Частота блокады левой и правой ножек пучка Гиса и влияние на госпитальную летальность у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2017, № 3

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© ЕНИСЕЕВА Е.С., ГУРТОВАЯ Г.П., ВЛАСЮК Т.П., РЕУТ Ю.А., ОВЧАРЕНКО Е.Я. - 2017 УДК 616.124.7_008.313_07:616.127_005.8_06_08

ЧАСТОТА БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ И ПРАВОЙ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА И ВЛИЯНИЕ НА ГОСПИТАЛЬНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Елена Сергеевна Енисеева1-2, Галина Прохоровна Гуртовая2, Татьяна Петровна Власюк3, Юлия Александровна Реут3, Елена Яковлевна Овчаренко3 ('Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, ректор - д.м.н., проф. Л.К. Мошетова, кафедра кардиологии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, зав. - д.м.н., проф. К.В. Протасов; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной терапии, зав. - д.м.н., проф. Г.М. Орлова; 3Иркутская областная ордена «Знак Почёта» клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин)

Резюме. Проанализирована частота блокады левой и правой ножек пучка Гиса у 330 больных с острым коронарным синдромом с подъемом ST, влияние на госпитальную летальность. Полная блокада левой ножки пучка Гиса выявлена у 2,12% больных, полная блокада правой ножки пучка Гиса - у 1,82% больных. Госпитальная летальность в общей группе составила 21,2%. Из 13 больных с блокадами правой и левой ножек пучка Гиса умерло 11 (84,6%). В группе умерших полная блокада левой ножки пучка Гиса наблюдалась у 7,14%, полная блокада правой ножки пучка Гиса - у 8,57%. Среди больных с блокадой левой и правой ножек пучка Гиса преобладали лица старческого возраста, чаще встречались передняя локализация инфаркта, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность Killip III-IV.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом ST; блокада левой ножки пучка Гиса; блокада правой ножки пучка Гиса; госпитальная летальность.

INCIDENCE OF RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK AND LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK AND EFFECT ON IN-HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS WITH ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

E.S. Eniseeva1,2, G.P. Gurtovaya2, T.P. Vlasuk3, J.A. Reut3, E.Ya. Ovcharenko3 ('Russian Medical Academy of Continuing Professional Education;

2Irkutsk State Medical University; 3Irkutsk Regional Clinical Hospital, Russia)

Summary. Incidence of right bundle branch block and left bundle branch block and effect on in-hospital mortality in 330 patients with ST elevation myocardial infarction were analyzed. 2,12% patients had right bundle branch block, 1,82% had left bundle branch block. In-hospital mortality in all patients was 21,2%. In-hospital deaths were observed in 11 patients with bundle branch block (84,6%). In group of died patents incidence of left bundle branch block amounted to 7,14% and right bundle branch block - 8,57%. Compared with non-bundle branch block, all bundle branch block groups showed higher prevalence of elderly patients, anterior infarction, previous infarction, heart failure Killip III-IV.

Key words: myocardial infarction with ST-elevation; right bundle branch block; left bundle branch block; in-hospital mortality.

Частота блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) у больных с инфарктом миокарда составляет от 0,5% до 5-9%. [3,7,10]. В исследовании GUSTO-1 БЛНПГ наблюдалась у 0,5%, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) - у 1,1% больных [10]. В Регистрах Рекорд и Рекорд-2 частота БЛНПГ составила 5,1%; БПНПГ - 6,3% [2].

До 2017 года Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению больных с ОКС с подъемом сегмента ST рассматривали в качестве показания для ургентной реперфузионной терапии у больного с симптомами ишемии миокарда только БЛНПГ, при этом указывалось на необходимость уточнения, что БЛНПГ является «новой» или предположительно «новой». Согласно Рекомендациям ЕОК 2017 г. тактика ведения больных с болью в грудной клетке и БЛНПГ соответствует ОКС с подъемом сегмента ST независимо от того, является она вновь появившейся или нет. Подчеркивается, что появление «новой» БЛНПГ само по себе не является предиктором инфаркта миокарда [5]. Наличие БЛНПГ ухудшает прогноз у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [2].

Больные с инфарктом миокарда и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) имеют неблагоприятный прогноз [6,8,9,10,11], госпитальная летальность увеличивается в 2,85 раз в сравнении с больными без БПНПГ

[12]. Наличие БПНПГ является независимым предиктором 30-дневной смертности [10].

В Рекомендациях ЕОК по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017 г. указывается, что первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) должно быть стратегией выбора у больных с БПНПГ и персистирующими ишемическими симптомами [4].

Цель исследования: оценить частоту блокады правой и левой ножки пучка Гиса у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и влияние на госпитальную летальность.

Материалы и методы

Проведен анализ историй болезни больных, поступивших в Иркутскую областную клиническую больницу с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Общее количество больных составило 330 человек, из них 120 женщин и 210 мужчин. Средний возраст больных 63,34±13,1; женщины были старше, чем мужчины (70,32 ±10,89 и 59,35±12,6; р<0,05).

Диагноз инфаркта миокарда устанавливался на основании клинической картины, данных ЭКГ. Проводилась оценка нарушений проводимости на ЭКГ при поступлении. Для диагностики ишемического поврежде-

ния у больных с БЛНПГ использовались критерии Е. 8§агЬо88а. Оценка давности БЛНПГ и БПНПГ не проводилась. У всех больных диагноз инфаркта миокарда подтверждался исследованием тропонина.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ 8ТЛТ18Т1СЛ 6. Для сравнения качественных показателей применялся показатель х2 с поправкой Йетса. Критическим уровнем значимости считали р<0,05.

В связи с этим проанализирована частота факторов риска смерти в стационаре в объединенной группе больных с блокадами ножек и без них (табл. 2).

Таблица 2

Факторы риска смерти в стационаре у больных с инфарктом миокарда с подъемом 8Т с БЛНПГ и БПНПГ и без блокад ножек пучка Гиса

Результаты и обсуждение

Из 330 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т полная БПНПГ выявлена у 6 (1,82%) больных. Полная БЛНПГ зарегистрирована у 7 (2,12%) больных. Больные с БЛНПГ были старше, чем без нее, возраст больных с ПБЛНПГ - 74 года [70; 88], в группе больных без блокады ножек - 63 года [55; 73] (р<0,05). Возраст больных с БПНПГ составил 69 лет, [56; 74] и не отличался от группы без блокады ножек. Среди больных с ПБПНПГ было 5 женщин и 1 мужчина; с ПБЛНПГ - 3 женщины и 4 мужчины.

Таблица 1

Исходы за период пребывания в стационаре у больных с БЛНПГ и БПНПГ и без блокад ножек пучка Гиса

Факторы риска Больные с БЛНПГ n=7 Больные с БПНПГ n=6 Группа больных с блокадами ножек n=13 Больные без БНПГ n=317 р

Женский пол 3 5 8 61,5% 112 35,3% 0,055

Возраст старше 75 лет 6 3 9 69,2% 60 18,9% 0,0000

Передний ИМ 7 5 12 92,3% 177 55,8% 0,01

ПИКС 3 4 7 53,8% 84 26,5% 0,03

СД 2 1 3 23% 79 25% >0,05

ЮШр Ш-М 6 5 11 84,6% 65 20,5% 0,0000

Больные с БЛНПГ (n=7) Больные с БПНПГ (n=6) Группа больных с блокадами ножек (n=13) Больные без БНПГ (n=317) Р

Умерло в стационаре 6 5 11 (84,6%) 59 (18,6%) <0,0001

Выписано 1 1 2 (15,4%) 258 (81,4%) <0,0001

В стационаре умерло 70 человек, госпитальная летальность составила 21,2%. Из 6 больных с БПНПГ умерло 5. Из 7 больных с БЛНПГ летальный исход наступил у 6. В общей группе больных с БНПГ умерло 84,6% больных, в группе больных без БНПГ - 18,6%. (табл. 1). БЛНПГ наблюдалась у 7,14% среди умерших и 0,38% среди выживших (р<0,001), БПНПГ - у 8,57% умерших и 0,38% выживших (р<0,001). Таким образом наличие БНПГ увеличивало риск смерти в стационаре в 22,6 раз (95% ДИ 4,89-104,27).

Ранее нами было установлено, что в данной группе из 330 больных старческий возраст (более 75 лет) увеличивал риск летального исхода в 5,2 раза (95% ДИ 2,91-9,29); женский пол - в 3,5 раза (95% ДИ 2,04-6,0); передняя локализация изменений на ЭКГ - в 2,17 раз (95% ДИ 1,23-3,84), сахарный диабет в 2,4 раза (95% ДИ 1,18-4,84); перенесенный инфаркт - в 5,3 раза (95% ДИ 3,02-9,33); сердечная недостаточность Ш-1У класса по ЮШр в 65 раз (95% ДИ 29,78-141,17) [1].

Передняя локализация инфаркта была преобладающей как при БЛНПГ - у всех 7 больных, так и БПНПГ - у 5 из 6 больных (92,3% в объединенной группе). Среди больных без блокады ножек передний инфаркт наблюдался у 55,8% больных (р=0,01). Перенесенный ранее инфаркт отмечался у 4 из 6 больных с ПБПНПГ и у 3 из 7 больных с ПБЛНПГ, что составило 53,8% в объединенной группе больных с блокадой правой и левой ножек пучка Гиса. В группе больных без блокады ножек перенесенный инфаркт наблюдался реже (р<0,05%). Частота сердечной недостаточности ЮШр 111-1У была выше у больных с блокадами ножек пучка Гиса (84,6% против 20,5%; р<0,0001).

ЧКВ проведено у 3 больных с БПНПГ и ни у одного больного с БЛНПГ. Тромболитическая терапия не проводилась ни у одного больного. В группе больных без блокады ножек ЧКВ проводилась у 73,5% больных.

Таким образом, частота БЛНПГ среди больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т составила 2,12%, БПНПГ - 1,82%. Больные с БЛНПГ и БПНПГ имели более высокий риск смерти в стационаре, репер-фузионная терапия у них проводилась реже, чем у больных без блокады ножек.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 26.09.2017 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Енисеева Е.С., Гуртовая Г.П., Ладор Т.В. и др. Оценка эффективности лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в Иркутской областной клинической больнице // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - №4. - С.22-24.

2. ЛотинаА.С., ДупляковД.В., ЭрлихА.Д. Прогностическое значение блокады левой ножки пучка Гиса у пациентов с острым коронарным синдромом // Кардиология. - 2013. -№7. - С.35-39.

3. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary

Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - P.2271-2306.

4. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. - 2017. - Vol. 00. - P.1-66.

5. Chang A.M., Shofer F.S., Tabas J.A., et al. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients // Am. J. Emerg. Med. - 2009. - Vol.

27. №8. - P.916-921.

6. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal - 2012. - Vol. 33. - P.2569-2619.

7. Gunnarsson G., Ericsson P., Dellnorg M. Continuous ST-segment monitoring of patients with left bundle branch block and suspicion of acute myocardial infarction // J. Int. Med. - 2004. -Vol. 255. - P.571-578.

8. Kleemann T., Juenger C., Gitt A.K., et al. Incidence and clinical impact of right bundle branch block in patients with acute myocardial infarction: ST elevation myocardial infarction versus non-ST elevation myocardial infarction // Am. Heart J. - 2008. -Vol. 156. №2. - P.256-261.

9. Melgarejo-Moreno A., Galcerá-Tomás J., Consuegra-Sánchez

L., et al. Relation of New Permanent Right or Left Bundle Branch Block on Short- and Long-Term Mortality in Acute Myocardial Infarction Bundle Branch Block and Myocardial Infarction // Am. J. Cardiol. - 2015. - Vol. 116. №7. - P.1003-1009.

10. Sgarbossa E.B., Pinski S.L., Topol E.J. Acute Myocardial Infarction and Complete Bundle Branch Block at Hospital Admission: Clinical Characteristics and Outcome in the Thrombolytic Era // JACC. - 1998. - Vol. 31. №1. - P.105-110.

11. Widimsky P., Rohac F., Stasek J., et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. №1. - P.86-95.

12. Xiong Y., WangL., Liu W., et al. The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Meta-analysis of Prospective Cohort Studies // Clin. Cardiol. - 2015. - Vol. 38. №10. - P.604-613.

REFERENCES

1. Eniseeva E.S., Gurtovaya G.P., Lador T.V., et al. Efficacy of treatment in patients with acute coronary syndrome in Irkutsk regional hospital // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2014.

- №4. - P.22-24. (in Russian)

2. Lotina A.S., Duplyakov D. V., Erlih A.D. Prognostic value of left bundle brunch block in patients with acute coronary syndrome // Kardiologiya. - 2013. - №7. - P.35-39. (in Russian)

3. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - P.2271-2306.

4. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal.

- 2017. - Vol. 00. - P.1-66.

5. Chang A.M., Shofer F.S., Tabas J.A., et al. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients // Am. J. Emerg. Med. - 2009. - Vol. 27. №8. - P.916-921.

6. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology

(ESC) // European Heart Journal - 2012. - Vol. 33. - P.2569-2619.

7. Gunnarsson G., Ericsson P., Dellnorg M. Continuous ST-segment monitoring of patients with left bundle branch block and suspicion of acute myocardial infarction // J. Int. Med. - 2004. -Vol. 255. - P.571-578.

8. Kleemann T., Juenger C., Gitt A.K., et al. Incidence and clinical impact of right bundle branch block in patients with acute myocardial infarction: ST elevation myocardial infarction versus non-ST elevation myocardial infarction // Am. Heart J. - 2008. -Vol. 156. №2. - P.256-261.

9. Melgarejo-Moreno A., Galcerá-Tomás J., Consuegra-Sánchez L., et al. Relation of New Permanent Right or Left Bundle Branch Block on Short- and Long-Term Mortality in Acute Myocardial Infarction Bundle Branch Block and Myocardial Infarction // Am. J. Cardiol. - 2015. - Vol. 116. №7. - P.1003-1009.

10. Sgarbossa E.B., Pinski S.L., Topol E.J. Acute Myocardial Infarction and Complete Bundle Branch Block at Hospital Admission: Clinical Characteristics and Outcome in the Thrombolytic Era // JACC. - 1998. - Vol. 31. №1. - P.105-110.

11. Widimsky P., Rohac F., Stasek J., et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. №1. - P.86-95.

12. Xiong Y., WangL., Liu W., et al. The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Meta-analysis of Prospective Cohort Studies // Clin. Cardiol. - 2015. - Vol. 38. №10. - P.604-613.

Информация об авторах:

Енисеева Елена Сергеевна - доцент кафедры, к.м.н., 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный 100, тел. (3952) 465326, e-mail: [email protected]; Гуртовая Галина Прохоровна - доцент кафедры, к.м.н., 664003, Иркутск, Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии, тел. (3952) 407926; Власюк Татьяна Петровна - врач кардиотерапевтического отделения Иркутской областной клинической больницы, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный 100; Реут Юлия Александровна - врач кардиотерапевтического отделения Иркутской областной клинической

больницы, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный 100; Овчаренко Елена Яковлевна - заведующий отделением реанимации №8 Иркутской областной клинической больницы,

к.м.н., 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный 100.

Information About the Authors:

Elena Eniseeva - assistant professor, 664049, Irkutsk, Yubileynyy 100, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education -Branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Irkutsk, Russia, tel. (3952)465326 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya, 1, Irkutsk State Medical University, tel. (3952) 407926, e-mail: [email protected]; Galina Gurtovaya - assistant professor, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya, 1, Irkutsk State Medical University; Tatyana Vlasuk - cardiologist of Irkutsk Regional Clinical Hospital, 664049, Irkutsk, Yubileynyi 100; Juliya Reut - cardiologist of Irkutsk Regional Clinical Hospital, 664049, Irkutsk, Yubileynyi 100; Elena Ovcharenko— chief of department of anestesiologia №8, 664049, Irkutsk,

Yubileynyi 100, Irkutsk Regional Clinical Hospital.