CC BY
36
136 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ' № 4(96) август 2016 г. / том 1
УДК 616.718.5/.6-001.5-089
И.О. ПАНКОВ
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Чрескостный остеосинтез при пронационно-эверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени
Панков Игорь Олегович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-987-296-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru
Пронационно-эверсионные переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждений. При таком механизме травмы, как правило, имеет место чрес- или надсин-десмозный перелом малоберцовой кости, перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки, частичное или полное повреждение дистального межберцового синдесмоза. Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике и лечении переломов. При этом часто не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также не уделяется должного внимания особенностям переломов малоберцовой кости (наружной лодыжки). В статье представлена и аргументированно обоснована проблема лечения пронационных переломов дистального суставного отдела костей голени. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации. Проведен анализ исходов лечения 184 пациентов с указанным видом повреждений.
Ключевые слова: голеностопный сустав, переломы дистального отдела костей голени, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.
I.O. PANKOV
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Transosseal osteosynthesis of the pronation-eversion fractures of distal lower leg bones
Pankov I.O. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-987-296-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru
Pronation-eversion fractures of the distal tibial articular department are among the most common types of injuries. This injury mechanism is usually accompanied with the trans-, suprasyndesmosis fracture of the lower leg bone, fracture of the internal malleolus or deltoid ligament rupture, partial or total damage to the distal tibiofibular syndesmosis. Complications are usually associated with errors in diagnosis and treatment of these fractures. The distal tibiofibular syndesmosis injury is often not detected and the features of os fibula (lateral malleolus) fractures is neglected. The problem of treatment of fractures of distal articular end of osses cruris is shown in this article. The aspects of osteosynthesis with the use of external fixation apparatus in patients with these fractures are shown in the article. The analysis of treatment of 184 patients with pronation fractures of distal end of osses cruris is performed.
Key words: ankle joint, fractures of distal end of osses cruris, transosseos osteosynthesis, apparatus of external fixation.
Актуальность проблемы
Лечение пронационно-эверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени является одной из актуальных проблем современной травматологии. Характерными особенностями таких переломов являются подвывихи или, значительно реже, полные вывихи стопы кнаружи или кнаружи и кзади, а также повреждениями дистального межберцового синдесмоза. Неудовлетворительные исходы лечения достигают 40% и более по причине значительных нарушений опорно-динамической функции
нижней конечности в результате развития деформирующего артроза голеностопного сустава [1-7].
Основными причинами развития данного вида осложнений являются ошибки в диагностике переломов дистального суставного конца костей голени без учета вида и характера повреждений, неправильно выбранные метод лечения, способ репозиции и фиксации [3, 6].
Целью работы является улучшение результатов лечения путем достижения точной репозиции с
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 137
устранением всех видов смещении и восстановления анатомии поврежденного голеностопного сустава. Показания к оперативному лечению определяются на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов.
Материал и методы исследования
В отделении травматологии Научно-исследовательского центра «Восстановительная травматология и ортопедия» — ныне травматологический центр Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан в 2005-2015 гг. находились на лечении 196 пациентов с различными типами пронационно-эверсионных переломов дис-тального суставного отдела костей голени, которым был применен метод чрескостного синтеза аппаратами внешней фиксации на основе метода Г.А. Или-зарова.
Применяемые оригинальные компоновки аппаратов внешней фиксации, а также методики чрескостного остеосинтеза, позволяют обеспечить достижение закрытой щадящей репозиции при всех видах и типах переломов дистального отдела костей голени с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих надтаранный сустав. При этом оперативная репозиция малоберцовой кости является ключевым моментом, обеспечивающим устранение всех видов смещения и восстановление анатомии сегмента конечности.
Компоновки аппаратов внешней фиксации состояли из кольцевой и полукольцевой опор с кронштейнами комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней и полукольцевой опоры подвижного репозиционного узла, которая устанавливалась на кольцевой опоре с возможностью перемещений в трех плоскостях. На операционном столе осуществлялась закрытая ручная репозиция перелома с устранением смещения стопы в надтаранном суставе.
Нами разработаны и применялись компоновки стержневого, а также спице-стержневого аппаратов внешней фиксации при различных типах сложных пронационно-эверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени (Патент РФ на изобретение №2551303) (рис. 1).
На операционном столе выполнялась предварительная репозиция с устранением подвывиха (вывиха) стопы кнаружи, а также грубых смещений отломков лодыжек. В большеберцовую кость на уровне дистального метадиафиза, наружную лодыжку на уровне верхней границы синдесмоза и пяточную кость с учетом торсии дистальных отделов голени вводили винты-стержни Шанца, которые закрепляли на опорах аппарата. Перемещениями по винтам Шанца в опорах аппарата достигались устранение подвывиха стопы кнаружи, репозиция малоберцовой кости с устранением избыточного диастаза в межберцовом сочленении. С целью обеспечения стабильной фиксации дистального отломка малоберцовой кости после его репозиции, через него может быть проведена спица с упором сзади - кпереди и закреплена на кронштейнах или дополнительной дуговой опоре аппарата. Репозицию внутренней лодыжки при переломе последней производили из доступа с медиальной стороны голеностопного сустава в области перелома с фиксацией ее спицами или компрессирующим винтом, в зависимости от величины отломка лодыжки. Сроки лечения в аппарате в среднем составили 2 месяца (рис. 2 а-д).
Рисунок 1.
Вид перелома (а, б) и схема чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации (в, г) при сложных пронационно-эверсионных переломах обеих лодыжек, повреждениях межберцового синдесмоза, подвывихах или вывихах стопы кнаружи (Патент на изобретение № 2551303) а б
Результаты
Изучены исходы лечения у 184 пациентов с различными типами переломов дистального суставного отдела костей голени. Сроки наблюдения составили
138 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Рисунок 2.
Рентгенограммы и фотография пациента Т., 1967 г.р., и/б 902 с переломом лодыжек, повреждением дистального межберцового синдесмоза, подвывихом стопы кнаружи (а — до операции; б, в — в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; г — исход лечения — достигнуто полное восстановление анатомии голеностопного сустава; д — фотография исхода лечения — восстановление функции голеностопного сустава)
а б в г
д
до 10 лет. Исходы оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов.
Хорошие и отличные функциональные результаты получены у 162 пациентов (88,0%), у которых имели место полное восстановление трудоспособности
и привычного образа жизни. В 22 случаях отмечены удовлетворительные результаты лечения по причине развития деформирующего артроза и умеренной контрактуры голеностопного сустава, вызвавшие необходимость длительного восстановительного лечения. Неудовлетворительные результаты не отмечены.
Вывод
Разработанные и применяемые нами методики оперативного лечения, а также компоновки аппаратов внешней фиксации при пронационно-эверсионных переломах дистального отдела костей голени обеспечили положительные исходы лечения у подавляющего большинства пациентов и способствовали, таким образом, их медицинской и социальной и реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антониади Ю.В. Современные технологии в переломе лодыжки / Ю.В. Антониади, К.А. Бердюгин, А.Ф. Галяутдинов // Травматология и ортопедия России. — 2006. — №2. — С. 22.
2. Бейдик О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях дистальных эпиметафизов костей голени / О.В. Бейдик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. — Новосибирск, 2002. — Т. 1. — С. 391-392.
3. Каллаев Н.О. Сравнительный анализ оперативных методов лечения около- и внутрисуставных переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава / Н.О. Каллаев, Е.Л. Лыжина, Т.Н. Каллаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — №1. — С. 32-35.
4. Ковалев П.В. Напряженный спице-винтовой остеосинтез переломов лодыжек / П.В. Ковалев, ГШ. Дубровин, М.Е. Дорошев, С.А. Ме-ченков // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. — С. 211-212.
5. Лоскутов А.Е. Хирургическое лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.Е. Лоскутов. — Киев, 1990. — 37 с.
6. Souza L.J. Results of Operative Treatment of Displaced External Rotation — Abduction Fractures of the Ankle / L.J. Souza, R.B. Gustilla, T.J. Meger // J. Bone Joint Surg. — 1985. — Vol. 67A (4). — P. 1066-1074.
7. Yablon J.G. The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of the Ankle / J.G. Yablon, F.B. Helber // J. Bone Joint Surg. — 1977. — Vol. 59A (4). — P. 169-173.
