CC BY
37
РОЖКО А.В.
Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, г. Санкт-Петербург
ЧЕРНОБЫЛЬСКАЯ КАТАСТРОФА: МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТИРЕОИДНОЙ
ПАТОЛОГИИ У НАСЕЛЕНИЯ
Клиническая тиреоидология
/Clinical Thyroidology/
Введение
В результате катастрофы на Чернобыльской АЭС произошел выброс большого количества радионуклидов в окружающую среду, что привело к радиоактивному загрязнению территорий, в большей степени Республики Беларусь, Украины и Российской Федерации. Два радионуклида, короткоживущий 131I и дол-гоживущий 137Cs, внесли самый большой вклад в дозу облучения населения. Порядка 5,0 млн человек проживало на территориях, загрязненных радионуклидами (Chernobyl Forum, 2005).
Выбросы из разрушенного реактора продолжались в течение 10 суток и были в большей степени обогащены 131I, чем изотопами цезия. Содержание 131I в аварийном выбросе составило 1760 ПБк, что превосходило его активность, зарегистрированную при предыдущих ядерных авариях (НКДАР, 2000).
Методом радиоэкологического моделирования были реконструированы средние дозы облучения щитовидной железы (ЩЖ) для более 9,5 млн человек в 19 возрастных категориях, проживавших в 1986 г. в 23 325 населенных пунктах Республики Беларусь. Показано, что практически все население Беларуси в зависимости от возраста на момент облучения и региона проживания в различной степени подверглось воздействию радионуклидов йода. Самые высокие коллективные дозы облучения ЩЖ для детей и подростков на момент аварии были сформированы в г. Гомеле (36998,25 чел.-Гр) и Гомельской области (112812,08 чел.-Гр), что составило 68,3 % от общей коллективной дозы жителей Республики Беларусь такого же возраста. Вне зависимости от региона проживания у детей младшего возраста (1—3 года) дозы облучения щитовидной железы были в 3—8 раз выше, чем у взрослых. Самые высокие средние дозы облучения ЩЖ (от 0,624 Гр у детей в возрасте 1 года до 0,134 Гр — 18 лет) были в Гомельской области [1, 2].
В Республике Беларусь в 1990 г. было зарегистрировано достоверное увеличение заболеваемости раком
ЩЖ у облученных детей. В последующие годы заболеваемость нарастала. В 1999 г. заболеваемость среди облученных в возрасте 0—18 лет составила 7,1 на 105 против 1,3 на 105 в 1990 г. [3].
В 1992 г. в журнале Nature была опубликована статья В.С. Казакова, Е.П. Демидчика, Л.Н. Астаховой «Рак щитовидной железы после Чернобыля», в которой были приведены данные о географическом распределении случаев рака ЩЖ по областям Беларуси. Указывалось, что после аварии количество случаев рака ЩЖ среди детей значительно возросло по сравнению с доаварийным периодом, преимущественно в Гомельской области. В комментариях к этой статье, сделанных японскими и западноевропейскими учеными, отмечалось, что приведенные данные не могут рассматриваться в качестве доказательства наличия связи между увеличением числа случаев рака ЩЖ в Беларуси и облучением в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС [4, 5].
В последующие годы было проведено большое число эпидемиологических исследований, направленных на установление количественной связи между заболеваемостью раком ЩЖ у детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов йода, и полученной дозой облучения. Для установления связи использовались методы экологического исследования и «случай — контроль». В экологических исследованиях применялся групповой метод оценки доз облучения ЩЖ у детей и подростков, проживавших в 1986 г. в населенных пунктах Беларуси, России и Украины (ВОЗ, 2006).
Совместное исследование рака ЩЖ у детей и подростков методом «случай — контроль», проведенное специалистами Беларуси, Российской Федерации, Международного агентства по исследованию рака, Мемориального фонда здравоохранения Сасакава (Япония), показало, что при дозе облучения 1,0 Гр величины относительного избыточного риска изменялись от 5,5 (95% ДИ 3,1-9,5) до 8,4 (95% ДИ 4,1-17,3)
в зависимости от использованной модели расчета риска (Cardis, 2002, 2005). Оценки рисков, полученные в двух популяционных исследованиях рака ЩЖ в Брянской области (Российская Федерация) методом «случай — контроль», проведенные Международным консорциумом по исследованию медицинских эффектов облучения, были близкими как между собой, так и к вышеприведенным [6, 7].
Полученные приведенными выше методами оценки величин избыточного риска в зависимости от дозы облучения ЩЖ не считаются надежными. Наиболее точными являются аналитические когортные исследования, количество которых ограничено (НКДАР, 2000). Поэтому требуется проведение дополнительных хорошо организованных радиационно-эпидемиологи-ческих исследований, в которых используются значения индивидуальных доз облучения членов когорты и имеется для сравнения адекватная контрольная группа необлученных лиц.
По мнению экспертов ВОЗ, оценки роста заболеваемости раком ЩЖ не могут признаваться достоверными, если во внимание не принимаются более широкое использование в поставарийном периоде ультразвуковых методов исследования, внедрение программ массового скрининга и достоверность морфологического подтверждения диагноза (ВОЗ, 2006).
Только единичные работы были посвящены изучению развития неонкологической тиреоидной патологии в зависимости от полученной дозы облучения. Отсутствуют данные о формировании различной патологии ЩЖ в одной и той же специально сформированной когорте облученных лиц. В то же время изучение зависимости между воздействием радионуклидов йода на щитовидную железу и развитием тиреоидной патологии необходимо для оценки радиационных рисков и прогнозирования роста заболеваемости.
Кроме того, в дальнейшем необходимо решить ряд вопросов, связанных с улучшением доказательной базы радиационно-эпидемиологических исследований, включая надежность дозиметрических оценок, эффект скрининга, роль механизмов радиационного канцерогенеза и другие (Chernobyl Forum, 2005).
С 1986 г., когда были приняты первые нормативные документы о порядке медицинского обеспечения лиц, пострадавших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, по мере накопления научных данных периодически проводится пересмотр существующей нормативной базы.
Проведенными научными исследованиями было показано, что имеется прямая зависимость между облучением ЩЖ радионуклидами йода и повышенным риском развития рака ЩЖ у лиц, облученных в детском и подростковом возрасте. Однако это не может являться обоснованием для установления причинно-
следственной связи между облучением и развитием другой тиреоидной патологии.
В отдаленном периоде Чернобыльской катастрофы требуется проведение углубленных когортных исследований всего спектра заболеваний ЩЖ с учетом международных рекомендаций и позиции «затраты — эффективность» для научного обоснования усовершенствования нормативно-правовой базы медицинского обеспечения пострадавшего населения и оптимизации имеющихся ресурсов здравоохранения.
Полученные данные, во-первых, позволят выявить медико-биологические закономерности формирования тиреоидной патологии у облученных, что является одной из актуальных проблем медицины катастроф и организации здравоохранения. Во-вторых, это крайне важно для прогнозирования заболеваемости патологией ЩЖ и совершенствования системы медицинского обеспечения населения, пострадавшего в крупномасштабной радиационной аварии.
Цель исследования — установить закономерности формирования онкологической и неонкологической патологии ЩЖ у детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, и на основе прогноза заболеваемости тиреоидной патологией разработать систему организационных мероприятий медицинского обеспечения пострадавшего населения.
Материал и методы исследования
С целью изучения связи между радиационным воздействием в результате Чернобыльской катастрофы и развитием тиреоидной патологии, проведения анализа риска и прогнозирования возможных последствий аварийного облучения жителей Беларуси и Гомельской области в ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» были сформированы электронные базы данных.
Исходным материалом для формирования баз служили данные Государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр медицинских технологий» (ГУ «РНПЦ МТ») о численности населения и статистических показателях заболеваемости ЩЖ у населения Республики Беларусь (РБ) и Гомельской области; данные Белорусского канцер-регистра и Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (Госрегистр); результаты оценок доз облучения ЩЖ радионуклидами йода, полученные по радиоэкологической модели с учетом результатов измерений мощности дозы над ЩЖ в апреле — мае 1986 г.; результаты целевого тиреоидного скрининга, проведенного с 1997 по 2004 г. в ГУ «РНПЦ РМиЭЧ»; данные клинико-лабораторных и цитологических исследований, полученные сотрудниками ГУ «РНПЦ РМиЭЧ».
Для формирования когорты из базы данных Госрегистра была произведена выборка 46 000 лиц в возрасте 0—18 лет на момент катастрофы. В нее вошли дети и подростки, относящиеся ко 2-й и 3-й группам первичного учета (эвакуированное население и население, проживающее (проживавшее) на территориях с плотностью загрязнения 137Сз более 555 кБк/м2). Предварительная обработка полученного массива данных заключалась в верификации идентификационной и клинической информации. В результате проведенной работы была сформирована когорта из 2916 чел., которая была разбита на 3 возрастные группы (0—3 года, 4—10 лет, 11 лет и старше).
Диагнозы верифицированы на основании результатов клинико-лабораторных, ультразвуковых и цитологических методов исследования ЩЖ, проведенных в ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ».
За период 1986—2004 гг. в когорте было зарегистрировано 1233 (42,3 %) субъекта с различной патологией ЩЖ.
На первом этапе исследования с целью оценки уровня тиреоидной патологии у населения РБ и Гомельской области (как наиболее пострадавшей в результате катастрофы на ЧАЭС) проведен анализ статистических показателей первичной и общей заболеваемости ЩЖ взрослых и детей за период с 1992 г., когда начали собираться статистические данные по заболеваемости ЩЖ в разрезе нозологий в РБ, по 2008 г.
Были оценены: средний уровень первичной заболеваемости, среднегодовой прирост, темп роста заболеваемости.
На втором этапе был проведен сравнительный анализ структуры и уровня тиреоидной патологии исследуемой когорты и населения Гомельской области.
С целью более адекватного представления о воздействии радионуклидов йода на формирование заболеваемости ЩЖ на третьем этапе исследования был проведен сравнительный анализ накопленных частот тиреоидной патологии между исследуемой когортой и лицами, не подвергшимися воздействию радионуклидов йода. Для проведения данного анализа был выбран основной критерий — 19-летний период медицинского наблюдения. В связи с этим лица, не подвергшиеся воздействию радионуклидов йода (контрольная группа), должны были иметь период рождения с 1987 по 1988 годы, что соответствовало в исследуемой когорте группе 0—3 года.
Контрольная группа была сформирована из 2020 человек, родившихся в 1987—1988 годах на территории Гомельской области, наблюдаемых в Госрегистре с раннего детского возраста ввиду принадлежности к 4-й группе первичного учета (дети, родившиеся от лиц, отнесенных к 1-3-й группам первичного учета)
и ежегодно обследуемых на наличие тиреоидной патологии.
Предварительный анализ данных показал, что изучаемые нозологические формы тиреоидной патологии, за исключением диффузного зоба, имеют частоты, не превышающие 10 % от численности когорты, т.е. реализация случаев заболевания подчиняется не нормальному распределению, а распределению Пуассона (закон редких событий). В связи с этим оценка статистических различий рассчитанных показателей проведена путем определения 95% доверительных интервалов. Оценка различий полученных показателей проводилась путем сравнения рассчитанных доверительных интервалов, а также с использованием критерия х2.
Одной из задач исследования являлась оценка эффекта скрининга (отношение наблюдаемого числа заболевших к их ожидаемому числу за каждый год исследования), так как недоучет этого фактора может привести к существенной переоценке риска тиреоид-ных заболеваний в исследуемой группе. Оценку эффекта скрининга проводили по диффузным формам зоба, узловым формам зоба, раку щитовидной железы (РЩЖ) и аутоиммунному тиреоидиту (АИТ). По линейной регрессионной модели, параметры которой были определены на основании анализа показателей заболеваемости каждой из анализируемых нозологических форм в доскрининговый период, были рассчитаны ожидаемые числа заболевших с 1997 по 2004 г. с целью оценки эффекта скрининга.
Оценку индивидуальных поглощенных доз облучения ЩЖ радионуклидами йода проводили по радиоэкологической модели с учетом результатов измерений мощности дозы над ЩЖ, выполненных в мае — июне 1986 г. (V.F. Minenko, 2004; A. Bouville, 2006).
Три возрастные группы исследуемой когорты были стратифицированы по 4 дозовым интервалам: менее 1,0 Гр; 1,0-2,0 Гр; 2,0-5,0 Гр; более 5,0 Гр.
Основными величинами, характеризующими степень радиационного воздействия на популяцию, когда речь идет о стохастических эффектах, являлись оценки избыточного относительного (ERR) и абсолютного (EAR) риска, а также атрибутивной фракции (атрибутивного риска). Для расчетов использован специализированный модуль AMFIT пакета EPICURE (HiroSoft.inc, США, версия 2.11; лицензия — Multiuser 80386/80486).
У всех субъектов когорты было получено информированное согласие на комплексное клинико-лабо-раторное и диагностическое обследование, которое включало: медицинский осмотр, сбор анамнеза, пальпацию ЩЖ, определение функционального состояния ЩЖ, ультразвуковое и морфологическое (цитологическое, гистологическое) исследование ЩЖ.
При морфологическом исследовании статистическая обработка данных проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, USA), с использованием данных непараметрической статистики. Определяли среднюю арифметическую, ее стандартную ошибку (M ± m). Для сравнительного анализа между различными группами наблюдения на первом этапе определяли нормальность распределения цифровых показателей с использованием критерия Колмогорова — Смирнова. Дальнейший статистический анализ проводили с использованием непараметрических методов статистической обработки; сравнительный анализ между группами проводили с применением критерия Манна — Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
У жителей Гомельской области в раннем периоде Чернобыльской катастрофы были сформированы наиболее высокие дозы облучения ЩЖ по сравнению с другими регионами РБ за счет поступления в организм радионуклидов йода. В связи с этим сравнительный анализ показателей заболеваемости ЩЖ у населения Гомельской области с аналогичными общереспубликанскими показателями позволяет получить более ясную картину возникновения и развития патологии ЩЖ.
Первичная заболеваемость АИТ выросла с 54 , 3 0/0000 в 1992 г. до 73,7 0/0000 в 2008 г., т.е. в 1,4 раза по Гомельской области, а в РБ в 2,4 раза, т.е. с 23,2 до 54,8 0/0000. Показатель общей заболеваемости составил в 2008 г. в Гомель- ской области составлял 2,79 ± 0,78 0/0000, что было
периодах — 1993—1994 и 1996—2000 гг. — заболеваемость превышала показатель 300,0 0/0000) и даже наблюдалось некоторое снижение.
За наблюдаемый период не произошло существенных изменений первичной заболеваемости диффузным токсическим зобом населения Гомельской области и РБ.
Рост первичной и общей заболеваемости тиреоид-ной патологией детей в возрасте от 0 до 15 лет наблюдался по всем нозологическим формам как в РБ, так и в Гомельской области, за исключением диффузного токсического зоба.
За период 1992—2008 гг. первичная заболеваемость АИТ выросла в 1,1 раза по Гомельской области (с 45,7 до 49,9 %000), в 1,4 раза в РБ (с 19,3 до 26,9 %000). При этом общая заболеваемость по Гомельской области в 2008 г. составила 216,4 0/0000, что в 2,4 раза выше аналогичного показателя 1992 г. (91,1 %000).
Анализ соотношений показателей первичной заболеваемости АИТ показал, что заболеваемость детей Гомельской области была выше в 2 и более раза.
Рост первичной заболеваемости узловыми эутирео-идными формами зоба произошел у детского населения РБ и Гомельской области. В 1992 г. первичная заболеваемость в Гомельской области составляла 7,1 0/0000, а в 2008 г. — 64,6 0/0000, т.е. увеличилась в 9,1 раза, в то время как общая заболеваемость выросла в 22,3 раза: с 10 , 2 0/0000 (1992 г.) до 231,5 0/0000 (2008 г.). Был отмечен рост первичной заболеваемости по РБ в 5,4 раза: с 5,8 0/0000 (1992 г.) до 31,2 %000 (2008 г.).
Среднегодовой рост первичной заболеваемости узловыми эутиреоидными формами зоба по Гомель-
ской области 768,9 0/0000, что в 5,6 раза выше показателя
1992 г. — 136,6 %000.
Уровень первичной заболеваемости узловыми эу-тиреоидными формами зоба по Гомельской области изменялся в сторону как подъема, так и снижения в разные годы наблюдения. Общая заболеваемость имела тенденцию к ежегодному росту и в 2008 г. составила 1292,7 0/0000. По РБ первичная заболеваемость за период 1992—2008 гг. монотонно росла с 40,0 0/0000 (1992 г.) до 87,2 %000 в 2008 г.
За наблюдаемый период (1992—2008 гг.) произошел рост первичной заболеваемости первичным гипотиреозом по Гомельской области в 7,4 раза: с 6,3 0/0000 в 1992 г. до 46,6 0/0000 в 2008 г. Общая заболеваемость выросла в 7,0 раза: с 4-3 , 0 0/0000 в 1992 г. до 300,2 0/0000 в 2008 г.
статистически значимо (р < 0,05) выше в сравнении с РБ (1,38 ± 0,22 0/0000). Средний уровень первичной заболеваемости по Гомельской области составил 42,77 ± 5 , 05 0/0000, что статистически значимо (р < 0,001) выше республиканского показателя (20,93 ± 1,9 9 0/0000).
Динамика показателей первичной заболеваемости первичным гипотиреозом в период 1992—2001 гг. у детского населения РБ и Гомельской области носила сходный характер. В период 2002—2008 гг. у детей Гомельской области наблюдался выраженный ежегодный рост первичной заболеваемости первичным гипотиреозом в среднем на 2,77 ± 0,52 0/0000, что статистически значимо (р < 0,001) выше, чем в РБ (0,29 ± 0,02 0/0000). Средний уровень первичной заболеваемости был статистически значимо (р < 0,001) выше у детей Гомельской области
По РБ первичная заболеваемость выросла в 9,7 раза: с (14,69 ± 2,45 0/0000) в сравнении с аналогичным показа-
3,5 %000 в 1992 г. до 34,1 %000 в 2008 г.
Первичная заболеваемость диффузным эутиреоид-ным зобом в Гомельской области с 1992 по 2008 г. увеличилась в 1,7 раза (с 106,4 до 185 , 2 0/0000), общая заболеваемость — в 2,8 раза (с 394,9 до 1111,4 0/0000). По РБ роста первичной заболеваемости не произошло (только в двух
телем в РБ (3,60 ± 0,36 0/0000). Среднегодовой темп роста также был выше в Гомельской области (18,85 %) в сравнении с РБ (8,06 %).
Динамика показателей первичной заболеваемости диффузным эутиреоидным зобом у детского населения Гомельской области и РБ была неоднозначна. В пери-
од 1992-1998 гг. наблюдался рост первичной заболеваемости у детей РБ и Гомельской области, а в период 1999-2008 гг. происходило ее снижение. Однако при детальном анализе более выраженный рост и менее выраженное снижение отмечались только у детей Гомельской области.
За период наблюдения с 1986 по 2004 гг. среди когорты облученных (2916 чел.) в возрасте от 0 до 18 лет выявлено 1245 заболевших с различными формами патологии ЩЖ. Наиболее распространенным заболеванием ЩЖ в исследуемой когорте являлся диффузный эутиреоидный зоб (24,5 ± 0,8 %). У лиц женского пола он регистрировался в 28,6 ± 1,2 % случаев, что было статистически значимо (р < 0,001) чаще в сравнении с лицами мужского пола (20,5 ± 1,0 %). Следующее ранговое место занимал одноузловой зоб (8,5 ± 0,5 %), который значимо (р < 0,05) чаще регистрировался у лиц женского пола (9,7 ± 0,8 %) в сравнении с субъектами мужского пола (7,3 ± 0,7 %). Диагноз многоузлового зоба установлен в 2,8 ± 0,3 % случаев, с поражением мужчин (2,8 ± 0,4 %) и женщин (2,9 ± 0,4 %) в равных долях. Первичный гипертиреоз был выявлен у 8 человек (0,3 ± 0,1 %), при этом значимых различий по полу не наблюдалось. Аденома ЩЖ зарегистрирована у 31 человека (1,1 ± 0,2 %) с примерно равной частотой встречаемости у субъектов женского (1,2 ± 0,3 %) и мужского (0,9 ± 0,3 %) пола. РЩЖ установлен у 96 чел. (3,3 ± 0,3 %) с практически пропорционально равным распределением случаев между мужчинами — 50 (3,4 ± 0,5 %) и женщинами — 46 (3,2 ± 0,5 %). Диагноз АИТ был установлен у 63 человек (2,2 ± 0,3 %), при этом статистически значимо (р < 0,001) чаще происходило поражение субъектов женского пола (3,4 ± 0,5 %), чем мужского (0,9 ± 0,2 %).
За 19-летний период наблюдения в основной группе (1004 жителя Гомельской области в возрасте 0-3 года на момент катастрофы) было зарегистрировано 447 человек с различными формами тиреоидной патологии, что составляло 44,5 % от общей численности этой группы, а в контрольной группе (2020 человек, родившихся в 1987-1988 гг.) 457, или 22,6 %.
В основной группе с высокой степенью значимости заболеваемость патологией ЩЖ по всем нозологическим формам была выше относительно контрольной группы.
Проведенный эпидемиологический анализ показал неравномерность динамики уровней первичной и общей заболеваемости тиреоидной патологией за наблюдаемый период. Увеличение показателей первичной заболеваемости вследствие массового активного выявления (скрининга) на ранних стадиях развития заболеваний колеблется в достаточно широком диапазоне и может оказывать существенное влияние на результаты расчетов риска.
Для оценки краткосрочного эффекта скрининга на первом этапе анализа были рассчитаны усредненные показатели выявляемости за два смежных периода времени (2-3 года), предшествующие началу активного скрининга, и за соответствующий период после его начала.
Анализ данных показал, что выявляемость тирео-идной патологии в доскрининговый период имела существенные различия для отдельных нозологических форм. Результаты оценки динамики показателей свидетельствуют о том, что новые случаи РЩЖ и узловых эутиреоидных форм зоба не регистрировались до 1992 г. с последующим выраженным ростом выявляемости в доскрининговый период.
Показатель выявляемости диффузного эутиреоидно-го зоба на протяжении всего доскринингового периода характеризовался отсутствием выраженной динамики, с одной стороны, и регистрацией новых случаев заболевания с начала анализируемого периода — с другой. Это обстоятельство было учтено при расчете искомых коэффициентов.
Доскрининговый период был аппроксимирован линейной функцией, после чего рассчитаны прогнозные уровни выявляемости в первые 2-3 года периода активного скрининга исходя из предположения его отсутствия.
При расчете прогнозных значений выявляемости РЩЖ и узловых эутиреоидных форм зоба доскринин-говый период ограничен временным интервалом, в течение которого были выявлены первые случаи заболеваний. При оценке динамики и расчете ожидаемых значений показателя выявляемости диффузного эути-реоидного зоба был учтен весь период от начала наблюдения до начала активного скрининга.
Оценка краткосрочного эффекта скрининга была проведена путем сопоставления наблюдаемых показателей выявляемости с ожидаемыми значениями, рассчитанными при условии отсутствия скрининга. Методический подход позволяет оценить только краткосрочный эффект проводимого скрининга. Очевидно, что с течением времени выявляемость патологии будет стремиться к спонтанному уровню заболеваемости. Более важным с точки зрения оценки результатов долговременного когортного исследования является количественное определение долгосрочного эффекта скрининга за весь период наблюдения. Для решения этой задачи на втором этапе исследования была оценена динамика накопленных частот тиреоидной патологии по основным нозологическим единицам в сравнении с ожидаемыми, рассчитанными по линейной модели значениями за весь период наблюдения. Использование в анализе накопленных частот позволяет уменьшить влияние «шума», т.е. случайного разброса показателей. На
втором этапе в исследование была включена еще одна нозологическая форма — АИТ.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что через 8 лет после начала активного скрининга его эффект в отношении РЩЖ и диффузного эутиреоидного зоба полностью исчерпан, следовательно, при проведении эпидемиологического анализа данных за весь период наблюдения эффектом скрининга можно пренебречь. В то же время выраженность эффекта скрининга при диагностике узловых эутиреоидных форм зоба и АИТ продолжает оставаться достаточно высокой.
Эффект скрининга в отношении РЩЖ существенно выражен в первые 3 года активного наблюдения за когортой. Характерно, что к окончанию исследования эффект скрининга перестал играть существенную роль.
Аналогичная картина наблюдалась и при оценке данных по диффузному эутиреоидному зобу, с той разницей, что за счет большего количества наблюдений получены значимые различия уровней выявляемости, обусловленные эффектом скрининга.
Основная масса радиационно-индуцированных случаев РЩЖ в наблюдаемой когорте к моменту окончания исследования была уже реализована. Уровень первичной заболеваемости снизился практически до спонтанного. В случае диффузного эутиреоидного зоба подавляющее число заболеваний возникло в пубертатном периоде. К концу наблюдения за когортой все субъекты исследования достигли возраста 18 лет и более и выявляемость этой патологии также резко снизилась.
В исследуемой когорте в целом происходил рост уровня заболеваемости тиреоидной патологией с увеличением дозы облучения ЩЖ.
В группе лиц, получивших дозу облучения менее 1,0 Гр, уровень заболеваемости составил 357,1 %е, что статистически значимо (р < 0,05) ниже, чем в группе с дозой облучения 1,0—2,0 Гр (412,2 %). Уровень заболеваемости группы лиц с дозой облучения 2,0—5,0 Гр составил 519,5 %, что статистически значимо (р < 0,001) выше, чем в группе лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр, а также имелось статистически значимое увеличение (р < 0,001) заболеваемости по отношению к группе лиц с дозой облучения 1,0—2,0 Гр. Подобная картина прослеживалась и в отношении группы лиц с дозой облучения более 5,0 Гр, в которой уровень заболеваемости составил 589,2 %, что выше, чем в группах лиц, получивших дозу облучения менее 1,0; 1,0—2,0 и 2,0—5,0 Гр, однако статистически значимые различия были отмечены только в отношении групп лиц с дозой облучения менее 1,0 и 1,0-2,0 Гр (р < 0,001 и р < 0,001).
Регрессионный анализ показал прямую зависимость уровня заболеваемости тиреоидной патологией от дозы облучения. Во всех трех возрастных группах наблюдался рост тиреоидной патологии в зависимости от полученной дозы облучения.
Если в целом наблюдался рост тиреоидной патологии в исследуемой когорте в зависимости от полученной дозы облучения, то при диффузном эутиреоидном зобе явной зависимости не прослеживалось. Из уравнения линейной регрессии видно, что в изучаемой когорте средний прирост уровня заболеваемости диффузным эутиреоидным зобом составил 5,5 случая на 1000 чел.-Гр, или менее 2,3 % на 1,0 Гр. Низкое значение коэффициента детерминации (К2 = 0,28) не позволило сделать заключение о наличии выраженной связи между дозой и уровнем заболеваемости.
Более четкая картина зависимости «доза — эффект» прослеживалась в отношении одноузлового зоба. Из уравнения линейной регрессии видно, что в среднем прирост уровня заболеваемости одноузловым зобом составил 4,8 случая на 1000 чел.-Гр, или 6,4 % на единицу увеличения дозы (1,0 Гр). Высокое значение коэффициента детерминации (К2 = 0,93) служило подтверждением выявленной зависимости роста уровня заболеваемости от увеличения дозы облучения.
При анализе роли радиационного фактора в развитии многоузлового зоба прослеживалась картина, аналогичная ситуации с одноузловым зобом.
Анализ уровней заболеваемости многоузловым зобом показал, что уровень заболеваемости был выше при высоких дозах облучения (2,0-5,0 Гр, более 5,0 Гр), чем при малых дозах (менее 1,0 Гр, 1,0-2,0 Гр), практически во всех возрастных группах.
Для лиц мужского и женского пола оценки радиационных рисков развития многоузлового зоба были значимы во всех возрастных группах, за исключением лиц мужского пола, облученных в возрасте 4-10 лет.
Результаты анализа рисков РЩЖ, полученные в ходе текущего исследования, с одной стороны, ни в коей мере не противоречат уже опубликованным данным, а с другой — служат подтверждением корректности использованных аналитических методов.
Высокое значение коэффициента детерминации (К2 = 0,93) служило подтверждением выявленной зависимости роста уровня заболеваемости от увеличения дозы облучения. Во всех трех возрастных группах уровень заболеваемости РЩЖ был выше при высоких дозах облучения (2,0-5,0 Гр, более 5,0 Гр), чем при малых дозах (менее 1,0; 1,0-2,0 Гр).
В исследуемой когорте у лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах имелись значимые оценки риска развития радиационно-обусловленного РЩЖ.
Одной из редких форм узловой тиреоидной патологии является аденома ЩЖ, в связи с чем изучение роли радиационного фактора в ее развитии представляет особый интерес.
Средний прирост уровня заболеваемости аденомой ЩЖ составил 2,8 случая на 1000 чел.-Гр, или 59,6 % на единицу увеличения дозы (1,0 Гр).
Аденома ЩЖ является достаточно редкой патологией, встречающейся преимущественно у лиц, облученных в раннем детском возрасте (0-3 года и 4-10 лет). При этом во всех дозовых интервалах динамика развития у мужчин и женщин примерно одинакова.
Для увеличения статистической мощности оценка радиационного риска аденомы ЩЖ проведена без стратификации данных по полу.
Проведенное радиационно-эпидемиологическое исследование в отношении заболеваемости АИТ не позволяет сделать однозначное заключение о наличии зависимости «доза — эффект».
Высокое значение коэффициента детерминации (К2 = 0,92) указывает на наличие зависимости роста уровня заболеваемости от увеличения дозы облучения при данной патологии.
В возрастной группе 0-3 года происходил монотонный рост заболеваемости АИТ с увеличением дозы облучения. Так, у лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр уровень заболеваемости составил 13,6 %е, а у лиц с дозой облучения более 5,0 Гр достиг показателя 36,9 %, однако значимость различий отсутствовала. В возрастной группе 4-10 лет наибольший уровень заболеваемости был зарегистрирован у лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр (23,9 %), что выше, чем в группе с дозой облучения менее 1,0 Гр (16,1 %), 2,0-5,0 Гр (11,4 %) и более 5,0 Гр (14,3 %). В старшей возрастной группе (11 лет и более) у лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр уровень заболеваемости составил 20,8 % и рос с увеличением дозы облучения. Соответственно у лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр он был 21,5 %, 2,0-5,0 Гр — 24,4 % и более 5,0 Гр — 74,1 %, в то же время статистически значимые различия отмечены не были.
В исследуемой когорте у лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах значимые оценки риска развития радиационно-обусловленного АИТ отсутствовали, за исключением мальчиков возрастной группы 0-3 года.
Известно, что в результате радиационного воздействия на хромосомный аппарат лимфоцитов образуются специфические аберрации по типу дицентрических и кольцевых хромосом с последующим формированием межъядерных хроматиновых мостов.
Для возможного определения биомаркеров радиационного поражения ЩЖ проведены цитопатологи-ческие исследования. Были изучены аномалии ядер типа межъядерных «хроматиновых мостов», остатков разорвавшихся мостов — «хвостатых» ядер, ядерных протрузий и микроядер в клеточных популяциях фолликулярного эпителия ЩЖ у жителей Гомельской и Ленинградской областей. Исследования проводились на биоматериале, взятом у лиц с узловыми формами зоба и РЩЖ, которые в детском и подростковом возрасте подверглись воздействию радионуклидов в
результате катастрофы на ЧАЭС. Группу сравнения составили пациенты с различной узловой патологией ЩЖ, не имеющие в анамнезе факта радиационного воздействия (Ленинградская область).
Различные варианты аномалий ядер тиреоцитов, характеризующие нестабильность генома, с высокой степенью статистической значимости чаще встречались у пациентов из Гомельской области (р < 0,001).
Известными маркерами радиационного воздействия являются дицентрические и кольцевые хромосомы, из которых в исходе митотического деления клеток формируются межъядерные «хроматиновые мосты» и «хвостатые» ядра — остатки разорвавшихся мостов.
Тиреоциты с «хромосомными мостами» были обнаружены у 92,0 % пациентов из Гомельской области с одноузловым зобом и только в 27,3 % случаев — в группе сравнения. При этом максимальная частота встречаемости тиреоцитов с «мостами» в этой группе достигала лишь 4 %, в то же время у пациентов Гомельской области максимальное значение частоты встречаемости тиреоцитов с «мостами» у одного отдельно взятого пациента составило 12,0 %. Средняя величина показателя «частота тиреоцитов с «хромосомными мостами» у пациентов из Гомельской области составила 5,16 ± 0,69 % и была статистически значимо выше (г = 4,137, р < 0,001), чем у пациентов группы сравнения (0,73 ± 0,28 %).
Следует отметить, что у 40,0 % пациентов из Гомельской области были отмечены «хромосомные мосты», имевшие аномальную длину, тогда как в группе сравнения аналогичных кариопатологических изменений не наблюдалось.
В отличие от показателя «частота встречаемости ти-реоцитов с межъядерными «хромосомными мостами» показатель «частота встречаемости тиреоцитов с «хвостатыми» ядрами» колебался в несколько большем диапазоне: от 0 до 18,9 % у пациентов из Гомельской области и от 0 до 8 % в группе сравнения. Средняя величина данного показателя у пациентов из Гомельской области составила 7,82 ± 0,77 %, что было статистически значимо выше (г = 3,913, р < 0,001), чем в группе сравнения — 2,27 ± 0,56 % (при этом в 40,9 % случаев тиреоциты с «хвостами» выявлены не были).
При многоузловых зобах у пациентов из Гомельской области показатель «частота встречаемости тиреоцитов с «хромосомными мостами» колебался от 0 до 10,0 %, что в среднем составило 4,30 ± 0,67 %. В 24,0 % случаев такие изменения ядер тиреоцитов отсутствовали. В то же время в группе сравнения тиреоциты с «мостами» были выявлены лишь в 16,0 % случаев, при максимальном показателе «частота встречаемости тиреоцитов с «хромосомными мостами» у одного отдельно взятого пациента — 4,0 %. Различие между сравниваемыми группами было ста-
тистически значимым ^ = 3,910, р < 0,001). Следует отметить, что в группе пациентов из Гомельской области с диагнозом «многоузловой зоб» гигантские «мосты» были определены в 35,0 % случаев, в то время как у пациентов из группы сравнения аналогичные ядерные аномалии вообще не наблюдались.
Межгрупповой анализ аномалий ядер тиреоцитов при РЩЖ показал, что частоты встречаемости кариопа-тологических изменений в целом соответствовали таковым при одно- и многоузловом зобе.
Таким образом, проведенное исследование показало, что клеточные популяции тиреоцитов у лиц, подвергшихся воздействию радионуклидов йода, характеризуются признаками геномной нестабильности.
На основании полученных в радиационно-эпиде-миологическом исследовании коэффициентов риска сделаны прогнозы развития неонкологической и онкологической патологии у жителей Беларуси.
Полученные данные свидетельствуют о возможном развитии в течение ближайших пяти лет до 3,5 тыс. случаев радиационно-индуцированных доброкачественных узловых образований ЩЖ среди облученного в детском и подростковом возрасте населения Беларуси. При этом на долю жителей Гомельской области придется около 65 %. Примерно по 10 % будут составлять жители Брестской, Могилевской областей, г. Минска, показатели накопленной радиационно-индуцирован-ной заболеваемости в которых за 2010-2014 гг. не имеют статистически значимых различий. Уровни накопленной за 5 лет заболеваемости в Витебской, Гродненской и Минской областях достоверно ниже, чем в Брестской, Могилевской областях или г. Минске. Достоверно самый высокий уровень заболеваемости прогнозируется в Гомельской области.
С учетом полученных данных избыточной радиа-ционно-индуцированной заболеваемости доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ проведено прогнозирование ожидаемой первичной заболеваемости среди населения Беларуси, облученного в детском и подростковом возрасте. Для расчета использована спонтанная заболеваемость детского населения РБ в 20042008 гг., аппроксимированная линейной функцией для лиц старшего возраста.
Прогнозируется возрастание избыточной заболеваемости доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ с 2010 по 2014 г. на уровне 7-9 %.
В период 2010-2014 гг. может развиться около 12,2 тыс. новых случаев доброкачественных узлов ЩЖ (сумма спонтанных и радиационно-индуцированных случаев) среди населения Беларуси, облученного в детском и подростковом возрасте.
У жителей Гомельской области может развиться от 2,3 до 3,7 тыс. избыточных случаев, что достоверно выше, чем в других областях Беларуси и г. Минске.
Примерно равное количество случаев будет регистрироваться в Брестской области и г. Минске. Достоверно самое низкое количество случаев будет зарегистрировано в Гродненской области. Количество новых случаев в Витебской области значимо ниже, чем в Брестской, Гомельской, Минской, Могилевской областях и г. Минске.
В Беларуси с 1970 по 2004 год зарегистрировано 13 807 случаев РЩЖ, из них 2301 случай у мужчин и 11 506 случаев у женщин (соотношение 0,2 : 1,0). До начала 1990-х годов число ежегодно выявляемых новых случаев оставалось в пределах 20-30 в год.
При прогнозировании заболеваемости РЩЖ была использована спонтанная заболеваемость для мужчин и женщин с учетом значений коэффициентов избыточного абсолютного риска (мужчины — 13,8 на 104 чел.-лет Гр; женщины — 11,6 на 104 чел.-лет Гр, 95% ДИ).
В период 2010-2014 гг. может развиться около 2,0 тыс. новых случаев РЩЖ (сумма спонтанных и ра-диационно-индуцированных случаев) среди населения Беларуси, облученного в детском и подростковом возрасте.
Таким образом, проведенное прогнозирование избыточной заболеваемости доброкачественными и злокачественными образованиями ЩЖ (сумма спонтанных и радиационно-индуцированных случаев) среди населения Беларуси, облученного в детском и подростковом возрасте, показало, что в период 2010-2014 гг. может развиться более 14,0 тыс. новых случаев. В связи с этим для реализации государственных гарантий в области обеспечения населения, пострадавшего в результате катастрофы на ЧАЭС, доступной и качественной медицинской помощью проведена оптимизация имеющихся ресурсов здравоохранения с позиции «затраты — эффективность».
Было показано, что одной из форм раннего выявления заболеваемости тиреоидной патологией является организация активного скрининга силами выездных бригад.
Проведенный экономический расчет целесообразности функционирования выездных бригад показал, что ожидаемый экономический эффект только за счет их работы может составлять не менее 170 000,0 тыс. рублей на 1000 осмотренных (в ценах 2010 г.).
В результате проведенного исследования установлено, что лица, подвергшиеся воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте (5-я группа первичного учета), имеют высокий уровень заболеваемости доброкачественными и злокачественными узловыми образованиями ЩЖ, что требует особого медицинского подхода к данной категории граждан. В связи с этим при разработке нового Постановления Совета Министров Республики Беларусь от 11.06.2009 г. № 773
«Об утверждении положений о межведомственных экспертных советах по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и о Государственном регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий» в базу данных республиканского уровня Государственного регистра для проведения радиационно-эпидемиологического и статистического анализа включена 5-я группа первичного учета как наиболее информативная в плане медико-биологических последствий катастрофы на ЧАЭС. Было предложено выделить группу (Б) повышенного радиационного риска — лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент аварии на Чернобыльской АЭС (1968-1986 годы рождения) — и определить для нее обязательный осмотр эндокринолога, УЗИ ЩЖ, что реализовано Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.03.2010 г. № 28 «О порядке организации диспансерного обследования граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и признании утратившими силу некоторых Постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь и структурного элемента нормативного правового акта». Кроме того, показано, что целесообразно комплектовать выездные бригады специалистами с учетом особенностей заболеваемости и специфики района выезда.
Установлено отсутствие достоверной зависимости между полученной дозой облучения и ростом заболеваемости АИТ. Это позволило при разработке Постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.06.2009 г № 73 «Об утверждении перечня заболеваний, возникновение которых связано с непосредственным радиационным воздействием, перечня заболеваний, возникновение которых может быть связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями, и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов и структурного элемента нормативного правового акта» исключить из списка АИТ.
Ежегодно в Беларуси выявляется около 1000 новых случаев заболевания РЩЖ и, как было установлено, в ближайшие 5 лет не прогнозируется снижения заболеваемости. Одним из методов лечения таких пациентов является радиойодтерапия, которая осуществляется на активных койках отделений ядерной медицины Минского городского онкологического диспансера (10 коек) и Гомельского областного клинического онкологического диспансера (20 коек), всего 30 коек.
По данным, представленным отделением ядерной медицины Минского городского онкологического диспансера, из 1000 пациентов с диагнозом РЩЖ требуется проведение первичного радиойодтестирования
620 чел., из них 560 выполняются курсы радиойодтера-пии в закрытом режиме. С учетом результатов проведенного первого курса радиойодтерапии 87 % (487 чел.) нуждаются во втором, 55 % (308 чел.) — в третьем курсе и 12 % (67 чел.) — в четвертом. У порядка 150 пациентов ежегодно выявляются отдаленные метастазы.
Кроме того, как было показано, в Республике Беларусь первичная заболеваемость диффузным токсическим зобом находится на уровне 9,0 на 100 тыс. населения, т.е. порядка 900 новых случаев регистрируется ежегодно, которые также нуждаются в проведении ра-диойодтерапии. Все вышеуказанное требует дополнительного развертывания в Республике Беларусь 10 специализированных коек.
Выводы
1. По многолетним эпидемиологическим данным (1992-2008 гг.), у детей Гомельской области как наиболее пострадавшей показатели первичной заболеваемости АИТ, узловыми формами зоба, первичным гипотиреозом были выше, чем показатели других регионов РБ, РФ и развитых стран мира. Не выявлено статистически значимых различий в уровне заболеваемости узловыми формами зоба, диффузным эутиреоидным зобом и АИТ у взрослого населения Гомельской области и Республики Беларусь.
2. В когорте жителей Гомельской области, сформированной из лиц, облученных радионуклидами йода в широком диапазоне индивидуальных доз в детском и подростковом возрасте, наблюдался статистически значимый рост тиреоидной патологии по всем изучаемым нозологиям по сравнению с показателями заболеваемости детей Гомельской области. Уровни заболеваемости зависели от возраста на момент катастрофы и пола. Оценка относительного риска выявила наличие избыточной заболеваемости тиреоидной патологией в исследуемой когорте.
3. Существенное влияние на результат оценки радиационного риска оказывает активный скрининг ти-реоидной патологии как среди населения в целом, так и в исследуемой когорте. Численные значения эффекта краткосрочного скрининга (2-3 года) колебались от 1,4 до 3,9 в зависимости от вида патологии, при этом показатели долгосрочного эффекта скрининга (5-8 лет) уменьшались со временем.
4. Установлена линейная зависимость между дозой облучения и заболеваемостью раком щитовидной железы (R2 = 0,93), аденомой (R2 = 0,89) в младших возрастных группах (0-3 года и 4-10 лет), аутоиммунным тиреоиди-том (R2 = 0,92), одноузловым (R2 = 0,93) и многоузловым зобом (R2 = 0,95). Коэффициенты радиационного риска для отдельных нозологий составили: для рака щитовидной железы: ERR — 6,7 на 1,0 Гр, EAR — 12,7 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск — 87,1 %; для аденомы щитовид-
ной железы: ERR — 2,7 на 1,0 Гр, EAR — 3,9 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск — 73,6 %; для одноузлового зоба: ERR — 0,3 на 1,0 Гр, EAR — 11,2 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск — 22,3 %; для многоузлового зоба: ERR — 1,1 на 1,0 Гр, EAR — 7,0 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск — 52,4 %.
5. Клеточные популяции тиреоцитов у пациентов с узловыми формами зоба и папиллярным раком щитовидной железы, подвергшиеся воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на ЧАЭС, характеризуются явлениями геномной нестабильности. При всех изучаемых формах узловой патологии показатели «частота встречаемости тиреоцитов с межъядерными «хромосомными мостами» и «частота встречаемости тиреоцитов с «хвостатыми» ядрами» были статистически значимо выше (р < 0,05), чем у пациентов группы сравнения (при одноузловом зобе — в 7,1 и 3,4 раза, многоузловом — в 11,0 и 5,8 раза и РЩЖ — в 4,3 и 3,4 раза соответственно). Только у облученных пациентов были выявлены сверхдлинные межъядерные «хромосомные мосты» (при одноузловом зобе — 40,0 %, при многоузловом зобе — 40,0 %, при РЩЖ — 11,4 %). Учитывая тот факт, что в основе образования указанных структур лежат дицентрические хромосомы (радиационные маркеры), их с полным основанием можно считать следствием перенесенного ранее воздействия радионуклидов йода.
6. Среди населения Беларуси, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте, может развиться более 14,0 тыс. новых случаев доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ в период 2010-2014 гг., включая порядка 2,0 тыс. новых случаев РЩЖ.
7. Реализация комплекса организационных медицинских мероприятий, разработка и внедрение нормативных правовых актов по оптимизации организации медицинской помощи населению, подвергшемуся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС, позволили организовать и проводить на республиканском уровне в рамках Государственного регистра РБ радиационно-эпидемиологический анализ наиболее многочисленной категории лиц 5-й группы первичного учета (граждане, проживающие или проживавшие в зонах с правом на отселение и периодического радиационного контроля); выделить группу повышенного радиационного риска — лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент аварии на ЧАЭС (1968-1986 г.р.), для которых введен обязательный осмотр эндокринологом с проведением ультразвукового исследования щитовидной железы; организовать работу выездных бригад для активного выявления тиреоидной патологии; исключить из перечня заболеваний, связанных с катастрофой на ЧАЭС, аутоиммунный тиреоидит.
8. Скрининг тиреоидной патологии населения, пострадавшего в результате катастрофы на ЧАЭС, с помощью выездных бригад с позиции «затраты — эффективность» экономически оправдан. Ожидаемый экономический эффект только за счет их работы может составлять не менее 170 000,0 тыс. рублей на 1000 осмотренных. Эффективное применение радиойодтерапии для лечения тиреоидной патологии требует дополнительного развертывания 10 специализированных коек в Республике Беларусь.
Список литературы
1. Рожко А.В. Особенности развития тиреоидной патологии у населения, облученного в детском и подростковом возрасте / А.В. Рожко, В.Б. Масякин, Н.Г. Власова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2008. — № 4. — С. 19-22.
2. Кравцов В.Ю. Кариопатологические изменения в клеточных популяциях тироцитов у жителей Гомельской области, облученных в детском и подростковом возрасте в результате аварии на ЧАЭС / В.Ю. Кравцов, А.В. Рожко, С.Н. Никонович, Э.А. Надыров, Н.В. Ибрагимова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2009. — № 2. — С. 64-68.
3. Zablotska L.B. Thyroid cancer risk in Belarus among children and adolescents exposed to radioiodine after the Chornobyl accident / L.B. Zablotska, E. Ron, A.V. Rozhhko, M. Hatch, O.N. Polyanskaya, A.V. Brenner, J. Lubin, G.N. Romanov, R.J. McConnel, P. O'Kane, V.V. Evseenko, V.V. Drozdovitch, N. Luckyanov, V.F. Minenko, A. Bouville, V.B. Masyakin // British Journal of Cancer [Электронный ресурс]. — 2010. — Режим доступа: http://www.nature.com/bjc/journal/vaop/ ncurrent/full/6605967a.html. — Дата доступа: 01.12.2010.
4. Панасюк Г.Д. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике рака щитовидной железы / Г.Д. Панасюк, С.Н. Никонович, Э.А. Надыров, А.В. Рожко//Проблемы здоровья и экологии. — 2008. — № 2. — С. 14-19.
5. Панасюк Г.Д. Показатели тиреоидного статуса у детей, подвергшихся воздействию радионуклидами йода во внутриутробном периоде развития / Г.Д. Панасюк, Э.А. Надыров, А.В. Рожко // Проблемы здоровья и экологии. — 2008. — № 2. — С. 19-23.
6. Алексанин С.С. (ред). 25 лет после Чернобыля: состояние здоровья, патогенетические механизмы, опыт медицинского сопровождения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС// С.С. Алексанин, О.М. Астафьев, А.В. Рожко, В.Н. Хирманов, О.В. Тихомирова. — СПб.: ВЦЭРМ, 2011. — 340с.
7. Данилова Л.И. Метод ультразвуковой диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / Л.И. Данилова, А.В. Рожко, Г.Д. Панасюк, В.А. Доманцевич, А.Е. Фи-люстин; утв. Министерство здравоохранения Республики Беларусь 06.05.2010г, № ГР 156-1209. — 6с.
Получено 28.05.11 □
