CC BY
481
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ
приложен ие
2.2007
ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ
С.О. Ключников, В.Б. Болдырев, ЕЛ. Кантимирова, Т.Н. Накостенко, М.В. Барсукова
Российский государственный медицинский университет,
Москва
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДКНИГА»
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний (ОРВИ) в год. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями отмечается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРВИ в течение года в 2—2,5 раза чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше. Рецидивирующие респираторные инфекции приводят к нарушениям функционального состояния организма, могут обусловливать срыв адаптации и вызывать развитие хронической патологии.
Часто болеющий ребенок — это не нозологическая форма. По мнению большинства отечественных педиатров, в группу часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям вследствие преходящих нарушений в защитных системах организма.
Одним из основных критериев включения в группу часто болеющих детей является частота эпизодов ОРВИ в год в зависимости от возраста (табл. 1).
У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу часто болеющих можно использовать инфекционный индекс, определяемый как отношение суммы всех случаев ОРВИ в течение года к возрасту ребенка:
Инфекционный индекс=(сумма всех случаев ОРВИ в течение го-да)/(возраст ребенка в годах).
Инфекционный индекс у редко болеющих детей составляет 0,2— 0,3, а у детей из группы часто болеющих — 1,1—3,5.
При включении ребенка в группу часто болеющих необходимо также учитывать тяжесть течения каждого случая ОРВИ, наличие осложнений, продолжительность интервалов между эпизодами ОРВИ, необходимость применения антибиотиков в остром периоде.
По мнению Н.А. Коровиной, ребенка правомочно отнести в группу часто болеющих в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. Часто болеющие дети нуждаются
Таблица 1. Критерии включения детей в группу часто болеющих детей (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986)
Возраст детей Частота ОРВИ
(число эпизодов в год)
1-й год жизни >4
1—3 года >6
4—5 лет >5
>5 лет >4
в особом внимании, так как частые респираторные инфекции могут обусловить срыв основных адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма и способствовать раннему развитию хронической патологии.
По классификации, разработанной сотрудниками Института гигиены детей и подростков, часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья — дети с отягощенным акушерским анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями без наличия у них хронического заболевания.
Предрасполагающие факторы
Нередко частые и длительные ОРВИ наблюдаются у детей с наследственной, врожденной или приобретенной патологией (пороки развития органов дыхания, муковисцидоз, врожденный стридор, селективный дефицит секреторного иммуноглобулина А и др.). В каждом случае необходимо определять факторы, ведущие к повышенной респираторной заболеваемости. При установлении у детей причины рецидивирования ОРВИ следует использовать реабилитационные программы, разработанные для конкретных нозологических форм и способные существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний.
Следует выделять комплекс факторов, влияющих на повышенную частоту ОРВИ у детей: возрастные анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, плохие социальные условия жизни (нерациональное питание, неудовлетворительные бытовые условия) и др.
К факторам риска повторных респираторных заболеваний у детей также можно отнести низкий уровень образования и санитарной куль-
туры в семье, вредные привычки родителей, плохие взаимоотношения между супругами и частые стрессовые ситуации в семье. Особо следует отметить «пассивное курение», приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллерги-зации организма.
Одним из важных факторов, в определенной мере влияющих на частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и иммунной защиты.
Результаты многолетних исследований, выполненных сотрудниками кафедры детских болезней №3 Российского государственного медицинского университета, свидетельствуют о существенных различиях как в структуре заболеваемости, так и в частоте отдельных нозологических форм у детей, проживающих в районах с разными экологическими условиями. На рис. 1 показана численность диспансерной группы часто болеющих детей в различных регионах.
В анамнезе у значительного числа часто болеющих детей отмечается осложненное течение перинатального периода (неблагоприятное течение беременности, преждевременные роды у матери, экстренные операции родоразрешения и др.). Одним из неблагоприятных факторов является возраст матери старше 35 лет.
Среди часто болеющих детей более 10% составляют недоношенные и более 40% — дети, имеющие массу при рождении менее 3000 г.
Рис. 1. Диспансерная группа часто болеющих детей в регионах с различными экологическими условиями.
1, 2 — микрорайоны г. Уваро-во; 3, 4 — микрорайоны г. Мор-шанска Тамбовской области; 5—10 — микрорайоны Москвы.
Среди этих детей (II группа здоровья) в 1,6 раза чаще встречаются дети с группой крови III (В), чем среди детей I группы здоровья.
Этиологические факторы
Повторные инфекции наиболее часто вызываются вирусами (преимущественно респираторно-синцитиальными, гриппа и парагриппа, аденовирусами), возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma (особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae), бактериями Haemophilus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis и др.
Локализация очагов инфекции
У часто болеющих детей локализация очагов инфекции может быть различной:
1) верхние дыхательные пути:
— риниты,
— назофарингиты,
— ларинготрахеиты и др.;
2) нижние дыхательные пути:
— бронхиты,
— бронхиолиты,
— пневмонии;
3) ЛОР-органы:
— отиты,
—аденоидиты,
— синуситы,
— тонзиллиты.
Особенности иммунной системы
По данным Института иммунологии Минздравсоцразвития РФ, у 20% часто болеющих детей в возрасте от 2 до 15 лет определяется снижение абсолютного и относительного количества CD3+ клеток, у 10% детей — CD16+ клеток. Кроме того, у 23—50% пациентов наблюдается снижение количества абсолютного и относительного CD4+ клеток, у 30% детей имеется сенсибилизация к поливалентным аллергенам.
У дошкольников и младших школьников в 15—23% случаев выявляется гипогаммаглобулинемия. При увеличении частоты респираторных заболеваний до 6 раз в год и более у детей с хроническими очагами инфекции (например, тонзиллофарингитом) отмечается снижение количества CD3+, CD4+, CD16+ клеток, уровня сывороточных иммуноглобулинов и секреторного иммуноглобулина A. У «иммуно-компрометированных» детей наблюдается в первую очередь измене-
ние показателей местной специфической и неспецифической резистентности (снижение активности фагоцитоза, уровня комплемента, лизоцима, секреторных иммуноглобулинов Av A1, G, M). Особенно низкие показатели местной резистентности отмечены у часто болеющих детей с ревматизмом и аутоиммунными заболеваниями.
Среди многочисленных цитокинов, обладающих контрольно-ре-гуляторными функциями, особое место отводится интерферонам. Широко известны противовирусные, антимикробные, гормонопо-добные, иммуномодулирующие и радиопротекторные свойства ин-терферонов. Индивидуальная способность к синтезу интерферонов генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от их исходного уровня в крови.
При встрече организма с вирусной инфекцией именно повышение продукции интерферонов является наиболее быстрой ответной реакцией на заражение. Противовирусные свойства в большей степени выражены у а- и в-интерферонов, в то время как иммунорегулятор-ные и антипролиферативные — у у-интерферона.
Ряд исследователей указывают на нарушение процессов интерфе-ронообразования у часто болеющих детей. Способность клеток к синтезу а-интерферона у них снижена (5,7 ед/мл) по сравнению с редко болеющими детьми (11,3 ед/мл), кроме того нет выраженных сезонных ритмов синтеза интерферонов: низкий уровень синтеза определяется в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез интерфе-ронов клетками усиливается осенью и зимой.
При изучении показателей местного иммунитета в слюне у часто болеющих детей отмечено снижение содержания секреторного иммуноглобулина A по сравнению с редко болеющими, несколько снижены уровень и активность лизоцима в носовом секрете. Уровень секреторного иммуноглобулина A и его фиксация на слизистых оболочках считаются наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с иммуноглобулином A и комплементом. Снижение синтеза иммуноглобулина A и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории детей.
У часто болеющих детей отмечаются нарушения ферментных систем (снижение активности миелопероксидазы в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы). Имеются сообщения о снижении функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у детей с частой респираторной патологией. При сопутствующей ЛОР-патологии нередко выявляется повышение уровня сывороточного иммуноглобулина M и снижение абсолютного количества 5-лимфоцитов.
По данным J. Akikusa, A. Kemp, повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей
вырабатывать антитела к серотипу 3 пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии.
Состояние клеточного энергообмена
Цитохимические исследования у часто болеющих детей свидетельствуют о выраженных признаках энергетической дисфункции в виде снижения активности митохондриальных дегидрогеназ — сукцинат-дегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидроге-назы. Наиболее значительные нарушения энергетического обмена в виде депрессии аэробного метаболизма выявлены у часто болеющих детей старше 5 лет, что указывает на прогрессирующее с течением времени истощение компенсаторно-приспособительных механизмов у данной категории детей. Низкая активность фермента сук-цинатдегидрогеназы, выявляемая в 100% наблюдений, клинически сочеталась с формированием таких состояний, как рост аденоидных вегетаций, задержкой речевого развития, различными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, аллергическими проявлениями.
Ятрогенное влияние антибактериальных средств
Одним из факторов риска нарушения иммунореактивности и последующего развития ОРВИ у детей может быть ятрогенное воздействие на организм при нерациональном использовании различных лекарственных средств — длительном и необоснованном применении антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов и др.
В качестве иллюстрации данного положения могут быть приведены результаты анализа случайно отобранных амбулаторных карт детей, проживающих в Москве. Из 92 детей в возрасте до 6 лет 69 (75%) получили лечение антибиотиками по поводу «простудных» заболеваний, причем в каждом третьем случае антибиотикотерапия назначалась 3 раза и более. Особого внимания заслуживает тот факт, что даже при неосложненном течении ОРВИ в лечении практически каждого второго ребенка использовались системные антибиотики (табл. 2). Необходимо отметить, что в каждом втором случае дети в возрасте от 1 года до 3 лет получали бисептол, несмотря на неосложненный характер течения ОРВИ и отсутствие каких-либо показаний для назначения данного препарата.
Подобная нерациональная антибиотикотерапия не редкость и для больниц. Так, по нашим данным, лишь у 8 (4%) из 204 детей лечение в условиях стационара острых респираторных заболеваний не включало антибиотики. При этом выбор препаратов определялся не столько клинико-лабораторными критериями, сколько администра-
Таблица 2. Частота (в %) проведения в амбулаторных условиях системной анти-биотикотерапии у детей дошкольного возраста
Кратность курсов Возраст детей
антибиотикотерапии до 1 года 1—3 года 3—6 лет
1—2 раза 25 47,4 51,9
3 раза и более 46,7 50 38,3
тивно-экономическими условиями, что достаточно наглядно следует из данных рис. 2.
Нерациональная системная антибактериальная терапия, широкое применение антибиотиков при неосложненном течении ОРВИ могут объясняться, кроме того, стереотипом врачебной тактики и, по-видимому, недостаточной информированностью педиатров о наличии ряда высокоэффективных средств (биопарокс, эреспал, афлубин, ол-бас и др.).
Таким образом, патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма ребенка. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. Однако в основе снижения противоинфекционной резистентности детей лежат транзиторные, функциональные изменения не только иммун-
84,3% /-71
13,2% '-7!
6,9%
3,9% 2:
цефазолин оксамп
гентамицин
сумамед
Рис. 2. Наиболее часто применяемые антибактериальные препараты у детей дошкольного возраста при лечении ОРВИ в условиях районного стационара.
ной системы, но и всего гомеостаза, что необходимо учитывать при составлении реабилитационных программ.
Особенности адаптации часто болеющих детей
Подтверждением данного положения могут служить полученные нами результаты изучения адаптационных механизмов у часто болеющих детей дошкольного возраста. В зависимости от исходного типа неспецифической адаптационной реакции организма, установленного по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови по методу Л.Х. Гаркави и соавт. (1968, 1969), все дети были разделены на 5 подгрупп (рис. 3).
Последующий анализ показал, что каждому типу неспецифической адаптационной реакции соответствовали вполне определенные клинические проявления. Так, для детей 1-й группы (реакция стресса) характерно наибольшее число случаев увеличения аденоидных веге-таций, хронического синусита и изменений со стороны центральной нервной системы (задержка темпов речевого развития, астеноневро-тический синдром); у детей 2-й группы (реакция тренировки) значительно реже диагностировался хронический тонзиллит, тогда как в 5-й группе (реакция переактивации) данный показатель был наибольшим
1 2 3 4 5
Рис. 3. Распределение часто болеющих детей в зависимости от типа неспецифической адаптационной реакции организма (по Л.Х. Гаркави).
1 — реакция стресса; 2 — реакция тренировки; 3 — реакция спокойной активации; 4 — реакция повышенной активации; 5 — реакция переактивации.
и именно у детей этой группы чаще выявлялись функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.
При обследовании детей отмечена четкая взаимосвязь показателей вегетативной регуляции (по данным кардиоинтервалографии) и определенного типа неспецифической адаптационной реакции (по Л.Х. Гаркави). С переходом от реакций стресса через реакции тренировки к реакциям спокойной активации наблюдалось отчетливое усиление влияния симпатической нервной системы в регуляции сердечным ритмом. На это указывали уменьшение абсолютного значения кардиоинтервалов, увеличение их однородности, снижение вариационного размаха и значительное возрастание уровня функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Подобная направленность изменений кардиоинтервалограммы сохранялась и у детей 4-й группы (реакция повышенной активации), однако динамика значений кардиоинтервалов и вариационного размаха, еще более выраженная у детей 5-й группы (реакция переактивации), свидетельствовала о снижении функционирования центрального контура ритма сердца и происходящей перестройке в автономном контуре взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Анализ показателей сердечного ритма в состоянии относительного покоя показал, что для часто болеющих детей характерны исходная ваготония и эйтония. Свойственная детям данной возрастной категории симпатикотония отмечалась реже — примерно с одинаковой частотой у детей практически при всех видах реакций. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости асимпатикотонического варианта вегетативной реактивности среди детей с крайними вариантами адаптации (1-я и 5-я группы), что свидетельствует об истощении адаптационных возможностей организма детей этих групп.
Таким образом, у часто болеющих детей механизмы регуляции сердца несовершенны, что таит в себе большую опасность перенапряжения и сбоя адаптации с возможным развитием патологических реакций. Это необходимо учитывать, так как именно у таких детей в значительном числе случаев были выявлены электрокардиографические изменения. Например, у каждого третьего часто болеющего ребенка отмечены нарушения внутрижелудочковой проводимости, преимущественно по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, у каждого четвертого — зарегистрирован синдром укороченного интервала Р~0. Следует особо отметить, что у каждого третьего ребенка при анализе ЭКГ выявлен синдром ранней реполяризации желудочков, что в 10 (!) раз превышает распространенность данного синдрома среди здоровых детей.
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Принимая во внимание вышеописанные разнообразные особенности часто болеющих детей, становится очевидным, что их лечение и реабилитация представляют весьма сложный, как правило, многоэтапный процесс, требующий индивидуального подхода к определению тактики ведения этих пациентов. Комплексная реабилитация детей указанной категории на всех этапах оздоровления должна включать рациональный режим дня, оптимальное питание, регулярные закаливающие мероприятия и индивидуальную медикаментозную коррекцию.
Экспозиционная профилактика ОРВИ и гриппа предусматривает уменьшение контактов детей грудного и раннего возраста, особенно в периоды повышенной заболеваемости ОРВИ: сокращение использования городского транспорта, увеличение времени прогулок, ношение масок и мытье рук членами семьи с ОРВИ.
Диспозиционная профилактика (закаливание детей), если и не предупреждает ОРВИ полностью, то способствует более легкому их течению.
Вакцинопрофилактика
Среди всех методов профилактики наиболее эффективна специфическая иммунизация. К сожалению, в настоящее время на практике можно использовать только гриппозные вакцины, так как вакцины для иммунизации против аденовирусной инфекции, парагриппа, ре-спираторно-синцитиальной инфекции, риновирусной инфекции и др. находятся лишь в стадии разработки. Кроме того, приходится учитывать, что в этиологии заболеваний респираторного тракта наряду с вирусами (зачастую в виде микст-инфекции) большую роль играют бактерии, хламидии, микоплазмы и простейшие, поэтому большое значение придается использованию средств неспецифической профилактики, оказывающих иммуномодулирующее действие.
Доказанной эффективностью обладают прививки против гриппа; при использовании современных субъединичных и сплит-вакцин осложнений практически не наблюдается. Большинство исследователей отмечают их выраженное влияние на показатели заболеваемости не только гриппом, но и всеми ОРВИ как среди взрослых, так и среди детей. По данным В.К. Таточенко, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на одного привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых. Это влияние особенно ярко проявляется у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ. Так, при наблюдении за респираторной заболеваемостью в течение года до и после вакцинации от гриппа в группах детей, страдающих бронхиальной астмой, частота ОРВИ снизилась с
9,5—9,7 до 4,4—4,5 раза, при этом частота астматических приступов снизилась в 1,5 раза. Скорее всего имеет место иммуностимулирующий эффект вакцины, а также снижение частоты и тяжести смешанных инфекций с участием гриппозного вируса, которые обычно диагностируются как ОРВИ.
Для снижения частоты ОРВИ с успехом применяются так называемые бактериальные вакцины, представляющие собой лизаты пнев-мотропных и ряда других бактерий. Среди них можно назвать имудон, ИРС-19, рибомунил и др. (табл. 3). Они пришли на смену таким стимуляторам, как пирогенал и продигиозан. По результатам научных исследований известно, что наряду с образованием специфических антител к входящим в препараты возбудителям, они стимулируют «неспецифический иммунитет» — происходит увеличение продукции секреторных /А-антител, интерлейкина-1 и а-интерферона.
Таблица 3. Бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа для специфической профилактики ОРВИ у детей
Препарат Метод введения до 7 лет Доза с 7 лет Кратность приема, продолжительность курса
Бронхо-мунал Перо-рально 3,5 мг 7,0 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней каждого из 3 мес
Рибому-нил » 0,25 мг 0,5 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней из каждых 3 нед
ИРС-19 (спрей) Интрана-зально 1 нажатие (1 доза) 2 раза в сутки в течение 2 нед
Имудон (таблетки для рассасывания) Рассасывать 1 таблетка - 1 таблетка 6 раз в сутки в течение 20 дней
Повышенное внимание к этому виду терапии связано с последними сведениями об особой роли лимфоглоточного кольца в обеспечении и контроле за мукозальным иммунитетом не только всех дыхательных путей, но и пищевода. По современным данным, лимфоглоточное кольцо является одним из основных органов, обеспечивающих организм информацией об антигенном составе окружающего мира в пост-натальный период жизни человека. Четкий дозозависимый характер
иммунного ответа на разнообразные ситуации со стороны структур лимфоглоточного кольца (аденоиды, небные, трубные, язычная миндалины и т.д.) с автономной или генерализированной реакцией позволяет не только обеспечивать надежную местную защиту дыхательных путей от возбудителей, но и формировать общий иммунный ответ.
Теснейшее взаимодействие иммунных образований лимфоглоточ-ного кольца с подобными структурами желудочно-кишечного тракта (пейеровы бляшки, аппендикс и т.д.) дает возможность выбирать различные варианты иммунизации: системная — бронхомунал, рибому-нил или топическая — ИРС-19, имудон.
Целесообразность использования очищенных бактериальных ли-затов наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций определяется необходимостью активного раннего формирования иммунного ответа, подготавливающего детей к вхождению в детские коллективы. Особенно указанные средства рекомендуются детям, склонным к гнойно-воспалительным заболеваниям респираторного тракта и уха. Известно, что до 30% таких детей имеют гипо-глобулинемию по иммуноглобулинам А, О и низкий уровень секреторного иммуноглобулина А во внешних секретах уха, синусов, глотки и носоглотки.
Доказано, что применение этих препаратов ведет к уменьшению частоты ОРВИ. Так, у больных астмой, леченных ИРС-19, в течение года зарегистрировано в 3 раза меньше эпизодов ОРВИ, чем за предыдущий год. При использовании имудона у часто болеющих детей отмечено снижение частоты ОРВИ в 2 раза в течение 3 мес.
Стоимость бактериальных вакцин на сегодняшний день достаточно высока. Однако их применение позволяет уменьшить сроки лечения. Например, ИРС-19 сокращает сроки лечения больных острым синуситом в среднем на 3,8 дня, что экономит до 465 руб. на одного больного в период госпитализации.
Применение этих препаратов возможно и в остром периоде ОРВИ. Так, использование ИРС-19 при остром ларингите сопровождается более быстрым обратным развитием симптомов.
У детей с отягощенным аллергологическим анамнезом на фоне применения бактериальных вакцин, вакцинации против гриппа происходит увеличение концентрации интерлейкина-8 при снижении содержания интерлейкина-4, фактора некроза опухолей а и иммуноглобулина Е. Такая динамика показателей указывает на нормализацию в соотношении хелперов ТЫ/1Ъ2 за счет увеличения активности хелперов ТЫ.
С учетом однонаправленности действия и низкой реактогенности как гриппозных, так и бактериальных вакцин естественно возникает вопрос о возможности их совместного применения. По-видимому, бактериальные вакцины у детей возмещают недостаток иммунной
стимуляции, имеющий место вследствие редкости серьезных бактериальных инфекций и широкого применения антибиотиков.
Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид, ГМДП) представляет собой минимальный биологически активный фрагмент пептидогли-кана — универсального компонента, входящего в состав клеточной стенки всех известных бактерий. По современной классификации, ликопид можно отнести к бактериальным иммуномодуляторам III поколения, так как в отличие от ранее упомянутых бактериальных лизатов (I поколение) и их отдельных компонентов (II поколение) данный препарат является синтетическим, имеет точную структуру и четко описанный молекулярный механизм действия на иммунную систему и не содержит «лишних» компонентов. Все это делает лико-пид высокоэффективным и безопасным лекарственным препаратом. Другие препараты из группы бактериальных иммуномодуляторов III поколения в настоящее время проходят различные фазы клинических испытаний в США и Европе.
Среди показаний к назначению ликопида профилактика гриппа и ОРВИ у детей занимает одно из центральных мест (табл. 4). Кроме
Таблица 4. Ликопид в профилактике ОРВИ и предотвращении бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций
Показание Метод введения Доза до 7 лет с 7 лет Кратность приема, продолжительность курса
Профи- Сублингвально 0,5—1 мг 1 мг 1 раз в течение
лактика 10 дней (2 раза в
ОРВИ год: начало осени,
середина зимы)
Профи- Сублингвально — 1 мг 3 раза в сутки в
лактика течение 10 дней
бактери-
альных
осложне-
ний ОРВИ
Лечение хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей Внутрь 1 мг 1 раз в течение 10 дней
того, препарат назначают для лечения хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмонии) как в стадии обострения, так и при ремиссии, а также для предотвращения бактериальных осложнений ОРВИ. В педиатрии ликопид используется только в дозировке 1 мг.
Помимо изначально проведенных при регистрации ликопида клинических испытаний эффективности препарата при ОРВИ в последние годы были завершены два больших постклинических исследования, посвященных эффективности ликопида при респираторных вирусных инфекциях именно у часто болеющих детей. Первое из них было осуществлено на базе областной клинической больницы и детской больницы №1, г. Владимира (авторы: А.В. Кирюхин, Н.А. Парфенова и др.), второе — в ГНЦ — Институте иммунологии ФМБА (авторы: Д.Г. Чувиров и Т.П. Маркова).
В исследовании эффективности ликопида при ОРВИ, проходившем в г. Владимире (1999—2000), участвовали 214 часто болеющих детей, посещавших детские дошкольные (1,5—6 лет) и школьные (7—12 лет) учреждения. Наблюдение велось в течение 12 мес до и 12 мес после приема препарата. В результате терапии ликопидом в младшей возрастной группе наблюдения количество случаев ОРВИ в течение года снизилось в 2,24 раза (с 4,86 до 2,17 случая/год). Как следствие, количество детей, которые могли быть отнесены к группе часто болеющих, уменьшилось почти в 3 раза. Около 7% леченных ликопидом детей в течение года наблюдения не заболели ни разу. В старшей возрастной группе наблюдения положительные результаты иммунокоррекции ликопидом были еще более выраженными. Так, число детей в возрасте 7—12 лет, которых можно было отнести к группе часто болеющих, после терапии ликопидом снизилось почти в 7 раз (до 14,7%). Снижение заболеваемости в обеих возрастных группах детей сопровождалось нормализацией лабораторных показателей иммунного статуса.
Результаты исследований Д.Г. Чувирова и Т.П. Марковой подтвердили данные, полученные в г. Владимире. Хороший эффект у часто болеющих детей наблюдается при назначении ликопида из расчета 1 мг (1 таблетка) в один прием утром натощак в течение 10 дней в месяц. При такой тактике у 40% больных был отмечен хороший эффект, у 50% — удовлетворительный и только у 10% детей частота ОРВИ и обострений сопутствующих заболеваний в течение 6 мес после курса лечения оставалась без изменений. Со стороны иммунологических показателей при назначении ликопида отмечаются повышение уровня сывороточного иммуноглобулина G, активация макрофагального звена (спонтанная и индуцированная хемилюминесценция), а также повышение уровня иммуноглобулина А в слюне. Положительная ди-
намика иммунологических показателей на фоне приема препарата наблюдается даже у часто болеющих детей с изначально сниженным количеством СБ4+ клеток.
Противовоспалительная терапия
Использование противовоспалительных препаратов является необходимым компонентом терапии ОРВИ у часто болеющих детей. В настоящее время в педиатрической практике широко применяется противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочке дыхательного тракта — эреспал (фенспирид). Благодаря комплексному действию (уменьшение синтеза простагландинов и лейкотриенов, антигистаминное и а1-адренолитическое действие, ингибиция синтеза цитокинов) эреспал быстро уменьшает отек слизистой оболочки, нормализует количество и состав секрета слизистых желез, улучшает мукоцилиарный транспорт, оказывает антибронхоконстрикторное действие, что способствует ускорению клинического выздоровления. Отмечается достоверно более быстрое купирование симптомов ОРВИ, особенно кашля, мокроты, выделений из носа, заложенности носа. При применении эреспала уменьшается необходимость в назначении других медикаментов, и соответственно уменьшаются затраты на лечение. Хорошая переносимость делает возможным использование эреспала начиная с первых дней жизни. Рекомендуемая суточная доза для детей — 4 мг/кг в сутки; при массе тела ребенка менее 10 кг — 2—4 чайные ложки сиропа, при массе более 10 кг — 2—4 столовые ложки сиропа в день во время еды.
Большой интерес для применения у часто болеющих детей представляет местный антибактериальный препарат биопарокс. Сегодня, как и ранее, спектр антибактериальной активности биопарокса стабилен и распространяется на большинство возбудителей инфекций дыхательного тракта. Кроме того, доказано, что биопарокс в терапевтических концентрациях достоверно снижает продукцию свободных радикалов кислорода, экспрессию молекул межклеточной адгезии и продукцию фактора некроза опухоли а. Таким образом, реализуется его дополнительное противовоспалительное действие. Биопарокс назначается в первые 2—3 дня острого респираторного заболевания детям старше 2,5 лет по 4 ингаляции через рот и/или по 4 ингаляции через каждый носовой ход 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.
Системная энзимотерапия
Одним из современных методов лечения и профилактики ОРВИ является системная энзимотерапия. Назначение вобэнзима, состоящего из комплекса гидролитических ферментов растительного и животного происхождения (трипсин, химотрипсин, амилаза, рутин и др.), ока-
зывает иммуностимулирующее, противовоспалительное, противо-отечное действие. Вобэнзим назначается детям с 5-летнего возраста. Дозировка составляет 1 таблетка на 6 кг массы тела в сутки (доза делится на 2—3 приема). Длительность курса 2—3 мес.
Метаболическая коррекция
Выраженные метаболические нарушения, характерные для часто болеющих детей, свидетельствуют о патогенетической целесообразности включения в программы реабилитации различных энерготропных препаратов (карнитин, коэнзим Q10, лимонтар). По нашему опыту, хороший эффект наблюдается при применении L-карнитина (элькар) в сочетании с панто-гамом. Дозы препаратов рассчитывались с учетом возраста детей в соответствии с утвержденными инструкциями. Однако в отличие от последних препараты применялись однократно: элькар — до 10 ч утра, пантогам — с 12 до 13 ч. Длительность терапии составила 1 мес.
Наряду с клиническими признаками (улучшение сна и аппетита, повышение устойчивости к нагрузкам и др.) на фоне терапии у часто болеющих детей дошкольного возраста в 100% наблюдений отмечена положительная динамика показателей вегетативной реактивности, которая тесно коррелирует с восстановлением активности ряда ферментов лимфоцитов (сукцинат-, лактат- и глицерофосфатдегидрогеназа). Индивидуальный анализ показал, что дети с исходно выраженной депрессией активности сукцинатдегидрогеназы наиболее восприимчивы к терапии элькаром в сочетании с пантогамом.
Особое значение при этом имеет нормализация механизмов вегетативной регуляции. В частности, в наших наблюдениях в 2 раза увеличилось число детей с нормотоническим вариантом вегетативной регуляции и в 3 раза уменьшилось число детей с асимпатикотонией — наиболее неблагоприятным типом реактивности. Именно для этой группы детей были характерны как наиболее низкий исходный уровень ферментативной активности, так и последующее минимальное его увеличение.
Важной особенностью сочетано применявшихся препаратов эль-кара и пантогама явилось отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощенным аллергоанамнезом и наличием признаков резидуального поражения центральной нервной системы.
Рациональная витаминотерапия — обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРВИ. Витамины являются кофакторами ферментов, участвующих практически во всех видах обмена веществ в организме. При инфекционных заболеваниях потребность организма в витаминах резко повышается, что нередко сопровождается развитием относительной витаминной недостаточности. Последняя в свою очередь негативно влияет на функциональный статус иммунной системы, снижает
резистентность организма к инфекциям и способствует развитию аллергических состояний.
По результатам исследований показано, что для часто болеющих детей разного возраста характерна субнормальная обеспеченность витаминами. Ее основными причинами служит ряд факторов: нарушения в питании беременных женщин и кормящих матерей; нерациональное вскармливание детей первого года жизни; широкое использование в питании детей рафинированных продуктов, лишенных витаминов в процессе их производства (хлеб тонкого помола, сахар и др.); разрушение витаминов при длительном и нерациональном хранении и кулинарной обработке продуктов; гиподинамия, сопряженная со значительным уменьшением потребности детей в энергии при неадекватном витаминном обеспечении.
Безусловно, индивидуальную витаминизацию можно проводить применяя различные поливитаминные препараты. Для детей раннего возраста целесообразно предпочесть лекарственные формы в виде сиропов и водных растворов витаминов.
К числу таких препаратов относятся пиковит, поливит бэби, Доктор Тайсс, мультивитамол, которые в течение нескольких лет присутствуют на российском рынке и используются в педиатрической практике, а также отечественный препарат «Золотой шар» и французский — алвитил.
Общей чертой вышеуказанных препаратов является то, что они содержат витамины А, В3, С, В1, В2, В6, В12 и РР, а также витамин Е (кроме Пи-ковита). Все препараты, кроме Поливита Бэби, включают пантотеновую кислоту, а состав Алвитила и «Золотого шара» дополнен биотином.
Несмотря на сходный ингредиентный состав, препараты существенно различаются по количественному содержанию в них витаминов (табл. 5). Так, в сиропе Доктор Тайсс содержится всего 18 МЕ витамина А, что составляет лишь 1% от рекомендуемой суточной потребности, тогда как его уровень в «Золотом шаре» и в поливитаминном комплексе Алвитил составляет 660 и 750 МЕ соответственно, что равно 40 и 45% от суточной физиологической потребности ребенка. На рис. 4 показаны различия по содержанию витамина А между некоторыми другими витаминно-минеральными комплексами. Анализ свидетельствует, что наиболее сбалансированным относительно рекомендованных физиологических норм является витаминно-минераль-ный комплекс алфавит.
Иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью обладают комплексные препараты веторон и веторон-Е, содержащие провитамин А (Р-каротин), витамин С и водорастворимый витамин Е. Они оказывают также противовоспалительное, адаптогенное действие, способствуют нормализации липидного обмена и более быстрой ре-
Центрум 2,2
Пиковит 1,29
Компливит 0
Мультитабс 1,14
Витрум 2,2
Биовиталь 2,2
Алфавит -0,14
норма
Рис. 4. Соотношение содержания витамина А в некоторых витаминно-минераль-ных комплексах по сравнению с рекомендованной суточной нормой.
генерации поврежденных слизистых оболочек. Эти препараты удобно использовать у часто болеющих детей как добавку в компоты, кисели, соки в течение осеннего и зимнего сезонов. Препараты выпускаются во флаконах по 20 мл или в капсулах. Важно отметить, что данные формы ß-каротина могут назначаться часто болеющим детям даже с отягощенным аллергоанамнезом, что было убедительно доказано в специальном клиническом исследовании, выполненном под руководством Н.А. Коровиной.
Между часто применяемыми витаминно-минеральными комплексами также существуют значительные различия по содержанию макро- и микроэлементов (рис. 5). В некоторых комплексах нормальный уровень может быть превышен более чем в 1,5—2 раза (например, уровень цинка в комплексах центрум, мультитабс и витрум), тогда как в других (пиковит и биовиталь гель) данный незаменимый для организма микроэлемент вообще отсутствует.
Убедительно доказано, что многие витамины, макро- и микроэлементы конкурируют друг с другом не только в метаболических процессах, но даже на этапах всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, витамины С и В12, кальций и железо, магний и цинк и т.д.). Однако для оценки реальной клинической значимости биологического синергизма и антагонизма необходимо учитывать следующее:
о Таблица 5. Содержание витаминов и микроэлементов в различных витаминно-минеральных комплексах
Состав Норма для детей 7-10 лет* Алфавит для детей Центрум детский Витрум Юниор Джунгли Джунгли с минералами Муль-титабс Юниор Пи- ковит, пастилки Пиковит Форте Ком-пливит Актив Киндер биови-таль гель
Витамин А, МЕ 2330 1998 5000** 5000 2500 5000 2664 3000 5000 2300 5000
Витамин С, мг 60 60 60/300 300 60 60 60 50 60 50 100
Витамин Б, МЕ 100 25 400 400 400 400 200 400 400 100 600
Витамин Е, МЕ 10 6 30 30 15 30 10 - 15 10 1,65
Витамин Вр мг 1,2 0,7 1,5 1,5 1,05 1,5 1,4 1,25 1,5 1 0,26
Витамин В2, мг 1,4 0,8 1,7 1,7 1,2 1,7 1,6 1,5 1,7 1 0,33
Никотинамид, мг 15 9,0 20 20 13,5 20 18 15 20 7,5 5
Витамин Вб мг 1,6 0,7 2 2 1,05 2 2 1,5 2 1,5 1,5
Фолиевая кислота, мкг 200 100 400 400 300 400 100 200 400 200 -
Витамин В12 мг 2 1,5 6 6 4,5 6 1 1 6 3 1
Биотин, мкг - - 45 45 - 40 - - - -
Витамин В^, мг - 2,0 10 10 - 10 6 6 10 5 1
Витамин мкг - - 10 10 - - - - - -
Кальций, мг 1100 100,0 160 160 - 65 - 62,5 - 35 0,59
Железо, мг 250 10,0 18 18 - 18 14 - - 10 -
Фосфор, мг 1650 - 50 50 - 48 - 50 - 27 -
Йод, мкг 100 50 150 150 - 150 150 - - 100 -
Магний, мг 250 30,0 40 40 - 25 - - - 22 -
Цинк, мг 10 5,0 15 15 - 10 15 - - 5 -
Медь, мг - 0,7 2 2 - 2 2 - - 1 -
Марганец, мг - - 1 1 - — 2,5 - - 1 0,76
Хром, мкг - - 20 20 - — 50 - - - -
Молибден, мкг - - 20 20 - — - - - - 100
Селен, мкг - 20 - - — 50 - - 10 -
Фтор, мг - - - - - - - - 0,5 -
Рутин, мг - - - - - - - - 10 -
Лецитин, мг - - - - - - - - - 200
Примечание. * — нормы физиологических потребностей в витаминах и минералах для детей 7—10 лет (Минздрав РФ, 1991). ** — 4000 МЕ в форме ретинола ацетата, 1000 МЕ в форме |3-каротина.
Центрум
Пиковит
Компливит
Мультитабс
Витрум
Биовиталь
Алфавит
нет в составе
нет в составе
-0,5
1,5
1,5
1,5
норма
Рис. 5. Соотношение содержания йода в некоторых витаминно-минеральных комплексах по сравнению с рекомендованной суточной нормой.
«конкуренция за всасывание» означает, что один элемент, в высокой концентрации поступивший с пищей и водой, нарушает абсорбцию другого элемента (содержащегося в меньшей концентрации). После прохождения этапа желудочно-кишечного всасывания уже на клеточном уровне элементы могут взаимодействовать между собой иначе, чем при абсорбции. Конкуренция лигандов за мишень может приводить и к синергизму, и к антагонизму по конечному результату физиологического эффекта.
Как правило, взаимодействие лекарственных средств при всасывании развивается при их одновременном приеме или если интервал между приемами лекарственных средств составляет менее 2 ч. Взаимодействие при всасывании особенно значимо для лекарственных препаратов с коротким периодом полувыведения (основные водорастворимые витамины). Исключить этот вид взаимодействия можно, выдерживая интервал между приемом компонентов более 4 ч.
Систематизация накопленных данных по взаимодействию витаминов привела к созданию новой формы выпуска, при которой суточная доза витаминов поступает в организм в течение нескольких приемов. Такой подход является рациональным с точки зрения не только взаимодействия компонентов, но и хронофармакологии. Одним из первых
достаточно удачных примеров витаминно-минерального комплекса является Алфавит. Специальные клинические исследования свидетельствуют, что подобный подход позволяет существенно увеличивать поступление в организм ряда витаминов, макро- и микроэлементов. При этом значимым является достоверное снижение риска побочных (аллергических) проявлений, нередко регистрируемых при применении различных витаминно-минеральных комплексов.
Признанными средствами укрепления неспецифической резистентности являются адаптогены — биологически активные вещества растительного или животного происхождения, способные восстанавливать нарушенные функции организма, вызванные различными факторами, включая инфекционные.
Наиболее популярными растительными адаптогенами являются экстракты из корней элеутерококка и женьшеня, настойка аралии, препараты из рудбекии пурпурной или узколистной (эхинацеи), морских водорослей (фитолон). К адаптогенам животного происхождения относятся пчелиное маточное молочко (апилак), гидролизат мидий (вирамид), экстракт из пантов марала (пантокрин) и др.
Исследования, проведенные сотрудниками Российского государственного медицинского университета, показали, что у 92—94% детей, страдающих частыми респираторно-вирусными заболеваниями, имеет место дисбиоз кишечника. У маленьких пациентов из кишечника часто выделяются такие условно-патогенные микроорганизмы, как клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы рода Кандида, энте-робактерии и др. Своевременная коррекция микрофлоры кишечника у часто болеющих детей способствует повышению общей сопротивляемости к инфекциям.
Препаратом выбора может быть линекс (трехкомпонентный комплекс живых лиофилизированных бактерий — Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidofilus, Str. faecium). Одна капсула линекса содержит не менее 1,210 живых бактерий. Благодаря действию молочнокислого стрептококка в кишечнике создается кислая среда, неблагоприятная для патогенных микроорганизмов. Бифидо- и лактобактерии участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, фолиевой кислоты, витаминов К, Е, С, способствуют всасыванию железа, кальция, витамина D.
При составлении индивидуальных лечебных программ для часто болеющих детей необходимо учитывать возможности не только детских поликлиник, но и стационарных отделений. На клинической базе нашей кафедры в Детской инфекционной больнице №4 Москвы в течение 10 лет в летний период функционирует санаторное отделение для часто болеющих и ослабленных детей. За время нахождения в стационаре дети проходят всестороннее обследование и консультируются специалистами диагностического центра. Наряду с ежеднев-
ными прогулками, играми на свежем воздухе (больница находится на территории лесопарка), проводится комплексное лечение: витаминизированное шестиразовое питание, массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, симптоматическая терапия, витамино-, физиолечение и др. Имеется положительный опыт применения брон-хомунала, ИРС-19, гриппферона. Катамнестическое наблюдение показывает уменьшение кратности простудных заболеваний у детей, леченных в условиях стационара. В случае развития заболевания ОРВИ протекают в легкой форме.
ВАКЦИНАЦИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
Современный подход к вакцинации часто болеющих детей состоит в том, что они нуждаются не только в полном наборе вакцин календаря прививок, но и в дополнительных прививках вакцинами против гемо-фильной инфекции (до 5-летнего возраста) и против гриппа (начиная с 6-месячного возраста). Однако при вакцинации необходимо выполнять следующие рекомендации.
1. Основным принципом иммунопрофилактики часто болеющих детей является ее проведение в период полного здоровья ребенка (не ранее чем через месяц после выздоровления после острого заболевания), когда его поведение и все реакции на окружающее находятся в пределах физиологической нормы. В день вакцинации такие дети должны проходить тщательный врачебный осмотр с обязательной термометрией. Предварительно они должны быть обследованы и оздоровлены в соответствии с индивидуальным планом.
2. Необходимо до и после вакцинации использовать общеукрепляющую и стимулирующую терапию (витамины, препараты интерферона, антиоксиданты, биостимуляторы, адаптогены).
3. В поствакцинальном периоде такие дети должны быть максимально ограждены от интеркуррентных заболеваний.
4. Прививки желательно проводить летом, когда вакцинальный процесс переносится легче и меньше вероятность простудного заболевания.
5. Наблюдение за привитым ребенком необходимо продолжать в течение месяца.
6. Не следует таким детям начинать прививки перед поступлением либо сразу же при поступлении в детское учреждение, так как в новом коллективе ребенок наряду с эмоциональными ситуациями сталкивается с необычной для него микрофлорой.
7. Рекомендуется проводить вакцинацию в начале недели и в первой половине дня во избежание осложнений, с тем чтобы обеспечить медицинское наблюдение после иммунизации.
8. При отягощенном вакцинальном анамнезе рекомендуется проводить вакцинацию в условиях стационара после комплексного обследования ребенка.
Для подготовки детей к прививкам эффективны растительные адап-тогены (настойка женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, заманихи). Эти препараты назначают в дозе 1 капля на 1 год жизни ребенка 2 раза в первой половине дня за 2 нед до вакцинации и в течение 2 нед после нее. Перед прививкой часто болеющим детям можно провести лечение пентоксилом или метилурацилом, способствующими продукции иммуноглобулинов, синтезу белка и интерферонов.
Рекомендуется для предвакцинальной подготовки часто болеющих детей применять различные иммуномодулирующие травяные сборы, включающие листья земляники лесной, корень солодки голой, корень лопуха большого, череду, мелису, чабрец. Траву, корни и листья измельчить, взять 1 столовую ложку смеси на 200 мл кипятка и запарить на водяной бане в течение 20 мин. Принимать по 1—2 столовой ложке 2 раза в день (обед, ужин) в течение 1 мес.
Результаты фундаментальных клинико-иммунологических исследований показали высокую эффективность фитопрепаратов синупрет и тонзилгон. Так, по данным Г.И. Смирновой применение синупре-та при ринитах, синуситах и риносинуситах позволяет в 2,5 раза снизить частоту ОРВИ у часто болеющих детей дошкольного возраста, что обусловлено комплексным действием ингредиентов, входящих в состав препарата: корень генцианы, цветы примулы и бузины, трава щавеля и вербены. Препарат проявляет секретолитическое, противовоспалительное, противовирусное и иммуномодулирующее действие. В частности, достоверно повышается фагоцитарная активность, увеличивается содержание в крови иммуноглобулинов А и М, выработка интерферонов, секреторного иммуноглобулина А в слюне у детей через 4—6 нед от начала монотерапии.
Подобный иммуномодулирующий эффект установлен и при применении тонзилгона Н у детей, страдающих аденоидитами, назофа-рингитами, частыми обострениями хронического тонзиллита. Препарат, в состав которого входит ромашка, алтей, тысячелистник, хвощ, одуванчик, дуб и орех, кроме иммуномодулирующего оказывает противовоспалительное и вяжущее действие, что существенно ускоряет редуцирование клинических симптомов. При этом многолетний опыт применения препарата свидетельствует о его высокой степени безопасности даже у детей грудного возраста.
Особый интерес представляет созданная в 2002 г. российская научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей». Программа содержит согласованные многими специалистами
(педиатрами, отоларингологами, иммунологами и др.) рекомендации по вопросам диагностики и лечения самых распространенных заболеваний у детей, в том числе у часто болеющих, и, безусловно, является важным событием в отечественной педиатрии.
В заключение следует подчеркнуть, что основные усилия педиатров при ведении таких детей должны быть направлены не столько на выбор какого-либо одного лекарственного препарата или иного средства, сколько на формирование комплексной программы оздоровления для конкретного ребенка с учетом его индивидуальных особенностей, детального анализа «медикаментозного» анамнеза, экологических факторов и социально-экономических условий семьи.
