CC BY
45
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
УДК 617. 51 - 001. 036. 8 (470. 41)
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМАТИЗМ В Г. КАЗАНИ
Р.Х. Каримов, В.И. Данилов
Кафедра неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования (зав. - проф. В.И. Данилов) Казанского государственного медицинского университета
По суммарному экономическому и медико-социальному ущербу, наносимому обществу, черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает первое место, опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболевания из-за поражения прежде всего молодой и наиболее трудоспособной части населения с высокой степенью летальности и инвалидизации. Во многих странах распространенность ЧМТ и смертность от нее снижается в результате разработки и реализации национальных программ по борьбе с травматизмом и его последствиями. Поэтому получение объективных данных о частоте, тяжести, результатах лечения ЧМТ актуально для нашей страны.
Цель настоящего исследования - получение клинико-статистической характеристики распространенности черепно-мозгового травматизма среди населения г. Казани, результатов лечения для поиска путей профилактики травматизма и оптимизации медицинской помощи при данной патологии.
Изучение клинико-эпидемиологических аспектов черепно-мозгового травматизма в популяции (население г. Казани) осуществлялось на основе метода, разработанного в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко [1]. Проанализировано 14511 случаев травм головы, наблюдавшихся в 2002 г. Для получения клинических данных и оценки уровня медицинской помощи были изучены 3142 медицинские карты стационарных больных, а в процессе выполнения всех фрагментов исследования - и документация Казанской городской станции скорой медицинской помощи (ССМП), травматологических пунктов, нейрохирургических отделений БСМП г. Казани, научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (НИЦТ «ВТО»), РКБ, ДРКБ, травматологического и челюстно-ли-цевого отделений БСМП г. Казани, а также Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы (РБСМЭ). Учитывались больные, у которых диагноз ОЧМТ был подтвержден комплексом клинических и инструментальных исследований, включая осмотр нейрохирурга. Для статистической обработки использовали метод Фишера и критерий х2.
Динамика общего и черепно-мозгового травматизма в г. Казани за последние 10 лет отражена на рисунке.
2003 2004 Годы
Динамика некоторых показателей травматизма в г. Казани за 1995-2004 гг.
—♦— количество вызовов, поступивших на ССМП г. Казани от пострадавших с ОЧМТ; —■— количество смертей от огнестрельных ранений и механической травмы по данным казанского отделения РБСМЭ;
—А— количество смертей от транспортной травмы по данным казанского отделения РБСМЭ; —X— число стационированных в БСМП с диагнозом ушиба головного мозга;
—ж— число стационированных в БСМП по поводу различных факторов сдавления головного мозга.
Было установлено, что частота ЧМТ у населения Казани (110 528 жителей: мужчин -494426, женщин - 610863) составила 5,03 случая на 1000 населения. Распространенность ЧМТ среди жителей г. Казани несколько превышает среднероссийский уровень, который оценивается как 4,0-4,5 на 1000 населения, хотя частота ЧМТ колеблется в различных регионах. Например, в Якутске в 2002 г. она равнялась 12,4/1000 [4], в Москве в 1987 г.-4,5/1000 [5], в С.- Петербурге в 1987 г.- 5,49/ 1000 [3]. За рубежом распространенность травм головы такова: в США в 1996 г.- от 1,7 до 2,0/1000 [7], в Канаде в 1998 г.- 1,15/1000 [9], в Германии в 1996 г.- 3,4/1000 [10], в Италии в 1998 г.- 3,14/1000 [9] .
Мужчины получали ЧМТ в 3,25 раза чаще, чем женщины (соответственно 8,15%о и 2,51%о (р < 0,001). В табл. 1 представлена частота ЧМТ среди мужского и женского населения г. Казани в зависимости от возраста пострадавших (в последнем столбце приведена достоверность различия частоты ЧМТ у мужчин и женщин). Диспропорция травматизма между пострадавшими разных полов
Таблица 1
Частота ЧМТ жителей г. Казани в 2002 г.
Возраст Общая Мужчины Женщины Р
До одного < 0,05
года 3,73 4,89 2,52 > 0,05
1-3 4,63 5,25 3,99 < 0,001
4-7 3,22 5,79 2,11 < 0,001
8-14 3,69 7,11 1,98 < 0,001
15-18 4,95 7,63 2,30 < 0,001
19-25 8,40 14,15 3,34 < 0,001
26-30 7,89 12,65 3,46 < 0,001
31-40 6,16 9,85 2,89 < 0,001
41-50 5,28 7,51 2,51 < 0,001
51-60 4,12 6,36 2,42 < 0,001
61-70 2,86 5,04 1,79 < 0,001
71-80 2,46 4,09 1,96 < 0,001
81-90 2,30 4,27 1,81 < 0,05
Старше 90 5,01 3,91 5,26 > 0,05
Среднее
значение 5,03 8,15 2,51 < 0,001
особенно выражена в возрастном интервале от 19 до 50 лет.
Анализ структуры ОЧМТ по клиническим формам показал, что чаще всего встречается сотрясение головного мозга (75,2%), далее следуют его ушибы, включая огнестрельные ранения головного мозга и черепа (24,6%). В 7,5% случаев ЧМТ сопровождается сдавлением головного мозга. Хронические внутричерепные гематомы составляют 0,2%.
Структура ОЧМТ в различных половых группах свидетельствует о преобладании более тяжелых форм ЧМТ у мужчин. Ушибы головного мозга составляют у них 27,4% от числа всех случаев ЧМТ, у женщин - 17,2 %, что выше более чем в 1,6 раза (р<0,001).
Причинами ЧМТ в г. Казани являются бытовые, умышленные и транспортные травмы - соответственно 33,5%, 31,8% и 16,0%. В 15,5 % случаях причины травмы головы на момент исследования не были установлены. В 26,4% случаев обращений с ОЧМТ пострадавшие были в состоянии алкогольного опьянения (30,7% мужчин и 11,7% женщин). Доля лиц с алкогольной интоксикацией среди получивших наиболее опасную форму травмы головы - ушиб головного мозга тяжелой степени - была значительно выше среднего и составляла 42,1%. Наши исследования подтверждают, что состояние алкогольного опьянения является предпосылкой к получению более тяжелой травмы.
Установлено, что 0,7% детей в возрасте от 8 до 14 лет с ЧМТ при обращении за медицинской помощью были в состоянии алкогольного опьянения.
Догоспитальный этап. На месте происшествия или во время транспортировки в стационар погибли 60,9 % от числа всех умерших. По нашим данным, 62,3 % (139 чел.) среди
умерших от ЧМТ по причине транспортных происшествий погибли на догоспитальном этапе, при этом абсолютное большинство (97,8%) - на месте происшествия. 140 человек скончались в результате умышленной травмы головы, среди них 104 (74,7 %) умерли без медицинской помощи. 74 из 127 человек умерли на догоспитальном этапе с неустановленной причиной ЧМТ (без медицинской помощи - 97,3%).
В развитых странах главными причинами смерти на догоспитальном этапе являются тяжелые травмы при ДТП, огнестрельные ранения в голову, а также падение с большой высоты. У таких пострадавших механизм травмы предопределяет первичные несовместимые с жизнью повреждения мозга. Анализ догоспитального этапа организации медицинской помощи в г. Казани показал, что 343 (57,8 %) умерших от ЧМТ медицинскую помощь не получили. Согласно секционным данным, срокам наступления смерти после травм, у многих из них фатальные повреждения мозга имели вторичный характер. Так, 53 человека из них умерли от сдавления головного мозга спустя более чем 1,5 часа после получения ЧМТ. В настоящее время своевременное хирургическое лечение позволяет во многих случаях спасти жизнь таких больных. Можно констатировать значительный резерв в снижении летальности на догоспитальном этапе при своевременности лечебных мероприятий. Службой скорой медицинской помощи в нейрохирургические учреждения было доставлено 53,2% пострадавших с травмами головы, 27,5% были направлены травматологическими пунктами или поликлиниками, 18,3 % обратились самостоятельно.
Госпитальный этап. В г. Казани неотложное стационарное лечение больных с ЧМТ осуществляется в нейрохирургических отделениях двух стационаров - НИЦТ «ВТО» (50 коек) и БСМП (60 коек). Указанные лечебные учреждения в год проведения обследования не были оснащены визуализирующей диагностической техникой (в БСМП спиральный рентгеновский компьютерный томограф установлен в 2003 г.). В нейрохирургическом отделении РКБ было пролечено 42 жителя г. Казани с ЧМТ, в нейрохирургическом отделении ДРКБ - 142 ребенка. Учтены также 172 случая сочетанных травм, когда пациентов лечили в травматологических отделениях и в отделении челюстно-ли-цевой хирургии БСМП. Госпитализировали 3231 (64,1%) пострадавшего. Небольшой процент госпитализации обусловлен как недостаточностью коечного фонда, так и отказами больных от госпитализации. Частота госпитализации составляла 2,98 на 1000 населения, при этом до 8 лет было 2,45, от 8 до 18 лет -2,38, от 19 до 30 - 4,7, от 31 до 50 - 3,34, старше 51 - 2,1.
Структура клинических форм ЧМТ в нейрохирургических отделениях разных городов нашей страны отличается в зависимости от величины коечного фонда, разных показаний к госпитализации и включала в 2003 г. сотрясения (82,5%) и ушибы (17,5%) головного мозга, причем в части случаев в сопровождении его сдавления (7,8 %). Наши данные свидетельствуют, что в г. Казани госпитализировали больных с более тяжелыми формами ЧМТ, а именно с ушибом головного мозга (их было больше на 16,3 %) и его сдавлением (больше на 21,1%). Это объясняет более высокую больничную летальность в г. Казани, равную 5,56 (средняя по стране - 5,1). Удельное содержание больных с тяжелыми формами ЧМТ среди госпитализированных ежегодно возрастает. По данным нейрохирургического отделения БСМП г. Казани, с 2000 по 2004 г. число больных, госпитализированных по поводу ушиба головного мозга, выросло на 36,9%, с различными факторами сдав-ления головного мозга - на 55,5%.
В настоящее время для сопоставления результатов лечения и исходов ЧМТ общепринято оценивать тяжесть ЧМТ по шкале комы Глазго (ШКГ) [11]. Стандартизация тяжести состояния пострадавших по ШКГ позволяет сравнивать результаты лечения в различных лечебных учреждениях независимо от структуры нозологических форм. Больничная летальность при ЧМТ в нейрохирургических отделениях г. Казани, оказывающих неотложную помощь, при легкой травме (1315 баллов в ШКГ) составляла 1%, умеренной тяжести (12-9 баллов в ШКГ) - 14,7%, тяжелой (ШКГ <8 баллов) - 51,2%. Данные показатели больничной летальности в различных по тяжести группах больных сопоставимы с мировыми. По данным литературы, летальность при тяжелой травме мозга варьирует от 45 до 55 %, умеренной - от 10 до15%, легкой -от 0 до 1%. В то же время такие показатели летальности значительно уступают данным, представляемым странами, которые имеют технические и финансовые возможности поддерживать современные стандарты по ведению ЧМТ. В Германии при значительной схожести структуры госпитальных нозологических форм (сотрясения головного мозга - 73%, внутричерепные повреждении и переломы черепа -15 %) госпитальная летальность при ЧМТ в 1998 г. равнялась 1,1% [10].
Хирургическая активность при ЧМТ (без учета операций на мягких тканях головы) составила 7,9%. Общая послеоперационная летальность (23,6,%) без учета первичной хирургической обработки (ПХО) ран мягких тканей соответствует средним значениям по стране. Послеоперационная летальность при различных факторах сдавления головного мозга представлена в табл. 2.
Таблица 2
Послеоперационная летальность при различных типах интракраниальных операций или факторах сдавления головного мозга
Тип операции или фактора сдавления головного мозга Всего Умерли Послеоперационная летальность
Наложение диагности-
ческих фрезевых отверс-
тий 36 11 30,5
Повторные диагностичес-
кие операции 11 4 36,4
Рецидив внутричерепных
гематом 19 9 47,4
ПХО огнестрельного ра-
нения 2 0 0
Хронические гематомы 26 1 3,8
Субдуральные гематомы 128 37 28,9
Эпидуральные гематомы 60 11 18,3
Вдавленные переломы 64 2 3,1
Гидромы 22 6 27,3
Внутримозговые гематомы 9 3 33,3
Сочетание нескольких
факторов сдавления 33 15 45,4
Прочие 6 1 16,7
Всего 417 100 23,6
Максимальная летальность (45,4%) отмечается при сочетании нескольких факторов сдавления, что обычно наблюдается при большей энергии травмы.
Послеоперационная летальность ЧМТ в группе с ШКГ от 13 до 15 баллов составляла 8,3%, от 12 до 9 - 25,6%, < 8 - 67,3%. При оценке послеоперационной летальности с учетом тяжести состояния пострадавших по ШКГ выявляется значительное превышение летальности в группе больных с нетяжелой ЧМТ. По литературным данным, в развитых странах при легкой ЧМТ (13-15 баллов ШКГ) послеоперационную летальность в последние годы удалось снизить до 1%. Одной из основных причин неудовлетворительного исхода хирургического лечения больных с нетяжелыми формами ЧМТ является запоздалость устранения травматического сдавле-ния головного мозга. Значительную часть пациентов с уровнем сознания от 15 до 14 баллов по ШКГ при поступлении оперируют в фазе грубой декомпенсации из-за отсутствия возможности своевременной визуализации, т.е выявления или определения локализации сдавления. В этих случаях на исход уже не влияет устранение сдавления из-за наступления вторичных необратимых поражений ствола головного мозга. Вклад в повышенную послеоперационную летальность больных с первичной нетяжелой травмой вносит также неполная и несвоевременная диагностика рецидивов внутричерепных гематом. Последние наступили у 11,3% (43 чел.) прооперированных, причем только у 19 из них
указанные осложнения были диагностированы прижизненно.
По данным исследования установлено, что смертность населения г. Казани от ЧМТ в 2002 г. составляла 0,54 случая на 1000 при летальности 10,6%. Мужчины в целом получали смертельную травму головы в 3,2 раза чаще, чем женщины (соответственно 0,91%о и 0,23 %; р<0,001).
Как известно, смертность от травм в нашей стране значительно превышает таковую в других странах. В частности, смертность от ЧМТ в США в 1999 г. составляла 19,2 на 10 тысяч населения [6], в Англии в 1994 г. -7 [8] , в Германии в 1996 г. - 11,5 [10], при этом в этих странах смертность от травм неуклонно сокращается. В США смертность от ЧМТ снизилась с 1992 по 1998 г. на 22 %. Основной причиной смертности от ЧМТ в г. Казани являются дорожно-транспортные травмы - 37,4% (222 чел.) от всех случаев фатальной ЧМТ. В 2002 г. в городе было зарегистрировано 140314 транспортных средств, что меньше, чем в США, при пересчете на душу населения в 5,7 раза, однако смертность, обусловленная ДТП ЧМТ, равнялась 20,1 на 100 тысяч населения, в США - только 7,1. Летальность при транспортной ЧМТ достигает 26,4%, Пешеходы погибали в 2,33 раза чаще, чем пострадавшие, находившиеся в салоне автомобиля.
Второй по значению причиной летальной черепно-мозговой травмы являлись умышленные травмы - у 139 (23,4%) человек. Смертность от нападений равняется 12,7 на 100 тысяч при летальности 8,31%. Мужчины погибали от нападений в 3,28 раза чаще женщин. Значительное число случаев криминальной травмы со смертельным исходом обусловлено погибшими с неустановленной причиной травмы -128 (21,6%) человек, смертность от ЧМТ с неустановленной причиной - 11,6/ 100 тысяч. Бытовой травматизм обусловил смертность от ЧМТ, равную 4,9/1000.
Наши исследования подтверждают, что летальность при ЧМТ увеличивается с возрастом, и возраст пострадавшего является важным и независимым прогностическим фактором исхода ЧМТ. У лиц старше 60 лет летальность при ЧМТ достигает 25,6% а, после 70 лет - 28,1%.
Пострадавшие от ЧМТ дети (0-14 лет) составили 3,68 на 100 тысяч при смертности 0,11, летальности - 3,05%, больничной летальности - 2,41 и послеоперационной ле-
тальности - 33,5% , при этом сохраняется разница в смертности в зависимости от пола. Мальчики умирают от ЧМТ в 3 раза чаще девочек, смертность соответственно равняется 0,24%о и 0,08%о. Высокая смертность в возрастной группе от 4 до 7 лет, обусловленная транспортными травмами, свидетельствует о недостаточном внимании взрослых к безопасности детей.
Таким образом, результаты проведенных нами клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой частоте ЧМТ и летальности, обусловленной ею, в г. Казани. Необходима разработка мероприятий как по профилактике травматизма, так и по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с травмами головы на всех ее этапах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Изучение распространенности черепно-мозговой травмы среди населения. Методические рекомендации / Л.Б Лихтерман, В.В. Ярцев, В.П Непомнящий. - М.,1987.
2. Кондаков Е.Н.// Росс. нейрохир. -2005.- № 1.
3. Кондаков Е.Н, Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма.- СПб, 2002.
4. Протодьяконов И.С.Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. - Якутск, 2000.
5.Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Том 1 / под ред. акад. А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова.-М., 2001.
6. Adekoya N.,Thurman D.J., White D.D., Webb K. W.//MMWR Surveill Summ. - 2002. -Vol. 51(10). - P.1-14 .
7. Kraus J.F., McArthur D.L. //Neurol. Clin. - 1996. -Vol.14(2). - Р.435-450.
8. Jennett B. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1996. - Vol. 60. - Р. 302-330.
9. Seivadei F,, Staffa G., GiuiianiG. et aJ. 6-th EMN Congress, 14-17 May, 2001.- Moscov, 2001.- Р.29.
10. Steudel W., Cortbus F, Strowifzki M., Schwerdffeger K. 6-th EMN Congress, 14-17 May, 2001.- Moscov, 2001.- Р. 32.
11. Teasdale G., Jenneett B. A. //Lancet. - 1974. -Vol. 2. - Р.81-84.
Поступила 05.10.05.
TRAUMATIC BRAIN INJURY IN KAZAN R.H. Karimov, V.I. Danilov
S u m m a r y
Statistical analysis of incidence, principal causes, death rate and distribution of traumatic brain injury in Kazan in 2002 was given. Although overall lethality of traumatic brain injury is 10.6%, the greatest danger for life was found to be road accidents where death rate was 26,4%.
