CC BY
46
УДК 618.19-006:550.835.5
Л.И. МУСАБАЕВА, В.А. ЛИСИН, Ж.А. ЖОГИНА, В.В. ВЕЛИКАЯ
НИИ Онкологии СО РАМН, г. Томск
Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия в лечении местнораспространенных форм рака молочной железы и местных рецидивов
ІМусабаева Людмила Ивановна
профессор, доктор медицинских наук,
руководитель отделения радиологии Томского НИИ онкологии
634050, г.Томск, ул. Кооперативная, 5. тел.: (3822) 42 62 83
В статье представлены результаты использования оригинальных методик нейтронной и нейтронно-фотонной терапии в лечении местнораспространенных форм рака молочной железы и местных рецидивов. Получено уменьшение числа местных рецидивов, увеличение продолжительности безрецидивного периода, что играет немаловажную роль для качества жизни больных.
Ключевые слова: рак молочной железы, нейтронная терапия, нейтронно-фотонная терапия.
L.I. MUSABAEVA, V.A. LISIN, Z.A. ZHOGINA, V.V. VELIKAYA
Neutron and neutron-photon therapy in treatment of the local-spread forms сancer of the mammary gland and local relapses
In article results of use of original techniques of use the neutron and neutron-photon therapy in treatment local- spread forms of the cancer of mammary gland and local relapses are presented. Reduction of number of local relapses, increase in duration relapse-free period that plays an important role for quality of a life of patients is received.
Keywords: cancer of mammary gland, neutron therapy, neutron-photon therapy.
В НИИ онкологии СО РАМН с 1984 г. проводится нейтронная терапия больных с различными локализациями злокачественных новообразований на циклотроне У-120, созданном НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете. С 1986 г. начаты исследования по использованию быстрых нейтронов в комплексном лечении больных раком молочной железы.
Цель исследования. Улучшение результатов комплексного лечения больных первичным раком молочной железы и рецидивами опухоли за счет использования плотноионизирующего излучения (быстрых нейтронов).
Материалы и методы. В исследование вошло 326 больных первичным раком молочной железы и с местными рецидивами опухоли, получавшие комплексное лечение с 1985 по 2007 гг. В I группе — 258 пациенток с местнораспространенными формами рака молочной железы (МР РМЖ) Т2-4Ы0-2М0, из которых у 97 проводили комплексное лечение по программе: нео- и адъювантная химиотерапия (ОМР, СДР/РДО), предоперационный курс нейтронной терапии на область молочной железы, радикальная мастэктомия, гормонотерапия и дистанционная гамма-терапия на зоны метастазирования СОД-4044 Гр. В группы сравнения вошло 78 пациенток, получавших
аналогичное лечение, но с предоперационной гамма-терапией крупными фракциями СОД-35-40 изоГр (п=40) и в стандартном режиме СОД-40-44 Гр (п=38). Группу контроля составили 83 больные МР РМЖ — без предоперационной гамма-терапии на молочную железу. Разработан способ лечения больных МР РМЖ быстрыми нейтронами 6,3 МэВ и гамма-излучением 60Со (Патент РФ 2186591 от 10.08.02). Нейтронная терапия проводилась только на область пораженной молочной железы. Использовались наборы коллиматоров из борированного полиэтилена размером 6х8 см — 10x12 см в зависимости от величины молочной железы. Расстояние источник-поверхность (РИП) - 110 см. Применялось два встречных или тангенциальных поля облучения. Предоперационный режим нейтронной терапии предусматривал проведение 3 сеансов с интервалом 48-72 часа (2 фракции в неделю), РОД-2,4 Гр, СОД-7,2 Гр (ФЭД — 38-40 Гр). В послеоперационном периоде, после уточнения распространенности опухолевого процесса, назначался курс дистанционной гамма-терапии в стандартном режиме СОД — 40—44 Гр на зоны метастазирования, который получили 77 пациенток исследуемой группы.
Во II группе наблюдалось 68 пациенток с местными рецидивами рака молочной железы. В 10 случаях проводилась
ОНКОЛОГИЯ
нейтронная терапия по радикальной программе до СОД- 3040 изоГр, у остальных 58 пациенток — нейтронно-фотонная терапия СОД-60-65 изоГр. Кроме того, все больные получали 4-6 курсов полихимиотерапии (СМР/СДР). Сроки наблюдения составили от 6 до 8 лет. Разработан способ лечения быстрыми нейтронами больных РМЖ с местными рецидивами (Патент РФ 2286818 от 10.11.06). При нейтронной терапии использовали поля облучения размерами: 6х8 см — 10х10 см, РИП-110 см. Направление пучка быстрых нейтронов — перпендикулярно к грудной стенке. Применяли 1-4 поля облучения, в зависимости от распространенности процесса. В зону облучения включали область рецидива и окружающую нормальную ткань на расстоянии не менее 3-5 см в разные стороны от опухолевых очагов. Расчет очаговой дозы проводился по 80% изодозе, которая располагалась на расстоянии 2-3 см от поверхности кожи в зависимости от величины поля облучения. Величина РОД — 1,6-2,0 Гр (ОБЭ-2,91-2,79), при этом на кожу — 2,0-2,2 Гр (ОБЭ — 2,79-2,73), что составляло 7,4-8,0 Гр ФЭД с учетом поправок на ОБЭ, гетерогенность жирового слоя и величину укрупненной фракции. Проводили 3-4 сеанса нейтронной терапии, в отдельных случаях 5 сеансов, с интервалами между сеансами 48-72 часа, после нейтронной терапии гамма — терапию или электронную терапию. Суммарная доза нейтронно-фотонной терапии при местных рецидивах РМЖ равнялась 60-65 Гр (100 усл. ед. ВДФ).
Статистическая оценка результатов исследования проводилась с помощью компьютерной программы «^вИвИев 6.0».
Результаты комплексного лечения больных МР РМЖ Т3-4Ы0-2М0. Наиболее значимыми критериями эффективности комплексного лечения являлись частота и сроки появления местных рецидивов опухоли и безрецидивная выживаемость больных МР РМЖ. Наименьшее количество случаев местного прогрессирования заболевания отмечено в группе пациенток, которым в предоперационном периоде проводилось облучение быстрыми нейтронами. Из 97 больных МР РМЖ только у двух (2±1,4 %) через два и шесть лет после окончания комплексного лечения были диагностированы рецидивы РМЖ. В группах сравнения количество местных рецидивов было в 7-12 раз выше и составило у больных, получавших ДГТ крупными фракциями, 15±5,6% (р=0,008), при стандартном режиме — 23,7±6,9% (р=0,0002). В группе контроля частота рецидивов опухоли была максимальной — 26 (31,3±5,1%) из 83 пациенток (р<0,01). Выживаемость без признаков рецидива опухоли составила в исследуемой группе — 96,0±3,0% против 74,4±10% и 69,8±8,9% в группах сравнения, 57,9±7,4 % — в контроле, соответственно (р<0,05). У больных МР РМЖ исследуемой группы безметастатическая выживаемость на уровне восьми лет наблюдения была максимально высокой — 63,6±6,1% по сравнению с пациентками с предоперационной ДГТ крупными фракциями (40,1±9,6%) и в режиме стандартного фракционирования (49,6±9,4%) (р<0,05). Наиболее низкие показатели безметастатической выживаемости отмечались у больных группы контроля — 37,0±7,1% (р<0,05). Частота летальных исходов — 21,6% против 40%, 37% и 44,6±5,5%; общая восьмилетняя выживаемость — 70,8±5,8% против 42,4±10,7%, 54,2±9,6% и 40,6±7,5%, соответственно (р<0,05).
Частота острых лучевых реакций в группе исследования была значимо ниже (30,9±4,7%) по сравнению с группой больных, получавших предоперационную фотонную терапию в режиме стандартного фракционирования дозы (55,3±7,9%) и ДГТ крупными фракциями (45±7,9%) (р=0,01). При дальнейшем динамическом наблюдении у 18 (18,6±4,0%) из 97 больных МР РМЖ исследуемой группы отмечались поздние лучевые изменения нормальных тканей, преимущественно I и II степени
по шкале етОС/ЕОетЗ. В группе пациенток после комплексного лечения с предоперационной ДГТ в стандартном режиме отмечалось значимо большее число поздних лучевых изменений нормальных тканей — 13 (34,2±7,7%), при ДГТ крупными фракциями — 10 (25±6,8%) (р<0,05).
Результаты комплексного лечения больных с местными рецидивами. Применение быстрых нейтронов 6,3 МэВ в комплексном лечении больных с местными рецидивами РМЖ позволило увеличить непосредственную эффективность лучевой терапии (в 19 случаях отмечена полная регрессия рецидивной опухоли после нейтронной терапии, в 49 наблюдениях регрессия опухоли наблюдалась при ее сочетании с редкоионизирующим излучением) (рис.1). В двух случаях (4%) диагностировалось распространение рецидивной опухоли по краю поля облучения через 1 и 3 года после проведения нейтронной и нейтронно-фотонной терапии. За шесть лет динамического наблюдения выживаемость без признаков повторного рецидива опухоли составила 92,2±5,7%, общая шестилетняя выживаемость больных — 56,0±8,6%. У 36 (53%) из 68 больных II группы отмечались местными рецидивами острые лучевые реакции кожи I степени по КТОв/ЕОКТС (1995), II степени — у 20 (29%), III степени — у 12 (18), которые купировались назначением лазера на парах меди, 7-10 сеансов магнитолазерной терапии и препаратом «Тизоль». В сроки наблюдения от одного до трех лет после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии у 16 (24%) из 68 больных наблюдались поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки на полях облучения: очаговая атрофия кожи и телеангиоэктазии у 7 (10%), выраженный фиброз кожи у 5 (7%) и лучевая язва у 4 (6%) больных. В двух случаях лучевая язва появилась при 56-59% вкладе быстрых нейтронов в курсовую СОД (64 изоГр). В третьем случае лучевая язва появилась через 4 года при повторном проведении нейтронной терапии на краевой местный рецидив РМЖ. В четвертом случае лучевая язва развилась после 5 сеансов нейтронной терапии, СОД на кожу — 45 изоГр.
Рисунок 1. Больная Л., 36 лет. Местный рецидив рака молочной железы (а). Полная регрессия после нейтроннофотонной терапии (б)
Заключение. Таким образом, основное преимущество применяемого предоперационного курса нейтронной терапии в комплексном лечении больных МР РМЖ заключается в уменьшении числа местных рецидивов (2%), увеличении продолжительности безрецидивного периода, что играет немаловажную роль для качества жизни больных МР РМЖ. В отношении представленных больных с распространенными местными рецидивами РМЖ нейтронная терапия в отдельных случаях является единственно возможным способом эффективного лечения, так как многим из них было отказано в лечении другими известными методами.
ОНКОЛОГИЯ
