CC BY
11
УДК:618.19-006.6-036.65-08:615.849.1
БЫСТРЫЕ НЕЙТРОНЫ 6,3 МЭВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МЕСТНЫМИ РЕЦИДИВАМИ
В.В. Великая12, Л.И. Мусабаева1, Ж.А. Старцева12, В.А. Лисин12
Томский НИИ онкологии, г Томск1 Национальный исследовательский Томский политехнический университет, г. Томск2
Рак молочной железы в структуре онкологической заболеваемости женского населения России занимает первое место и составляет 20,5 %.
Удельный вес больных 1-11 стадий среди всех впервые выявленных случаев рака молочной железы составляет 60,3 %, III стадии - 26,1 % и IV стадии - 12,4 %. Местнораспространенный рак молочной железы (МР РМЖ) является достаточно частым диагнозом. Частота заболеваемости в России хотя и снижается, но остается на высоком уровне и составляет 20-25 % [2, 3, 7, 8, 9, 11].
Послеоперационная электронная и фотонная терапия в комплексном лечении РМЖ снижает риск возникновения локорегионарных рецидивов, но не предупреждает развития радиорезистентности опухоли.
Одним из возможных путей преодоления возникшей радиорезистентности, позволяющим повысить эффективность комплексного лечения злокачественных новообразований, является нейтронная терапия. В НИИ онкологии накоплен значительный опыт по применению быстрых нейтронов 6,3 МэВ в комплексном лечении больных ЗНО различных локализаций [1, 6, 10].
Была создана компьютерная программа нейтронной терапии, которая позволила снизить процент лучевых реакций и повреждений нормальных тканей, что существенно отразилось на эффективности лечения больных ЗНО [4, 5, 12].
Цель исследования - представить результаты эффективного применения быстрых нейтронов 6,3 МэВ в комплексном лечении больных местнораспростра-ненным РМЖ и местными рецидивами опухоли.
Материал и методы
В исследование включено 230 больных РМЖ.
Первая группа: 135 пациенток с местными рецидивами РМЖ Т2-4К0-2М0, которым с 1985 по 2013 г. проводилось комплексное лечение: лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения, 2-4 курса ПХТ по схемам CMF, CAF и антиэстрогенная терапия (по показаниям). Средний срок наблюдения составил 8 ± 0,5 года.
Исследуемая группа: 91 больная с местнора-спространенной формой рецидива РМЖ, которым проводилась нейтронная или смешанная нейтронно-фотонная терапия. На циклотроне У-120 на базе
Института ЯФ при ТПУ нейтронную терапию (НТ) в СОД 30-40 изоГр получили 28 больных с местными рецидивами РМЖ и 63 пациентки - нейтронно-фотонную терапию (НФТ) в СОД 60 изоГр. В зависимости от распространенности местного рецидива РМЖ площадь облучения быстрыми нейтронами 6,3 МэВ составила 96-248 см2. Разовая очаговая доза 1,6-2,0 Гр (ОБЭ 2,91-2,79), на кожу - 2,0-2,2 Гр (ОБЭ 2,79-2,73).
Контрольная группа: 44 пациентки с местным рецидивом РМЖ и курсом электронной терапии (60 изоГр).
Вторая группа: 95 больных первичными формами РМЖ с неблагоприятными прогностическими признаками (распространенность опухолевого процесса, отечно-инфильтративные формы заболевания, мультицентричный, мультифокальный рост опухоли, высокая степень злокачественности, ангиолимфатическая инвазия и другие). Всем больным проводилось комплексное лечение: курсы НХТ и АХТ по схемам CMF, CAF/FAC; антиэстрогенная терапия (по показаниям), радикальная мастэктомия (РМЭ) и лучевая терапия.
Исследуемая группа: 47 больных РМЖ T2_4N0-3M0_1, которым с 2007 по 2013 г. проводилась нейтронная терапия на область передней грудной стенки с включением послеоперационного рубца. Площадь облучения - 96-200 см2, РОД 1,4-1,76 Гр, на кожу - 1,75-2,2 Гр, СОД - 16,7-29,9 изоГр, на кожу - 25,6-41 Гр по изоэффекту.
Контрольная группа: 48 больных РМЖ T2-4N0-3M0, которым с 2004 по 2006 г. после РМЭ на область передней грудной стенки проведена электронная терапия (ЭТ) в РОД 3,0 Гр, СОД 38-44 Гр по изоэффекту. Всем 95 больным проводилась послеоперационная ДГТ в СОД 40-44 Гр на зоны регионарного лимфооттока.
Результаты
Общая переносимость нейтронной терапии у всех больных РМЖ была вполне удовлетворительной, а лучевые реакции кожи - преимущественно 1-2 степени.
В исследуемой группе полная регрессия рецидивной опухоли была получена после 3-5 сеансов НТ у 28 (31 %) из 91 больной. В 60 (66 %) случаях наблюдалась полная и в 3 (3 %) случаях частичная
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2015. Приложение № 2
19
МАТЕРИАЛЫ CЕМИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
регрессия опухоли. В контрольной группе после ЭТ полная регрессия рецидивной опухоли была достигнута у 27 (61 %) из 44 больных с местными рецидивами РМЖ, частичная регрессия - у 11 (25 %), стабилизация процесса - у 6 (14 %).
В исследуемой группе у больных с местными рецидивами РМЖ наблюдалось 2 случая повторного рецидива по краям ранее проведенной НТ и НФТ. В контрольной группе после ЭТ повторные местные рецидивы РМЖ отмечены у 17 (39 %) из 44 больных. Выживаемость без повторных рецидивов РМЖ за восьмилетний период наблюдения после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии - 93,7 ± 4,6 %, после электронной терапии -56,6 ± 9,4 % (р=0,0001).
Отдаленные лучевые повреждения нормальных тканей. У 20 (22 %) из 91 больной с местными рецидивами РМЖ после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии наблюдались поздние местные лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки в виде: очаговой атрофии кожи, телеангиоэктазий -у 10 (11 %), выраженного фиброза кожи - у 6 (7 %). Лучевые язвы кожи возникли у 4 (4 %) больных. Причины развития лучевых повреждений кожи: превышение вклада быстрых нейтронов (более 56 %) в курсовую суммарную дозу нейтронно-фотонного облучения, повторное проведение нейтронной терапии на краевой местный рецидив опухоли, назначение более пяти сеансов нейтронной терапии (СОД 45 изоГр).
Проведен анализ частоты лучевых пневмофи-брозов в зависимости от величины изоэффектив-ных курсовых доз в условиях планирования ВДФ. После НТ у 7 (25 %) из 28 больных с местными рецидивами РМЖ отмечались пневмофиброзы, преимущественно 1-11 степени (RTOG/EORTC). Факторы: строго перпендикулярное направление коллиматора циклотрона к грудной стенке, площадь облучения более 148 см2, РОД 1,76 Гр, количество сеансов - более 5. При этом ФЭД (фото-нэквивалентная доза) на легкое составила 33 Гр
ЛИТЕРАТУРА
1. Грибова О.В., Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Лисин В.А. Применение быстрых нейтронов в лечении злокачественных новообразований головы и шеи // Вопросы онкологии. 2015. № 1. С. 149-153.
2. Демидов С.М., Петкау В.В., Лан С.А. Результаты лечения больных местно-распространенным раком молочной железы // Уральский медицинский журнал. 2008. № 11 (51). С. 98-102.
3. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2013. 289 с.
4. ЛисинВ.А. Дозиметрическое планирование гамма-нейтронной терапии злокачественных опухолей с использованием циклотрона У-120 // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1994. Т. 39, № 5. С. 53-57.
5. ЛисинВ.А. Оценка параметров линейно-квадратичной модели в нейтронной терапии // Медицинская физика. 2010. № 4. С. 5-11.
6. Нейтронная терапия злокачественных новообразований // Под ред. Л.И. Мусабаевой, В.А. Лисина. Томск: Изд-во НТЛ, 2008. 285 с.
7. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Турина Л.И., Одинцова И.Н., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Юдин С.В., Косых Н.Э. Онкоэпидемио-логические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока // Дальневосточный медицинский журнал. 2005. № 1. С. 51-55.
(ВДФ - 55 ед.). При НФТ лучевая нагрузка на легочную ткань увеличивается. В случае смешанного облучения у 20 (32 %) из 63 больных с местными рецидивами наблюдались лучевые пневмофибро-зы: у 5 (8 %) - I степени, у 12 (19 %) - II степени, у 3 (5 %) - III степени.
В группе с профилактическим облучением передней грудной стенки лишь у 2 (4 %) из 47 больных после нейтронной терапии отмечался влажный эпидермит, что потребовало назначения магнитолазерной терапии. Лучевые пневмофибро-зы были диагностированы только у 4 (9 %) из 47 больных РМЖ. Коррекция лучевых повреждений легочной ткани проводилась антибактериальными, гормональными препаратами с положительным эффектом. Четырехлетняя безрецидивная выживаемость в исследуемой группе с применением нейтронной терапии на область передней грудной стенки составила 92,7 ± 4,9 %, в контрольной группе (электронная терапия) - 86,6 ± 5,1 % (р=0,33). Общая выживаемость за четырехлетний период наблюдения в исследуемой группе - 86,2 ± 6,8 %, в контрольной группе - 80 ± 6,9 % (р=0,6).
Различия между группами были статистически не значимыми, но в пользу назначения нейтронной терапии на область передней грудной стенки говорят следующие факты: 1) сочетание нескольких неблагоприятных факторов прогноза у больных РМЖ в исследуемой группе; 2) развитие в дальнейшем после электронной терапии в контрольной группе радиорезистентных форм местного рецидива.
Выводы
Применение нейтронной терапии с целью профилактики местного рецидива показало свою эффективность в комплексном лечении у больных местнораспространенными формами РМЖ, а при местнораспространенных рецидивах опухоли нередко является единственным методом лечения, который дает надежду многим больным на продление жизни.
8. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., БояркинаА.П., ОдинцоваИ.Н., ГольдинИ.Н., МартыноваН.А., ТахауовР.М. Особенности онкологической заболеваемости населения Томской области (1990-2001 гг.) // Бюллетень сибирской медицины. 2003. Т. 2, № 4. С. 86-95.
9. Тахауов Р.М., Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Карпов А.Б., Одинцова И.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Томской области // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 2. С. 30-32.
10. ЧойнзоновЕ.Л., МусабаеваЛ.И., АвдеенкоМ.В., Грибова О.В. Комбинированное и лучевое лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы // Российский онкологический журнал. 2010. № 4. С. 25-28.
11. Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности и перспективы // Врач и информационные технологии. 2012. № 3. С. 16-24.
12. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Дубский С.В., Чижевская С.Ю., Куприянова И.Е., Красавина Е.А., Тузиков С.А., Поли-щук Т.В., Попов Д.Н., ЖогинаЖ.А., МусабаеваЛ.И., СлонимскаяЕ.М., Бехер О.А., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Молчанов С.В., Жуйко-ва Л.Д. Качество жизни онкологических больных. Томск: Печатная мануфактура, 2011. 152 с.
20
SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY 2015. Рпк^ете № 2
