CC BY
38
УДК 616.12-008.331.1+616.61-08 ББК 56.9
ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ НЕФРОПАТИИ И ОСОБЕННОСТИ ЕЁ ТЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА С
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
З.Н. ХАМИДОВА, БухГМИ, г. Бухара, Узбекистан М.Р. РАХМАТОВА, БухГМИ, г. Бухара, Узбекистан Н.С. ШАДЖАНОВА, БухГМИ, г. Бухара, Узбекистан
Аннотация
По критериям выявления хронических болезней почек (К/DOQI, 2006) в нашем исследовании выявлены 34 случая гипертонической нефропатии (Гн). В результате исследования основных факторов риска развития Гн выявлены - повышение показателей липопротеидов низкой плотности, повышение систолического артериального давления, повышенные показатели индекса массы тела, раннее начало артериальной гипертонии и большяя её длительность. Также выявлены признаки нарушения функциональных показателей почек как увеличение скорости клубочковой фильтрации, снижение осмолярной плотности мочи, уменьшение объема почек , повышение эхогенности.
Ключевые слова: гипертензивная нефропатия, артериальная гипертензия, женщины фертильного возраста.
Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) остается ключевым звеном кардиоренального континуума. За последние 68 лет взгляды на распространенность АГ у женщин и на связанный с ней сердечнососудистый риск претерпели существенные изменения. Распространенность АГ среди женщин в возрасте до 30 лет примерно в 2 раза ниже, чем среди мужчин того же возраста. Этот разрыв начинает сокращаться к 4 десятилетию жизни (еще до наступления менопаузы) [5]. Именно присутствие АГ во многом определяет тяжесть, течение и прогноз большинства вариантов хронической болезни почек (ХБП). Однако давно известно, что в свою очередь эссенциальная гипертензия (ЭГ) сама по себе может быть причиной тяжелых повреждений почек, нередко приводящих к развитию терминальной почечной недостаточности. Причем, если ранее считалось, что поражения почек характерны для тяжелых форм ЭГ, то в настоящее время такие представления существенно пересмотрены. Показано, что даже сравнительно легкое течение ЭГ, может стать причиной отчетливых повреждений почечной паренхимы. С другой стороны, формирование нефросклероза сопровождается значимым снижением эффективности депрессорных почечных механизмов регуляции артериального давления (АД) и, тем самым, провокацией АГ [1 -
Анализ современных регистров больных на заместительной почечной терапии (гемодиализ и перитонеальный диализ) показывает, что среди причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) АГ занимает второе место после сахарного диабета, опережая первичные болезни почек [3].
По данным Российского регистра заместительной почечной терапии (ЗПТ), гипертонический нефросклероз, как причина ТХПН находится на 5 месте. Увеличение доли гипертонического нефросклероза за последние 5 лет произошло, в основном, за счет старших возрастных групп. А результат исследования, проведенного Г.М. Орловой (2002) в Прибайкальском регионе, обнаружил 1,2% больных с креатининемией в популяции больных с АГ. По современным представлениям центральная роль в развитии гипертонической нефропатии (Гн) принадлежит неиммунному поражению сосудов почек. Гипертоническая почка приводит к развитию терминальной почечной недостаточности у 18-19% больных [2].
В молодом возрасте АГ развивается и протекает без выраженной симптоматики и без причинения больному особых неудобств. Вследствие этого выявляется только 30-35% от общего количества заболевших до 30 лет. Этот показатель свидетельствует о том, что подавляющее большинство заболевших в
молодом возрасте не получают своевременного адекватного медикаментозного лечения, способного держать под контролем или полностью остановить развитие АГ. ЭГ способствует поражению почек вследствие вазоконстрикции, структурных изменений в почечных артериолах, ишемизации паренхимы. По образному выражению N.M. Kaplan, почки являются и жертвой, и виновником АГ. Несмотря на подробное изучение в ряде исследований АГ и её осложнений, гипертонической нефропатии, и факторов её риска, недостаточно освещены в доступной нами литературе данные по Гн у женщин фертильного возраста.
Цель исследования. Частота
распространения гипертензивной нефропатии и особенности её течения у женщин фертильного возраста с артериальной гипертензией.
Материалы и методы исследования. Работа выполнена на клинической базе кафедры факультетской и госпитальной терапии БухГМИ в кардиологическом и нефрологическом отделениях областной многопрофильной клинической больницы (БМПКБ). Для решения поставленных задач было обследовано 156 стационарных пациенток в возрасте от 20 до 49 лет (средний возраст 39,1±9,7 лет) с подтвержденным диагнозом АГ. Верификация АГ осуществлялась при наличии стойкого повышения АД более 140/90 мм.рт.ст. и условии исключения симптоматических форм АГ, проводившегося по 2 этапной схеме, предложенной РКНПК (1997). Для исключения симптоматических форм АГ были проведены все необходимые клинико-инструментальные исследования, в том числе исследования (УЗИ надпочечников, при необходимости - магнитно-резонансная томография надпочечников, определение уровня ренина, ангиотензина, альдостерона, кортизола,
адренокортикотропного гормона в крови, УЗИ щитовидной железы, определение
тиреотропного гормона, Т4 свободного, Т3, допплерографические исследования сосудов почек и головного мозга). Критерии исключения: наличие сахарного диабета; первичные и вторичные заболевания почек (хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аномалии развития почек и другие); симптоматическая гипертензия; ХСН IIa-III стадии.
В качестве основного признака была принята гипертоническая нефропатия. На основании
этого признака женщины были разделены на две группы: с Гн (2 группа) и без Гн (1 группа). В соответствии с протоколом, все включенные в исследование пациенты случайным образом разделялись на 2 группы, сопоставимые по основным прогностическим признакам: основная группа, больные с АГ (с клиническими проявлениями поражения почек) - 17 женщин и группа сравнения (без клинических проявлений поражения почек) - 61 женщин. Длительность заболевания составила от 2 до 15 лет (7,1±0,3 лет).
Критерии включения: гипертоническая болезнь II-III стадии, 1-3 степень повышения АД (ESH/ESC, 2007).
Диагноз АГ установлен на основании жалоб, анамнестических и клинико-инструментальных данных. Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее клиническое исследование крови с определением гематокрита, мочи,
биохимические исследования. Определялась тяжесть АГ, характерные нарушения работы сердца, почек, мозга. Лабораторные данные включали показатели липидного метаболизма (ОХС (общего холестерина), ХСЛПНП (холестерина липопротеида низкой плотности), ХСЛПВП (холестерина липопротеида высокой плотности), триглицеридов (ТГЛ), индекс атерогенности), уровень мочевой кислоты в крови, тест на микроальбуминурия (МАУ), суточная протеинурия (ПУ). Протеинурия -выделение с мочой белка в количестве, превышающем физиологическую норму (50-70 мг/сут). Микроальбуминурия - это выделение почками (путем клубочковой фильтрации) альбумина в количествах, определить которые с помощью рутинных лабораторных методов (клинический анализ мочи, например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой) не удается - от 30 до 300 мг/сутки или от 20 до 200 мкг/минуту. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек.
Функция почек изучена по показателям креатинина сыворотки крови, расчетной СКФ по Кокрофту-Голту, осмотической плотности мочи. Структура почек изучена методом ультразвукового исследования (линейные размеры, объем и эхогенность почек). Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в
течение трёх месяцев или более независимо от диагноза. Современные критерии ХБП (К/DOQI, 2006)
• Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.
Результаты и обсуждение. Возраст исследуемых женщин находился в пределах 2049 лет (средний возраст 39,1±9,7 лет). Индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) был в пределах 28,5±7, объем талия/объем бедра (ОТ/ОБ) - 0,89±0,05, длительность АГ в среднем составила 7,1±0,3 лет. В общей группе показатели САД - 158,5±3,5 мм.рт.ст., ДАД - 101,8±1,8 мм.рт.ст. (1 группе САД -147,8±2,3 мм.рт.ст., ДАД - 96,3±1,6 мм.рт.ст, во 2 группе САД - 163,7±3,1 мм.рт.ст., ДАД - 108,4±1,9 мм.рт.ст.).
Анализ литературы о частоте и структуре поражения почек при АГ демонстрирует разноречивые данные. Выявляемость гипертонической нефропатии по результатам обследования 156 пациентов с использованием общепринятых критериев диагностики гипертонической нефропатии и критериев хронической болезни почек (ХБП) (ККБ КЮОК1, 2002) составила 21,8% (34 пациента), из них у 4 пациентов (2,6%) выявлена МАУ, у 10 пациентов (6,4%) - ПУ (рис. 1), у 12,8% пациентов СКФ ниже 60 мл/мин без ПУ и МАУ.
Учитывая отсутствие в группе больных с СКФ<60 мл/мин ХБП другой этиологии (по критериям исключения), у обследованных пациентов констатирована гипертоническая нефропатия. Большая часть пациентов с гипертонической нефропатией имел
непротеинурический вариант поражения почек.
Таким образом, использование
дополнительных критериев ХБП для диагностики гипертонической нефропатии позволяет повысить ее выявляемость с 9 до 21,8%.
При клиническом обследовании пациентов с ГБ II-III стадии с Гн (2 группа) и без Гн (1 группа), жалобы пациентов в обеих группах были связаны в основном с повышением АД (головная боль, слабость, боль в сердце) и отсутствовали - со стороны почек и мочевых путей. Существенных отличий в частоте жалоб между группами не выявлено. При активном опросе пациентов с Гн у 8 (23,5%) выявлена никтурия, свидетельствующая о нарушении концентрационной функции почек (p<0,05). Длительность ГБ во 2 группе оказалась больше (9,2±0,2 лет), чем в 1 группе (5,0±0,4 лет), p<0,05. Необходимо отметить, что начало ГБ во 2 группе пришлось на более ранний возрастной период (32,1±0,9 лет) по сравнению с 1 группой (36,4±0,5 года), что говорит о влиянии раннего начала ГБ на формирование Гн, p<0,05. Курящих пациентов во 2 группе оказалось больше, чем в первой (8,8% и 4,1%, p<0,01).
Неблагоприятный семейный анамнез по ГБ чаще выявлялся во 2 группе (41,1%), чем в 1 группе (34,4%), (p>0,05). ИМТ выше во 2 группе по сравнению с 1 группой 29,3±0,5 кг/м2 и 27,7±0,9 кг/м2, p>0,05). Большая часть пациентов с гипертонической нефропатией относилась к группе с избыточной массой тела (57%), а остальная часть пациентов с Гн имела 1-3 степень ожирения (43%). В группе без поражения почек таких пациентов было меньше (32%).
Гиперхолестеринемия чаще встречалась у пациентов с гипертонической нефропатией (58,8%), по сравнению с ГБ без поражения почек (43,4%), p<0,05. Повышение ХСЛПНП, ТГЛ и снижение ХСЛПВП -в обеих группах встречалось приблизительно одинаково (в 1 группе: 33,6%, 33,6%, 30,7% и во 2 - 38,2%, 35,3%, 26,4%), p>0,05.
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что чем моложе возраст пациента, и больше длительность ГБ, тем
больше вероятность развития гипертонической нефропатии. Учитывая все факторы риска (гиперхолестеринемия, возраст, курение, ожирение), поражение органов мишеней (микроальбуминурия/протеинурия, ГЛЖ)
большая часть пациентов с Гн относилась к категории высокого и очень высокого риска.
Таблица 2
Клиническое обследование пациентов с ГБ II-III стадии с Гн и без Гн
Показатель Результаты
Без Гн С Гн
Никтурия % 23,5
Начало АГ 36,4±0,5 32,1±0,9
Длительность АГ 5,0±0,4 9,2±0,2
ИМТ, кг/м2 27,7±0,9 29,3±0,5
Курение % 4,1 8,8
Семейный анамнез % 34,4 41,1
Общ. ХС ммоль/л % 43,4 58,8
ТГ, ммоль/л % 33,6, 35,3
ХС ЛПНП, ммоль/л % 33,6, 38,2
ХС ЛПВП, ммоль/л % 30,7 26,4
СКФ, мл/мин 90,2±1,72 79,1±4,71
Креатинин мкмоль/л 96,8±2,3 121,9±0,9
Осмотическая 1017,1±0,7 1014±0,8
плотность мочи Ед/мл
Мочевая кислота 260,5±16,11 276,1±18,7
мкмоль/л
Уменьшение объёма 91,7±3,8 80,4±6,8
почек см3
Эхогенность 2,3±0,3 2,5±0,1
При изучении функции почек уровень СКФ у пациентов с Гн (79,1±5,17 мл/мин) был ниже, чем у пациентов без Гн (88,7±1,87 мл/мин), р<0,05. Уровень креатинина во 2 группе (121,9±9,9 мкмоль/л) выше, чем в 1 группе
(96,8±2,3 мкмоль/л), р<0,05. Осмотическая плотность мочи в группе с Гн (1014±0,8 Ед/мл) и без Гн (1017,1±0,7 Ед/мл) свидетельствует о более выраженном снижении
концентрационной функции почек у больных ГБ с Гн. Уровень мочевой кислоты в группах не различался (260,5±16,11 мкмоль/л и 276,1±18,7 мкмоль/л, р>0,05) (табл. 2).
Выявлено значительное уменьшение объема почек в обеих группах, соответственно, 91,7±3,8 см3 и 80,4±6,8 см3; в обеих группах эхогенность почек имела тенденцию к повышению (2,3±0,3 балла и 2,5±0,1 балла) без достоверной разницы между группами наблюдения. Исходя из вышеизложенного, Гн характеризуется более выраженным снижением функциональных показателей почек: СКФ, осмотической плотности мочи в сочетании с уменьшением объема почек и повышенной эхогенностью. Основными факторами, влияющими на развития Гн, оказались: высокий уровень в крови ХСЛПНП; повышенные САД, ИМТ и курения, что согласуется с данными многих авторов, а также раннее начало ГБ, большая длительность ГБ.
Таким образом, было выявлено, что не все клинико-лабораторные показатели одинаково влияют на риск развития поражения почек у больных с АГ. На развитие Гн влияет длительность ГБ (9,2±0,2 лет). Необходимо отметить достоверно более высокий риск развития гипертонической нефропатии у пациентов с АГ, развившейся в более молодом возрасте. Следует отметить влияние факта курения на развитие поражения почек.
Список литературы
1. Андриевская Т.Г. Хроническая болезнь почек у пациентов с артериальной гипертензией / Т.Г. Андриевская, Н.Ю. Алексеева // Сиб. мед. журн. (г. Иркутск). - 2012. - №4. - С. 24-26.
2. Влияние изменения скорости клубочковой фильтрации на функцию эндотелия у больных хронической болезнью почек с артериальной гипертензией /И.Ю. Панина, А.Ш. Румянцев, М.А. Меншутина и др. //Артер. Гипертензия. - №4. - C. 356-359.
3. Кузьмин О.Б. Почечные гемодинамические механизмы формирования гипертонической нефропатии / О.Б. Кузьмин, Н.В. Бучнева, М.О. Пугаева //Нефрология. - №4. - С. 28-36.
4. Маркова А.В. Сердечно-сосудистый риск и прогрессирование хронической болезни почек у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа /А.В. Маркова, Ю.Г. Шварц //Бюл. мед. интернет-конф №2. - С. 561-565.
5. Чумакова Е., Резистентная артериальная гипертензия и функция почек при многолетней гипертонической болезни /Е. Чумакова, Н. Кравцова, И. Рыженкова и др. //Врач. - №7. - С. 62-64.
6. Segura J. Combination is better than monotherapy with ACE inhibitor or angiotensin receptor antagonist at recommended doses / J. Segura, M. Praga, C. Campo et al. // J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. - 2003. - №4 (1). P. 43-7
FREQUENCY OF DISTRIBUTION OF HYPERTENZION NEPHROPATHY AND FEATURE OF ITS CURRENT AT WOMEN FERTILE AGE WITH ARTERIAL HYPERTENSION
Z.N. HAMIDOVA, BukhSMI, Bukhara, Uzbekistan
M.R. RAHMATOVA, BukhSMI, Bukhara, Uzbekistan N.S. SHADJANOVA, BukhSMI, Bukhara, Uzbekistan
Abstract
By criteria of detection of chronic diseases of kidneys (K/DOQI, 2006) in our research 34 cases of a hypertensive nephropathy (rH) are revealed. As a result of research of major factors of risk of development of Gn are revealed - increase of indicators of lipoproteid of low density, increase of systolic arterial pressure, the raised body weight index indicators, the early beginning of an arterial hypertension and its more duration. Signs of violation of functional indicators of kidneys as increase in speed of a glomerular filtration, decrease in osmolyar density of urine, reduction of volume of kidneys, increase of an exogen are also revealed.
Keywords: gipertenzion nephropathy, arterial gipertnezion, women of fertile age.
