CC BY
37© Коллектив авторов, 2014
Брыжеечная веноокклюзионная болезнь — редкая нозологическая форма (Обзор литературы и собственное клиническое наблюдение)
И.Е. ХАТЬКОВ, Д.Л. РОТИН, А.И. ПАРФЕНОВ, О.С. ВАСНЕВ, Р.Е. ИЗРАИЛОВ, П.Л. ЩЕРБАКОВ,
H.И. ПОЛЕВА, А.А. КАРПЕЕВА
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр. ЦНИИ гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия
Mesenteric inflammatory veno-occlusive disease is a rare nosological entity: Literature review and the authors' clinical observation
I.E. KHATKOV, D.L. ROTIN, A.I. PARFENOV, O.S. VASNEV, R.E. IZRAILOV, P.L. SHCHERBAKOV, N.I. POLEVA, A.A. KARPEEVA
Central Research Institute of Gastroenterology, Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Аннотация
Брыжеечная венооклюзионная болезнь (БВОБ) — редкое заболевание, в его основе лежит воспаление мелких и средних брыжеечных вен, обычно осложняющееся тромбозом и ишемией кишки. Артерии при этом не вовлекаются в процесс. В зависимости от локализации развивается или ишемический еюнит (илеит) или сегментарный колит. Этиология и распространенность БВОБ неизвестна. Опубликовано лишь несколько десятков описаний клинических случаев. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Крона и васкулитами (синдромы Бехчета, Бюргера, ревматоидный артрит, системная красная волчанка). Приводится описание больного БВОБ с частичным тромбозом воротной вены, верхней брыжеечной и селезеночных вен, пилефлебитом, внепеченочной формой портальной гипертензии и с ишемическим еюнитом, осложненным свищами, субкомпенсированным стенозом и серозно-гнойным перитонитом. При лапаротомии удален инфильтрат с множественными межкишечными абсцессами и участок тощей кишки длиной 40 см с 4 свищевыми отверстиями до 1,5 см в диаметре, некротически измененными стенками с наложением межкишечного анастомоза. При морфологическом исследовании операционного материала обнаружены тромбы, стазы и выраженное полнокровие вен с фибриноидными изменениями их стенки. Просвет артериальных сосудов разного калибра свободен. Признаков системного васкулита и болезни Крона не обнаружено. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Ключевые слова: брыжеечная веноокклюзионная болезнь, ишемический еюнит (илеит), колит, болезнь Крона.
Mesenteric inflammatory veno-occlusive disease (MIVOD) is a rare disease. Its basis is inflammation of the small and medium-sized mesenteric veins, which is generally complicated by thrombosis and intestinal ischemia. Arteries are not therewith involved in the process. According to the location, either ischemic jejunitis (ileitis) or segmental colitis develops. The etiology and incidence of MIVOD are unknown. Only a few tens of descriptions of clinical cases have been published. MIVOD is differentially diagnosed with Crohn's disease and vasculitides (Behget's syndrome, Buerger's syndrome, rheumatoid arthritis, and systemic lupus erythematosus). The paper presents a MIVOD patient with partial thrombosis of portal, superior mesenteric and splenic veins, pylephlebitis, extrahepatic portal hypertension and with ischemic jejunitis complicated by fistulas, subcompensated stenosis, and seropurulent peritonitis. At laparotomy, an infiltrate with multiple interintestinal abscesses and a 40-cm jejunal segment with 4 fistular openings up to 1.5 cm in diameter and necrotic walls were removed and an interintestinal anastomosis was applied. A morphological examination of the operative material detected thrombi, stases, and pronounced plethora of the veins with fibrinoid changes in their walls. The lumen of arterial vessels of different diameters was free. No signs of systemic vasculitis and Crohn's disease were found. The postoperative period was uncomplicated.
Key words: mesenteric inflammatory veno-occlusive disease, ischemic jejunitis (ileitis), colitis, Crohn's disease.
БВОБ — брыжеечная веноокклюзионная болезнь ИМТ — индекс массы тела
ВЗК — воспалительное заболевание кишечника МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
Брыжеечная венооклюзионная болезнь (БВОБ) является редкой нозологией, в ее основе лежит воспаление
Сведения об авторах:
Хатьков Игорь Евгеньевич — д.м.н., проф., директор МКНЦ Ротин Даниил Леонидович — д.м.н. зав. патологоанатомическим отд. Васнев Олег Сергеевич — д.м.н., зав. хирургическим отд-нием Израилов Роман Евгеньевич — д.м.н., проф., зав. хирургическим отд. Щербаков Петр Леонидович — д.м.н., проф., зав. отд. эндоскопии Полева Наталья Ивановна — к.м.н., н.с. отд. патологии кишечника Карпеева Анастасия Александровна — врач-рентгенолог кабинета компьютерной томографии
мелких и средних брыжеечных вен, которое обычно осложняется тромбозом и ишемией кишки. В зависимости от локализации развивается или ишемический еюнит (илеит), или сегментарный колит [1, 2]. Клинически БВОБ характеризуется более или менее выраженными симптомами острого живота.
Первое описание БВОБ сделано 20 лет назад M.J. Flaherty и соавт. [3]. Авторы описали семь больных с сим-
Контактная информация:
Парфенов Асфольд Иванович — д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника; тел.: +7(495)304-3014; e-mail: a.parfenov@mknc.ru
птомами интестинальной ишемии, потребовавшими хирургического вмешательства. Последующие публикации включали в себя описания от 1 до 5 пациентов [4]. В каждом из имеющихся в литературе описаний в резецированной тонкой и/или толстой кишке морфологически обнаруживали воспаление вен брыжейки или кишки (венулит) с тромботической окклюзией. К БВОБ не относятся случаи поражения сосудов артериального русла или системных заболеваний сосудов (васкулитов), а также первичных поражений кишки.
Окончательный диагноз БВОБ устанавливается на основании патогистологического исследования операционного материала резецированной кишки.
Приводим клиническое наблюдение больного ишеми-ческим еюнитом, причиной которого послужила БВОБ.
Больной Р, 67 лет, поступил в МКНЦ 15.04.14 с жалобами на боли в нижних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи и при движении, метеоризм, повышение температуры тела до 39 °С в вечернее время, слабость, утомляемость. Заболел 08.03.14, когда появились умеренные тупые боли в животе, лихорадка до 39 °С, увеличился в объеме живот. Госпитализирован в ГКБ г. Старый Оскол. При магнитно-резонансной томографии и муль-тиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости обнаружены признаки тромбоза воротной вены, верхней брыжеечной и селезеночной вен, конкремент желчного пузыря и гепатоспленомегалия. При лабораторном исследовании обращали на себя внимание СОЭ — 40 мм/ч, АЛТ — 113 ед/л, АСТ — 83 ед/л, общий белок — 50 г/л, АЧТВ — 35 с, МНО — 1,2, протеинурия — 30 мг/л. Для дальнейшего лечения поступил в МКНЦ с диагнозом: острый частичный тромбоз воротной вены, верхней брыжеечной и селезеночной вен, гепатосплено-мегалия, асцит.
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Больной нормального питания. Индекс массы тела (ИМТ) — 20,0 кг/м2. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС — 90 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот увеличен в объеме за счет умеренного асцита. В левом верхнем квадранте пальпируется плотное образование 6*8 см, умеренно болезненное. Нижний край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги, плотный. Край селезенки на 1 см ниже левой реберной дуги.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные; диаметр воротной вены расширен до 13—14 мм; сосудистый рисунок обеднен. Желчный пузырь с неоднородным содержимым, мелкими конкрементами. Поджелудочная железа увеличена, контуры неровные, нечеткие, головка — 38 мм, тело
— 25 мм, хвост не виден, общая эхогенность повышена, структура неоднородная. Селезенка увеличена до 144*70 мм, структура однородная, эхогенность повышена; селезеночная вена расширена до 9—10 мм. Небольшое количество свободной жидкости.
Ультразвуковая допплерография сосудов брюшного отдела аорты: признаки портальной гипертензии.
Фиброэластометрия: эластичность печени соответствует индексу фиброза Б1—2 по МЕТАУШ (легкая степени фиброза).
Двухбаллонная энтероскопия (под наркозом): в просвете желудка немного жидкости. Осмотрена тонкая кишка на протяжении 6—7 сегментов (около 60—70 см) Просвет кишки в проксимальных отделах не изменен, микроструктура сохранена, на протяжении 6—7 сегментов от связки Трейца просвет кишки постепенно расширяется до 1,5—2 диаметров. Далее стенка кишки на протяжении 3 см покрыта фибрином, приобретает хрящевую плотность. На боковой стенке видны 2 свищевых отверстия до 0,4 см, дистальнее которых просвет кишки суживается до 0,5 см (см. рис. 1 на цв. вклейке).
Цитологическое исследование: фрагменты стромы, лимфоидноклеточная инфильтрация с многоядерными клетками и небольшим количеством эозинофилов.
Гистологическое исследование: участки фиброзной и созревающей грануляционной ткани с густой воспалительной инфильтрацией и примесью гигантских клеток.
Рентгенологическое исследование тонкой кишки (рис. 2): через 30 мин заполнился участок тощей кишки протяженностью 25 см с аневризматическим расширением до 3,2 см и дефектами наполнения, заканчивающийся сужением до 0,5 см с нарушенным рельефом; через 2 ч контраст заполнил петли подвздошной кишки. Заключение: рентгенологическая картина может соответствовать лимфоме тонкой кишки.
МСКТ (рис. 3, 4): утолщение стенок тощей кишки до 14 мм на протяжении 50 мм с сужением просвета до 4 мм и повышенным накопление контрастного вещества в зоне утолщения; престенотическое расширение просвета до 50 мм с формированием воздушной полости неправильной формы размерами 120*50*60 мм и наличием в ней кишечного содержимого. Окружающая клетчатка уплотнена, тяжиста, с наличием в ней множественных, увеличенных до 15 мм лимфатические узлов. Заключение: картина болезни Крона тощей кишки, стриктурирующая форма; признаки тромбоза воротной и верхней брыжеечной вен в стадии реканализации; жировой гепатоз; калькулезный холецистит.
Анализ крови: НЬ 10,1 г/л, эр. 3,4-1012/л, л. 11109/л, тромб. 422-109/л, СОЭ 69 мм/ч; общий белок 6,3 г/л, АЛТ
Рис. 2. Рентгенограммы тонкой кишки (объяснение в тексте).
47 ед/л, АСТ 52 ед/л, АЧТВ 31 с, МНО 1,3; протромбин 86%, протромбиновое время 16 с.
Анализ кала: реакция на скрытую кровь отрицательная; небольшое количество мышечных волокон, растительной клетчатки и крахмала; кальпротектин — больше 1800 мкг/г (норма 0—50).
Установлен диагноз: ишемический еюнит, осложненный свищами и субкомпенсированным стенозом; частичный тромбоз воротной вены, верхней брыжеечной и селезеночных вен; пилефлебит; внепеченочная форма портальной гипертензии; гепатоспленомегалия; хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии; хронический билиарный панкреатит в фазе стихающего обострения; хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Проводился дифференциальный диагноз с лимфо-мой, болезнью Крона. Начата антикоагулятная терапия (фраксепарин 0,6 мл 2 раза в день) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (ципрофлоксацин, цефипим) и индометацином, сорбифером, омезом. Состояние улучшилось: уменьшились боли в животе, исчез асцит, снизилась до нормы температура тела.
В связи с наличием плотного инфильтрата в брюшной полости, абсцесса и сужения тощей кишки со свищами 24.05.14 выполнена срединная лапаротомия. Из брюшной полости эвакуировано 500 мл мутного серозного выпота. В левом фланге в 30 см от связки Трейца определялся неподвижный инфильтрат каменистой плотности размерами 12*14 см, состоящий из петель тощей кишки, сигмовидной кишки и сальника. При разделении инфильтрата вскрылись множественные межкишечные абсцессы. Выполнена резекция участка тощей кишки с наложением межкишечного анастомоза «бок в бок», резекция большого сальника и стенки абсцесса, интимно связанного с париетальной брюшиной.
Макропрепарат: участок тощей кишки длиной 40 см с 4 свищевыми отверстиями до 1,5 см в диаметре, некротически измененными стенками; участок стенки абсцесса; рецезированный большой сальник.
Послеоперационный диагноз: болезнь Крона? Аб-сцедирующий инфильтрат брюшной полости с форми-
Рис. 4. МСКТ органов брюшной полости (объяснение в тексте).
рованием межкишечных свищей, серозно-гнойный перитонит.
Патогистологическое исследование: стенка тонкой кишки с отеком, очагами лимфоплазмоцитарной и ма-крофагальной инфильтрации, резким полнокровием и микротромбозами сосудов исключительно венозного русла, кровоизлияниями разной давности. Слизистая оболочка сохранена на большем протяжении, встречаются единичные неглубокие эрозии. На серозной оболочке фибринозные наложения с нейтрофильно-ма-крофагальной инфильтрацией. Эпителиоидные гранулемы не обнаружены. В сальнике — участки фиброза; стенка абсцесса — с участками грануляционной ткани (см. рис. 5, а, б, в на цв. вклейке). Заключение: очаговый эрозивный энтерит с микротромбозами и расстройствами кровообращения (ишемического генеза); абсцеди-рующий инфильтрат с формированием межкишечных свищей; ограниченный фибринозно-гнойный перитонит; оментит.
Таким образом, при морфологическом исследовании операционного материала обнаружены тромбы, стазы и выраженное полнокровие вен с фибриноидными изменениями их стенки. Просвет артериальных сосудов разного калибра свободен. Не было обнаружено ни признаков болезни Крона в виде гранулем или микрогранулем, ни признаков системного васкулита.
Окончательный клинический диагноз: БВОБ; ишемический еюнит, осложненный свищами и субкомпенси-рованным стенозом; частичный тромбоз воротной вены, верхней брыжеечной и селезеночных вен; пилефлебит; внепеченочная форма портальной гипертензии; гепатоспленомегалия; хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии; хронический билиарный панкреатит в фазе стихающего обострения; хроническая железодефи-цитная анемия средней степени тяжести.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан 06.06.14. в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей по месту жительства.
Обсуждение
БВОБ — самостоятельная нозологическая форма и клиническая сущность. Это заболевание — редкая причина ишемии тонкой и/или толстой кишки, морфологическим субстратом которой является окклюзия брыжеечных вен при отсутствии клинических и морфологических признаков поражения брыжеечных артерий или системных внекишечных васкулитов [3, 5]. В результате своего развития БВОБ вызывает клиническую картину, симулирующую воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) и требует хирургического лечения в объеме резекции пораженного участка кишки. Диагноз БВОБ может быть достоверно установлен только после патогистологического исследования препарата резецированной кишки. О БВОБ необходимо помнить и принимать во внимание во всех случаях ВЗК, не реагирующего на консервативное лечение.
В настоящее время этиология и частота распространенности БВОБ остаются неясными. Опубликовано лишь несколько десятков описаний клинических случаев [5— 9]. Некоторые авторы предполагали этиологическую роль цитомегаловирусной инфекции [10]. Другие обращали внимание на возможное влияние некоторых лекарственных веществ, в частности, прием резерпина и метилдопа [10—13]. Имеются описания взаимосвязи БВОБ с анти-фосфолипидным синдромом и приемом рутозида — анти-оксиданта, используемого для лечения варикозной болезни вен [12, 13].
Заболевание клинически протекает как ишемический колит, проявляется болью в брюшной полости, продолжающейся в течение нескольких дней или недель, часто сопровождающейся тошнотой и стулом с кровью. Характерными морфологическими признаками БВОБ являются лимфоидные, некротизирующие или гранулематозные, а также смешанные воспалительные инфильтраты в толще стенки брыжеечных вен и их интрамуральных притоков, вторичным развитием множественных тромбозов, которые являются главным патогенетическим фактором ише-мического повреждения кишки. Некоторые авторы описывают гиперплазию интимы и медии, связанную с хроническим течением БВОБ. В этих же описаниях отмечается отсутствие воспаления артерий и их окклюзии. Чаще при БВОБ наблюдаются поражения толстой кишки, хотя также имеются описания вовлечения в патологический процесс тонкой кишки, сальника и желчного пузыря.
Патоморфологическая картина операционного материала представляет собой изолированное поражение мелких брыжеечных вен и их интрамуральных притоков с ве-нулитом и вторично развивающимся тромбозом. Артерии никогда при этом не вовлекаются в процесс. Данные, полученные при патоморфологическом исследовании в нашем случае, также согласуются с предыдущими описаниями случаев БВОБ [3—5, 7, 8]. В литературе встречается тромбофлебит мелких вен в проксимальной восходящей ободочной кишке с признаками организации без поражения артерий [6], а также отек и кровоизлияния в брыжейке, геморрагические инфаркты и некротический венулит
в подслизистом слое стенки кишки и брыжейке в сочетании с тромботическими окклюзиями [4].
Лечение БВОБ обязательно должно включать в себя хирургическое вмешательство. Данное заболевание крайне затруднительно диагностировать на ранней стадии в связи с неспецифическими симптомами и необходимостью морфологического подтверждения диагноза. БВОБ можно определить только, исключая другие заболевания с использованием целого арсенала данных методов визуализации и лабораторных методов исследования. Среди заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз: венозный мезентериальный тромбоз, или системные заболевания сосудов, например синдром Бехче-та, и т.д. Дифференциальная диагностика с вышеперечисленными и другими заболеваниями приобретает исключительную важность, поскольку при многих нозологиях дифференциально диагностического ряда требуется назначение кортикостероидов или иммуносупрессоров, или антикоагулянтов. Все эти препараты обладают существенными, далеко не безвредными побочными эффектами.
Наиболее важным заболеванием для дифференциальной диагностики при БВОБ являются ВЗК. Также необходимо исключать такие заболевания, как врожденная и приобретенная тромбофилия, в том числе пароксизмаль-ная ночная гемоглобинурия. Причиной неокклюзионно-го мезентериального венулита могут быть болезнь Бехчета [11] или синдром Черга—Страусса [14]. Мезентериальная ангиография при этом заболевании показывает эктазиро-ванные, увеличенные и полнокровные артериолы, а также отсутствие дренирующих вен из вовлеченного кишечного и ректального сегментов [12].
Самый длительный катамнестический период после операции по поводу БВОБ, описанный в литературе, превышает 15 лет. Рецидивы после хирургического лечения маловероятны, но возможны [4]. В целом, прогноз при БВОБ благоприятный.
Диагноз БВОБ в нашем случае базировался на пато-гистологических данных. Тем не менее, имелись клинические основания для предположения о развитии мезен-териального венозного тромбоза при наличии у больного тромбоза воротной вены и пилефлебита.
Решающим для постановки диагноза БВОБ являются результаты патоморфологического исследования. Пато-гистологические проявления заболевания могут включать в себя окклюзию вен, гиперплазию и фибриноидный некроз интимы и медии, тромбы разной давности, инфильтрацию стенки вен сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами [10]. Признаки артериита или какого-либо другого поражения артерий должны отсутствовать [10, 13]. Не должно быть также признаков гранулематозного воспаления или крипт абсцессов, свойственных ВЗК. Нередко БВОБ может вызвать затруднения у клиницистов, симулируя болезнь Крона. Описаны стриктуры кишечника, особенно при более затяжном длительном хроническом характере процесса. Следует отметить, что поражение сосудов тонкой кишки в большинстве случаев обнаруживают вторично по отношению к системному васку-литу. Это могут быть болезни Бюргера или Бехчета, ревматоидный артрит или системная красная волчанка. Также поражение вен может быть вторичным, например при болезни Крона. Важным диагностическим признаком является то, что при ВЗК и системных васкулитах в первую
очередь поражаются артерии. В нашем случае у пациента не было клинических данных о системных васкулитах в анамнезе.
БВОБ — патоморфологический диагноз, и хирургическое вмешательство выполняет при нем две функции: играет роль эффективной лечебной манипуляции и является необходимым условием постановки правильного диагноза.
Заключение
БВОБ представляет собой самостоятельную нозологическую единицу с комплексом присущих ей клинико-
морфологических признаков. Окончательный морфологический диагноз и течение заболевания требуют обязательного проведения хирургического лечения в объеме резекции участка кишки, после которой, как правило, не развивается рецидивов и наступает излечение. Однако изредка БВОБ может рецидивировать [6] и в крайне редких случаях даже вызывать острый фульминантный колит с летальным исходом [8]. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о сходстве и различии воспаления при БВОБ и ВЗК. Особенно следует помнить о БВОБ в случае подострого энтерита или колита, упорно не отвечающего на обычное терапевтическое лечение, что и имело место в нашем наблюдении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Saraga E., Bouzourenne H. Enterocolic (lymphocytic) phlebitis: a rare cause of intestinal ischemic necrosis. A series of six patients and review of the literature. Am J Surg Pathol 2000; 24: 824—829.
2. Abraham S.C., Solem C.A., Hauser S.C. et al. Chronic antral ulcer associated with gastroduodenal lymphocytic phlebitis. Am J Surg Pathol 2004; 28: 1659—1663.
3. Flaherty M.J., Lie J.T., HaggittR.C. Mesenteric inflammatory ve-no-occlusive disease. A seldom recognized cause of intestinal ischemia. Am J Surg Pathol 1994; 18: 779—784.
4. Hu J.C.C., Forshaw M.J., Thebe P. et al. Mesenteric inflammatory veno-occlusive disease as a cause of acute abdomen: report of five cases. Surg Today 2005; 35: 961—964.
5. Saraga E.P., Costa J. Idiopathic entero-colic lymphocytic phlebitis: cause of ischaemic intestinal necrosis. Am J Surg Pathol 1989; 13: 303—308.
6. Tempia-Caliera A.A., Renzulli P., Z'graggen K. et al. Mesenteric inflammatory veno-occlusive disease: A rare cause of intestinal ischemia. The first description of recurrent disease. Digestion 2002; 66: 262—264.
7. Lie J.T. Mesenteric inflammatory veno-occlusive disease (MIVOD): An emerging and unsuspected cause of digestive tract ischemia. Vasa 1997; 26: 91—96.
8. Gul A., Inanc M., Ocal L. et al. Primary antiphospholipidsyn-drome associated with mesenteric inflammatory veno-occlusive disease. Clin Rheumatol 1996; 15: 207—10.
9. Eryigit E., Hoentjen F., Barbe E. et al. Intestinal ischaemia caused by mesenteric inflammatory veno-occlusive disease. Neder J Med 2008; 66 (11): 486—488.
10. Ailani R.K., Simms R., Caracioni A.A. et al. Extensive mesenteric inflammatory veno-occlusive disease of unknown etiology after primary cytomegalovirus infection: first case. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1216—1218.
11. Lee R.G. The colitis of Behçet's syndrome. Am J Surg Pathol 1986; 10: 888—893.
12. Lavu K., Minocha A. Mesenteric inflammatory veno-occlusive disorder: a rare entity mimicking inflammatory bowel disorder. Gastroenterology 2003; 125: 236—239.
13. Canavan J.B., Coss A., Leader M. et al. Acute fulminant colitis caused by mesenteric inflammatory veno-occlusive disorder. 2007; 13: 152—156.
14. Modigliani R., Muschart J.M., Galian A. et al. Allergic granulomatous vasculitis (Churg-Strauss syndrome).Report of a case with widespread digestive involvement. Dig Dis Sci 1981; 26: 264—270.
Поступила 04.12.2014
