CC BY
1204
Tokarevich I.V., Korenev A.G., Kozachenko Ya.A.
Bruxism. Modern approach to diagnostics, treatment of manifestations in oral cavity
бруксизм. современный подход
к диагностике и тактика лечения проявлений в полости рта
Токаревич И.В., профессор, доктор мед. наук, зав. кафедрой ортодонтии БГМУ Коренев А.Г., канд. мед. наук, ассистент кафедры ортодонтии БГМУ Козаченко Я.А., клинический ординатор кафедры ортодонтии БГМУ
В практике врача-ортодонта встречаются пациенты с жалобами на значительно выраженную истираемость твёрдых тканей зубов и боли в области височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Некоторые из них отмечают у себя скрежетание зубами во время сна, на которое обращают внимание окружающие люди. Данная симптоматика может быть проявлением такого патологического состояния, как бруксизм.
Бруксизм (греч. brugm6s - скрежет зубами) - периодически возникающие во сне приступообразные тонические сокращения жевательных мышц, сопровождающиеся сжатием челюстей и скрежетом зубов.
Бруксизм диагностируется как у детей, так и у взрослых (рис. 1), преимущественно у лиц в возрасте от 25 до 50 лет, чаще у мужчин, чем у женщин [5].
Выделяют дневной бруксизм и брук-сизм сна [2]. При дневном бруксизме истирание твердых тканей зубов, как правило, отсутствует. Бруксизм сна характеризуется скрежетанием зубами с ритмичными и устойчивыми сокращениями жевательных мышц, а также истиранием твердых тканей зубов.
Бруксизм подразделяют на первичный, или наследственный, не связанный с какими-либо патологическими состояниями, и вторичный, обусловленный патологическими состояниями в челюс-тно-лицевой области или патологией со стороны неврологического статуса [3]. Вторичный бруксизм может быть связан с приемом лекарственных препаратов, таких как антидепрессанты или рекреационные наркотики (кокаин, экстази), а также с психомоторными расстройствами (болезнь Паркинсона, депрессия, стресс, тревожные состояния и т.п.). К группе риска формирования вторичного бруксизма относятся лица, злоупотребляющие алкоголем, табакокурением, крепким кофе.
Бруксизм сна может быть одним из симптомов расстройств сна. Установле-
на взаимосвязь между бруксизмом сна и обструктивным апноэ (периодической кратковременной остановкой дыхания во время сна). Апноэ характеризуется триадой симптомов: затрудненное дыхание и храп, разговор во сне, скрежет зубами. При этом у больного отмечаются проявления дневной сонливости и хронических заболеваний верхних дыхательных путей [6].
Этиология бруксизма изучена недостаточно полно. В научной литературе встречаются противоречивые взгляды на природу бруксизма. Однако все авторы отмечают, что при диагностике необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, поскольку бруксизм - заболевание полиэтиологическое [4].
Все формы бруксизма сопровождаются силовыми контактами между жевательными поверхностями зубов, что может привести к их патологическому износу, абфракционным дефектам и трещинам эмали зубов. Кроме того, окклюзион-ная травма является одной из основных причин патологии периодонта, рецессии десны, травматических воспалительных процессов в пульпе, патологии прикуса и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (рис. 2).
Бруксизм оказывает чрезвычайно мощное воздействие на твердые ткани зубов, периодонт и ВНЧС. По некоторым оценкам, при бруксизме возникают силы, в 10 раз превосходящие силы жевательной нагрузки [1].
Хотя это состояние и не опасно для жизни, но последствия воздействия значительных межокклюзионных сил, возникающих при бруксизме, ухудшают качество жизни людей, что определяет ряд симптомов:
1. Разрушение твердых тканей зубов приводит к их преждевременной потере уже к 40-50 годам.
2. При бруксизме тяжелой степени обширные реставрации зубов и использование имплантатов противопоказано, так
жнш ©т@мат@л@гия m
]1
Рис. 1. Проявления бруксизма: а - у детей, б - у взрослых
Рис. 2. Рецессия десны
Рис. 3. Патология прикуса
Рис. 4. Дисфункция ВНЧС
как отмечается разрушение реставраций и переломы имплантатов.
3. Бруксизм приводит к изменению внешнего вида по крайней мере по трем позициям:
а) поврежденные, изношенные зубы не столь привлекательны с эстетической точки зрения;
б) за счет истирания зубов снижается межокклюзионная высота, уменьшается нижняя треть лица, образуются «мешки» под глазами, носогубная складка четко выражена, опускаются углы рта, подбородок выступает вперед и человек выглядит гораздо старше;
Рис. 5. Аппарат Sleep Right Slim
в) чрезмерный тонус мышц, особенно жевательных, приводит к их гипертрофии. Такое наращивание мышечной ткани приводит к характерным лицевым признакам - "квадратное лицо".
Некоторые пациенты для восстановления эстетики вынуждены прибегнуть к хирургическому лечению - удалению части жевательной мышцы или к инъекциям ли-зирующих и токсических препаратов.
4. Бруксизм часто сопровождается повышенной усталостью мышц лица, утренней мигренеподобной головной болью, болью в области шеи, челюстей и снижением остроты слуха.
5. Бруксизм может привести к блокированию протока околоушной слюнной железы, нарушению выделения слюны, что приводит к застою слюны и воспалению в самой железе. Это отражают такие симптомы, как отек в области околоушной слюнной железы и сухость в полости рта (ксеростомия).
6. Бруксизм может вызвать повреждения в области ВНЧС. По мнению ряда исследователей, это одна из причин дисфункции ВНЧС.
7. Если дентальные реставрации изготовлены из амальгамы, содержащей ртуть, одним из последствий бруксизма может являться хроническое отравление компонентами амальгамы.
8. У пациентов с зубочелюстными аномалиями бруксизм встречается значительно чаще, чем у лиц без патологии прикуса. В свою очередь бруксизм часто является этиологическим фактором формирования зубочелюстных аномалий (ЗЧА), значительно осложняет ортодонтическое лечение и прогноз его результатов (рис. 3).
9. Социальный аспект у пациентов с бруксизмом обусловлен дискомфортом для окружающих и членов семьи, что может привести к депрессивным состояниям, замкнутому поведению, повышенной раздражительности, употреблению алкоголя, наркотиков и табакокурению.
У пациентов, страдающих бруксизмом, наиболее часто встречаются следующие состояния:
• воспаление периодонта, рецессия десны;
• формирование ЗЧА;
• дисфункции ВНЧС (рис. 4);
• боли в области мышц челюстно-лице-вой области невралгического характера;
• оталгии - боли в ушах;
• боли в области челюстей;
• тиннитус - звон в ушах;
• вертиго - вестибулярные головокружения;
• нарушение эстетики лица;
• боли в шее, плечах, спине;
• нарушения сна, бессонница, храп, апноэ;
• утренние мигренеподобные боли;
• боли в области придаточных пазух носа;
• дневная сонливость;
• стресс, депрессия.
Большинство людей могут непроизвольно сжимать и разжимать зубы. Но
¡нная ©даматодагая т
]1
а
Рис. 6. Пациентка с гипертрофией жевательных мышц: а, б - до лечения, в, г - после введения препарата «Ботокс» в жевательную мышцу
такая привычка не является бруксизмом, если не ведет к очевидным патологическим последствиям. Поэтому говорить о бруксизме можно только тогда, когда диагностируются стойкие морфологические нарушения в челюстно-лицевой области, сопровождающиеся осложнениями со стороны других органов и систем организма. Кроме того, любой страдающий бруксизмом пациент испытывает значительный социальный дискомфорт.
Бруксизм необходимо дифференцировать с другими патологическими состояниями, имеющими сходную соматическую и неврологическую симптоматику. Самым надежным способом диагностики и дифференциальной диагностики на сегодняшний день является электромиография жевательной мускулатуры во время сна. Исследования проводят при помощи портативного прибора Sleep Guard. Электропотенциалы регистрируют несколько ночей подряд. Наличие стойких повторяющихся сокращений жевательных мышц с максимальной амплитудой синусоиды свидетельствует об их патологической гиперфункции на морфологическом уровне и рассматривается как бруксизм [7].
Степень тяжести бруксизма можно установить методом, который основан на клинической оценке уровня истираемости твердых тканей зубов и определяется 5-балльной шкалой: 0 - нет истираемости; 1 - истираемость в пределах эмали; 2 - истираемость на уровне эмалево-
24
дентинной границы с потерей межокклю-зионной высоты; 3 - истираемость от 1/3 до 2/3 высоты клинической коронки зуба с потерей межокклюзионной высоты; 4 - истираемость более 2/3 высоты клинической коронки зуба с потерей межок-клюзионной высоты.
Лечение
Тактику лечения бруксизма можно разделить на два основных компонента:
1. Устранение местных проявлений (межокклюзионная травма, снятие повышенного тонуса жевательной мускулатуры);
2. Устранение факторов риска и лечение основного заболевания (ЗЧА, Паркинсонизм, нейродегенеративные расстройства, стресс и т.п.).
Современное лечение бруксизма включает комплекс мероприятий:
Дневная форма бруксизма - психоанализ, самовнушение, гипноз, физиотерапевтическая релаксация жевательной мускулатуры, медитации, гигиена сна, психологическая и социальная адаптация и т.п.
Ночная форма бруксизма - санация полости рта, устранение окклюзионной травмы, исправление ЗЧА, медикаментозная релаксация жевательной мускулатуры.
Первые сведения о попытках устранения "скрежета зубами" известны с древних времен. Так, в трудах Гиппократа встречаются рекомендации в целях устранения скрежета зубами проклады-
вать между челюстями скрученный в косу пучок соломы или сушеный папирус. С изобретением каучука (конец 19 века) и до настоящего времени для устранения окклюзионной травмы при бруксизме предлагаются разнообразные конструкции назубных шин и капп из эластичных природных (каучук, натуральные смолы) и синтетических материалов.
Одна из последних разработок в этой области - аппарат Sleep Right Slim (рис. 5) Дизайн аппарата учитывает опыт создания межокклюзионных шин и позиционеров, поэтому в его конструкции минимизированы недостатки, отмеченные у большинства предыдущих конструкций. Аппарат представляет собой максимально облегченную конструкцию, состоящую из окклюзионных накладок в области моляров, соединенных между собой каппой, на переднюю группу зубов нижней челюсти. Эта каппа выполнена из полиуретанполимера, покрытого слоем термопластичного износоустойчивого силикона. Аппарат выпускается в двух вариантах - для детей и для взрослых, подбирается индивидуально по нескольким стандартным размерам. Перед припасовкой Sleep Right Slim погружают в горячую воду (70оС) на 2-3 минуты, где он приобретает пластичную консистенцию. После припасовки пациенту предлагают сомкнуть зубные ряды. При температуре полости рта восстанавливается исходная жесткость, таким образом достигается идеальное прилегание аппарата к опорным тканям.
Преимущества Sleep Right Slim:
• максимально облегченная конструкция (возможно речевое общение и прием жидкости);
• используется как при дневном брук-сизме, так и при бруксизме сна, практически круглосуточно;
• идеально прилегает к зубным рядам, легко помещается и выводится из полости рта;
• обеспечивает полноценную гигиену полости рта;
• устраняет ночной храп, за счет перестройки миостатичекого рефлекса мышц мягкого неба и задней стенки глотки;
• обладает повышенной износоустойчивостью. Устраняет скрежет зубами, истирание твердых тканей зубов, обеспечивает сохранность зубных реставраций и ортопедических конструкций;
©©временная стоматология ni 2011
• устраняет симптомы дисфункции ВНЧС за счет удержания нижней челюсти в правильном положении;
• доступен по стоимости.
Для снятия повышенного тонуса жевательной мускулатуры при бруксизме успешно применяются инъекции препарата «Ботокс». Ботокс - разведенный до тысячных долей микрограмма высокотоксичный ботулинический токсин. Препарат «Ботокс» был разработан для косметологии. Он применяется при блефароспаз-ме, косоглазии, кривошее, для разглаживания морщин. Ботокс релаксирует, частично парализует мышечную ткань, практически не попадая в кровоток.
При бруксизме инъекции препарата проводят в область жевательных мышц курсами, повторяющимися несколько
раз в год, с частотой, зависящей от степени тяжести патологии (рис. 6). Однако последние исследования на лабораторных животных показали, что препарат может частично проникать в кровяное русло, в связи с чем данная процедура должна проводиться строго по медицинским показаниям и под контролем врача [8].
Детальное изучение этиологических факторов развития, диагностики и лечения бруксизма не только медицинская, но и социальная проблема. Кроме решения медицинских, в частности стоматологических, задач при лечении бруксизма важен социальный аспект - устранение таких факторов риска, как злоупотребление алкоголем, табакокурение, употребление биостимуляторов, наркотиков,
в том числе лекарственных препаратов, исключение стрессовых ситуаций на работе и в быту.
ЛИТЕРАТУРА
1. Castaneda R. Occlusion / In: A.S. Kaplan & L.A. Assael (eds). Temporomandibular Disorders. - Philadelphia: Saunders, 1992. - P. 40-49.
2. Clark GT, Tsukiyama Y, Baba K, Watanabe T. // J. Prosthet. Dent. - 1999. - Vol. 82, N 6. - P. 704713.
3. Glaros A.G., Tabacchi K.N., Glass E.G. // J. Orofac. Pain. - 1998. - Vol. 12. - P. 145-152.
4. Howat A.P, Capp N.J., Barret N.V.J. Colour atlas of occlusion and malocclusion. - Pt 2. - P. 4-11.
5. Klineberg I. // Austr. Prosthodont. J. - 1994. Vol. 8. - P. 9-17.
6. Piccione A, Coates T.J, George J.M. et al. // Biofeedback and Self-Regulation. - 1982. - Vol. 7. -P. 405-419.
7. Ramfjord S.P. // J. Amer. Dent. Assoc. - 1961. -Vol. 2. - P. 21-44.
8. Rijsdijk B.A., Van Es R.J., Zonneveld W. et al. // Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. - 1998. -Vol. 142. - P. 529-532.
Поступила 02.12.2010
АРТИКАИН-БОРИМЕД С ЭПИНЕФРИНОМ
Показания к применению
Инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии (особенно у больных с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями), в т.ч. при проведении следующих манипуляций:
- неосложненное удаление одного или нескольких зубов;
- препарирование кариозных полостей и зубов под коронку.
Способ применения и дозы
При неосложненном удалении зубов верхней челюсти при отсутствии воспаления обычно вводят в подслизистую в области переходной складки с вестибулярной стороны 1,7 мл «Артикаин-Боримед с эпинефрином» (на каждый зуб). В отдельных случаях может потребоваться дополнительное введение от 1 до 1,7 мл препарата для достижения полной анестезии. В большинстве случаев нет необходимости выполнять болезненные инъекции с небной стороны. Для анестезии при небных разрезах и наложении швов с целью создания небного депо необходимо около 0,1 мл анестетика на укол. При удалении нескольких рядом расположенных зубов количество инъекций обычно удается ограничить. В случае удаления премоляров нижней челюсти при отсутствии воспаления можно обойтись без мандибулярной анестезии, так как инфильтрационной анестезии, обеспечиваемой инъекцией 1,7 мл на зуб, как правило, достаточно. Если же таким путем не удалось достичь желаемого эффекта, следует выполнить дополнительную инъекцию 1-1,7 мл анестетика в подслизистую в области переходной складки нижней челюсти с вестибулярной стороны. Если же и в этом случае не удалось достичь полной анестезии, необходимо провести блокаду нижнечелюстного нерва. Для подготовки полости или препарирования под коронку любого зуба, за исключением нижних моляров, показано введение «Артикаин-Боримед с эпинефрином» в дозе от 0,5 до 1,7 мл на каждый зуб по типу инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны. Точное количество зависит от желаемой глубины и продолжительности анестезии. При выполнении одной лечебной процедуры взрослым можно вводить до 7 мг артикаи-на на 1 кг массы тела. Доза до 500 мг (то есть 12,5 мл инъекционного раствора) хорошо переносится при проведении перед инъекцией аспирационной пробы с целью исключения возможности внутрисосудистого введения. Инъекционное давление должно соответствовать чувствительности ткани.
__Перед применением внимательно ознакомьтесь с инструкцией
'И 0Я0"60РИСОВСКИЙ ЗАВОД и проконсультируйтесь с врачом.
СИ] МЕДИЦИНСКИХ ПРеПЙРЙТОВ" рег уд. МЗ рБ № 09/04/1344, действительно до 28.04.2011 г.
©©временная стоматология ni 2011 2
