Часто болеющие дети: оптимизация программы лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Коллектив авторов, 2007

Э.Н. Симованьян, В.Б. Денисенко, А.В. Григорян ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Ростов-на-Дону, РФ

Обследованы 78 часто болеющих детей в возрасте от 3 до 6 лет с хронической Эпштейна—Барра вирусной инфекцией. Микст-инфекция вируса Эпштейна—Барра с цитомегаловирусом и/или вирусом простого герпеса характеризовалась высокой частотой факторов риска в антенатальном и постнатальном периодах, бактериально-грибковых микст-инфекций, поражения нижних дыхательных путей и легких, проявлений лимфопролиферативного, церебрального и гастроинтестинального синдромов, глубокими нарушениями Т-клеточного, В-клеточного звеньев иммунитета, метаболизма нейтрофилов. У пациентов с хронической Эпштейна—Барра моноинфекцией обнаружены поражение верхних дыхательных путей, выраженные кардиальный и артралгический синдромы, активация В-клеточного звена иммунитета. Лечение с использованием инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного интерферона a2b (вифе-рона) приводило к торможению репликации герпесвирусов, модуляции показателей клеточного и гуморального иммунного ответа, нормализации метаболической активности нейтрофилов, уменьшению частоты респираторных инфекций и симптомов хронической Эпштейна—Барра вирусной инфекции.

Authors examined 78 frequently sick children aged 3-6 years old with chronic Epstein-Barr viral infection. Association of Epstein-Barr infection with cytomegaloviral infection and/or with Herpes simplex infection was characterized by high rate of risk factors in antenatal and postnatal period, bacterial and fungal mixt-infec-tions, low respiratory tract and lung damage, signs of lymphoproliferative, cerebral and gastrointestinal syndromes, significant disorders of T- cell and B-cell mediated immunity and disorders of neutrophyles metabolism. Treatment with usage of Inosine Pranobex (Isoprinosine) and recombinant interferon a2b (Viferon) leaded to suppression of Herpesvirus replication, to improvement of cellular and humoral immunity parameters, to reducing of acute viral infections incidence and to suppression of chronic Epstein-Barr viral infection signs.

Проблема часто болеющих детей (ЧБД) по-прежнему сохраняет свою высокую актуальность. Группа ЧБД - это группа диспансерного наблюдения, которая включает пациентов с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них [1, 2]. К причинам формирования группы ЧБД относят анато-мо-физиологические особенности детского организма, в том числе иммунной системы, развитие вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС), увеличение частоты контактов с больными при посещении организованных коллективов и др. [2-4]. К группе ЧБД относятся 40% детей дошкольного возраста и 15% учащихся младших классов [1-3, 5]. Высокая частота инфекционных заболеваний респираторного тракта приводит к ряду неблагоприятных последствий - нарушению физического и нервно-психического развития, задержке созревания иммунной системы, формированию хронической патологии ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и других систем, социальной дезадаптации ребенка [1-3, 5, 6]. В последнее время установлена значи-

тельная распространенность оппортунистических инфекций (герпесвирусных инфекций, хламидио-за, микоплазмоза) у данной категории пациентов, что диктует необходимость разработки новых подходов к их лечению [6-8]. Перспективным направлением совершенствования комплексной терапии ЧБД представляется включение в программу лечения инозина пранобекс (изопринозина), который обладает противовирусной, иммунокорриги-рующей и цитопротективной активностью [9, 10].

Цель работы - оптимизация программы лечения ЧБД с использованием инозина пранобекс (изопринозина).

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 78 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет, относящихся к группе ЧБД. Частота эпизодов острых респираторных инфекций (ОРИ) составляла 6-12 раз в год. У всех больных на основании клинико-лабораторного обследования диагностирована хроническая Эпш-тейна-Барра вирусная инфекция (ХЭБВИ) в стадии реактивации, которая у 28 детей (1-я группа; 35,9%) протекала в форме моноинфекции, у 50 больных (2-я группа; 64,1%) - в виде микст-ин-

фекции в сочетании с другими герпесвирусными инфекциями, в том числе с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) и инфекцией простого герпеса (ИПГ). Методом случайной выборки больные были распределены на 2 группы, оказавшиеся сопоставимыми по клинико-лабораторным показателям на момент начала лечения. Всем пациентам назначали рекомбинантный интерферон a2b (ИФНа2Ь, виферон) по пролонгированной схеме [11], пробиотики, препараты метаболической реабилитации и поливитамины. В комплексную терапию 40 пациентов (15 детей 1-й группы и 25 больных 2-й группы) был включен инозин пранобекс (изопринозин) в дозе 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема внутрь. Проводили 3 курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней. Остальные дети (13 пациентов 1-й группы и 25 больных 2-й группы) получали только стандартную терапию.

Обследование пациентов проводили до начала лечения и через 3 месяца. Обследование включало изучение данных анамнеза, клинический осмотр, параклинические и инструментальные методы. Бактериологический анализ мазков со слизистой оболочки ротоглотки проводили по стандартной методике. Количество Т-лимфоци-тов (CD3), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лим-фоцитов (CD8), число клеток, экспрессирующих маркеры ранней (CD25) и поздней активации (HLA DR), апоп-тоза (CD95), содержание В-лимфоцитов (CD20), естественных киллерных клеток (CD16) в крови изучали с помощью реакции непрямой иммунофлуоресценции с использованием соответствующих моноклональных антител (АО «Сорбент ЛТД», Россия). Содержание IgA, IgM и IgG определяли по G. Mancini, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом их преципитации полиэтиленгликолем. Интенсивность кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов и его адаптационные возможности исследовали в спонтанном и стимулированном тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ). В крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли антитела классов IgM и IgG против VCA-, EA- и EBNA-антигенов вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ), IgM и IgG против вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ1, ВПГ2), хламидий, микоплазм, пред-ранних (IEA) и поздних антигенов цитомегаловируса (ЦМВ), исследовали авидность антител класса IgG (тест-системы «Вектор-Бест», Россия). В качестве контроля обследованы 15 детей первой группы здоровья аналогичного возраста. Достоверность различий показателей оценивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона для абсолютных величин и теста Фишера для относительных величин с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0».

Результаты и их обсуждение

Изучение преморбидного фона выявило его отягощенность у всех обследованных детей. Причем у пациентов с герпесвирусной микст-инфекцией достоверно чаще, чем у больных 1-й группы, регистрировались факторы риска у матерей (сома-

тические заболевания - 44% и 21,4%, отягощенный акушерский анамнез, в том числе гестоз -58% и 35,7%, угроза прерывания беременности -64% и 39,3%, гипоксия плода - 72% и 50%, инфекционные заболевания во время беременности -66% и 32,1%, преждевременные роды - 20% и 3,6%) и у детей (перинатальное поражение ЦНС -82% и 60,7%, врожденные пороки развития -32% и 10,7%, асфиксия - 52% и 28,6%, задержка внутриутробного развития - 20% и 3,6%, лимфа-тико-гипопластический диатез - 42% и 17,8%, пневмонии - 36% и 14,3%, атопический дерматит - 30% и 10,7%) (р<0,05).

Синдромальная модель ХЭБВИ у детей обеих групп включала признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита, раздражительность и др.) у 78,6% детей 1-й группы и 100% детей 2-й группы и лимфопролиферативный синдром - генерализованная лимфоаденопатия (ГЛАП) у всех детей обеих групп, гипертрофия нёбных (92,9% и 92%) и глоточной (57,1% и 60%) миндалин, увеличение печени (25% и 52%) и селезенки (7,1% и 26%). Проявлениями инфекционного синдрома являлись повторные острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов у всех детей. Достаточно часто имели место изменения со стороны ЦНС в виде гипертензионно-гидроцефального (21,4% и 54%), вегето-висцерального (57,1% и 34%) синдромов и синдрома гиперактивности (53,6% и 54%), патология органов пищеварения (аномалии развития - 17,9% и 40%, хронический гастрит -39,3% и 44%, дискинезия желчевыводящих путей - 50% и 28%), сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, сердцебиение - у 42,9% и 22%) и артралгии (28,6% и 10% соответственно).

При герпесвирусной микст-инфекции чаще, чем у пациентов 1-й группы, регистрировались симптомы интоксикации, увеличение печени и селезенки, гипертензионно-гидроцефальный синдром, аномалии развития желудочно-кишечного тракта. У этих пациентов отмечалась более высокая, чем при моноинфекции ВЭБ, частота эпизодов ОРИ (9,5±1,1 раз и 6,8±1,2 раз в год соответственно; р<0,05), которые часто осложнялись развитием бронхита (60% и 25% соответственно; р<0,05) и пневмонии (30% и 10,7% соответственно; р<0,05).

Особенностью моноинфекции ВЭБ являлись более частое развитие вегето-висцерального синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, карди-ального и артралгического синдромов. ОРИ у этих больных протекали преимущественно в форме фа-ринготонзиллита, аденоидита или ринофарингита.

При анализе микробного пейзажа слизистых оболочек верхних дыхательных путей у больных герпесвирусной микст-инфекцией значительно чаще, чем в 1-й группе, обнаруживали рост золотистого стафилококка (56% и 35,7% соответ-

ственно; р<0,05), грибов рода Candida (40% и 17,8% соответственно; р<0,05) и ассоциацию различных возбудителей (48% и 28% соответственно; р<0,05). Частота выявления серологических маркеров репликации хламидий и микоплазм у детей 1-й группы составила 14,3% и 10,7% соответственно, у больных 2-й группы - 36% и 32% соответственно (р<0,05).

При исследовании иммунного статуса (табл. 1) у пациентов 1-й группы имела место преимущественная активация В-клеточного звена, которая сопровождалась гиперпродукцией IgA, IgM, IgG, увеличением содержания ЦИК на фоне истощения пула CD20-лимфоцитов. При исследовании показателей клеточного звена отмечались признаки активации (увеличение CD8, CD25 и HLA DR-клеток) и, с другой стороны, его повреждения (снижение CD3-, CD4-лимфоцитов, коэффициента CD4/CD8, повышение готовности к апоптозу (CD95), нормальное содержание естественных киллерных клеток (CD16)). Наблюдались увеличение интенсивности кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов (НСТ сп.) и депрессия его адаптационных возможностей (К ст. НСТ).

При герпесвирусной микст-инфекции изменения иммунного статуса затрагивали, прежде всего, клеточное звено. На фоне умеренного увеличения количества CD8- и HLA DR-лимфоцитов отмечалось значительное снижение содержания Т-хел-перов, клеток с маркерами ранней активации (CD25) и повышение экспрессии CD95-рецептора. Со стороны В-клеточного звена регистрировались умеренное снижение содержания CD20, увеличение IgA, IgM, IgG и ЦИК. Наблюдалось значительное угнетение метаболической активности нейтрофилов и ее резервных возможностей.

Сочетанное использование инозина пранобекс

(изопринозина) и рекомбинантного ИФНа2Ь (ви-ферона) у больных моноинфекцией ВЭБ способствовало отчетливой положительной динамике клинических показателей, в том числе частоты ГЛАП (до лечения 100%, после лечения 60%), гипертрофии нёбных и глоточной миндалин (53,3% и 13,2%), гепатомегалии (26,7% и 0%), интоксикационного (73,3% и 33,3%), инфекционного (100% и 60%), вегето-висцерального (53,3% и 13,3%) синдромов, синдрома гиперактивности (60% и 20%), дискинезии желчевыводящих путей (46,6% и 13,3%), кардиального (46,6% и 13,3%) и артралгического (33,3% и 0%) синдромов. У большинства пациентов исчезали серологические показатели репликации ВЭБ. При назначении монотерапии рекомбинантным ИФНа2Ь (вифероном) отмечалась лишь тенденция к уменьшению указанных показателей. Частота эпизодов ОРИ в течение 3 месяцев у детей, получавших рекомбинантный ИФНа2Ь (виферон), составила 1,9±0,3 раз, на фоне комбинированной терапии - 0,8±0,2 раз (р<0,05).

Применение комплексной терапии инозином пранобекс (изопринозином) и рекомбинантным ИФНа2Ь (вифероном) у пациентов с моноинфекцией ВЭБ способствовало положительным сдвигам показателей клеточного звена иммунной системы - восстановлению количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов, увеличению содержания CD8-, CD16-, CD25-, HLA DR-лимфоцитов, снижению готовности иммунокомпетентных клеток к апоп-тозу (табл. 2). Со стороны В-клеточного звена отмечались увеличение содержания CD20-лимфоци-тов, ^А, переключение синтеза иммуноглобулинов с класса ^М на IgG, снижение ЦИК. Происходили активация кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов и восстановление его адаптационных возможностей. У больных, получавших моно-

Таблица1

Показатели 1-я группа 2-я группа Здоровые дети

CD3, % 67,2±1,2' 67,6±1,3' 74,5±1,9

CD4, % 43,1±1,112 39,1±1,1' 49,5±1,9

CD8, % 26,8±1,212 24,1±1,1' 21,5±1,1

CD4/CD8 1,6±0,Г 1,6±0,Г 2,3±0,1

CD25, % 5,9±0,512 3,5±0,6' 4,8±0,4

НЬА DR, % 15,5±1,112 13,1±1,2' 4,5±0,2

CD95, % 6,1±0,512 7,2±0,4' 3,5±0,4

CD20, % 11,2±1,312 14,9±1,2' 20,4±0,4

]^А, г/л 1,31±0,112 1,1±0,05' 0,8±0,03

^М, г/л 1,65±0,112 1,36±0,Г 0,86±0,1

^й, г/л 11,5±0,212 10,1±0,2' 8,7±0,4

ЦИК, усл. ед. 143,4±6,712 73,7±6,8' 43,2±4,4

CD16, % 12,8±1,12 11,1±0,8' 12,7±0,6

НСТ сп., усл. ед. 123,4±5,212 112,1±5,1' 100,1±5,1

К ст. НСТ 1,7±0,112 1,5±0,05' 1,9±0,05

Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна—Барра

вирусной инфекцией

р<0,05 : 1 при сравнении показателей со здоровыми детьми, 2 при сравнении показателей у больных 1-й и 2-й групп.

Здесь и в табл. 3: р<0,05: 1 при сравнении показателей со здоровыми детьми, 2 при сравнении показателей у больных до и после лечения, 3 при сравнении показателей у больных, получавших сочетание изопринозина и виферона и монотерапию вифероном.

Таблица 2

Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна-Барра вирусной моноинфекцией с учетом программы лечения

Показатели Больные, получавшие изопринозин и виферон(n=15) Больные, получавшие виферон (n=13) Здоровые дети

до лечения после лечения до лечения после лечения

CD3, % 63,8+1,4*2 71,3±1,43 66,7+1,3* 68,2+1,3! 74,5+1,9

CD4, % 44,1+1,2*2 46,9±1,23 42,1+1,2* 44,2+1,3* 49,5+1,9

CD8, % 25,7+1,3*,2 28,4+1,2*3 27,3+1,3* 25,7+1,2* 21,5+1,1

CD4/CD8 1,7+0,1* 1,6+0,1* 1,5±0,Г 1,7+0,1* 2,3+0,1

CD25, % 5,8+0,5*2 6,9+0,4*3 6,3+0,6* 5,9+0,4* 4,8+0,4

HLA DR, % 15,1±1,112 17,5+1,1*3 15,9+1,2* 16,1+1,1* 4,5+0,2

CD95, % 5,7+0,6*2 4,4±0,53 6,3+0,6* 5,3+0,31 3,5+0,4

CD20, % 12,2+1,3*2 15,8+1,2*3 10,8+1,3*2 13,4+1,21 20,4+0,4

IgA, г/л 1,25+0,1*2 1,5+0,05*3 1,36+0,1* 1,38+0,061 0,8+0,03

IgM, г/л 1,6±0,112 1,1±0,23 1,7+0,1*2 1,5+0,081 0,86+0,1

IgG, г/л 11,4+0,3*2 12,3+0,3*3 11,7+0,3* 11,3+0,21 8,7+0,4

ЦИК, усл. ед. 148,7+7,8*2 84,7+6,5*3 141,4±7,112 126,3+8,41 43,2+4,4

CD16, % 11,8±1,22 14,4+1,2*3 13,6±1,3 11,8+1,2 12,7+0,6

НСТ сп., усл. ед. 121,6+5,6*2 137,4+6,1*3 125,1+5,8' 124,8+5,91 100,1+5,1

К ст. НСТ 1,7+0,1*2 1,9±0,063 1,7+0,1* 1,7+0,11 1,9+0,05

терапию рекомбинантным ИФНа2Ь (вифероном), динамика показателей иммунного статуса практически отсутствовала.

У пациентов 2-й группы на фоне комбинированного лечения наблюдалась более существенная, по сравнению с монотерапией, динамика клинических показателей - снижение частоты лим-

фопролиферативного (100% и 68%), интоксикационного (100% и 44%), инфекционного (100% и 68%), церебрального, гастроинтестинального, кардиального (24% и 4%) и артралгического (12% и 4%) синдромов. При использовании монотерапии рекомбинантным ИФНа2Ь (вифероном) частота эпизодов ОРИ в течение 3 месяцев составила

Таблица3

Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна-Барра микст-вирусной

инфекцией с учетом программы лечения

Показатели Больные, получавшие изопринозин и виферон(n=25) Больные, получавшие виферон (n=25) Здоровые дети

до лечения после лечения до лечения после лечения

CD3, % 66,7+1,4*2 70,1+1,31,3 67,9+1,41 67,4+1,21 74,5+1,9

CD4, % 38,7+1,2*2 44,8+1,41,3 40,3+1,21 41,4+1,31 49,5+1,9

CD8, % 23,6+1,2*2 28,6+1,31,3 24,8+1,31 25,6+1,31 21,5+1,1

CD4/CD8 1,6+0,11 1,6+0,11 1,6+0,11 1,6+0,11 2,3+0,1

CD25, % 3,3+0,7*2 4,9+0,73 3,6+0,71 3,7+0,41 4,8+0,4

HLA DR, % 12,8+1,3*2 15,6+1,31,3 13,5+1,31 13+1,11 4,5+0,2

CD95, % 7,4+0,5*,2 4,3+0,61,3 7,1+0,51,2 5,8+0,61 3,5+0,4

CD20, % 14,6+1,3*2 18,4+1,21,3 15,1+1,31 16,2+1,31 20,4+0,4

IgA, г/л 1+0,07*2 1,4+0,061,3 1,2+0,081 1,28+0,061 0,8+0,03

IgM, г/л 1,4+0,1*2 1,1+0,13 1,3+0,11 1,3+0,061 0,86+0,1

IgG, г/л 9,8+0,3*2 11,3+0,41,3 10,3+0,31 10,1+0,31 8,7+0,4

ЦИК, усл. ед. 71,3+7,21,2 53,7+5,11,3 79,3+7,71,2 54,1+4,21 43,2+4,4

CD16, % 10,8+11,2 14,3+0,61,3 11,8+0,9 12,8+0,8 12,7+0,6

НСТ сп., усл. ед. 111,6+5,31,2 126,4+5,21,3 114,7+5,61 115,4+4,21 100,1+5,1

К ст. НСТ 1,4+0,11,2 1,8+0,13 1,6+0,11 1,6+0,11 1,9+0,05

2,1±0,4 раз, при назначении комбинированного лечения - 1,1±0,2 раз (р<0,05). Кроме того, у детей, получавших сочетание инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНа2Ь (ви-ферона), в отличие от монотерапии, отмечалось существенное уменьшение частоты серологических маркеров репликации ВЭБ, ЦМВ и ВПГ.

У детей с герпесвирусной микст-инфекцией на фоне лечения инозином пранобекс (изопринозином) и рекомбинантным ИФНа2Ь (вифероном) имела место более существенная, чем при монотерапии, динамика показателей клеточного звена иммунной системы - увеличение количества CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD25-, НЬА DR-лимфоцитов, снижение готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу (CD95) (табл. 3). Вместе с тем, содержание Т-лимфо-цитов и Т-хелперов не достигало уровня возрастной нормы, а экспрессия CD95-рецептора оставалась повышенной. Зарегистрированы повышение содержания CD20-лимфоцитов, ^А, переключение синтеза иммуноглобулинов с класса ^М на IgG, уменьшение ЦИК. Отмечались активация кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов и восстановление его резервных возможностей.

Побочные эффекты при использовании инозина пранобекс (изопринозина) отсутствовали.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о важной роли, которую играет хронические формы герпесвирусных инфекций в формировании группы ЧБД (рис. 1). Действие комп-

лекса неблагоприятных факторов в антенатальном и постнатальном периодах, нарушение нейро-иммуноэндокринной регуляции гомеостаза, генетическая предрасположенность приводят к развитию фонового вторичного ИДС [4, 8]. С учетом характера и степени выраженности последнего при инфицировании ребенка герпесвирусами происходит формирование хронических форм герпесви-русных моно- или микст-инфекций (ВЭБ, ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ, ВЭБ + ВПГ + ЦМВ). В результате мощного иммуносупрессивного действия гер-песвирусов происходит прогрессирование иммунных нарушений [9, 12-14]. При моноинфекции ВЭБ отмечается преимущественная активация В-кле-точного звена иммунной системы, при герпесви-русной микст-инфекции - угнетение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, нарушение функциональной активности факторов врожденной резистентности. Изменения со стороны местного и системного иммунитета приводят к возникновению бактериально-грибковых и хла-мидийно-микоплазменных ассоциаций, что особенно часто имеет место при сочетанной герпесви-русной инфекции. Одной из клинических манифестаций хронических герпесвирусных инфекций и индуцируемого ими ИДС являются повторные эпизоды острых инфекций органов дыхания. Причем, при герпесвирусной микст-инфекции инфекционный синдром выражен в большей степени, характеризуется поражением нижних отделов

Моноинфекция ВЭБ Патогенетические звенья Микст-инфекция ВЭБ + ЦМВ, ВПГ

; т ;

Редко 4- 1. Группы риска —► Часто

1

1 г 2. Вторичный иммунодефицит 1 г

Умеренная супрессия 4- Т-клеточное звено —► Глубокая супрессия

Активация 4- В-клеточное звено —► Глубокая супрессия

Умеренная супрессия 4- Факторы врояеденной резистентности —► Глубокая супрессия

; ; 4

Редко 4- 3. Микст-инфекция —► Часто

4

1 г 4. Группа часто болеющих детей 1 г

Поражение верхних дыхательных путей 4- Инфекционный синдром —► Поражение нижних дыхательных путей, легких

Менее частые и выраженные 4- Интоксикационный, лимфопролиферативный, церебральный, гастроинтестинальный синдромы —► Более частые и выраженные

Более частые и выраженные 4- Кардиальный, артралгическии синдромы —► Менее частые и выраженные

Рис. 1. Иммунопатогенез формирования группы ЧБД с хроническими герпесви-русными инфекциями.

респираторного тракта и легких. Кроме того, у ЧБД с хронической герпесвирусной инфекцией имеет место полиорганная патология, связанная с основным заболеванием. Регистрируются признаки хронической интоксикации, лимфопролифера-тивный синдром (ГЛАП, гипертрофия нёбных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки), патология со стороны ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. При герпесвирусной микст-инфекции проявления лимфопролиферативного, интоксикационного, церебрального и гастроинтести-нального синдромов встречаются чаще. Особенностью моноинфекции ВЭБ является высокая частота вегето-висцерального синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, кардиального и артрал-гического синдромов, что связано, по-видимому, с запуском аутоиммунных реакций в условиях активации В-лимфоцитов [12-14].

Разорвать «порочный круг» патогенетических механизмов позволяет сочетанное пролонгированное лечение с использованием инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНа2Ь (ви-ферона) (рис. 2). Известно, что оба препарата с участием различных механизмов нарушают синтез вирусных белков [9-11]. Это позволяет достичь более быстрого, чем при монотерапии, подавления репликации герпесвирусов. Комбинированное лечение способствует более существенной, по сравнению с монотерапией, активации иммуно-компетентных клеток (CD25, HLA DR), снижению

их готовности к апоптозу (CD95), модуляции факторов иммунного ответа по клеточному типу (CD8, CD16). С другой стороны, отмечаются положительные изменения показателей иммунного ответа по гуморальному типу - увеличение выработки ^А, переключение синтеза иммуноглобулинов с класса ^М на IgG, снижение содержания ЦИК. Повышается функциональная активность нейтро-филов. Кроме того, инозин пранобекс (изоприно-зин) улучшает обменные процессы в инфицированных клетках, а входящие в состав рекомбина-нтного ИФНа2Ь (виферона) природные антиокси-данты (витамины Е и С) стабилизируют клеточные мембраны [9, 11]. Потенцирование противовирусных, иммуномодулирующих и цитопротек-тивных эффектов инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНа2Ь (виферона) приводит к более существенной, чем при монотерапии, положительной динамике со стороны клинических симптомов и снижению частоты эпизодов ОРИ. Высокая эффективность и безопасность комбинированной терапии позволяет рекомендовать широкое использование этой программы для лечения ЧБД с хроническими герпесвирусными инфекциями. Вместе с тем, сохранение клинических симптомов и серологических маркеров репликации герпесвирусов у части пациентов после окончания курса лечения, особенно при микст-инфекции, диктуют необходимость дальнейшего совершенствования терапии данной категории пациентов.

Рис. 2. Механизмы этиопатогенетического действия комбинации инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного интерферона а2Ь (виферона) у ЧБД с хроническими герпесвирусными инфекциями.

Выводы

1. В формировании группы ЧБД важную роль играют хронические герпесвирусные инфекции, которые приводят к развитию вторичного ИДС с преимущественным повреждением В-клеточного звена при моноинфекции ВЭБ или с сочетанным нарушением иммунного статуса при микст-инфекции (ВЭБ+ЦМВ, ВПГ).

2. Прогрессирование иммуносупрессии ведет к возникновению полиорганной патологии, которая включает инфекционный, интоксикационный, лимфопролиферативный, церебральный, гастро-интестинальный, кардиальный, артралгический

синдромы и выражена в большей степени при микст-инфекции.

3. Сочетанное пролонгированное назначение инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбина-нтного ИФНа2Ь (виферона) приводит к торможению репликации герпесвирусов, восстановлению нарушенных показателей иммунного статуса, уменьшению частоты инфекционного синдрома и других клинических проявлений.

4. Высокая эффективность предложенной программы терапии позволяет рекомендовать ее включение в стандарт лечения и реабилитации ЧБД с хроническими герпесвирусными инфекциями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий В.Ю., Баранов АА.,Камаев ИА., Огнева М.Л. Часто болеющие дети. - Н. Новгород: НГМА, 2003; 180.

2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. - М., 2002; 73.

3. Коровина НА., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В.,Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. -М.: Контимед, 2001; 68.

4. Ярцев М.Н., Яковлев К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети. // Consilium Medicum. Приложение «Педиатрия». 2006; 1: 13-18.

5. Намазова Л.С., Таточенко В.К., Алексина С.Г. и др. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, ме-нингококковой и Hib-инфекции часто болеющих детей. Руководство для врачей. - М., 2005; 36.

6. Самсыгина ГА. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. // Педиатрия. 2005; 1: 66-73.

7. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни. Приоритет - вакцинопрофилактика. // Практика педиатра. 2006; 12: 5-7.

8. Сарычев A.M. Особенности клинических проявлений и иммунопатогенеза хронической Эпштей-на-Барра вирусной инфекции: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2004: 26.

9. Исаков BA., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпес-вирусные инфекции человека. Руководство для врачей. / Под ред. В.А. Исакова. - СПб.: СпецЛит, 2006; 303.

10. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficacy of inosine pranobex. // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005; 19: 379-382.

11. Малиновская В.В., Деленян Н.В., Ариненко Р.Ю., Мешкова Е.Н. Виферон. Руководство для врачей. - М., 2006; 56.

12. Иванова В.В., Шилова И.В., Симованьян Э.Н. и др. Новые данные об инфекционном мононуклеозе.// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2006; 6: 44-51.

13. Anderson J. Clinical and immunological considerations in Epstein-Barr virus associated diseases. // Scand. J. Infect. Dis. 1996; 100: 72-82.

14. Straus S., Cohen J. Epstein-Barr virus infections: biology, pathogenesis and management. // Ann. Intern. Med. 1992; 118: 45-58.

© Коллектив авторов, 2006

Ю.Е. Церковная, А.В. Картелишев, А.Г. Румянцев, Е.Л. Малиновский,

В.Н. Уральский

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КУРСОВОЙ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Специализированный детский санаторий «Гверстянец», г. Великий Новгород, ФГНКЦ детской гематологии, иммунологии и онкологии Росздрава, Москва

Приведены результаты динамического клинико-лабораторного исследования эффективности усовершенствованного метода оздоровления детей с хронической бронхолегочной патологией на