CC BY
159
Материалы VI Конгресса детских инфекционистов
ЗНАЧЕНИЕ пЕРОистируюшЕй ГЕРПЕСвируоной ИНФЕШИИ в формировании вторичного иммунодефицита у часто болеющих ДЕТЕЙ
Н. Ю. КАН
ГОУ ВПО Российский ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА
Целью исследования явилось изучение частоты встречаемости персистирующей герпесвирусной инфекции, характера иммунологических нарушений и патогенетическое обоснование противовирусной и иммунокорригирующей терапии. Обследовано 90 часто болеющих детей в возрасте от 18 месяцев до 10 лет, поступавших в стационар с ОРЗ. В 98% случаев выявлялась персистирующая герпесвирусная инфекция, из них у 29% протекавшая в виде моноинфекции, у остальных регистрировалась сочетанная инфекция, в составе которой обнаруживались по 2, 3, 4, 5, 6 герпесвирусов, среди которых чаще выявлялись цитомегаловирус, Эпштейна-Барр вирус, вирус герпеса 6 типа. У 10% герпесвирусная инфекция сочеталась с хламидийной и микоплазменной инфекциями. В иммунном статусе доминировали снижение показателей CD3, CD4, иммунорегуляторного индекса, фагоцитоза нейтрофилов и макрофагов; в 35% макрофагов и лимфоцитов обнаруживались антигены ЦМВ и ЭБВ. Ключевые слова: дети, ОРЗ, вирусы семейства герпеса, вторичный иммунодефицит УДК 616.523
Importance of chronic herpes infection in forming of secondary immunodeficiency in sickly children
N. J. KAN
Russian Statement Medical University, Moscow
The goal of the study was to evaluate the frequency of occurrence of chronic herpes infection to find out the character of immunological disturbances and to make the pathophysiological explanation of antiviral and immune correction therapy. 90 sickly children in age from 18 months to 10 years, who were admitted to the hospital with SARS, were examined. In 98% cases chronic herpes infection was diagnosed; in 29% of them it had got monoinfectious character, although in other cases the mixed infection was seen; in the structure of this infection 2, 3, 4, 5 and 6 types of Herpes were seen; in most cases infection was associated with Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus and virus of Herpes simplex type 6. In 1 0% of cases herpes infection was associated with chlamydia and mycoplasm infection. In the immune status the decrease of CD3 and CD4 markers as well as lowering of immune regulation coefficient, neutrophil and macrophage phagocytosis were found; in 35% of macrophages and lymphocytes were seen antigens of CMV and Epstein-Barr virus. Key words: children, SARS, Herpesviridae, secondary immunodeficiency
Группа часто болеющих детей (ЧБД) — это группа диспансерного наблюдения, которая включает пациентов с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них. Частота их встречаемости в популяции составляет до 40% [1].
Среди многочисленных неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на иммунную систему данной категории пациентов, особая роль принадлежит оппортунистическим инфекциям. Особого внимания среди длительно протекающих инфекций заслуживают вирусы семейства герпеса. Достижения лабораторной и, в первую очередь, молекулярной диагностики повысили вероятность выявляемости данной инфекции и свидетельствуют о неуклонном росте числа инфицированных среди взрослого и детского населения. Данные сероэпидеми-ологических исследований свидетельствуют о том, что антитела к вирусам простого герпеса (HSV) выявляются у 70—100% населения, к вирусу Эпштейна-Барр (EBV) — у 95%, к цитомегаловирусу (CMV) — у 60%. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом за последнее десятилетие увеличилась в 4 раза, в том числе и у детей грудного возраста [2, 3].
Кан Нелли Юрьевна — ординатор каф. инфекционных болезней у детей РГМУ, 1 17049, Москва, 4 Добрынинский пер., 1, МДГКБ, т. (495) 236-25-51
Значимость герпесвирусов в качестве одного из ведущих факторов в развитии иммунопатологии определяется их уникальными биологическими свойствами: широким тканевым тропизмом, способностью к персистенции и ла-тенции в организме инфицированного человека. Персис-тенция представляет собой способность герпесвирусов непрерывно или циклично размножаться в инфицированных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Латенция герпесвирусов — это пожизненное сохранение вирусов в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных ганглиев чувствительных нервов, в клетках слюнных желез, почек и других органов. В случаях возникновения острого герпесвирус-ного заболевания переход его в хронический процесс происходит при явном «попустительстве» иммунной системы [2, 3].
Доказано, что при нормальном иммунном ответе в процессе его становления при герпетической инфекции основную роль играют клеточные механизмы, связанные с действием специфических цитотоксических лимфоцитов (СИ), Т-эффекторов и клеток системы мононуклеар-ных фагоцитов — СМФ (макрофагов). Менее значимы гуморальные факторы в развитии противовирусной резистентности. При этом антитела являются преимущественно лишь свидетелями иммунного ответа на вирус, а как ви-руснейтрализующие работают только в случае, когда вирус в результате литического варианта его репродукции
Таблица 1. Микрофлора ротоглотки у детей с персистирующей герпесвирусной инфекцией
Микрофлора в посевах слизи из ротоглотки Показатели колонизации ротоглотки КОЕ/мл у ЧБД Показатели нормофлоры ротоглотки КОЕ/мл
Staph. aureus До 105, n = 25 До 102
Strept. a-haemolyticus До 107, n = 21 До 103—104
E. coli До 108, n =17 До 102
Klebsiella pneumoniae До 105, n = 9 До 102
Enterococcus До 106, n = 7 До 102
Candida alb. До 104, n = 25 До 102
Всего возбудителей 104
(при гибели инфицированной клетки) распространяется от одной клетки к другой. В большинстве же случаев гер-песвирусам удается распространяться из клетки в клетку по цитоплазматическим мостикам и избегать действия нейтрализующих антител [4].
Целью исследования было изучение частоты встречаемости персистирующей герпесвирусной инфекции и характера иммунологических нарушений у ЧБД, патогенетическое обоснование противовирусной и иммунокорри-гирующей терапии у этих детей, а также оценка терапевтической эффективности препаратов Гепон, Ар-бидол и Виферон для иммунореабилитации ЧБД.
Материалы и методы исследования
На первом этапе исследования было обследовано 90 часто болеющих детей в возрасте от 1 8 месяцев до 1 0 лет, поступавших в стационар с диагнозом ОРЗ, причем у 20 из них на фоне ОРЗ развился ларинготрахе-обронхит, у 10 — отит, лимфаденопатия — у 25, и у 5 диагностировали аденоидит.
Методом ПЦР с обратной транскрипцией в крови, слюне и моче определялась ДНК герпесвирусов 1, 2, 4, 5 и 6-го типов. ИФА в сыворотке крови определялись 1дМ, G-антитела к НБУ1, 2, СМУ, ЕВУ, ИИУ 6, 7, 8. Методом РИФ с помощью моноклональных антител определялись антигены вирусов в лимфоцитах периферической крови и макрофагах кожной асептической воспалительной реакции (по Rebunck J. А.). Также исследовалась микрофлора секрета слизистой ротоглотки, изменения клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарная активность нейтрофилов; оценивались показатели общего анализа периферической крови.
На втором этапе исследования у 60 обследованных детей была проведена противовирусная и иммунокор-ригирующая терапия. Первая группа из 10 человек получала виферон (VIFERON, активное вещество интерферон альфа-2, ООО «Ферон», Россия) в дозировке 500 000 МЕ (для детей младше 7 лет) / 1 000 000 МЕ (для детей старше 7 лет) по одной свече ежедневно в течение 10 дней, далее по одной свече 3 раза неделю и арбидол (АгЫсЫ, активное вещество — этилового эфира 6-бром-5-гидрокси-1 -метил-4диметиламинометил-2-фенилтио-метилиндол-3-карбоновой кислоты гидрохлорид) в дозировке 50 мг (у детей до 6 лет) / 1 00 мг (у детей старше 6 лет) 3 раза в день 2 недели ежедневно, далее 1 раз в неделю. Вторая группа из 28 обследуемых получала ге-
пон (Hepon, активное вещество — синтетический пептид с молекулярной массой 1818 дальтон, состоящий из 14 аминокислотных остатков (Thr-Glu-Lys-Lys-Arg-Arg-Glu-Thr-Val-Glu-Arg-Glu-Lys-Glu, НПО ПЕТРОВАКС ФАРМ, Россия) — препарат в дозе 0,002 г разводили в 2 мл воды для инъекций и вводили интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 5—7 дней; а в дальнейшем— арбидол и виферон (дозировки те же). Третья группа из 22 человек получала монотерапию ви-фероном в аналогичных дозировках. При отсутствии результатов через 3 месяца дети из первой группы переводились во вторую. После курса лечения детям проводилось повторное обследование на предмет вирусной антигенемии.
Результаты и их обсуждение
Почти у половины детей герпесвирусная инфекция протекала в виде двухкомпонентной микст инфекции (46,7%), приблизительно у трети детей — в виде 3-х компонентной, и у трети —в виде моноинфекции. Необходимо также отметить, что в 10% случаев герпесвирусная инфекция оказывалась ассоциирована с микоплазмами и хламидиями.
Ведущее место среди герпесвирусов, по нашим данным, отводится CMV (49%), EBV (51%) и HHV6 (46%) (рис. 1). У 75% детей методом ПЦР в крови, слюне и моче была обнаружена герпесвирусная ДНК, из них: EBV ДНК обнаружена у 34 (37,5%) детей, CMV ДНК обнаружена у 22 (25%) и HHV6 ДНК — у 12 (12,5%) детей.
HHV8 □ з%
HHV7 □ 4%
Chl.pn
Mc.pn 111%
HSV1 132%
HHV6 146%
CMV 149%
EBV 151%
Т-1-1-1-г
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Рисунок 1. Показатели идентификации герпесвирусов и других оппортунистических инфекций у ЧБД
Исследование микрофлоры ротоглотки свидетельствовало о выраженных дисбиотических изменениях у детей с персистирующей герпесвирусной инфекцией (табл. 1).
В иммунном статусе доминировали достоверное снижение показателей CD3, CD4, иммунорегуляторного индекса, фагоцитоза нейтрофилов и макрофагов; в 35% макрофагов и лимфоцитов обнаруживались антигены ЦМВ и ЭБВ.
Результаты проведенной терапии свидетельствовали об отсутствии рецидивов ОРЗ через 3 месяца лечения у 50% детей, получавших арбидол и виферон, у 75% детей, получавших арбидол, виферон и гепон и 36,3% детей, получавших только виферон. Спустя 6 месяцев терапии рецидивы ОРЗ отсутствовали у 91,2% детей, лечившихся по схеме арбидол + гепон + виферон и у 54,5% детей, получавших монотерапию вифероном.
Обнаружение Ag CMV и EBV в лимфоцитах периферической крови и макрофагах АВР «кожного окна» методом РИФ также показало снижение количества антигенов данных герпес вирусов после проведения иммунокорек-ции: после лечения CMV-антиген выявлялся в 1 5—25% клеток (до лечения — в 20—34% клеток), a EBV- антиген — в 10—20% клеток (до лечения — в 15—35% клеток).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о важной роли, которую играют хронические формы герпесвирусных инфекций в формировании группы ЧБД. Действие комплекса неблагоприятных факторов в антенатальном и постнатальном периодах, нарушение нейроиммуноэндокринной регуляции гомеостаза, генетическая предрасположенность приводят к развитию фонового вторичного иммунодефицита [5]. С учетом характера и степени выраженности последнего при инфицировании ребенка герпесвирусами происходит формирование хронических форм герпесвирусных моно- или микст инфекций (ВЭБ, ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ, ВЭБ + ВПГ + ЦМВ). В результате мощного иммуносупрессивного действия герпесвиру-сов происходит прогрессирование иммунных нарушений, при герпесвирусной мискт инфекции развивается угнетение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, нарушение функциональной активности клеток [6].
Изменения со стороны местного и системного иммунитета приводят к возникновению бактериально-грибковых и хламидийно-микоплазменных ассоциаций, что особенно часто имеет место при сочетанной герпесвирусной инфекции. Одной из клинических манифестаций хронических герпесвирусных инфекций и индуцируемого ими им-мунодефицитного состояния являются повторные эпизоды острых инфекций органов дыхания. Причем при герпесвирусной микст инфекции инфекционный синдром выражен в большей степени, характеризуется поражением нижних отделов респираторного тракта и легких. Кроме того, у часто болеющих детей с хронической герпесвирусной инфекцией имеет место гипертрофия небных и глоточных миндалин, увеличение печени и селезенки, патология со стороны сердечно-сосудистой и других систем. При герпесвирусной микст инфекции проявления лимфопролифе-ративного, интоксикационного, церебрального и гастро-интестинального синдромов встречаются чаще.
Разорвать «порочный круг» патогенетических механизмов позволяет сочетанное пролонгированное лечение с использованием противовирусных и иммунокорриги-рующих препаратов — арбидола и виферона. Известно, что оба препарата с участием различных механизмов нарушают синтез вирусных белков. Это позволяет достичь более быстрого, чем при монотерапии, подавления репликации герпесвирусов. Комбинированное лечение способствует более существенной, по сравнению с монотерапией, активации иммунокомпетентных клеток, снижению их готовности у апоптозу, модуляции факторов иммунного ответа по клеточному типу. С другой стороны, отмечаются положительные изменения показателей иммунного ответа по гуморальному типу — увеличение выработки IgA, переключение синтеза иммуноглобулинов с класса IgM на IgG, а входящие в состав рекомбинантного ИФН-а2Ь (виферона) природные антиоксиданты (витамины Е и С) стабилизируют клеточные мембраны. Потенцирование противовирусных, иммуномодулирующих и цитопро-тективных эффектов такой терапии способствует более существенной, чем при монотерапии, положительной динамике со стороны клинических симптомов и снижению частоты эпизодов острой респираторной инфекции.
Высокая эффективность и безопасность комбинированной терапии позволяет рекомендовать широкое использование этой программы для лечения часто болеющих детей с хроническими герпесвирусными инфекциями.
Выводы
1. У часто болеющих детей с высокой частотой обнаруживаются маркеры герпетической инфекции, преимущественно в виде ассоциаций вирусов, в составе которых преобладают CMV, EBV, HHV6.
2. У часто болеющих детей персистенция герпес вирусов является дополнительным фактором, усугубляющим угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток СМФ и Т-клеточного звена иммунитета, что патогенетически служит обоснованием для применения комплексной противовирусной и иммунокорригирующей терапии.
3. Более выраженный клинико-иммунологический и профилактический эффекты терапии со снижением показателей вирусной антигенемии и частоты рецидивов ОРЗ у часто болеющих детей достигается при комбинированном применении гепона интраназально в течение 5— 7 дней, а в дальнейшем арбидола и виферона по прерывистой схеме в течение 3—6 месяцев.
Литература:
1. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: Рук. для врачей / Н. А. Коровина и др. — М., 2001.
2. Проблемы диагностики и классификации вторичных иммуноде-фицитов / В. С. Ширинский и др. // Аллергология и иммунология. — 2000. — Т. 1, № 1. — С. 62.—70.
3. Меморандум совещания ВОЗ//Бюллетень ВОЗ. — 1991.— Т. 69, №3. — С. 11 — 19.
4. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / Ф. С. Харламова и др. // Детские инфекции. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 3.
5. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, 6. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство диагностики и терапии //Педиатрия.— 2005.— № 1.— для врачей / В. А. Исаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков. —
С. 66—73. СПб, СпецЛит., 2006. —С. 303.
Сравнительная оценка эффективности лакгосодержаших провиотиков у детей с реактивной панкреатопатией
Л. А. Литяева, М. С. Федосеева
ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава
УДК 616.34
Comparative analysis of lactate-oontaining probiotics effectiveness in case of reactive pancreatopathy in children
L. A. LlTJAEVA, M. S. FEDOSEEVA
Orenburg Statement Medical Academy of Russia, Orenburg
Рост числа функциональных нарушений кишечника (ФНК) у детей с преимущественным поражением верхних отделов кишечника и поджелудочной железы (ПЖ), обусловленных изменениями состава микрофлоры, определяет актуальность применения пробиотиков, содержащих живые лактобациллы, в комплексной терапии у таких детей.
Цель работы: изучить клиническую эффективность комбинированного лактосодержащего пробиотика Аци-пол на оптимизацию нормобиоценоза микрофлоры кишечника и функционального состояния желудочно-кишечного тракта у детей с ФНК и реактивной панкреатопатией.
Проведено комплексное клинико-микробиологиче-ское наблюдение 50 детей в возрасте 1—3 лет с ФНК и реактивной панкреатопатией (увеличение размеров ПЖ при УЗИ). Обследование детей включало динамику клинических, копрологических, микробиологических данных, которые проводились дважды до и после коррекци-онной терапии. ФНК протекали с нарушениями моторики кишечника по гипокинетическому типу у 58% детей, гиперкинетическому — у 22% и смешанному — у 20%. Почти у половины из них (41%) ФНК сопровождались аллергическими высыпаниями.
Первоначальное обследование выявило у большинства детей (68%) наличие метеоризма и нарушение эвакуации кишечного содержимого в виде учащения стула до 5—6 раз в сутки (22%), неустойчивого стула у (20%), наклонности к запорам у (58%). По данным копрологиче-ского исследования фекалий было обнаружено нарушение экзокринной функции поджелудочной железы практически у всех (90%) детей: нейтральный жир определялся у 74%, жирные кислоты — у 40% детей, амилорея — у 50%, сдвиг рН кала в щелочную сторону — у 72%. Микроэкологические нарушения кишечника характеризовались дефицитом лактобактерий (46%) с пролиферацией различных видов условно-патогенных бактерий (УПБ): рода
Staphylococcus spp. — у 48%, кишечной палочкой гемоли-зирующей — у 20%, а также ассоциацией УПБ: рода Profeus, Klebsiella, грибов рода Candida — у 44% детей. Все дети получали лактосодержащие пробиотики: 25 из них — комбинированный пробиотик аципол (основная группа), а 25 детей — сухой лактобактерин (группа сравнения). Выбор препарата определялся степенью выраженности дисбиоти-ческих изменений, а продолжительность курса (в среднем 10—14 дней) и суточные дозы — динамикой клинико-мик-роэкологических показателей и были индивидуальными.
На фоне проводимой коррекции отмечалась положительная динамика клинических проявлений у 18 из 25 детей, получавших аципол и у 14 из 25, получавших лактобактерин. Регресс аллергических сыпей наблюдался у одной трети (у 7 из 25) детей основной группы, и был в два раза выше таковой у детей группы сравнения, который к тому же регистрировался в значительно разные сроки: у детей 1 -й группы — на 7—1 0, у детей из группы сравнения на 12—14 день коррекции. Аналогичные результаты получены и при микробиологическом исследовании фекалий. Копроцитограмма выявила снижение рН кала до нейтральной у более половины детей (у 13), получавших Аципол и только у одной четверти (у 6) детей группы сравнения, купирование нарушений экзокринной функции ПЖ соответственно у 19 детей основной группы, в группе сравнения этот показатель был ниже в 2 раза (у 9 из 25). Микробиологическое исследование выявило увеличение количественного уровня лактобактерий у большинства детей основной группы (у 18) и только у трети (у 7 из 25) детей группы сравнения.
Таким образом, включение лактосодержащего пробиотика аципол в комплексную терапию детей с ФНК и реактивной панкреатопатией способствует сокращению сроков продолжительности клинических проявлений ФНК и восстановления количественного уровня нормофлоры кишечника относительно монокомпонентного лактобактерина.
