CC BY
205
УДК 614.86
А. В. Нестеров, М. В. Лебедев, И. Ю. Захарова
ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ОТДЕЛЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ им. Н. Н. БУРДЕНКО)
Аннотация. Проанализированы частота и структура гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Изучена медицинская документация пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. По данным отделения челюстно-лицевой хирургии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко за период 2014-2015 гг. специализированная медицинская помощь по поводу гнойно-воспалительных заболеваний оказана 593 пациентам. Определены некоторые причины возникновения гнойно-воспалительных заболеваний с учетом спектра выявленных микроорганизмов. Установлены факторы, влияющие на сроки и качество лечения гнойно-воспалительных заболеваний.
Ключевые слова: челюстно-лицевая область, гнойно-воспалительные заболевания, флегмона, абсцесс.
Цель работы - представить данные о распространенности, структуре, диагностике и лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛО); проследить результаты лечения в зависимости от спектра выявленных микроорганизмов; выявить послеоперационные осложнения у пациентов с патологией ЧЛО.
Материалы и методы
Достоверность полученных данных и результатов исследования подтверждена достаточным количеством единиц наблюдения, применением современных методов исследования и статистической обработки. Была изучена медицинская документация (учетная форма № о66/у-02) отделения ЧЛХ ПОКБ им. Н. Н. Бурденко. Для анализа использована генеральная совокупность 593 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области за 2014 и 2015 гг. Возможная ошибка, рассчитанная с применением классической теории измерений, не превышала 5 % в данном исследовании.
Актуальность
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, ГВЗ продолжают оставаться наиболее сложной и актуальной проблемой хирургической стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии, составляя от 40 до 50 % от общего числа пациентов, обратившихся за специализированной хирургической помощью. И хотя лечебно-профилактическая система стоматологических учреждений широка, ежегодно от гнойно-воспалительных заболеваний умирает 0,1-0,3 % от структуры всех больных стационаров в РФ [1, 2].
Полученные результаты и их обсуждение
По данным отделения челюстно-лицевой хирургии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко за период 2014-2015 гг. оказана специализирован-
ная медицинская помощь 593 больным по поводу гнойно-воспалительных заболеваний; из них в 2014 г. - 307 человек (51,8 %), в 2015 г. - 286 человек (48,2 %). Среди них больных мужского пола - 326 человек (55 %), женского пола - 267 (45 %), детей в возрасте до 17 лет - 15 человек (2,5 %).
Преимущественной формой среди гнойно-воспалительных заболеваний является острый одонтогенный остеомиелит челюстей, составляющий 1,41 случаев на 1000 населения, в том числе осложненный флегмоной - 1,01 случаев на 1000 населения [1, 8, 10]. В отделении челюстно-лицевой хирургии ПОКБ им. Н. Н. Бурденко за период 2014-2015 гг. остеомиелиты челюстей встречались в 358 случаях: в 2014 г. - 175 случаев (48,8 %), в 2015 г. - 183 случая (51,2 %), в острой форме - 212 случаев (59,2 %), в хронической форме - 146 случаев (40,8 %). Наиболее часто причиной развития остеомиелита челюстей являлся одонтогенный фактор - 314 случаев (87,7 %), травматический фактор - 35 (9,8 %), бисфосфонатный фактор - 9 (2,5 %).
Анализ статистических данных за период 2014-2015 гг. показал увеличение количества больных с одонтогенным остеомиелитом на 1,9 %.
Вторыми по частоте поражений были одонтогенные флегмоны, абсцессы челюстно-лицевой области - 219 случаев: в 2014 г. - 119 случаев (54,3 %), в 2015 г. - 100 случаев (45,6 %). По локализации гнойно-воспалительного процесса были задействованы следующие зоны (табл. 1):
Таблица 1
Зоны локализации гнойно-воспалительного процесса
Пространство, область 2014 г. 2015 г.
Подглазничная 2 (1,2 %) 2 (1 %)
Височная 2 (1,2 %) 2 (1 %)
Подвисочной ямки 5 (2,9 %) 1 (0,5 %)
Щечная 12 (7 %) 23 (12,4 %)
Околоушно-жевательная 2 (1,2 %) 4 (2 %)
Крыло-челюстное 27 (15,8 %) 30 (16,1 %)
Крыло-небная ямка 2 (1,2 %) 2 (1 %)
Поджевательное 19 (11,1 %) 24 (12,9 %)
Подподбородочное 15 (8,8 %) 16 (8,6 %)
Подчелюстное 45 (26,3 %) 50 (26,9 %)
Дно полости рта 7 (4,0 %) 7 (3,8 %)
Окологлоточное пространство 3 (1,8 %) 3 (1,6 %)
Аденофлегмона шеи 5 (2,9 %) 3 (1,6 %)
Распространенные флегмоны лица и шеи 7 (4,0 %) 8 (4,3 %)
Подъязычного валика 1 (0,6 %) -
Боковой поверхности языка 1 (0,6 %) -
Челюстно-язычного желобка 16 (9,3 %) 8 (4,3 %)
Корень языка - 3 (1,6 %)
В условиях отделения реанимации в 2014 г. проводилось лечение 30 больным (9,7 %), в 2015 г. - 12 больным (4,19 %). Количество больных, находившихся на лечении в условиях отделения реанимации, снизилось на 40 %.
Причинными зубами являются зубы как верхней челюсти, так и нижней:
- за 2014 г.: 18 (28) = 8 (6 %); 17 (27) = 4 (3 %); 16 (26) = 4 (3 %); 12 (22) = 3 (2,3 %); 11 (21) = 3 (8,3 %); 38 (48) = 49 (37,1 %); 37 (47) = 19 (14,4 %); 36 (46) = 13 (9,8 %); 35 (45) = 9 (6,8 %); 34 (44) = 9 (6,8 %); 33 (43) = 4 (3 %); 32 (42) = 5 (3,8 %); 31 (41) = 3 (2,3 %);
- за 2015 г.: 18 (28) = 3 (2,1 %); 16 (26) = 5 (3,6 %); 15 (25) = 1 (0,7 %); 14 (24) = 2 (1,4 %); 13 (23) = 3 (2,1 %); 38 (48) = 49 (35 %); 37 (47) = 42 (30 %); 36 (46) = 18 (12,6 %); 35 (45) = 8 (5,7 %); 34 (44) = 4 (2,6 %); 33 (43) = 5 (3,6 %); 32 (42) = 1 (0,7 %); 31 (41) = 1 (0,7 %).
Наиболее часто поражается подчелюстное, крыло-челюстное, подподбородочное пространства, а причинными зубами наиболее часто являются зубы мудрости нижней челюсти, затем 2 моляры нижней челюсти, 1 моляры нижней челюсти и зубы мудрости верхней челюсти.
Лимфадениты по частоте занимают третье место, обнаружены у 11 больных: в 2014 г. -у 2, в 2015 г. - у 9. По локализации чаще встречались лимфадениты подчелюстной области - 7 (77,8 %); щечной области, шеи, околоушной области, подподбородочной области -по 1 случаю (11,1 %). Этиология в развитии лимфаденита одонтогенная, только в одном случае невыясненная.
В 2014 г. была оказана специализированная медицинская помощь двум больным
О О О ^ О
с нагноившейся кератиновои кистои различных областей, одному больному с нагноившейся гематомой подбородочной области, одному больному с нагноившейся трихо-дермальной кистой и одному больному с инфицированной раной щеки, осложненной флегмоной.
За 2015 г. была оказана специализированная медицинская помощь одному больно-
О <_* О ^ ' 1 и
му с нагноившейся гематомой щечной области и одному больному с инфицированной раной щеки, осложненной абсцессом.
Частота гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО по данным отделения челюст-но-лицевой хирургии ПОКБ им. Н. Н. Бурденко за период 2014-2015 гг. имеет тенденцию к снижению заболеваемости в среднем на 3,5 %.
Современные ГВЗ в челюстно-лицевой хирургии чаще являются полимикробными; среди возбудителей преобладают условно-патогенные бактерии, входящие в состав нормальных микроценозов человека. Доминируют грамположительные кокки [3, 9].
Спектр выделенных микроорганизмов за 2015 г. представлен на рис. 1.
Рис. 1. Спектр выделенных микроорганизмов за 2015 г.
Высев из клинического материала от пациентов ОЧЛХ ПОКБ им. Н. Н. Бурденко в 2015 г. в основном представлен грамположительной флорой - 83,5 %: это стрептококки и стафилококки, энтерококки, преобладающим явился streptococcus veridans - 35 случаев (30,4 %). Процент грамотрицательной флоры составил 13,9, преобладающим явился enterobacter cloacae - 4 случая (3,5 %) (табл. 2).
Таблица 2
Высев из клинического материала от пациентов ОЧЛХ ПОКБ им. Н. Н. Бурденко в 2015 г.
Грамположительная флора Грамотрицательная флора Грибы
Streptococcus veridans - 35 (36,4 %) Staphylococcus epidermidis - 25 (26 %) Enterococcus faecium - 22 (22,9 %) Streptococcus aureus - 3 (3,1 %) Гр+ палочка рода Corynebacterium - 1 (1 %) Streptococcus sanguinis - 1 (1 %) Granulicatella adiacens - 1 (1 %) Streptococcus mitis - 1 (1 %) MRSA - 1 (1 %) Staphylococcus haemolyticus - 1 (1 %) Klebsiella pneumoniae - 3 (18,6 %) Neisseria sicca - 2 (12,5 %) Enterobacter cloacae - 4 (25 %) Escherichia coli - 1 (6,25 %) Neisseria perflava - 1 (6,25 %) Acinetobacter liroffi - 1 (6,25 %) Sphingomonas paucimobilis - 1 (6,25 %) Acinetobacter baumannii - 3 (18,6 %) Candida -4 (100 %)
Спектр выделенных микроорганизмов за 2014 г. представлен на рис. 2.
70 60 50 40
30 20 10 0
Рис. 2. Спектр выделенных микроорганизмов за 2014 г.
В 2014 г. высев преимущественно представлен также грамположительной флорой-59,4 %: это стрептококки, стафилокки, энтерококки, среди которых преобладающим явился streptococcus veridans - 25,6 %. Процент грамотрицательной флоры составил 36,7, среди которой зарегистрированы нейссерии, энтеробактер, синегнойная палочка, кишечная палочка и др. (табл. 3).
Таблица 3
Высев из клинического материала от пациентов ОЧЛХ ПОКБ им. Н. Н. Бурденко в 2014 г.
Грамположительная флора Грамотрицательная флора Грибы
1 2 3
Streptococcus veridans - 33 (43,4 %) Staphylococcus epidermidis - 17 (22,3 %) Enterococcus faecium - 24 (31,6 %) Streptococcus aureus - 2 (2,6 %) Klebsiella pneumoniae - 3 (6,3 %) Neisseria sicca - 2 (4,25 %) Enterobacter cloacae - 3 (6,3 %) Escherichia coli - 1 (2,1 %) Candida -5 (100 %)
Окончание табл. 3
1 2 3
Neisseria perflava - 2 (4,25 %) Acinetobacter liroffi - 2 (4,25 %) Citrobacter diversus - 1 (2,1 %) Acinetobacter baumannii - 1 (18,6 %) Pseudomonas aeruginosa - 2 (4,25 %) Sphingomonas paucimobilis - 1 (2,1 %) staphylococcus saprophyticus - 1 (2,1 %) Streptococcus pluranimalium - 1 (2,1 %)
Таким образом, в 2015 г. % грамположительной микрофлоры увеличился.
Лечение больных с гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей ЧЛО и шеи было комплексным и заключалось в назначении и проведении лекарственной терапии (антибактериальной, противовоспалительной, симптоматической, дезинтоксикаци-онной, общеукрепляющей), а также в проведении экстренного хирургического вмешательства, в объеме радикального вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного очага. При одонтогенной этиологии - удаление причинного зуба, санация полости рта.
Доступы к гнойным очагам могут быть как внутриротовыми, внеротовыми, так и сочетанными (контрапертуры). Внеротовой способ используют в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетчаточ-ного пространства или невозможна из-за сопутствующей воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры [4]. По данным отделения челюстно-лицевой хирургии ПОКБ им. Н. Н. Бурденко за период 2014—2015 гг. внеротовой доступ использовался в 481 случае, внутриротовой - в 112 случаях.
Объем и тактика хирургического вмешательства внеротовым доступом:
- I тип - преобладание экссудативной формы с образованием гноя: вскрытие флегмон широким разрезом с ревизией всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств, их дренирование;
- II тип - преобладание гнойнонекротического поражения мягких тканей: максимально широкое вскрытие и ревизия клетчаточных пространств - до «здоровых» тканей, некроэктомия в доступных зонах, дренирование, наложение систем для проточного диализа ран, этапная хирургическая обработка в послеоперационном периоде;
- III тип - преобладание некротического или гнилостнонекротического поражения тканей: использование широких и множественных разрезов, обеспечивающих максимальное раскрытие зоны воспаления на всю глубину пораженных тканей. Ревизия возможных путей распространения инфекции. Перевязка сосудов для профилактики эрозионных кровотечений вне зоны некроза. Одномоментная, а в дальнейшем этапная некротомия. Использование систем для круглосуточного диализа, применение мазей на водорастворимой основе, этапные некротомии [5-7].
Основные критерии для оценки радикальности операции у больных с флегмонами лица и шеи:
- гарантированная ликвидация первичного одонтогенного источника инфицирования;
- использование доступов, обеспечивающих ревизию всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств лица и шеи, гарантированное отсутствие невскрытых гнойных очагов;
- выбор хирургического доступа должен обеспечить не только максимальное раскрытие раны, но и возможность полноценного лечения с проведением этапных некрото-
мий, раневого диализа и использование необходимых средств местного лечения с учетом фаз раневого процесса;
- проведение широких и множественных разрезов не должно быть связано с опасениями образования значительных дефектов тканей.
Антибактериальные препараты, используемые в ОЧЛХ ПОКБ им. Н. Н. Бурденко за 2014-2015 гг. для лечения пациентов с ГВЗ, представляют собой цефалоспорины (це-фтриаксон, цефепим, цефотаксим, цефазолин и др.), пенициллины (амоксициллин, ампициллин), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), аминоглико-зиды (амикацин, гентамицин), макролиды (эритромицин), линкозамиды (линкомицин), ко-тримаксозол (бацимекс). В комплексе назначалась высокобелковая диета, дезинток-сикационная терапия с использованием раствора хлорида натрия с глюкозой, раствор Рингера, противомикробные препараты (метронидазол); после купирования острой фазы воспаления назначалась физиотерапия: УВЧ, лазер.
Основным исходом ГВЗ в ПОКБ им. Н. Н Бурденко за 2014-2015 гг. было выздоровление, 1 случай летального исхода, 25 случаев повторного поступления и оказания медицинской помощи больным. Из них с диагнозом обострение постлучевого остеомиелита - 4 случая, хронический одонтогенный остеомиелит - 10 случаев, обострение хронического посттравматического остеомиелита - 3 случая, медленно консолидированный перелом, осложненный абсцессом - 5 случаев, медленно консолидированный перелом, осложненный флегмоной подчелюстной области - 3 случая.
Проанализировав данные случаи, выяснили, что больные обращались повторно за медицинской помощью: спустя 7-9 месяцев - 5 больных (20 %), 2 месяца - 10 больных (40 %), 1 месяц - 10 больных (40 %).
Среди основных причин, предопределивших необходимость выполнения повторных операций - неадекватность первичного хирургического вмешательства (сохранение зубов в линии перелома- 8 случаев); наличие инородных тел (титановые минипласти-ны- 2 случая, волокно - 1 случай, костные осколки - 14 случаев).
В возрасте до 66 лет было 18 человек включительно. Преобладали лица мужского пола - 13 человек, женщин было 5 человек .
Оперативные вмешательства включали в себя, в подавляющем большинстве, сек-вестрэктомию, как одиночно проведенную - 6 операций, так и с одномоментным вскрытием и дренированием абсцесса - 4 операции, секвестрэктомия и удаление причинного (43) зуба - 3 операции, с одномоментным вскрытием и дренированием абсцесса, флегмоны - 8 операций, с одномоментным вскрытием и дренированием флегмоны, удалением причинного (34) зуба - 1 операция, вскрытие, дренирование абсцесса и удаление причинного (37) зуба - 1 операция, вскрытие, дренирование абсцесса, удаление инородного тела - 1 операция, наложение вторичных швов - 4 операции.
В 2014 г. зафиксирован один случай летального исхода. Женщина 77 лет, провела в отделении один день, непосредственной причиной смерти явился синдром полиорганной дисфункции. Основное заболевание: распространенная флегмона дна полости рта, шеи слева. Тяжелая эндогенная интоксикация, сопутствующие: ИБС, ГБ 2 ст.риск 4, ХСН 2 ст., ХНМК, ЯБЖ, двусторонняя нейросенсорная тугоухость. За 2015 г. ни одного случая летального исхода по поводу ГВЗ. Основными причинами летального исхода являются: распространенность ГВЗ, сопутствующие тяжелые системные заболевания, возрастной фактор, поздние сроки обращения (4-7 день с начала заболевания) в лечебное учреждение.
Таким образом, анализ случаев заболеваемости одонтогенными воспалительными заболеваниями позволил прийти к заключению, что в основе повторных операций лежит сочетание причин, среди которых ведущими являются недостаточный радикализм операции и несбалансированность комплексного медикаментозного лечения.
Заключение
В большинстве наблюдений наиболее часто поражается подчелюстное, крыло-челюстное, подподбородочное пространства, а причинными зубами наиболее часто являются зубы мудрости нижней челюсти, затем 2 моляры нижней челюсти, 1 моляры нижней челюсти и зубы мудрости верхней челюсти.
Анализ историй болезни больных с гнойно-воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области и шеи за 2014-2015 гг. показал, что при антибактериальной терапии в большинстве случаев антибиотиками служили цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим, цефотаксим, цефазолин и др.), пенициллины (амоксициллин, ампициллин), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (амика-цин, гентамицин), макролиды (эритромицин), линкозамиды (линкомицин), ко-тримаксозол (бацимекс). Все антибиотики применялись преимущественно комбинированно.
При исследовании экссудата из гнилостно-некротических флегмон дна полости рта и клетчаточных пространств шеи установлено, что из всех идентифицированных видов преобладает грамположительная флора - это стрептококки и стафилококки, энтерококки; среди грамотрицательной флоры - enterobacter cloacae, нейссерии, энтеробактер, си-негнойная палочка, кишечная палочка и др.
Лечение больных гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи должно быть комплексным и включать: хирургическое вмешательство (вскрытие гнойного очага или очагов с удалением некротизированных тканей), удаление причинного зуба, антибактериальную терапию, назначение симптоматических средств.
Библиографический список
1. Шаргородский, А. Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи : Руководство для врачей. - М., 2002. - C. 515.
2. Соловьев, М. М. Абсцессы и флегмоны лица и шеи / М. М. Соловьев, О. П. Большаков. - М., 2003. - C. 230.
3. Харитонов, Ю. М. Новые технологии в лечении больных с одонтогенной гнойной инфекцией / Ю. М. Харитонов, И. С. Фролов // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 3, ч. 3. -С. 582-585.
4. Центило, В. Г. Одонтогенные флегмоны дна полости рта: особенности клиники, диагностики, оперативного лечения / В. Г. Центило, М. Ю. Павленко // Архив клинико-экспериментальной медицины. - 2012. - Т. 21, № 1. - С. 65-68.
5. Корчагина, Е. Н. Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Корчагина Е. Н. - Воронеж, 2015.
6. Губин, М. А. Пути оптимизации лечения первичных гнойных ран лица и шеи / М. А. Губин // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 2. - С. 61-63.
7. Губин, М. А. Анализ причин, показания, хирургическая тактика и критерии радикальности повторных операций у больных с флегмонами лица и шеи / М. А. Губин // Военно-медицинская академия. - СПб., 2011. - С. 59.
8. Лебедев, М. В. Частота и структура травматических повреждений мозгового и лицевого отдела черепа у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / М. В. Лебедев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 3 (31). -С. 106-118.
9. Лебедев, М. В. Организация взаимодействия ведомств при оказании медицинской помощи и оценка повреждающего фактора в дорожно-транспортных происшествиях (по материалам медицинских и судебно-медицинских наблюдений) / М. В. Лебедев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 4 (32). - С. 117-130.
10. Лебедев, М. В. Совершенствование организации специализированной челюстно-лицевой помощи пострадавшим в ДТП / М. В. Лебедев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 4 (40). - С. 94-99.
Нестеров Андрей Владимирович
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии,
Пензенский государственный университет E-mail: [email protected]
Лебедев Марат Владимирович
ассистент,
кафедра челюстно-лицевой хирургии, Пензенский государственный университет E-mail: [email protected]
Захарова Ирина Юрьевна
ассистент,
кафедра челюстно-лицевой хирургии, Пензенский государственный университет E-mail: [email protected]
УДК 614.86 Нестеров, А. В.
Частота и структура гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (по материалам отделения челюстно-лицевой хирургии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко) / А. В. Нестеров, М. В. Лебедев, И. Ю. Захарова // Вестник Пензенского государственного университета. - 2017. - № 1 (17). - C. 65-72.
