CC BY
337
УДК 616.9-053.2
М.Н. КАНКАСОВА, О.Г. МОХОВА, О.С. ПОздЕЕВА
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
Часто болеющие дети: взгляд инфекциониста
Канкасова Маргарита Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-912-756-92-57, e-mail: kankasva@rambler.ru
Мохова Ольга Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-912-446-44-04, e-mail: verolgen@mail.ru
Поздеева Ольга Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекций, тел. +7-912-448-57-22, e-mail: izh-rkib@udmnet.ru
В статье представлен обзор данных современной литературы по проблеме часто болеющих детей (ЧБД) с позиции инфекциониста. Отмечена важная роль герпесвирусов в формировании группы ЧБД. Представлены клинические синдромы, которые являются показанием для обследования этой группы детей на наличие герпесвирусных инфекций, а также методы их диагностики.
Ключевые слова: часто болеющие дети, острые респираторные вирусные инфекции, герпесвирусные инфекции, иммунитеm, диагностика.
M.N. KANKAsOVA, O.G. MOKHOVA, O.s. POZDEYEVA
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov St., Izhevsk, Russian Federation, 426034
Frequently ailing children: an infectiologist's viewpoint
Kankasova M.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Infections, tel. +7-912-756-92-57, e-mail: kankasva@rambler.ru
Mokhova O.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Infections, tel. +7-912-446-44-04, e-mail: verolgen@mail.ru Pozdeyeva O.s. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Children's Infections, tel. +7-912-448-57-22, e-mail: izh-rkib@udmnet.ru
The article presents a review of modern data on the issue of frequently ailing children (FAC) from an infectiologist's viewpoint. The important role of herpes viruses in FAC group forming is marked. Clinical syndromes are presented, which serve as an indicator for this group examination, as well s methods for their diagnosing.
Key words: frequently ailing children, acute respiratory viral infections, herpes virus infections, immunity, diagnostics.
Острые респираторные инфекции (ОРИ) — самые частые заболевания у детей, на их долю приходится до 70-80% всей инфекционной патологии детей [1]. Наиболее высокий уровень заболеваемости Ори отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, особенно в первый год посещения организованного коллектива. При этом особую тревогу вызывают дети с более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости ОРИ, так называемые часто болеющие дети (ЧБД). Это обусловлено не только более частыми эпизодами у них ОРИ, большими материальными потерями, но и неблагоприятным влиянием реккурентных инфекций на состояние их здоровья и социальную адаптацию, а также высоким риском возникновения педагогических проблем и снижением качества жизни в целом [2].
На протяжении последних 30 лет проблема часто болеющих детей, несмотря на ее активное изучение с разных позиций (инфекционной, иммунологической, экологической), остается актуальной [2]. Многочисленными авторами показан неуклонный рост числа детей, принадлежащих к группе ЧБД и составляющих 20-65% детской популяции. У данной категории детей отмечается резистентность к традиционным методам терапии. В 40% случаев к 7-8 годам у ЧБД формируется хроническая патология [3, 4].
Считают, что ОРИ, переносимые в раннем детстве, вызывают не только формирование противовирусного иммунитета, но и способствуют поляризации иммунного реагирования организма в виде ТИ1-варианта, то есть функциональному созреванию противоинфекционного иммунитета. Но эту ситу-
68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (85) декабрь 2014 г.
ацию можно рассматривать как онтогенетически обусловленный эффект только при частоте ОРИ, не превышающий порог толерантности иммунной системы ребенка к инфекции. При ОРИ, повторяющихся более 6-8 раз в году, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит, возникает истощение физиологических ресурсов иммунной защиты организма, что способствует хронизации и персистиро-ванию инфекции [5].
Изменения иммунного реагирования у ЧБД многочисленны, но они отражают не иммунодефицит, а лишь особенности иммунного ответа на инфекцию. Большинством исследователей показано, что иммунная система ЧБД не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов. При этом подчеркивается, что в группе ЧБД должны наблюдаться только те пациенты, рекуррентные респираторные инфекции у которых возникают из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма [3].
В педиатрической литературе достаточно широко освещены вопросы, касающиеся ЧБД. Определены критерии включения детей в группу ЧБД, выделен комплекс факторов, влияющих на повышенную частоту ОРИ у детей [6]. Эндогенными факторами риска является генетическая предрасположенность, отягощенный антенатальный период, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание, аллергия. К экзогенным факторам риска формирования группы ЧБД относят низкий уровень санитарной культуры и материального обеспечения семьи, экологическое неблагополучие, ранее начало посещения детских учреждений, ятрогенные воздействия на иммунную систему ребенка. Как правило, у детей, имеющих сочетание ряда факторов риска, возможность реализации генетической предрасположенности к частым заболеваниям значительно возрастает. В 2011 г. было сформулировано определение ЧБД. «Часто болеющий ребенок — ребенок с повторной или рецидивирующей респираторной вирусной, бактериальной или смешанной инфекционной патологией ЛОР-органов (аденоидит, тонзиллит, отит), верхних (ларингит) или нижних (трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей, развивающейся на фоне сниженного иммунитета или неадекватного лечения острого респираторного заболевания, с повышенным риском развития местных гнойных, системных воспалительных и функциональных легочных (круп, бронхообструк-ция) и сердечно-сосудистых осложнений» [7]. Формирование контингента ЧБД во многом определяется неадекватностью реагирования иммунной системы на различные неблагоприятные воздействия, приводящие к развитию иммунного дисбаланса. Именно с персистенцией вирусных и бактериальных антигенов, возникающих на фоне нарушений иммунитета, связывают рецидивирующие течения респираторных заболеваний [8].
Особое место в структуре заболеваний у детей из группы ЧБД занимают герпесвирусные инфекции (ГВИ), протекающие наиболее часто на первом этапе под маской ОРВИ [9, 10]. Значимость герпетических инфекций по сравнению с другими инфекционными заболеваниями в последние годы возрастает, что объясняется их широким распространением, эпидемиологической ролью и сложностью диагностики [10]. В России и в странах СНГ около 22 млн человек страдают ГВИ. Заболевае-
I ПЕДИАТРИЯ_
мость герпетическими инфекциями уступает только гриппу и другим ОРВИ [9]. В структуре смертности эти инфекции также занимают лидирующее место. Эпидемиологическая значимость герпетических инфекций обусловлена множеством путей передачи: контактно-бытовой, воздушно-капельный, вертикальный (мать-плод), трансмиссивный, парентеральный, пищевой (молоко матери), фекаль-но-оральный, половой [9, 10].
За последние 10-15 лет возросло число пациентов с рецидивирующими герпесвирусными инфекциями, что связано с общей тенденцией в популяции к снижению общей резистентности [11]. По данным официальной статистики, за 2011 г. в Российской Федерации увеличилась заболеваемость герпетическими инфекциями 1-го, 4-го, 5-го и 6-го типов [12].
Данные обследования 140 ЧБД раннего возраста свидетельствуют о распространенности их инфици-рованности ГВ [12]. Специфический IgG к ГВ обнаружен в более чем 80% случаев: к ЦМВ — в 73%, к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭП) — в 72,2%, к вирусу простого герпеса (ВПГ) — в 64%. Активное течение инфекционного процесса у детей с реккурентными ОРИ, инициированного герпетической инфекцией, наблюдалось более чем у 50% детей, при этом у 43% больных — смешанная герпетическая инфекция [13, 14]. О значении ГВИ для формирования группы ЧБД свидетельствуют высокие показатели частоты, длительности и количества осложнений ОРИ у инфицированных ГВ часто болеющих детей по сравнению с неинфицированными и эпизодически болеющими [13]. Выявленный спектр антител у ЧБД указывает на то, что чаще всего у детей, начиная с раннего возраста, имеют место различные ассоциации микроорганизмов, относящихся к оппортунистической микрофлоре [15].
Герпесвирусы (ГВ) способны вызывать эмбрио-фетопатии, поражать все органы и системы человека, протекать в виде острой, хронической и латентной формы инфекций, вызывать значительные нарушения в иммунном статусе макроорганизма с развитием тяжелых, генерализованных форм и летальных исходов [16]. При изучении иммунного статуса ЧБД, инфицированных герпесвирусами, выявлен иммунный дисбаланс практически во всех звеньях иммунитет [17]. Наблюдается значительное повышение уровня зрелых Т-лимфоцитов и их супрессорноцитотоксической фракции, что характерно для иммунных реакций при репликации вирусов, дефицит естественных киллеров, обусловленный способностью ГВ блокировать рецепторы моноцитов, экспрессирующих молекулы активации киллерной фракции лимфоцитов. О выраженном дисбалансе гуморального звена иммунитета свидетельствует гиперпродукция ^ (А, М, G) на фоне снижения уровня зрелых В-лимфоцитов. Выявлены изменения и в фагоцитарном звене: снижено количество фагоцитов, угнетение их переваривающей функции, о чем свидетельствует значительно сниженный показатель завершенности фагоцитоза. Изменение в фагоцитарном звене иммунитета обусловливают персистенцию ГВ, а также высокий удельный вес бактериальных осложнений у инфицированных герпесвирусами ЧБД. Выявлены также изменения в цитокиновом статусе: снижение уровня интерферона — альфа и гамма, что является фактором реализации сниженной противоинфекционной защиты. Полученные данные позволяют рассматривать иммунные нарушения, обусловленные ГВИ,
Таблица 1.
Критерии диагностики герпесвирусной инфекции у детей
Клинические варианты заболевания Маркеры инфекции
1дМ (ИФА) ДО (ИФА) НРИФ ПЦР
Острая инфекция +++ + +++ +++
Реактивированная инфекция -/ + + + + +/- +++
Латентная инфекция - +/- - -
Нет встречи с возбудителем - - - -
Рисунок 1.
Общий алгоритм диагностики герпетической инфекции
как определяющий фактор патогенеза реккурент-ных респираторных заболеваний у ЧБД [17]. Гер-песвирусы способны не только вызывать повторные ОРВИ, но и дополнительно повреждать иммунную систему и систему интерферонов, что способствует прогрессированию инфекционного синдрома, ассоциированного с иммунодефицитом, и обусловливает неспособность иммунной системы элиминировать вирус из организма [10, 11]. При этом вирусы герпе-
са сохраняются в организме в течение всей жизни, латентно персистируют в клетках тропных органов. Вируснейтрализующие антитела также присутствуют пожизненно, но не обладают защитным действием и не предупреждают возникновение рецидивов. К факторам, способствующим реактивации вирусного процесса при ослаблении иммунной защиты относят: охлаждение организма, солнечную инсоляцию, нахождение в условиях резких колебаний
7° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (85) декабрь 2014 г.
температуры воздуха и/или воды, эмоциональный стресс, физическое перенапряжение, постоянное недосыпание, резкую смену климатических поясов, заболевания [10]. Имеются данные, что в формировании контингента ЧБД ведущую роль играют внутриутробные ГВИ [16].
Классификация герпесвирусов
Семейство герпесвирусов объединяет 8 вирусов и включает 3 подсемейства [18]
1. Alphaherpesviriпae (а-герпесвирусы) включают ВПГ-1, ВПГ-2, ВВО (вирус ветряной оспы). Для этой группы характерен быстрый рост. Вирусы размножаются в эпителиальных клетках, вызывая цитоли-тическое действие. В нейронах вызывают латентную, персистирующую инфекцию.
2. Betaherpesviriпae (р-герпесвирусы) включают ЦМВ, ГВЧ-6, ГВЧ-7. Для этой группы характерен медленный рост (латентная инфекция) в клетках эпителия слюнных желез, миндалинах, почках, лимфоцитах. Вирусы оказывают цитомегалическое и лимфопролиферативное действие. Инфекция может принимать генерализованную или латентную форму, в культуре клеток легко возникает перси-стенция инфекции.
3. Gaттaherpesviriпae ^-герпесвирусы) включают ВЭБ (вирус Эпштейна — Барр) и ГВЧ-8. ВЭБ растет в лимфобластоидных клетках, оказывает лимфо-пролиферативное действие. Вызывает латентную инфекцию в лимфоидной ткани, лимфоцитах, эпителиальных клетках рта и глотки, слюнных железах. ВЭБ вызывает размножение В-лимфоцитов и персистирует в них. ГВЧ-8 — вирус, ассоциированный с саркомой Капоши.
Клинические проявления ГВИ у детей часто схожи [10], представляют собой синдромы и состояния, наличие которых у ребенка определяется основными свойствами герпесвирусов: длительным персистированием в организме, тропностью к эпителиальной и лимфоидной ткани, способностью супрессировать иммунный ответ ребенка на любую инфекцию [9].
Основные клинические синдромы хронических герпесвирусных инфекций.
1. Длительная гиперплазия лимфоидной ткани ротоглоточного кольца.
2. Длительная заложенность носа без выраженного ринита (аденоидит).
3. Частые ОРИ у ребенка, до этого болевшего редко.
4. Повторные ОРВИ с обструктивным синдромом (особенно на 1-м году жизни) без очевидного эпидемиологического контакта.
5. Склонность к затяжному течению ОРВИ до 2-3 недель.
6. Длительный и интермиттирующий субфебрилитет.
7. Повторные ангины с наложениями на миндалинах и распространенной лимфаденопатией.
8. Любые лимфаденопатии.
9. Увеличение лимфоузлов в воротах печени.
10. Незначительная, идиопатическая гепато- и спленомегалия.
11. Токсико-аллергическая сыпь на антибиотики, вакцинацию.
12. Появление в общем анализе крови лимфоци-тоза, моноцитоза, плазматических клеток и (или) атипичных мононуклеаров.
Выявление вышеперечисленных клинических синдромов, особенно в сочетании трех и более факторов, являются поводом для обследования часто болеющего ребенка на наличие у него герпесвирус-ных инфекций [9]. В современных условиях велика вероятность развития микст-инфекции, поэтому необходимо проводить обследование ЧбД на наличие маркеров сразу нескольких герпесвирусов [10].
Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций включает комплекс современных лабораторных методов исследования [10, 1б, 19]. Следует подчеркнуть важную роль одновременного использования нескольких методов диагностики, так как их сочетание позволяет не только своевременно поставить диагноз, но и установить стадию заболевания [10].
1. Основной метод — серологический (метод ИФА):
— определение классов IgG и 1дМ к герпесвиру-сам (ВПГ 1,2; ВВО; ЦМВ; ЭБВ; ГВЧ 6-го типа; ГВЧ 7-го типа; ГВЧ 8-го типа);
— определение авидности IgG к ЦМВ. В настоящее время авидность IgG определяют не только к ЦМВ, но и к ядерному антигену ВЭБ (ЕВЫА-1) и к ВГЧ 1-го типа;
— определение титров IgG в парных сыворотках в интервале 2-3 недели.
2. Для углубленной диагностики, определения активности процесса применяется молекулярно-гене-тический метод (ПЦР). Материал для исследований: кровь, моча, ликвор, слюна (выбор определяется основной клинической симптоматикой):
— определение ДНК герпесвирусов, количества копий вирусов.
3. Иммунобиологический (НРИФ) — обнаружение антигенов герпесвирусов в лейкоцитах крови. Применяется для определения активности герпетической инфекции.
Таким образом, учитывая значительную роль гер-песвирусных инфекций в формировании группы ЧБД, необходимо проведение комплексного лабораторного обследования этих детей на выявление маркеров ГВИ, что позволяет провести не только этиологическую расшифровку диагноза, но и установить фазу инфекционного процесса, определить необходимость проведения этиотропной и/или им-мунотропной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каряева С.В., Брин В.Б., Калоева З.Д. и др. Клиника иммунологическая характеристика часто болеющих детей раннего возраста // Кубанский научный медицинский вестник. — 2009. — № 6. — С. 114-117.
2. Абрамова Н.Н., Савенкова М.С. Роль социальных и экологических факторов в формировании группы часто болеющих детей в социально благополучных семьях г. Москвы // Детские инфекции. — 2013. — Т. 12, № 4. — С. 52-57.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. — М., 2011. — 68 с.
4. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики, терапии // Педиатрия. — 2005. — № 1. — С. 66-73.
5. Иммунология инфекционного процесса / Под ред. В.И. Покровского. — М.: РАМН, 1994. — 305 с.
пед
6. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А., Огнева М.Л. Часто болеющие дети // Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии. — 2003. — 180 с.
7. Савенкова М.С., Афанасьева А.А., Абрамова Н.А. Иммунотерапия: лечение и профилактика вирусных инфекций у часто и длительно болеющих взрослых и детей // Журнал для непрерывного образования врачей. Аллергология и иммунология: новости, мнения, обучение. — 2012. — № 3. — С. 20-27.
8. Нестерова И.В. Стратегия и тактика интерфероно- и иммунотерапии в лечении часто и длительно болеющих иммунокомпроме-тированных детей. Учебно-методические пособие. — Изд-во Capricorn Publishing, 2012. — 28 с.
9. Боковой А.Г. Герпесвирусные инфекции у детей. — М.: МАКС Пресс, 2008. — 144 с.
10. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.В., Калугина М.Ю. и др. Современные аспекты герпесвирусных инфекций. Методические рекомендации. — М.: Спецкнига, 2012. — 128 с.
11. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция: Рекомендация для врачей. — СПб, 2006. — 96 с.
12. Резолюция X конгресса детских инфекционистов России // Детские инфекции. — 2012. — № 1. — С. 4.
13. Юлиш Е.И., Галецкая С.Г., Баличенцева И.В., Ярошенка С.Я. и др. Этиопатогенетическая терапия реккурентных респираторных заболеваний у детей раннего возраста при различном течении герпесвирусных инфекций. Методические рекомендации. — Донецк, 2010. — 52 с.
14. Бабаченко И.В., Левина А.С., Ушакова Г.М.., Копылова А.В. и др. Опыт применения амиксина в комплексной терапии хронических герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей // Детские инфекции. — 2012. — Т. 11, № 2. — С. 34-37.
15. Краснов В.В., Обрядина А.П. Клинико-лабораторная характеристика цитомегаловирусной инфекции у детей // Практическая медицина. Педиатрия. — № 7 (62). — 2012. — С. 137-139.
16. Притыко А.Г., Савенкова М.С., Айвазян С.О., Балакирева Г.М. и др. Диагностика и лечение герпесвирусных инфекций у детей с заболеванием нервной системы. Методические рекомендации. — М., 2012. — 20 с.
17. Юлиш Е.И., Баличенцева И.В., Висягин В.Б., Кривущев Б.И. и др. Метод дифференцированного подхода к лечению и реабилитации часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей при различном течении герпесвирусных инфекций // Здоровье ребенка. — 2010. — № 1. — С. 20-29.
18. Харламова Ф.С. и др. Вирусы семейства герпеса и иммунитет // Детские инфекции. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 3-10.
19. Лебедева Т.М., Егорова Н.Ю., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н. и др. Роль герпесвирусных инфекций при длительных субфебрилитетах у детей // Детские инфекции. — 2013. — Т. 12, № 4. — С. 23-27.
новое в медицине. интересные факты
физические нагрузки очень полезны для детей с синдромом дефицита внимания
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одним из наиболее распространенных расстройств внимания. Он развивается в детстве и сохраняется во взрослом возрасте, пишет Science World Report. Люди с СДВГ страдают от проблем с вниманием, склонны к импульсивному поведению и чрезмерно активны. Мальчики сильнее подвержены риску развития СДВГ.
Согласно последнему исследованию ученых из Мичиганского Государственного Университета и Университета Вермонта, ежедневные аэробные физические упражнения перед школой помогают маленьким детям справиться с симптомами СДВГ. Дети, страдающие от данного расстройства, обычно невнимательны, капризны и испытывают трудности в общении с другими.
Предыдущие исследования показали: у учащихся начальной школы из-за физических упражнений значительно улучшались успехи в математике и чтении. В новом 12-недельном исследовании приняли участие 200 учеников начальной школы с СДВГ и без. Школьников в произвольном порядке распределили по группам. Часть вошла в группу умеренной и высокой физической активности, а часть - в группу с более низкой физической активностью.
Улучшения после физических упражнений наблюдались у всех детей, но у участников с СДВГ они были наиболее ярко выражены. Пока неизвестно, почему физическая нагрузка так влияет на симптомы СДВГ. Исследователи говорят о необходимости дальнейших исследований. Они хотят выяснить оптимальную для таких детей частоту и количество физических упражнений. Также последствия, вероятно, могут меняться в зависимости от возраста ребенка. Тем не менее, ученые отмечают: физическая активность - перспективный метод лечения СДВГ.
Источник: Meddaily.ru
пиатрия i
