CC BY
40
Н.А. Шнайдер, Е.А. Кантимирова, Л. В. Кантимирова, О. П. Трикман
ЧАСТОТА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ЗАТО ЖЕЛЕЗНОГОРСК (ПО ДАННЫМ АМБУЛАТОРНОГО СКРИНИНГА)
ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, ЗАТО г. Железногорск Красноярского края; ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО
N.A. Shnayder, Е.А. Kantimirova, L.V. Kantimirova, О-P. Trikman
FREQUENCY OF DIABETIC NEUROPATHY CASES IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITNS IN CATF ZHELEZNOGORSK
Clinical hospital №51 FMBA of Russia, CATFZheleznogorsk Krasnoyarsk region; Krasnoyarsk State Medical University named V.F. Voino - Yasenezkij, Department of medical genetics and clinical neurophysiology of Postgraduate Education Institute, Krasnoyarsk, Russia
Ключевые слова:распространенность, диабетическая полинейропатия. Keywords: diabetic neuropathy, frequency.
Диабетическая периферическая нейропатия является наиболее ранним и самым частым неврологическим осложнением сахарного диабета. Нами было обследовано 202 больных с диагнозом сахарный диабет, состоящих на учете эндокринолога взрослой поликлиники ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России. В результате проведенного амбулаторного скрининга диабетическая периферическая нейропатия выявлена у 63,9% обследованных больных. Частота встречаемости диабетической периферической нейропатии зависела от типа сахарного диабета и чаще диагностировалась у больных сахарным диабетом 2 типа (92,2%). В исследуемой выборке доминировала вегето-сенсорная нейропатия. Впервые диагностирована диабетическая периферическая нейропатия в 23,3% случаев и у 15% больных уже на поздних стадиях развития патологического процесса.
Diabetic peripheral neuropathy is the earliest and most frequent neurological complication of a diabetes mellitns. We had been surveyed 202patients with a diabetes mellitns, which are consisting on the endocrinologist account in the adult polyclinic of «CH№ 51 FMBA Russia». As a result of the spent out-patient screening diabetic peripheral neuropathy was diagnosed in 63,9% of the surveyed patients. The frequency of occurrence diabetic peripheral neuropathy depended on type of a diabetes and was more often diagnosed at 2 types of a diabetes mellitns (92,2%). In our data it dominated vegeto-sensory neuropathy. Diabetic peripheral neuropathy was diagnosedfor the first time in 23,3% of cases and in 15% ofpatients on late stages of development of pathological process.
Введение
Полинейропатия (ПНП) - клиническое состояние, обусловленное дистрофически— дегенеративными изменениями в строении и соответствующими нарушениями функции периферических (чувствительных,
двигательных, вегетативных) нервных волокон.
Диабетическая периферическая ней-ропатия (ДПН) — наличие симптомов и/ или признаков дисфункции нервной системы у больных с сахарным диабетом (СД), после исключения других причин [4,6]. ДПН является наиболее ранним и самым частым неврологическим осложнением СД, в ряде случаев возникающим за несколько лет до установления диагноза. Частота ДПН при СД 1 типа составляет 13— 54%, при СД 2 типа - 17— 45% [3,10]. ДПН может проявляться двигательными, чувствительными и
вегетативными симптомами, которые возникают при поражении соответствующего типа волокон. В большинстве случаев вовлекаются все три типа волокон, что проявляется комбинированной сенсорной, моторной и вегетативной симптоматикой. В зависимости от характера и глубины поражения нервных волокон при ДПН симптомы могут быть как негативными («симптомы выпадения»), так и позитивными («симптомы раздражения»)
[4,8] . Следует отметить, что даже при выраженных клинических проявлениях (например, невропатической боли) пациенты при обследовании могут иметь негрубые неврологические нарушения; характерна и обратная ситуация, когда при отсутствии жалоб (асимптомная ДПН) первыми проявлениями могут быть язвенные дефекты стоп — синдром диабетической стопы [5]. Установлено, что от 40 до 70% всех нетравматических ампутаций стоп проводится больным СД, поэтому крайне важно, вовремя диагностировать ДПН и провести соответствующие лечебно-профилактические мероприятия [1,11].
Цель
Изучение частоты встречаемости диабетической периферической нейропатии среди больных сахарным диабетом в ЗАТО Железногорск.
Материалы и методы
Закрытое административно-терри-
ториальное образование (ЗАТО) Железногорск входит в структуру Красноярского края и включает в себя г. Железногорск, п. Подгорный, д. Шивера, п. Тартат, п. Новый путь, п. Додоново. На территории ЗАТО проживает 103 тысячи человек, из них 86 тысяч - взрослое население, мужчин — 40 тыс., женщин — 46 тыс. Медицинское обслуживание населения ЗАТО осуществляется ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России
На учете эндокринолога взрослой поликлиники ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России состоит 2055 человек с диагнозом СД, из них с СД 1 типа наблюдаются 130 человек, с СД 2 типа — 1925 человек.
В 2008 году нами проведен аудит данных официальной статистики ФГУЗ КБ N° 51 ФМБА России, по данным которого распространенность ДПН составила 4,6 на 100 000 населения, частота среди больных СД 0,2%, что значительно ниже среднестатистических российских и зарубежных данных и объясняется недостаточным уровнем настороженности эндокринологов, неврологов и участковых терапевтов по выявлению этого наиболее частого и потенциально инвалидизирующего микроваскулярно- го осложнения сахарного диабета [2].
Для уточнения реальной частоты встречаемости ДПН в ЗАТО Железногорск был проведен амбулаторный скрининг на базе взрослой поликлиники ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России. Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки. Было обследовано 202 больных с СД, состоящих на учете эндокринолога ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России: с СД 1 типа 13/130 (10% от всех больных СД 1 типа) человек, с СД 2
типа 189/1925 (9,8% от всех больных СД 2 типа) человек. Возраст варьировался от 18 до 84 лет, средний возраст больных составил 64,02+11,55 [95% ДИ: 59—71] лет, мода — 67,5 лет. Распределение по полу и возрасту было следующим: женщины — 146 человек (72,3%), средний возраст—64,87+10,47 [95% ДИ: 59-71 ] лет, мода - 68 лет, мужчины — 56 (27,7%), средний возраст 61,82+13,84 [95% ДИ: 55—71] лет, мода — 65,5 лет. Статистически значимых различий больных по полу и возрасту не отмечено (р=0,4) (Рис. 1, 2). Возраст больных СД 1 типа варьировался от 18 до 68 лет, средний возраст 36,6+16,8 [95% ДИ: 27—43] лет, мода — 31 год. Статистически значимых различий больных по полу возрасту не отмечено (р= 0,72) (Рис. 3). Возраст больных СД 2 типа варьировался от 42 до 84 лет, средний возраст 65,9+8,3 [95% ДИ: 60—71] лет, мода — 68 лет. Статистически значимых различий больных по полу и возрасту не отмечено (/>=0,79) (Рис. 4).
Обследование больных проводилось с использованием комплексного неврологического обследования, включающего полимодальное исследование поверхностных и глубоких видов чувствительности на дистальных и проксимальных отделах верхних и нижних конечностей. Тактильную чувствительность исследовали при помощи монофиламента Thio-Feel 10 г (Viatris, GmbH, Германия), температурную чувствительность — при помощи тип-терма (Viatris, GmbH, Германия), вибрационную чувствительность — с помощью неградуированно- го камертона 128 Гц. Полученные данные сравнивались с нормограммной кривой, отражающей изменение порога вибрационной
чувствительности в зависимости от возраста обследуемого. Результаты исследования регистрировались в амбулаторной карте больного и вносились в карту наблюдения, разработанную нами в соответствии с целью и задачами настоящего исследования.
Обработка полученных данных проводилась с использованием прикладного пакета статистических программ, реко
мендованного для статистического анализа биомедицинских данных - STATISTICA v. 6.0 (StatSoft, USA). Оценка достоверности статистических различий проводилась следующим образом: при нормальном распределении признака с помощью критерия Стыодента, при ненормальном распределении признака — критерия Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых выборок. Различия считались статистически значимыми при/><0,05.
Результаты и обсуждения
В результате амбулаторного скрининга больных сахарным диабетом, ДПН выявлена нами у 129 больных, в том числе у 10 (7,8%) больных СД 1 типа и у 119(92,2%) больных СД 2 типа. Впервые диагноз ДПН установлен нами в 30 (23,3%) случаях, диагноз уточнен — в 41 (31,9%) случае, подтвержден — в 58 (44,8%) случаях (Рис. 5). Впервые ДПН выявлена у 3 (10%) больных СД 1 типа и у 27 (90%) больных СД 2 типа.
Дебют симптомов ДПН варьировался от 21 до 81 лет, средний возраст дебюта симптомов составил 59,9+10,9 [95% ДИ: 55— 67] лет, мода — 61 год, возраст больных на момент постановки диагноза ДПН варьировался от 21 до 84 лет, средний возраст составил 61,9+11,07 [95% ДИ: 57—69] лет, мода — 64 года. Таким образом, среднее время от момента появления первых симптомов ДПН до постановки клинического диагноза составило 3,02+1,79 [95% ДИ: 2—4] года, что в ряде случаев обусловило первичную диагностику ДПН у больных СД 2 типа на стадии присоединения симптомов синдрома диабетической стопы.
Типы ДПН у обследованных больных: вегетативная ДПН — 2 (2%) случая, сенсорная ДПН - 14 (11%), вегето-сенсорная ДПН — 87 (67%), вегето-сенсо-моторная ДПН — 25 (19%), сенсо-моторная ДПН — 1 (1%) случай.
ДПН нижних конечностей зарегистрирована у 71 (55%) больного, верхних и нижних конечностей — у 58 (45%) больного.
Рис. 1. Распределение наблюдаемых больных сахарным диабетом по полу (N=202): 1 — женщины; 2 — мужчины
Рис. 2. Средний возраст наблюдаемых больных в зависимости от пола (N=202): 1 — женщины; 2 — мужчины.
Рис 3 Средний возраст наблюдаемых больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от пола (N=13)' 1 — женщины, 2 — мужчины
Рис. 4. Средний возраст наблюдаемых багьных оахрнымдиабетом 2 типа в зависимости от пола (N=189): 1 — женщины; 2 — мужчины.
Рис 5. Распределение клинических случаев диабетической периферической нейропатии в зависимости от времени первичной диагностики (N=202) 1 — уточнен диагноз диабетической периферической нейропатии, 2 — диабетическая периферическая нейропатия выявлена нами впервые; 3 -диабетическая периферическая нейропатия установлена ранее.
Тип диабетическое периферическом нейропатии
Рис 6 Распределение числа клинических случаев в зависимости от типа диабетической нейропатии (N=129) 1 — вегетативная ДПН; 2 — сенсорная ДПН, 3 — вегето-сенсорная ДПН; 4 - вегето-сенсо-моторная ДПН; 5— сенсо-моторная ДПН
Таким образом, в исследуемой выборке доминировала вегето-сенсорная ДПН, что объясняется повреждающим влиянием хронической гипергликемии и оксида- тивного стресса на миелиновую оболочку периферических нервов (Рис. 6).
Распределение клинических наблюдений в зависимости от степени тяжести ДПН представлено в таблице 1, где показано, что легкая степень тяжести ДПН была выявлена в 79 (61,2%) случаях, средняя степень — в 41 (31,8%), тяжелая — в 9 (7%) случаях.
Среди больных, которым в результате проведенного скрининга был уточнен диагноз ДПН (стадия и/или тип ДПН), легкая степень тяжести ДПН была диагностирована в 16 (39%) случаях, средняя степень — в 19 (46%), тяжелая степень— в 6 (15%) (рис.7). В целом преобладала средняя степень тяжести ДПН.
Среди больных с впервые установленной ДПН, легкая степень тяжести диагностирована в 23 (77%) случаях, средняя степень — в 7 (23%). Таким образом, почти в трети случаев была диагностирована ДПН средней степени тяжести.
Среди больных с подтвержденной ДПН (58 больных), легкая степень тяжести была диагностирована в 40 (69%) случаях, средняя степень ДПН - в 15 (26%), тяжелая ДПН — в 3
(5%).
Таким образом, в результате амбулаторного скрининга больных СД 1 и 2 типов на базе взрослой поликлиники ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России диагноз ДПН впервые установлен нами в 23,3% случаев СД, в том
числе в 10% случаев при СД 1 типа и в 90% случаев при СД 2 типа. При этом, во время проведенного скрининга, впервые установлена ДПН на ранних стадиях в 77% случаев. Всем больным сахарным диабетом, осложненным ДПН, были даны рекомендации по лечению и профилактике ДПН, а при средней и тяжелой степени ДПН — по профилактике синдрома диабетической стопы. Все больные с установленной ДПН были направлены на электронейромиографию (СРВс и СРВм) с целью ранней диагностики и уточнения степени повреждения моторных и сенсорных волокон периферических нервов конечностей.
Сопоставление данных аудита и проведенного нами амбулаторного скрининга ДПН в ЗАТО Железногорск с данными крупного проспективного мультицентрового
исследования, проведенного в Польше [9], где показатели встречаемости ДПН так же были значительно ниже среднестатистических показателей в Европе, убедительно демонстрирует, что вопросы диагностики ДПН на амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения стоят достаточно остро в развитых странах, в том числе в Российской Федерации. Это обусловлено низкой настороженностью врачей первичного звена здравоохранения по профилактике, диагностике и реабилитации ДПН у больных СД 1 типа и, особенно, СД 2 типа.
Резюмируя, следует отметить, что частота встречаемости ДПН у больных СД 1 и 2 типов в ЗАТО Железногорск по данным амбулаторного скрининга была в 31,2 раза
Таблица 1
Виды диабетической периферической нейропатии Легкая степень (абс., %) и, = 71 Средняя степень (абс., %) П2 = 41 Тяжелая степень (абс., %) л, = 9
Вегетативная 2(2,5%) - -
Сенсорная 13(16,4%) 1 (2,5%)
Вегето-сенсорная 60(75,9%) 25 (60,9%) 2(22,2%)
Вегето-сенсо-моторная 4(5%) 14(34,1%) 7 (77,8%)
Сенсо-моторная - 1 (2,5%) -
Распределение больных в зависимости от степени тяжести диабетической полинейропатии
3.
2 3
Рис. 7. Распределение больных с уточненным нами диагнозом диабетической периферической полинейропатии в зависимости от степени тяжести: 1 — легкая степень;
2 — средняя степень; 3 - тяжелая степень.
выше (63,9% против 0,2%), чем по данным официальной статистики (данные аудита) ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России. Полученные нами сведения о частоте развития ДПН у больных СД 1 типа (7,8%) и СД 2 типа (92,2%) в ЗАТО Железногорск коррелируют с доступными российскими и зарубежными
эпидемиологическими исследованиями.
Сходная высокая распространенность ДПН была найдена в мультицентровых исследованиях Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complication Study (1999 г.), DCCT (1999 г.) и EURODIAB IDDM Complications Study (2001 г.): 10—20% — у больных СД 1 типа, и более 50% — у больных СД 2 типа [4,7,8] . Высокую частоту встречаемости ДПН среди больных СД 2 типа, по данным амбулаторного скрининга больных в ЗАТО Железногорск, по сравнению с зарубежными данными, можно объяснить низким уровнем профилактики и диагностики этого осложнения сахарного диабета врачами первичного звена здравоохранения.
Выводы
1. Частота встречаемости ДПН среди взрослых больных СД в ЗАТО Железногорск составила 63,9%.
2. Частота встречаемости ДПН зависела от типа СД: среди больных С Д1 ти па — 7,8 %, а среди больных СД 2 типа — 92,2%
ДПН у больных СД 1 типа была впервые диагностирована в результате амбулаторного скрининга в 10%, а у больных СД 2 типа — в 90%, таким образом, выявлены дефекты диагностики этого осложнения СД у лиц старшей возрастной группы, в том числе на поздних стадиях ДПН в 15%. Необходима разработка и проведение плана коррегирующих мероприятий по своевременной диагностике и профилактике ДПН в ЗАТО Железногорск среди больных СД 1 и, особенно, СД 2 типа, на уровне первичного звена здравоохранения.
Литература
1. Галиева О.Р., Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю. Лечение диабетической нейропатии // РМЖ. - 2005. - Т. 13, № 10. - С. 648-652.
2. Кантимиро ва Л.В., Трикман О.П.. Кантимирова Е.А., Шнайдер Н.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика полинейропатий в ЗАТО Железногорск за 2008 год // Вестник клинической больницы №51. -2009. — Т.3,№5.-С. 31-34.
3. Шишкова ВН. Перспективы применения препарата Актовегин у пациентов с
метаболическим синдромом и предиабе- том. Современные представления о нарушениях углеводного обмена // РМЖ - 2007. - Т 15, № 27. - С. 2066-2074.
4. Шнайдер Н.А. Петрова М.М. Методы диагностики диабетической полинейропатии (руководство для врачей). — Красноярск.: «Буква», 2009. — 416 с.
5. Шнайдер Н.А., Петрова М.М., Курум- чина О.Б., Киричкова Г.А. Классификации диабетической нейропатии // Вестник НГУ. Серия «Биология, клиническая медицина». — 2008. - Т. 6, № 3
(2) .-С. 134-139.
6. Шнайдер Н.А., Петрова М.Н., Кирич-
кова Г.А. Диабетическая нейропатия: дефиниция, классификация, факторы
риска // Вестник НГУ. Серия «Биология, клиническая медицина». — 2008. - Т. 6, № 1.-С. 67-73.
7. Cleary Р.А., Orchard T.J., Genuth S. et al. The effect of intensive glycemic treatment on coronary artery calcification in type 1 diabetic participants of the diabetes control and complications trial / Epidemiology of diabetes interventions and complications (DCCT/EDIC) study // Diabetes. - 2006. — Vol.55. — P. 3556-3565.
8. DubyJ.J., CampbellR.K., SetterS.M.etal. Diabetic neuropathy: an intensive review //
Am. J. Health-Syst. Pharm. — 2004. — Vol. 61, №2.-P. 160-173.
9. Fabian W., Majkovska L., Stefaski A. et al. Prevalenceofdiabetes,antidiabetictreatment and chronic diabetic complications reported by general practitiones // Przegl. Lek. — 2005. -Vol. 62, № 4. - P. 201-205.
10. Fedele D., Comi G., Coscelli C. et al. A multicenter study on the prevalence of diabetic neuropathy in Italy // Diabetes Care. - 1997. -Vol. 20. - P. 836-843.
11. Kelkar P. Diabetic neuropathy // Semin. Neurol. - 2005. - Vol. 6. - P. 83-88.
информация----------------------------------------------------------------------------------
Всемирный день донора
Министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Еоликова и Руководитель Федерального медико-биологического агентства во Всемирный день донора сдали плазму крови и наградили почетных доноров
Татьяна Голикова и Владимир Уйба осмотрели информационный центр Службы крови ФМБА, куда в режиме реального времени поступают данные обо всех запасах крови и ее компонентов во всех регионов России.
Глава Минздравсоцразвития России рассказала, что в России с 2008 года ведется развитие службы крови по трем направлениям:
• модернизация материально-технической базы
• формирование единой информационной базы доноров
• коммуникационная кампания, направленная на развитие массового безвозмездного донорства
За время реализации мероприятий по развитию службы крови в 2008-2010 годах 65
региональных учреждений службы крови получили новое оборудование. За это время общая численность доноров в стране увеличилась на 4,2%, число доноров плазмы - на 11,6%, количество плазмодач - на 10,4%, заготовка цельной крови - на 7,4%.
Ежегодно в России в переливании крови нуждаются 1,5 млн пациентов. Кровь требуется пострадавшим от ожогов и травм, при проведении сложных операций, больным онкологическими заболеваниями. В клиниках, где проводятся операции на сердце, на одно лечебное место необходимо до 15 литров в год.
Глава Минздравсоцразвития России поздравила и вручила 18 удостоверений почетным донорам, поблагодарив их за милосердное дело.
К настоящему времени общая численность доноров в России увеличилась на 4,2%, число доноров плазмы - на 11,6%. Количество доноров на 1 тысячу населения составляет 14 человек, тогда как в 2007 году этот показатель был равен 12. В 2011 году в программу входят учреждения 25 регионов и 7 федеральных учреждений Службы крови. Кроме того, в нынешнем году коммуникационная кампания программы развития Службы крови охватывает уже все 83 региона.
На реализацию программы только из федерального бюджета в этом году выделяется более 4 млрд. рублей.
