CC BY
54
Частые острые респираторные заболевания у детей: современные представления
Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова
Frequent acute respiratory diseases in children: present ideas
Yu.L. Mizernitsky, I.M. Melnikova
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Ярославская государственная медицинская академия
Представлен подробный анализ современных данных литературы о причинах частых респираторных заболеваний в детском возрасте. Нередко у часто болеющих детей выявляется совокупность патологических факторов риска (анте- и пренаталь-ные, социальные, иммунологические, метаболические, экологические и др.), способствующих высокой респираторной заболеваемости. Важно отметить, что у 1/3 пациентов в возрасте от 2 до 7 лет, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, выявляется не диагностированная ранее аллергическая патология респираторного тракта, причем у 20% — бронхиальная астма легкой или средней степени тяжести. В связи с нозологической разнородностью детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, на этапе оказания как первичной, так и специализированной медицинской помощи необходим тщательный анализ данных анамнеза, выявление тубинфицированности, исключение врожденных и наследственных заболеваний органов дыхания и т.д. Ранняя диагностика и дифференцированный подход могут обеспечить высокую эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Ключевые слова: дети, частые респираторные заболевания.
Recent data available in the literature on the causes of frequent childhood respiratory diseases are analyzed in detail. Frequently ill children have been established to have often a combination of abnormal risk factors contributing to high respiratory morbidity (ante-and prenatal, social, immunological, metabolic, environmental, etc.). It is important that a third of the frequently ill 2—7-year-old children with acute respiratory infections have been found to have earlier undiagnosed allergic disease of the respiratory disease, 20% have mild or moderate asthma. The nosological heterogeneity of children who are frequently ill with respiratory disease both at the stage of primary and specialized medical care requires a careful analysis of history data, detection of tuberculous infection, and exclusion of congenital and hereditary respiratory diseases, etc. Early diagnosis and a differential approach may make therapeutic and prophylactic measures highly effective.
Key words: children, frequent respiratory diseases.
Проблема частых респираторных заболеваний продолжает оставаться в центре внимания педиатров, что обусловлено, прежде всего, значительной их распространенностью, риском развития либо утяжеления хронической бронхолегочной патологии, диагностическими затруднениями. Согласно официальным данным статистики, болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя от 1/3 до половины ее, обусловливая формирование стойких отклонений в состоянии здоровья [1—3]. Бо-
© Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова, 2009 Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 3:7-13
Адрес для корреспонденции: Мизерницкий Юрий Леонидович — д.м.н., проф., руководитель отделения врожденных и наследственных заболеваний легких МНИИ педиатрии и детской хирургии; 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2. Тел. (495) 488-44-73, e-mail: yulmiz@mail.ru
Мельникова Ирина Михайловна — д.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии; 150000 Ярославль, ул. Революционная, д. 5. Тел.: (4852) 72-91-18, е-тай:шуаг@тай.ги
лее 27 тыс. детей в России признаны инвалидами в связи с хроническими заболеваниями органов дыхания, из них 90% — больные бронхиальной астмой [2]. В зависимости от возраста, социальных условий, особенностей статистического учета, который основан на данных, получаемых при обращаемости, дети, подверженные частым острым респираторным инфекциям, составляют от 15 до 75% детской популяции [4, 5].
Следует подчеркнуть, что термин «часто болеющий ребенок» не является диагнозом, а лишь обозначает группу диспансерного наблюдения, целью которого служит выяснение причин частой респираторной заболеваемости, уточнение лежащего в основе патологии клинического диагноза и осуществление комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.
Частые респираторные инфекции могут являться причиной задержки физического и психомоторного развития, приводить к социальной дезадаптации (из-за ограничения общения со сверстниками), существенно снижать качество жизни детей. При этом, по мнению В.Ю. Альбицкого и соавт., возникает порочный круг: респираторные заболевания спо-
собствуют возникновению морфофункциональных отклонений и формированию хронической патологии, которые в свою очередь, снижая резистентность организма, обусловливают возникновение новых эпизодов острых инфекций [6]. Многократно повторяющиеся у ребенка острые респираторные заболевания отвлекают значительные материальные ресурсы, нанося существенный экономический ущерб семьям и обществу, связанный как с непосредственными затратами на лечение, реабилитацию, так и с потерей трудового времени родителей [7].
Часто болеющими принято считать детей в возрасте до 1 года, перенесших 4 и более эпизода острых респираторных инфекций; в возрасте 1—3 лет — 6 эпизодов и более, в возрасте 4—5 лет — 5 эпизодов и более, старше 5 лет — 4 эпизода и более за год. При этом учитывают перенесенные ребенком в течение календарного года все острые заболевания и все обострения хронических (обычно 4—6) заболеваний. Таким образом, с увеличением возраста ребенка уровень заболеваемости уменьшается, и к часто болеющим могут относиться дети, перенесшие больше заболеваний, чем зарегистрировано [3, 6]. Кроме того, выделяют контингент детей, очень часто болеющих острыми респираторными инфекциями (6—12 раз и более в течение календарного года). У часто болеющих детей острые заболевания, как правило, проявляются в виде инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Значение частых острых респираторных инфекций в дошкольном возрасте остается дискутабель-ным. Большинство авторов совершенно справедливо считают, что пациенты с частыми респираторными заболеваниями нуждаются в особом внимании. Однако есть мнение и о том, что повышенная восприимчивость к острым респираторным инфекциям не является отклонением от нормы для детей дошкольного возраста, и не стоит обращать на это много внимания [8—11].
В научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» (2002) определено, что часто болеющими являются пациенты с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма при отсутствии в них стойких органических нарушений. Часть исследователей полагают, что повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана с какими-либо врожденными и наследственными патологическими состояниями [7, 8, 12]. В то же время многие другие авторы считают, что частые заболевания органов дыхания представляют собой фенотипические проявления различных по своей природе нозологий и состояний. Это — различные аллергические заболевания респираторного тракта, в том числе бронхиальная астма, хронические
заболевания ЛОР-органов, иммунодефициты, врожденные пороки развития органов дыхания, наследственные заболевания, тимико-лимфатический статус и др. [13—15].
Проведенное нами клиническое исследование у детей в возрасте от 2 до 7 лет с частыми заболеваниями респираторного тракта также свидетельствует о существенной нозологической разнородности данного контингента больных [16]. Нами выявлено, что среди часто болеющих детей были наиболее распространены респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Следует отметить тот важный факт, что у 1/3 часто болеющих детей была выявлена аллергическая патология респираторного тракта, причем у каждого пятого ребенка была диагностирована бронхиальная астма легкой или средней степени тяжести. Более чем у 76% детей с частыми острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей были диагностированы хронический аденои-дит, аденоидные вегетации 2—3-й степени, хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин, рецидивирующий отит. Кроме того, среди обследованных нами детей с частыми заболеваниями органов дыхания были выявлены тубинфицированные пациенты, а также больные с гастроэзофагеальным рефлюксом, дети, имеющие в анамнезе врожденный стридор, аспирацию в бронхи инородного тела, рес-пираторно-аффективный синдром, доброкачественную нейтропению. Все это, безусловно, свидетельствует о диагностических трудностях, с которыми встречаются врачи не только первичного звена, но и на этапах оказания специализированной медицинской помощи.
В качестве этиологических факторов частых респираторных заболеваний выступает огромное множество различных микроорганизмов. Вирусы обусловливают более 95% всех заболеваний верхних дыхательных путей [7, 17]. Так, в первые 2 года жизни ведущее место среди причин респираторной патологии занимают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа 1—3-го типов, гриппа, а также аденовирусы различных серотипов [18, 19]. Отмечается увеличение частоты респираторных заболеваний, вызванных микоплазмой и хламидиями [20]. Нередки и смешанные вирусные инфекции, проявляющиеся совокупностью патологических проявлений различных острых респираторных вирусных заболеваний и соответственно видоизмененной клинической картиной. Кроме того, при вирусной инфекции в ряде случаев развиваются бактериальные осложнения. Их возбудителем при гриппе более чем в половине случаев является пневмококк, при парагриппе — с одинаковой частотой пневмококк и гемолитический стрептококк, при аденовирусной инфекции — нередко патогенный стафилококк и т.д. [21].
Среди патогенной бактериальной флоры, вызы-
вающей острые заболевания органов дыхания в детском возрасте, чаще всего встречается Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptoccus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и другие грамнегативные возбудители [18, 22].
По данным В.Ф. Учайкина, основными возбудителями бактериальных осложнений при острых респираторных инфекциях являются стафилококки, реже — стрептококки и еще реже другая флора — Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [23]. Первое место среди многочисленных осложнений инфекций верхних дыхательных путей занимают синуситы, отиты и тонзиллофарингиты, составляющие в эпидемические периоды до 20—30%. При неадекватной терапии половина случаев острых респираторных инфекций, по мнению Т. И. Гаращенко и соавт., осложняется латентным или явным синуситом, поражением нижних дыхательных путей [24].
Развитию частых заболеваний органов дыхания может способствовать ряд предрасполагающих факторов, об этом свидетельствуют результаты многих исследований. Неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (патология беременности и родов у матери, недоношенность, морфофункциональная незрелость) могут обусловить задержку созревания иммунной системы, приводить к различным тран-зиторным или стойким ее дефектам [4, 15]. Имеются данные о значительной распространенности биологических факторов риска в группе больных с рецидивирующими заболеваниями нижних дыхательных путей [25]. У детей, перенесших перинатальную гипоксию, нередки нарушения адаптации к факторам внешней среды, повышенная метеолабильность, расстройства терморегуляции, а также другие функциональные из-
менения вегетативной нервной системы, что может влиять на повышенную восприимчивость организма к респираторным инфекциям [7, 26].
Наши наблюдения полностью подтверждают эти положения. Так, у значительного большинства часто болеющих выявлена совокупность патологических факторов риска, способствующих высокой респираторной заболеваемости. Это и отягощенный акушерский анамнез (патология беременности и родов у матери, недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар при рождении и др.) у 77—88% часто болеющих детей, и неврологические расстройства на первом году жизни (вследствие перинатального поражения ЦНС) в виде синдрома вегетовисцеральных дисфункций, нарушения мышечного тонуса, беспокойства, срыгивания, задержки психомоторного развития и пр. у 59—72%, и проживание в условиях повышенной антигенной экспозиции [27].
Среди причин частых респираторных заболеваний многими авторами подчеркивается роль расширения контактов с потенциальными возбудителями в связи с началом посещения детского дошкольного учреждения, а также низкая социальная культура, дефекты ухода за детьми, неблагоприятные социально-бытовые условия, скученность, пассивное курение [28— 30]. Результаты наших исследований согласуются с данным мнением. При анализе социального анамнеза детей в возрасте от 2 до 7 лет с частыми заболеваниями органов дыхания нами выявлен ряд обращающих на себя внимание особенностей (табл. 1).
Почти половина обследованных нами часто болеющих пациентов проживали на первом или последнем этажах зданий, характеризующихся неблагоприятным температурно-влажностным режимом,
Таблица 1. Особенности социального анамнеза у детей с частыми заболеваниями органов дыхания (в %)
Показатель Группа детей с частыми инфекциями верхних дыхательных путей Группа детей с частыми инфекциями нижних дыхательных путей Группа детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта
Проживание на первых этажах зданий 25 32 25
Проживание на последних этажах зданий 14 14 24
Наличие сырости в квартире или доме 13* 7** 27* **
Проживание в собственном доме с частичными удобствами 9 9 4,5
Скученность 7 3 10
Низкий социально-экономический статус (доход менее 3000 руб. на одного члена семьи на 2007 г.) 25 20 32
Курение 1 члена семьи 52 47 58
Курение 2 членов семьи и более 16 10 20
Примечание. Достоверность различия показателей по критерию %2 между группами:* — р<0,05; ** — р<0,01. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2009
способствующим развитию грибковой сенсибилизации, снижению неспецифической резистентности организма, формированию повышенной гиперреактивности дыхательных путей, увеличению риска развития хронических, в том числе аллергических заболеваний респираторного тракта [15, 16, 27]. В настоящем исследовании нами выявлена достоверная обратная ассоциация между частотой острых респираторных инфекций и проживанием на последнем этаже зданий, а также прямая ассоциация между длительностью заболеваний и низким социально-экономическим статусом семей детей с частыми инфекциями верхних дыхательных путей. Отмечена также высокая частота встречаемости пассивного курения. Так, почти у половины из числа этих пациентов курил один из членов семьи либо оба родителя, при этом доказана достоверно значимая ассоциация между длительностью острых респираторных заболеваний и курением обоих родителей. Как известно, воздействие табачного дыма существенно повышает риск развития гиперреактивности бронхов, бронхиальной астмы [31, 32].
Особенно неблагоприятные социальные условия установлены у детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, сопровождающимися частыми острыми респираторными инфекциями (см. табл. 1), о чем свидетельствовали наиболее высокая частота проживания их на первом или последнем этаже зданий, в сырых помещениях, в собственных, частично благоустроенных домах, а также скученность в жилых помещениях и низкий социально-экономический статус у значительной (1/3) части больных. Аналогичные данные получены и другими исследователями [33]. По нашим данным, наиболее неблагоприятным социальный анамнез был у часто болеющих тубинфицированных детей, что могло способствовать увеличению риска развития у них туберкулеза.
Существенно влияет на частоту респираторных заболеваний у детей экологическое неблагополучие окружающей среды [31, 34—37]. Перманентное интенсивное воздействие твердых, жидких и газообразных промышленных выбросов, выхлопных газов автомобилей, неблагоприятных гигиенических жилищных условий не может не сказываться на состоянии рецепторного аппарата и местного иммунитета дыхательного тракта. Различного рода факторы окружающей среды, оказывающие токсическое, сенсибилизирующее, раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательного тракта, безусловно, предрасполагают к частым респираторным заболеваниям (в том числе к повторным бронхитам). Именно низкие концентрации экопатогенов в отличие от токсикантов наиболее часто обусловливают иммунопатологические реакции организма (сенсибилизацию или иммунную недостаточность), транзи-
торные ферментопатии, ирритативные воздействия на органы дыхания [34]. Доказано, что острые респираторные инфекции наиболее часто регистрируются на территориях с высокой пылевой нагрузкой. Это предполагает необходимость осуществления мероприятий по снижению уровня загрязнения атмосферного воздуха, комплексному восстановительному лечению часто болеющих детей с включением средств иммунокоррекции, препаратов, снижающих агрессивное влияние окружающей среды (мембра-ностабилизаторы, антиоксиданты) [25, 34, 37].
В ряде исследований было установлено, что устойчивость организма к воздействию различных вредных агентов (поллютанты, микроорганизмы) в значительной степени связана с состоянием иммунитета и неспецифических факторов защиты, которые у больных с частыми заболеваниями органов дыхания значительно ослаблены, подвержены изменениям. При анализе клинико-иммунного статуса часто болеющих детей необходимо учитывать возрастные критические периоды становления иммунной системы, возможность наследственных изменений и даже моногенных заболеваний иммунной системы, а также воздействие инфекционных, иммунотоксических, радиационных факторов внешней среды [18, 38].
Одной из причин повышенной респираторной заболеваемости является транзиторное снижение иммунной резистентности (задержка созревания иммунной системы, иммунодиатезы). Это так называемые «поздно стартующие дети» с признаками лимфатизма, тимико-лимфатической конституцией, паратрофией, увеличенной вилочковой железой, относительной надпочечниковой недостаточностью и лимфоцитозом в крови [15, 18].
Результаты многих исследований свидетельствуют, что частые респираторные заболевания нередко обусловлены недостаточностью отдельных звеньев иммунитета [38—40]. Однако в большинстве случаев эти нарушения являются функциональными. Для детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, характерны их затяжное течение, наличие очагов хронической инфекции в ЛОР-органах, а также склонность к пиогенным инфекциям, что свидетельствует об иммунной недостаточности.
Так, в результате обследования 250 детей в возрасте от 2 до 7 лет с частыми острыми респираторными заболеваниями нами было показано, что большинство из них впервые начали болеть респираторными заболеваниями уже на первом году жизни [16]. Следует отметить, что у многих детей как с инфекционной основой респираторных заболеваний, так и с аллергической патологией респираторного тракта в анамнезе нередко встречались пиодермии, гнойные отиты, аденоидиты, синуситы, ангины, пневмонии, а также другие пиогенные инфекции (табл. 2). Причем у детей с частыми острыми респираторными инфекциями
нижних дыхательных путей выявлена более высокая частота и степень тяжести пиогенных инфекций, а также более тяжелое течение других инфекционных заболеваний (менингит, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз). Почти половина наблюдаемых нами пациентов с аллергическими заболеваниями респираторного тракта болели 6 раз и более в календарном году, т.е. детей этой группы можно отнести к категории наиболее часто болеющих. Отметим, чем моложе были дети, тем они более часто и длительно болели респираторными заболеваниями. Наряду с этим при иммунологическом обследовании у часто болеющих детей обнаружена высокая частота недостаточности гуморального звена иммунитета, проявляющейся транзиторной гипогаммаглобулинемией, недостаточности местного иммунитета, снижения функциональной активности нейтрофилов, аллергической сенсибилизации [16]. Поэтому при упорных частых эпизодах острых респираторных инфекций у этих пациентов имеются достаточные основания для проведения иммунологического обследования и иммунокорригирующих мероприятий.
Современная мембранология свидетельствует о том, что метаболические нарушения являются ведущими в патогенезе многих заболеваний, в том числе респираторных. В настоящее время накоплен значительный экспериментальный материал, убедительно аргументирующий, что частой респираторной заболеваемости может способствовать дисбаланс в системе перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты, который нередко сочетается с иммунными нарушениями [40—42].
Известно, что частые острые респираторные заболевания способствуют нарушению функционального состояния легких, гиперреактивности бронхов даже у детей без хронической патологии органов дыхания. Воспалительные процессы в слизистой оболочке бронхов, развивающиеся на фоне респираторной инфекции, существенно повышают их чувствительность, особенно значимо после перенесенного коклюша, гриппа, респираторно-синцитиальной и ми-коплазменной инфекции, что связано в том числе со склонностью возбудителей последних к затяжной персистенции. В последние годы появилось достаточное количество исследований, подтверждающих роль гиперреактивности дыхательных путей в развитии рецидивирующих респираторных заболеваний, повторных эпизодов острой обструкции дыхательных путей и формировании бронхиальной астмы.
Повторяющиеся респираторные инфекции являются стрессорными факторами, которые могут обусловить срыв адаптации основных функциональных систем в детском возрасте [5, 43]. При анализе абсолютных показателей лейкограммы отмечено, что 98% пациентов с частыми респираторными заболеваниями находятся в состоянии хронического стресса, а у 97% имеются отклонения, свидетельствующие о гормональном дисбалансе гипофизарно-щитовидно-надпочечниковой системы [44].
В связи с вышеизложенным при выявлении часто болеющего пациента на этапе оказания первичной медицинской помощи мы считаем необходимым проведение скрупулезного анализа данных анамнеза (биологического, социального, аллергологического,
Таблица 2. Структура заболеваний, перенесенных обследованными детьми
Перенесенные заболевания Группа А — дети с частыми инфекциями верхних дыхательных путей (п =71) Группа В — дети с частыми инфекциями нижних дыхательных путей (п=91) Группа С — дети с аллергическими заболеваниями респираторного тракта (п=88)
количество детей, абс.(%)
Острые респираторные заболевания 6 раз и более в календарном году 14 (0,2) 31 (0,34)* 36 (0,41)**
Бронхит (1—2 раза) 28 (0,4) 91 (1,0)** 88 (1,0)**
Пневмония (1 раз) 6 (0,08) 9 (0,1) 11 (0,13)
Бронхиты (более 2 раз) — 61 (0,7) 34 (0,39)
Отиты (2 раза и более) 18 (0,25) 24 (0,26) 26 (0,3)
Синуситы (1 раз и более) 7(0,1) 14 (0,15) 17 (0,19)
Ангина 5 (0,07) 6 (0,07) 9 (0,1)*
Лимфаденит 3 (0,04) 3 (0,03) 6 (0,07)
Пиогенные инфекции (омфалит, фурункулез, пиодермия и др.) 11 (0,16) 19 (0,21) 13 (0,15)
Примечание. Достоверность различия показателей по критерию %2 при сравнении с группой А: * — р<0,05; ** — р<0,01. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2009
генеалогического и др.), выявление тубинфицирован-ности, а также исключение врожденных и наследственных заболеваний органов дыхания (см. рисунок). При необходимости для решения этой задачи следует привлекать специалистов: пульмонолога, аллерголога, оториноларинголога, фтизиатра и др., по показаниям проводить исследование иммунного и метаболического статуса, а также оценку функционального состояния органов дыхания. В сложных случаях обследование должно осуществляться в специализированных отделениях или диагностических центрах.
Таким образом, в связи с нозологической разнородностью группы диспансерного наблюдения детей с частыми респираторными заболеваниями следует подчеркнуть важность выявления у них причин и механизмов, приводящих к болезни, осуществления ранней диагностики хронических заболеваний и патологических состояний на этапе оказания как первичной, так и специализированной медицинской помощи, без чего реабилитация и восстановительное лечение не могут быть эффективными.
РЕБЕНОК
С ЧАСТЫМИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
I
ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН частой респираторной заболеваемости на этапе оказания первичной медицинской помощи
-а
При неэффективности лечебных мероприятий на 2-м этапе оказания специализированной медицинской помощи: углубленное обследование в поликлинических или стационарных условиях и подбор соответствующего лечения
Рисунок. Алгоритм организации оказания диагностических и профилактических мероприятий детям с частыми острыми респираторными инфекциями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. Пульмонология детского 4. возраста и ее насущные проблемы // Рос. вестн. перина-
тол. и педиат. 2000. № 6. С. 6—11.
2. Мизерницкий Ю.Л, Царегородцев А.Д., Корсунский А.А. 5. Состояние пульмонологической помощи детям и ближайшие задачи Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ. / Пульмонология 6. детского возраста: проблемы и решения. Вып. 3. М., 2003. С. 18—24.
3. Гавалов С.М. Часто и длительно болеющие дети. Новоси- 7. бирск, 1993. 283 с.
Балева Л.С., Балясинская Г.Л., Блистинова З.А. и др. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей / Медицинская технология. М., 2006. 48 с. Заплатников А.Л., Коровина Н.А. Часто болеющие дети: современное состояние проблемы // Вопр. практ. педиатрии. 2008. № 5. C. 103—109.
Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Кли-нико-социальные аспекты. Пути оздоровления: Издательство Саратовского университета, 1986. 184 с. Научно-практическая программа Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лече-
ние и профилактика». М., 2002. 73 с.
8. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2000. 268 с.
9. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Consilium Medicum. Педиатрия. Прил № 2. 2004. С. 3—10.
10. Зиновьева Н.В, Давыдова Н.В, Щербина А.Ю. и др. Часто болеющие дети: мифы и реальность // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2005. № 1. С. 26—30.
11. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей и подходы к иммуномодулирующей терапии // Consilium Medicum. Педиатрия. 2006. № 1. С. 13—19.
12. Зайцева О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения // Consilium medicum. Педиатрия. 2004. № 3. С. 3—7.
13. Lowe L.A., Simpson A., Woodcock A. et al. Wheeze phenotypes and lung function in preschool children // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171, № 3. P. 231—237.
14. Nafstad P., Brunekreef B, Skrondal A., Nystad W Early respiratory infections, asthma, and allergy: 10-year follow-up of the Oslo Birth Cohort // Pediatrics. 2005. Vol. 116, № 2. P. 255—262.
15. Мизерницкий Ю.Л, Царегородцев А.Д. Что скрывается за диагнозом «рецидивирующий бронхит» у детей? // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2003. № 6. С. 31—33.
16. Мельникова И.М. Система дифференцированного комплексного восстановительного лечения детей с частыми заболеваниями органов дыхания на основе направленной коррекции иммунного и метаболического статуса. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Воронеж, 2007. 48 c.
17. Ершов Ф.И., Романцев М.Г. Антивирусные средства в педиатрии. М.: Изд. дом «Рус. врач», 2005. 243 с.
18. Иммунология и иммунопатология детского возраста / под ред. Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищева. М.: Медицина, 1996. 384 с.
19. Wilczynski J., Lukasik B, Torbiska E. et al. The occurrence of viral respiratory tract infections in small children in season 1992—1993 // Przegl-Epidemiol. 1994. Vol. 48, № 1-2. P. 21—26.
20. Stark J.M. Lung infections in children // Curr. Opin. Pediatr. 1993. Vol. 5, № 3. Р. 273—280.
21. Фомин В.В., Царькова С.А., Савинова Т.Л. и др. Острые респираторные вирусные инфекции у детей. Екатеринбург, 2004. 170 с.
22. Levi J. Epidemiology of lower respiratory tract infections in children // Rev. Med. Brux. 1994. Vol. 15, № 4. P. 194—197.
23. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей // Педиатрия. 2004. № 4. С. 7—11.
24. Гаращенко Т.И., Ершов Ф.И., Ильенко Л.И. и др. Возможности контроля острых респираторных заболеваний у детей / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 3. М., 2003. С. 47—54.
25. Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф. и др. Состояние здоровья детей дошкольного возраста в условиях экологического неблагополучия // Рос. педиатрич. журн. 2005. № 3. С. 11—15.
26. Мазурин А.В., Григорьев К.И. Метеопатология у детей. М., Медицина, 1990. 144 с.
27. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л, Марушков В.И., До-ровская Н.Л. Клинические и социальные аспекты часто болеющих детей / Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты). Смоленск, 2007. С. 219—222.
28. Болезни органов дыхания у детей / под ред. С.В. Рачинс-кого, В.К. Таточенко. М.: Медицина, 1987. 496 с.
29. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Торшхоева Р.М. и др. Им-мунокорригирующая терапия часто болеющих детей мегаполисов. М., 2005. 24 с.
30. Lannerö E., Wickman M, Pershagen G. et al. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE) // Respiratory Research. 2006. Vol. 7. P. 3.
31. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (третье издание). М., 2008. 108 c.
32. Баранов А.А., Кучма В.Р., Звездина И.В. Табакокурение детей и подростков: гигиенические и медико-социальные проблемы и пути решения. М., 2007. 213 с.
33. Заболотских Т.В., Мизерницкий Ю.Л, Доровских В.А. и др. Система лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 5. М., 2005. С. 200— 205.
34. Вельтищев Ю.Е, Мизерницкий Ю.Л. Экологические аспекты педиатрической пульмонологической патологии / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып.1. М., 2001. С. 55—67.
35. Ключников С. О. Экопатология детского возраста. Опыт комплексного исследования. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998. 46 c.
36. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф, Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей / В кн. Экология и здоровье детей / под ред. М.Я. Студени-кина, А.А. Ефимовой. М., 1998. С. 247—272.
37. Ревич Б.А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. М., МНЭПУ, 2001. 264 с.
38. Михайлова З.М. Иммунобиологическая реакция детского организма на инфекционный процесс // Сов. педиатрия. 1985. Вып. 3. С. 30—44.
39. Пикуза О.И., Петрова Г.К., Адо Е.И. и др. Интерферо-новый статус и функциональная активность фагоцитов у детей с рецидивирующими бронхитами // Педиатрия. 1997. № 5. С. 11—14.
40. Мизерницкий Ю.Л, Мельникова И.М, Доровская Н.Л. Современные представления об иммунологических и метаболических механизмах в патогенезе частых заболеваний органов дыхания у детей // Вопр. практ. педиатрии. 2008. № 2. С. 28—33.
41. Мамучишвили И.Г. Мембранная НАДФ-оксидаза и апоп-тоз лимфоцитов у подростков с острыми респираторными инфекциями // Педиатрия. 2004. № 3. С. 110.
42. Сорогин В.П. Клинико-патогенетическая характеристика, обоснование антиоксидантной, мембраноста-билизирующей терапии и профилактики обострений рецидивирующего бронхита у детей в различных клима-то-географических зонах: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1987. 44 с.
43. Усейнова Н.Н., Шовкун В.А., Мизерницкий Ю.Л. Роль ней-роэндокринных процессов в формировании адаптационных реакций у детей раннего возраста, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями.//Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2009. № 3. С.
44. Елькин Н.В., Львова И.И., Рассошных Т.В. и др. Использование лейкограммы для оценки адаптационной реакции часто болеющих детей и подбора им индивидуальной дозы адаптогена / Тез. докл. Рос. науч. конф. Под ред. И.И. Долгушина. Челябинск, 1997. С. 49.
Поступила 29.01.09
