CC BY
36
© Коллектив авторов, 2009 г УДК 612.119-089.843-06:616.523
О. С. Панкратова, А. Б. Чухловин, Л. С. Зубаровская, Б. В. Афанасьев
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСОВ ГРУППЫ ГЕРПЕСА И РИСК ТИПИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕ-СКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
НИИ детской гематологии и трансплантологии имени Р М. Горбачевой, НМЦ по молекулярной медицине, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) всегда ассоциирована с более или менее длительным периодом нейтропении и выраженным иммунодефицитом, который у некоторых пациентов сохраняется в течение нескольких лет [8]. Риск развития инфекционных осложнений повышается в связи с наличием основного заболевания, предшествующей интенсивной цитостатической терапией. ДНК-вирусы группы герпеса, прежде всего, вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна-Барр, относятся к латентным возбудителям, персистирующим в организме большинства людей с раннего возраста. Реактивация вирусов этой группы может наступать при ослаблении антивирусного иммунитета, в том числе и при цитостатической терапии онкологических заболеваний. Ранее было показано, что реактивация вируса простого герпеса в посттрансплантационном периоде может оказывать влияние на развитие клинических осложнений и эффективность аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [5].
У 70-80 % серопозитивных (IgG+) реципиентов ГСКК реактивация вируса простого герпеса происходит в первые три недели после окончания миелоаблативного режима кондиционирования [8]. Клинически это проявляется более тяжелым течением мукозита ротовой полости [2, 7].
Реактивация вируса Эпштейна-Барр (ЭБВ) в посттрансплантационном периоде часто сопровождается развитием лимфопролиферативных заболеваний - ЭБВ-ассо-циированных лимфом [10]. Клиническая картина ЭБВ-ассоциированной лимфомы иногда может быть сходной с кишечной формой РТПХ, что приводит к необходимости гистологического исследования кишечника [4].
Вопросы комбинированной активации вирусов группы герпеса после алло-ТГСК, а также их возможная связь с развитием пневмонии, цистита и неврологическими осложнениями в посттрансплантационном периоде ранее не подвергались специальному анализу. В связи
с этим задачи настоящего исследования состояли в оценке частоты реактивации герпесвирусов (ВПГ-1, ЭБВ и ЦМВ) после аллогенной трансплантации гемопоэтиче-ских стволовых клеток, а также в определении взаимосвязи между реактивацией трех видов герпесвирусов и развитием основных осложнений ТГСК (мукозита, геморрагического цистита, интерстициального пневмонита, менингита и других неврологических синдромов).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика больных
143 пациента с различными онкогематологическими заболеваниями, в том числе ОЛЛ (п=51), ОМЛ (п=37), ХМЛ (п=15), лимфомами (п=9), МДС (п=6), получали лечение в отделении трансплантации костного мозга СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в период с 2000 по 2007 гг., где им была выполнена аллогенная трансплантация гемопоэти-ческих клеток (64 % - от неродственных доноров, 36 % -от родственных) с режимом кондиционирования по мие-лоаблативным или немиелоаблативым протоколам. Больным трансплантировали костный мозг в 35 % или гемо-поэтические стволовые клетки в 65 % случаев. Оценивали степень и динамику оРТПХ, регистрировали другие осложнения (пневмонии, неврологические нарушения, мукозиты, циститы).
Под герпетоидной сыпью понимали везикулярные высыпания на коже и слизистых, характерные для ВПГ-1 -инфекции. В случаях геморрагического цистита мы считали их ВПГ-1-ассоциированными при определении ПЦР-позитивности крови и/или мочи на фоне развития клинических симптомов. При диагностике ВПГ-ассоции-рованных неврологических осложнений из анализа были исключены случаи нейротоксичности, связанной с кондиционирующей терапией, а также те ситуации, когда симптоматика была обусловлена прогрессией основного заболевания (нейролейкемия, очаговое поражение ЦНС, доказанное КТ, МРТ). Из нашего анализа были также исключены случаи циститов, вирусных пневмоний, менингитов, развитие которых было связано с доказанной реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
Связь между реактивацией ВПГ- 1-инфекцией и стадией мукозита оценивалась в раннем посттрансплантационном периоде с момента начала режима кондиционирования до 100 дней после трансплантации.
Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций
До проведения ТГСК всем больным, а также донорам (в случае ТГСК от родственного донора) определялся серологический статус по ВПГ и ЭБВ (наличие специфических антител классов ^в, ^М) а также проводилась ПЦР-диагностика ВПГ-1, ЦМВ, ЭБВ. В посттрансплантационном периоде от Д-0 до Д+100 проводилось еженедельное исследование с помощью методики ПЦР (лейкоциты крови, по показаниям - слюна, моча, цереброспинальная жидкость) для определения реактивации указанных вирусов. Критериями реактивации считалось 2 или более позитивных результата ПЦР в крови за 100 дней после ТГСК.
Образцы клеток, отмытые в растворе трис-ЭДТА, помещали в лизирующий раствор из набора «Рибосорб» «Интерлабсервис» (Москва). Из клеточного лизата выделяли нуклеиновые кислоты посредством реактивов из набора «ДНК-Сорб». Во всех вышеуказанных образцах ДНК проводилась идентификация ДНК инфекционных агентов, а именно - вируса простого герпеса типов I и II, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр с помощью стандартных коммерческих наборов фирмы «Интерлаб-сервис» (Москва) по инструкции производителя.
Постановку ПЦР проводили в амплификаторе «Тер-цик» (фирма «ДНК-Технология», Москва). Идентификацию продуктов реакций осуществляли после электрофореза в 2 %-ом агарозном геле с визуализацией бромистым этидием в УФ-трансиллюминаторе и документацией изображений посредством цифровой фотокамеры Canon PowerShot A70.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
До трансплантации ГСК 98 % всех больных и доноров (по группе родственных трансплантаций) являлись носителями иммуноглобулинов класса G, специфичных для ВПГ-1, что свидетельствует о предыдущих контактах с данным вирусом и выработкой эффективного иммунного ответа.
Вирусы простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса Эпштейна-Барр выявлялись в клетках крови после ТГСК соответственно в 51 %, 57 % и 45 % случаев (в 2,3-2,5 раза чаще, чем до пересадки), что говорит об активации/реинфекции соответствующих вирусов на фоне посттрансплантационного иммунодефицита.
Реактивация инфекции вируса простого герпеса I типа (2 и более позитивных результата за срок до 100 суток) определялась в 17,7 % (8/45) случаев среди реципиентов родственных ГСК и в 32,2 % (29/90) среди реципиентов неродственных ГСК (р=0,08). Частота реактивации зависела от режима кондиционирования при миелоаблатив-ном режиме выявляемость вируса простого герпеса-1 была достоверно выше, чем при немиелоаблативных схемах, т. е. 36,2 % (21/58) и 20,5 % (16/78) соответственно (р=0,03). Аналогичное превышение инфицированности при миелоаблативном режиме, однако лишь на уровне тенденции, было показано для ЭБВ (Р=0,12).
По результатам 2592 анализов, проведенных в данном исследовании, наиболее существенный рост встречаемости ВПГ в крови и костном мозге отмечается в течение первой декады после ТГСК, т. е. этот вирус, очевидно, размножается после ТГСК в клетках, резистентных к ци-тостатической терапии, что предполагает возможность раннего развития соответствующей инфекции. По нашим наблюдениям, развитие клинически значимых герпетических поражений кожи отмечалось в основном в данные сроки.
При анализе полученных результатов были также обнаружены возрастные различия в выявляемости герпес-вирусов в крови, в частности, отмечается пониженная частота ПЦР-позитивных проб у больных младших возра-
' " "—л-ОПЙГМУ..
стов (от 1 до 4 лет), с максимальной частотой реактивации ВПГ у реципиентов стволовых клеток в возрасте 1014 лет (рис. 1). Аналогичное повышение частоты ЦМВ-позитивных проб отмечено в группах 5-9 и 10-14 лет. В более старшем возрасте частота реактивации ВПГ и ЦМВ достоверно снижается (р=0,02). В связи с этим мы сфокусировали дальнейший анализ на группе в возрасте менее 21 года.
В процессе последовательного корреляционного анализа по группе больных до 20 лет включительно (79 случаев) нами были выявлены некоторые существенные взаимосвязи между появлением осложнений ТГСК и длительностью активации герпесвирусов у больных.
Появление везикулярных высыпаний, типичных для ВПГ-1 инфекции, на коже и слизистых было отмечено у 7 из 131 пациента (5,3 %). Среди родственных трансплантаций герпетоидная сыпь развилась у 6,5 % (3/46) пациентов и у двух 2/45 (4,4 %) была ассоциирована с реактивацией ВПГ-1-инфекцией по данным ПЦР крови или слюны; среди неродственных в 5 % (4/78) отмечалась сыпь и все случаи сопровождались реактивацией по ПЦР. В большинстве случаев характерные изменения на слизистой ротовой полости, мягкого и твердого неба, губ, кожи головы, лица появлялась до Д+30, только у 2 больных - на поздних сроках (Д+75 и Д+145).
Несмотря на то, что появление характерной герпето-идной сыпи наблюдалось лишь у небольшого количества пациентов, нам удалось выявить взаимосвязь между тяжестью и длительностью течения мукозита и частотой реактивации ВПГ-1 и/или ЦМВ. Степень выраженности мукозита (при его оценке по международной шкале) оказалась пропорциональной частоте встречаемости ВПГ в образцах крови (рис. 2). Уровни достоверности различий для ВПГ составили р=0,02; для ЦМВ р=0,008.
Развитие геморрагического цистита отмечено в 28/130 случаев (21,5 %) и наблюдалось значительно чаще у паци
Рис. 1. Динамика средней выявляемости вируса простого герпе-
са-1 после ТГСК у больных разных возрастных групп после ТГСК. По оси ординат - возрастные когорты; по оси абсцисс -относительная частота выявления ДНК простого герпеса в крови
1,6-
1,41,2- Относит. частота HSV(+)-проб после ТГСК 1
1,0-
0,8- - ■ 1
0,6п г -
0,4-
2 3 4 Степень тяжести мукозита после ТГСК
Рис. 2. Связь между степенью тяжести мукозита и числом позитивных проб на ВПГ. По оси абсцисс - степень тяжести посттрансплантационного мукозита; по оси ординат - относительная частота выявления ДНК простого герпеса в крови
ентов после неродственной трансплантации ГСК -29,8 % (25/84) по сравнению с реципиентами родственных стволовых клеток - 6,5 % (3/46, р=0,007). Наиболее часто геморрагический цистит развивался в раннем посттрансплантационном периоде - с Д+20 по Д+70 после ТГСК. Все случаи доказанного ЦМВ-ассоциированного цистита были исключены из анализа. По данным ПЦР-исследования крови и мочи, геморрагический цистит сопровождался реактивацией ВПГ-1 приблизительно в половине случаев (13/128, т. е. в 14,5 %). После аллогенной родственной ТГСК он был ассоциирован с ВПГ-1 только у 1 больного - 2,3 % (1/44), в то время как при неродственной ТГСК - в 14,3 % (12/84, Р=0,02). Была обнаружена также взаимосвязь между риском развития геморраги-
3530252015105 0
Неврологические симптомы: I I нет ^^ есть
0 1 2 3
Число положительных проб (на 1 больного)
Рис. 3. Относительная частота больных с неврологическими симптомами при различной встречаемости ВПГ после ТГСК. По оси абсцисс - число положительных проб на 1 больного; по оси ординат - число больных в подгруппах
ческого цистита и количеством ПЦР-позитивных проб на ЭБВ у пациента. Встречаемость этого осложнения оказалась значительно ниже среди свободных от вируса больных, нежели в случаях с 2, 3- или 4-позитивными пробами на ВЭБ (р=0,01).
Особую сложность с клинической точки зрения представляла оценка взаимосвязи между реактивацией ВПГ-1-инфекции и осложнениями со стороны нервной системы. В исследование были включены все пациенты, у которых на основании совокупности неврологической симптомов (минимальной степени угнетения сознания, положительных менингиальных знаков, патологических рефлексов, фибрилляции мышц, судорог, очаговой симптоматики) складывалось впечатление о менингите или энцефалите вирусной природы. В результате среди реципиентов родственных трансплантатов ни у одного из 43 пациентов появление неврологической симптоматики не было ассоциировано по времени с реактивацией ВПГ-1 по данным ПЦР крови, ликвора; среди реципиентов неродственных трансплантатов у 3,5 % (3/85) больных удалось по данным ПЦР предположить вирусную этиологию клинических изменений. На рис. 3 показано, что частота неврологической симптоматики значительно повышена при повторном (более 2) выявлении позитивных проб на ВПГ.
Лабораторная диагностика пневмоний в посттрансплантационном периоде особенно сложна, так как во многих случаях на фоне выраженного иммунодефицита в период цитопении у пациентов развиваются инфекции смешанной этиологии бактериальной, вирусной, грибковой. Интерстициальные изменения в легочной ткани по данным компьютерной томографии легких считаются доказанной реактивацией ЦМВ при наличии нарастания количества копий ЦМВ по данным количественной ПЦР. В связи с этим случаи пневмоний, в которых была лабо-раторно подтверждена ЦМВ-ассоциированная или грибковая этиология изменений в легочной ткани, исключали из анализа как доказанные инфекции другой природы. Мы пытались оценить связь между клинико-рентгенологическими изменениями и ПЦР-позитивностью по ВПГ-1 в образцах крови или бронхиальных смывах. По нашим данным, только у 4 пациентов из всей группы больных (128 случаев) развитие пневмонии было ассоциировано с реактивацией ВПГ-1 по данным ПЦР. Среди родственных ТГСК это 2,3 % (1/44), среди неродственных ТГСК - 2,4 % (2/84).
Наши результаты не подтвердили ассоциаций между активацией герпесвирусов и риском развития острой РТПХ в целом. В то же время нам удалось выявить достоверную взаимосвязь между ВЭБ-инфекцией и риском развития кишечной формы РТПХ, которая ассоциирована с поражением кишечного эпителия и более тяжелым течением посттрансплантационного периода. Так, при 2-4-положи-
4>
тельных пробах на ВЭБ после ТГСК частота кишечной РТПХ возрастает до 45 % (Р=0,01).
Проведенное нами исследование подтверждает ранее известные данные о реинфекции/реактивации герпесви-русов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Помимо ЦМВ, в значительной части случаев отмечается активация ВПГ и ВЭБ, что подтверждается и нашими результатами.
По нашим данным, частота реактивации ВПГ с 0 до 60 дня после ТГСК составила от 22 до 24.7 %. Почти все пациенты и доноры были позитивны по к ВПГ, т. е. в прошлом перенесли активную инфекцию. Следовательно, серологический статус не может быть отнесен к факторам прогноза реактивации вируса простого герпеса в посттрансплантационном периоде.
По данным ПЦР ДНК из лейкоцитов реактивация ВПГ-1 при более тяжелых стадиях мукозита наблюдалась чаще, чем при легких формах, что также было показано в ряде исследований [2, 7]. Более сильное изъязвление слизистой с участками некроза и геморрагическим компонентом, долго неэпитализирующиеся дефекты могут быть клиническими проявлениями данной инфекции в отсутствие характерной сыпи. Везикулярные элементы на коже и слизистых развились у 5,3 % пациентов (с одинаковой частотой среди родственных и неродственных трансплантаций), лишь в половине случаев сопровождаясь положительной ПЦР крови или слюны (ПИФ). В исследовании [7], проведенном среди детей с проявлениями ЖУ-1 инфекции, получающих химиотерапию по поводу онкоге-матологических заболеваний, только 9 % (7/75) образцов слюны и 3 % (2/75) образцов крови были позитивны по данным ПЦР на ВПГ-1. В связи с этим выполнение ПЦР непосредственно из вещества везикул кажется более обоснованным [3].
Весьма важной, на наш взгляд, является корреляция между активацией ВПГ и более длительным и тяжелым течением мукозита в нашей группе больных. Связь между активацией ЦМВ и более длительным течением мукозита была отмечена нами ранее [1]. Не исключено, что более тяжелое течение мукозита может быть связано с коинфек-цией ЦМВ и ВПГ, которая отмечена и в нашей группе больных (г=0,29, Р<0,001). Аналогичная корреляция отмечается также между выявляемостью ЭБВ и ЦМВ. Это приводит нас к предположению о совместной активации герпесви-русов в посттрансплантационном периоде.
Общеизвестно, что ВПГ, являясь нейротропным вирусом, может вызывать менингиты и энцефалиты. Действительно, частота неврологической симптоматики после ТГСК существенно возрастает в подгруппах с выраженной активацией ВПГ (2 и более позитивных результата за период наблюдения). Таким образом, повторное выявление ВПГ может являться фактором риска развития сопутствующих неврологических синдромов.
ВЫВОДЫ
1. Еженедельная ПЦР-диагностика ВПГ, ЭБВ и ЦМВ в крови и клетках костного мозга, а также, при необходи-
мости, в мочевых осадках и ликворе позволяет эффективно определять временную динамику активации этих инфекций и оценивать их роль как факторов риска развития основных осложнений ТГСК.
2. Повышенная частота выявления ВПГ после ТГСК имеет тенденцию к снижению в течение первых 3 месяцев, тогда как частота детекции ЭБВ и ЦМВ максимальна в сроки 1-2 месяца после ТГСК.
3. Частота выявления ВПГ и ЦМВ зависела от возраста больных, при минимальной вероятности их выявления в группе 1-4 года, возрастанием к 10-20 годам и снижением частоты в последующем.
4. Повышенный риск неврологической симптоматики отмечен у реципиентов с повторным выявлением вируса простого герпеса.
5. Выявление вируса Эпштейна-Барр в лейкоцитах крови ассоциировано с кишечной формой оРТПХ и повышенным риском развития геморрагического цистита после ТГСК.
6. Тяжесть посттрансплантационных мукозитов существенно связана с персистенцией цитомегаловируса и вируса простого герпеса в крови больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Остасевич, Д. А. Терапевтические и биологические факторы, влияющие на клиническое течение мукозитов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / Д. А. Остасевич [и др.] // Ученые записки СПбГМУ - 2008. - Т. 15. - № 3. -С. 35-40.
2. Bergmann, O. J. Aciclovir given as prophylaxis against oral ulcers in acute myeloid leukemia : randomised, double-blind, placebo controlled trial / O. J. Bergmann [et al] // Br. Med. J. - 1995. -Vol. 310. - P. 1169-1172.
3. Blot, N. Treatment of an aciclovir anh foscarnet- resistant herpes simplex virus infection with cidofovir in a child after an unrelated bone marrow transplant / N. Blot [et al] // Bone Marrow Transplantation. - 2000. - Vol. 26. - № 8. - Р. 903-905.
4. Claviez, A. Ebstein-Barr virus-associated post transplant lym-phoproliferative disease after bone marrow transplantation mimicking graft-versus-host disease / А. Claviez [et al] // Pediat. Transplant. -2000. - Vol. 4. - № 2. - Р. 151-155.
5. Ljungman, P. Prophylaxis against herpesvirus infections in transplant recipients / Р. Ljungman // Drugs. - 2001. - Vol. 61. - № 2. -Р. 187-196.
6. Morfin, F HSV excretion after bone marrow transplantation : a 4-year survey / F. Morfin [et al] // J. Clin. Virol. - 2004. - Vol. 30. -№ 4. - Р. 341-345.
7. Ramphal, R. Herpes simplex virus in febrile neutropenic children undergoing chemotherapy for cancer : a prospective cohort study / R. Ramphal [et al] // Pediat. Infect. Dis. J. - 2007. - Vol. 26. - № 8. -Р. 700-704.
8. Stifkin, M. Viral prophylaxis in organ transplant patients / М. Stifkin [et al] // Drugs. - 2004. - Vol. 64. - № 24. - P. 2763-2792.
9. Styczynski, J. Management of HSV, VZV and EBV infections in patients with hematological malignancies and after SCT : guidelines from the Second European Conference on Infections in Leukemia / J. Styczynski [et al] // Bone Marrow Transplantation. - 2009. - Vol. 43. -№ 10. - P. 757-770.
10. Weinstock, G. V Preemptive diagnosis and treatment of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorder after hematopoietic stem cell transplant : an approach in development / G. V. Weinstock [et al] // Bone Marrow Transplantation. - 2006. - Vol. 37. - № 6. -Р. 539-546.
РЕЗЮМЕ
О. С. Панкратова, А. Б. Чухловин,
Л. С. Зубаровская, Б. В. Афанасьев
Частота выявления вирусов группы герпеса и риск типичных осложнений при аллогенной трансплантации гемопоэти-ческих стволовых клеток
Обследованы 143 больных с различными онкогематологически-ми заболеваниями, в том числе ОЛЛ (п=51), ОМЛ (п=37), ХМЛ (п=15), лимфомами (п=9), МДС (п=6). Пациентам проводилась аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Больным трансплантировали костный мозг (35 %) или периферические стволовые клетки (65 %). Неродственные ТГСК проводились в 64 % случаев. Геноспецифическую ПЦР ДНК цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса (ВПГ) и вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) проводили еженедельно до 100 суток после ТГСК. Оценивали выраженность оРТПХ, регистрировали другие осложнения (пневмонии, неврологические нарушения, мукозиты, циститы). ВПГ, ЦМВ и ЭБВ выявлялись в клетках крови после ТГСК соответственно в 51 %, 57 % и 45 % случаев (в 2,3-2,5 раза чаще, чем до пересадки). Вид основного заболевания, пол и тип трансплантата не влияли на эти соотношения. В то же время частота выявления ВПГ и ЦМВ зависела от возраста больных, при минимальной частоте выявления в группе 1-4 года и возрастанием к 10-20 годам. Среди больных молодых возрастов (менее 21 года) была найдена корреляция между неврологическими симптомами и повторным выявлением ВПГ (Р=0,002). Кроме того, тяжесть мукозита была связана с персистенцией ВПГ или ЦМВ (Р=0,02 или 0,008). Риск развития кишечной формы острой РТПХ и частота посттрансплантацонного геморрагического цистита также коррелировали с активацией ВЭБ (Р=0,01). Таким образом, данное исследование предполагает наличие взаимосвязей между частотой выявления ВПГ, ВЭБ и ЦМВ и некоторыми общими осложнениями алло-ТГСК. Значимость герпесвирусных инфекций после ТГСК заслуживает дальнейшего изучения.
Ключевые слова: гепомоэтические стволовые клетки, трансплантация, герпесвирус, осложнения.
S UMMARY
О. S. Pankratova, A. B. Chukhlovin,
L. S. Zoubarovskaya, B. V. Afanasyev
Frequency of herpesvirus detection and risk of typical complications in allogeneic complications in allogeneic transplantation of hematopoietic stem cells
We examined 143 patients with different oncohematological disorders including ALL (n=51 ), AML (n=37), CML (n=15), malignant lymphomas (n=9), MDS (n=6). Allogeneic transplantation of hematopoietic cells (HSCT) was carried out in all patients. Transplanted were either bone marrow (35 %) or peripheral stem cells (65 %). HSCT from unrelated donors were transplanted in 64 per cent of the cases. Cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV) and Epstein-Barr virus DNA were detected by genospecific PCR weekly up to the 100th post-HSCT day. Dynamics of acute GvHD as well as other important HSCT complications (pneumonia, neurological disorders, mucositis, cystitis) were recorded in the posttransplant period. Results. HSV, CMV and EBV were detectable in blood leukocytes after HSCT, respectively, in 51 %, 57 % and 45 % of all cases (2.3-2.5 times more frequently than before HSCT). The type of the main disorder, the patients' gender, and the type of the transplant did not significantly influence these ratios. Whereas frequencies of HSV and CMV detection depended on the patients' age, with minimal detection rates at the age of 1 to 4 ys and maximal ones by 10 to 20 ys. Among younger subgroup patients (<21 years old), a correlation was found between neurological symptoms and repeated HSV detection (Р=0.002). Moreover, severity of mucositis was associated with HSV and CMV persistence (Р=0.02 или 0.008). Risk of intestinal aGvHD and frequency of posttransplant hemorrhagic cystitis proved to correlate with EBV activation (Р=0.01) as well. Hence the present study suggests certain interrelations between frequencies of HSV EBV and CMV and some common complications in allo-HSCT. Clinical significance of post-HSCT herpesvirus infections deserves further studies.
Key words: hematopoietic stem cells, transplantation, herpes-virus, complications.
© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 616.211-005.1-08:612.116.21
С. А. Карпищенко, М. А. Рябова, Н. А. Шумилова, Е. В. Павлова, И. А. Кравцова, С. И. Полькина, О. Г. Кузнецова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПОЗИЦИИ НА ОСНОВЕ КРИОГЕ-ЛЯ В КАЧЕСТВЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ОСТАНОВКИ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Клиника оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
В настоящее время, благодаря широкому применению щадящих методик при выполнении оперативных вмешательств в полости носа и околоносовых пазух (ОНП), как
правило, после операции наблюдаются кровотечения небольшой интенсивности. При этом не требуется выполнение классической тампонады полости носа с помощью марлевых турунд. В подобных случаях, с целью гемостаза, широко используются пальчиковые тампоны, представляющие собой резиновую оболочку с перевязочным материалом внутри, тампоны из пористых материалов. Однако использование таких тампонов имеет ряд недостатков: травмирование слизистой оболочки носовой полости и болезненные ощущения при их установке и последующем удалении, блокирование оттока отделяемого из ОНП, необходимость фиксации, отсутствие гигроскопичности и механический характер гемостаза, что вызывает у больных дискомфорт. Использование раздув-ных тампонов при более интенсивных носовых кровотечениях в ряде случаев приводит к развитию местных трофических изменений слизистой оболочки полости носа с последующим некрозом и формированием деэ-пителизированных поверхностей.
В связи с вышесказанным сохраняется актуальность разработки новых щадящих подходов к способам оста-
