10е >10е
Антекурвация/рекурвация Нет 6-10е 11-20е >20е
Ротация 0-5е 6-10е 11-20е >20е
Укорочение конечности 0-5 мм 6-10 мм 11-20мм >20мм
Движение в коленном суставе Норма >80% >75% <75%
Боль Нет периодическая умеренная незначительная значительная
Ходьба Нормальная нормальная незначительная хромота значительная хромота
Повышенная активность Возможно ограничено Значительная хромота невозможно
нивали как хронический остеомиелит. У 6 больных по поводу гранулирующих ран проводенаи операция аутодермопластика расщепленными кожными лоскутами с хорошим приживлением трансплантатов. У трех больных образовались фиксационные контрактуры голеностопного сустава. Результаты лечения оценивали в соответствии с критериями, представленными в таблице 2.
Отдаленные результаты лечения в сроки от 8 месяцев до 3 лет изучены у 33 больных. У трех пациентов отмечены спицевые остеомиелиты большеберцовой кости, в связи с чем они были госпитализированы в костно-гнойное отделение БНИЦТО, им проведена операция секвес-тронекроэктомия, с последующим выздоровлением. Замедленная консолидация отмечена у 2 больных со сложным переломом (Тип С), после открытых переломов у четвертых. У двоих пациентов отмечено укорочение конечности менее 20 мм, отек голени — явление хронического посттравматического тромбофлебита, эквинус-ная деформация стоп, значительная хромота — результат у них оценен как «плохой». По результатам оценок как «отличный», «хороший», «удовлетворительный» и «плохой» присваивали количественные обозначения — 5,4,3,2, балла соответственно. У изученных 33 больных отдаленные результаты оценены следующим образом: у 10 (30,3%) больных результат расценен как отличный (5 баллов), у 14 (42,4%) — как хороший(4 балла), у 7 больных (21,2%) удовлетворительный (3 балла), у 2 (6,1%) — плохой (2 балла).
выводы
Внеочаговый чрескостный остеосинтез по Или-зарову является эффективны методом лечения и реабилитации при множественных переломах крстей обеих голеней, дающим положительный результат у 93,9% больных. Все операции проводятся одноэтапно, исключается необходимость повторной операции для удаления металло-конструкции.Необходимо обучать пациентов постоянному уходу за спицами, наблюдение со стороны оперирующего хирурга, чтобы не допустить осложнения.
литература:
1. Джумабеков С.А., Иманалиев А.Б. Остеосинтез переломов длинных костей у пострадавших с политравмой.//Мате-риалы Научно-Практической конференции с международным участием ,,Илизаровские чтения ". Курган, 2011: С. 184-185.
2. Барабаш А.А., Соломин Л.Н.//Травматология и ортопедия России. 1995:(4):С.52-56.
3. Гусейнов А.Г.Резервы повышения эффективности лечения диафизарных переломов голени на основе метода Илизарова //. Вестник Травматологии и Ортопедии им. Н.Н.Пирогова. М.,2005;(1):С.11-15
4. Девятов А.А. // Чрескостный остеосинтез. Кишинев,С. 1990:232.
5. Илизаров Г.А., Швед С.И., Шигарев В.М. Чрескостный остеосинтез при внутрисуставных переломах костей нижних конечностей//Тезисы докладов всесоюзного симпозиума. Курган, 1983: С.96-98
6. Илизаров Г.А. Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного осте-осинтеза. //Курган, 1976:С. 14-24
7. Giuccarelli C., Gervellati C., Montanari G. Minera Orthop. 1998:vol. 40.(8): 445-450/
