CC BY
86
Бронхиальная астма
Бронхоспазм, индуцированный
| W W
физической нагрузкой, у спортсменов
А.В. Черняк, М.В. Черняк
У большинства пациентов с бронхиальной астмой физическая нагрузка является одним из основных триггеров бронхоконстрикции. В то же время у элитных спортсменов бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой (БИН), может наблюдаться и в отсутствие характерной для бронхиальной астмы клинической картины в течение остального времени. Наибольшая распространенность БИН выявлена у спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как лыжные гонки, биатлон, конькобежный спорт, велосипедный спорт, плавание. При этом патогенез развития БИН у спортсменов разъяснен не до конца. В статье представлен анализ научных данных по вопросам, связанным с механизмом развития и распространенностью БИН у спортсменов.
Ключевые слова: бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой, элитные спортсмены, патогенез, бронхи альная астма.
У большинства людей, страдающих бронхиальной астмой (БА), физическая нагрузка является одним из основных триггеров, провоцирующих сужение просвета дыхательных путей. Но в некоторых случаях бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой (БИН), может быть единственным проявлением заболевания. Исторически термины "БИН" и "БА физического усилия" были взаимозаменяемы и использовались, чтобы подчеркнуть, что у пациента с БА после или в процессе интенсивной физической нагрузки возникает временное обратимое увеличение сопротивления дыхательных путей. Эти изменения являются результатом нестабильности тонуса дыхательных путей, приводящей к бронхоспазму при воздействии различных экзогенных и эндогенных раздражителей, - бронхиальной гиперреактивности (БГР). При изучении этого феномена было установлено, что у элитных спортсменов БИН может наблюдаться и в отсутствие характерной для БА клинической картины в течение остального времени [1].
На сегодняшний день вместо термина "БА физического усилия" чаще используют термин
Александр Владимирович Черняк - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.
Мария Владимировна Черняк - врач функциональной диагностики высшей квалификационной категории ГБУЗ "Детская городская поликлиника № 130" Департамента здравоохранения города Москвы. Контактная информация: Черняк Мария Владимировна, mcherniak@list.ru
"БИН", который означает, что у пациента нагрузка вызывает бронхоспазм, без уточнения наличия в анамнезе диагноза БА [2, 3]. В настоящей статье также будет использоваться только термин "БИН" как в отношении спортсменов без БА, так и в отношении спортсменов с БА. Причиной, по которой необходимо различать БИН у пациентов с БА (состояние, при котором физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм с возникновением астматических симптомов у человека с установленным диагнозом БА и характерной клинической картиной) и БИН у пациентов без БА (бронхиальная обструкция, возникающая только в процессе или после физической нагрузки у человека, не имеющего клинических симптомов БА в остальное время), являются различия в лечении этих состояний [4].
Современные представления о патофизиологических аспектах позволяет высказать предположение, что БИН без БА является результатом высвобождения медиаторов воспаления, но этот процесс отличается от хронического воспаления, характерного для БИН при БА [4]. Для БИН с БА физическая нагрузка может быть лишь одним из многих пусковых механизмов, лечение таких пациентов направлено на купирование симптомов БА и предотвращение их возникновения постоянно, а не только во время нагрузки. Основу лечения БИН на фоне БА составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): обычно назначают комбинацию Р2-агонистов длительного действия и ИГКС. Эффективность ИГКС и их роль в лечении пациентов с БИН без БА остаются
спорными [4]. Лечение таких больных направлено на предотвращение бронхоспазма только при нагрузке, что позволяет максимально повысить потенциал атлетов, учитывая при этом антидопинговые правила.
На практике дифференцировать эти состояния, однако, достаточно трудно, поскольку связь между наличием симптомов БА и объективными доказательствами БИН слабая [4, 5]. Кроме того, исследование вентиляционной способности легких в покое не позволяет предсказать БИН, так как функциональные параметры даже у спортсменов с БА часто остаются в пределах нормы [6, 7].
Вопросы распространенности и патогенеза БИН у спортсменов столь же актуальны, как и несколько десятилетий назад. Первые публикации по этой проблеме появились в конце 1980-х годов [8], и с каждым годом их количество увеличивается. В настоящей статье представлен анализ научных данных (электронные базы данных PubMed, MEDLINE, eLIBRARY.RU) по вопросам, связанным с механизмами развития и распространенностью БИН у спортсменов.
Механизмы развития БИН
Бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой, развивается в среднем в течение 15 мин после кратковременной (5-8 мин) высокоинтенсивной (>85% от уровня максимальной вентиляции легких (МВЛ)) аэробной физической нагрузки, но может возникнуть и непосредственно во время нагрузки. Бронхоспазм, индуцированный нагрузкой, как правило, спонтанно разрешается в течение 1 ч.
На функцию дыхательных путей оказывают дополнительное влияние факторы внешней среды. Из-за высокой минутной вентиляции неблагоприятное воздействие сухого и холодного воздуха или других внешних раздражителей (аллергенов, хлорированных соединений, оксидов азота) на бронхи может быть более выраженным у спортсменов в сравнении с общей популяцией и может провоцировать развитие БГР [9].
В механизме БИН играют роль несколько факторов. Интенсивная нагрузка способствует увеличению потребности в кислороде, что, в свою очередь, приводит к увеличению дыхательного объема, частоты дыхания и в итоге к 20-кратному увеличению минутной вентиляции [8]. В результате повышенной минутной вентиляции во время физической нагрузки происходит охлаждение и иссушение поверхности дыхательных путей, что стимулирует высвобождение различных медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, интерлейкины и цистеино-
вые лейкотриены (ЛТ), которые вызывают бронхоспазм [10-13]. У обычных людей в отличие от спортсменов периферическая мышечная усталость наступает значительно раньше, чем достигается МВЛ [8].
Механизмы развития БИН активно изучались, и к концу 1970-х годов было установлено, что наиболее важным фактором является уровень вентиляции, который достигается и поддерживается на протяжении нагрузки. Исследовали также влияние температуры и содержания воды во вдыхаемом воздухе. Было выявлено, что БИН может быть полностью предотвращен, если во время нагрузки дышать теплым воздухом, насыщенным водяными парами [14]. Были сформулированы две гипотезы развития БИН - тепловая и осмотическая.
Тепловая гипотеза
Тепловая гипотеза связана с ролью дыхательных путей в процессах теплообмена: теплообмен происходит между слизистой оболочкой трахео-бронхиального дерева и воздушным потоком. Согласно этой гипотезе, при нагрузке высокий уровень вентиляции приводит к охлаждению дыхательных путей и последующей вазоконстрикции бронхиальных сосудов. Указанные изменения являются особенно выраженными при вдыхании холодного воздуха. Сразу после прекращения нагрузки вентиляция значительно уменьшается, дыхательные пути согреваются, что способствует расширению просвета сосудов и застою крови в сосудистом русле, увеличению проницаемости сосудистой стенки и отеку слизистой бронхов. Результатом этих изменений является сужение просвета бронхов.
У тепловой гипотезы достаточно много противников: в экспериментах на животных было продемонстрировано, что при отсутствии ги-перпноэ охлаждение и последующее согревание не приводили к развитию БИН, а лигирование бронхиальной артерии не ослабляло индуцированную гиперпноэ бронхоконстрикцию [9, 15]. Результаты этих исследований указывают на то, что изменения, происходящие в сосудах дыхательных путей при нагрузке, не являются основным механизмом бронхоконстрикции. У пациентов с БА вдыхание теплого воздуха после провокационного теста с холодным воздухом оказывало незначительное влияние на степень бронхоконстрикции после нагрузки [16].
Осмотическая гипотеза
Поскольку стало очевидным, что охлаждение дыхательных путей не является основным механизмом развития БИН [17], более пристальное
внимание было обращено на роль потери воды и изменения осмолярности перицилиарной жидкости. Была предложена осмотическая гипотеза развития БИН, согласно которой испарение воды с поверхности слизистой оболочки бронхов во время физической нагрузки приводит к обезвоживанию перицилиарной жидкости, выстилающей поверхность дыхательных путей. При высоком уровне вентиляции, которая у элитных спортсменов может превышать 200 л/мин [8], процесс испарения воды из перицилиарной жидкости идет быстрее, чем компенсация потери воды за счет конденсации или ее поступления из эпителия или подслизистой оболочки. Следствием этого является временное увеличение содержания ионов и осмолярности. В ответ на повышение осмолярности тучные клетки и эозинофилы высвобождают медиаторы воспаления [18-20]. Изменение объема и осмолярности перицилиарного слоя секрета также влияет на эпителиальные клетки и высвобождение регуля-торных белков, которые могут быть вовлечены в активацию лейкоцитов [17]. Кроме того, обезвоживание перицилиарной жидкости дыхательных путей приводит к уменьшению ее объема, что снижает мукоцилиарный клиренс [17].
Осмотическая и тепловая гипотезы развития БИН могут дополнять друг друга: вдыхание холодного сухого воздуха приводит к реактивному расширению сосудов и отеку бронхиальной стенки, что усиливает сократительный эффект медиаторов воспаления. После прекращения нагрузки вдыхаемый воздух нагревается до температуры тела и на первый план выходят осмотические эффекты, вероятно более значимые для длительной бронхоконстрикции.
Медиаторы воспаления
Активную роль в механизме развития БИН играют медиаторы воспаления. Тучные клетки и эозинофилы являются основными источниками медиаторов воспаления, участвующих в развитии БИН. Тучные клетки высвобождают гиста-мин, триптазу, ЛТ, простагландин D2, а эозино-филы - ЛТ и эозинофильный катионный белок. Известно, что эти лейкоцитарные медиаторы способствуют сокращению гладких мышц дыхательных путей, активации сенсорных (афферентных) нервов, увеличению секреции мокроты и проницаемости эндотелиальных мембран, что приводит к отеку дыхательных путей [17]. При применении антигистаминного (фексофенадина гидрохлорид) и антилейкотриенового (монтелу-каст натрия) препаратов перед ингаляцией ман-нитола было продемонстрировано, что гистамин играет важную роль на ранней стадии бронхо-
констрикции, вызванной маннитолом, тогда как ЛТ определяют длительность бронхоспазма [21].
Как указано выше, воспалительные эйкоза-ноиды повышают проницаемость эндотелиаль-ных мембран, что приводит к выходу белков и развитию отека стенки дыхательных путей, внося свой вклад в бронхоконстрикцию. Повышение микрососудистой проницаемости после нагрузки можно оценить по изменению индекса сосудистой проницаемости (отношение концентрации альбумина в индуцированной мокроте к его концентрации в сыворотке крови), который у пациентов с БИН достоверно выше, чем у здоровых добровольцев, и коррелирует со степенью бронхоконстрикции [22].
Существуют убедительные доказательства того, что у спортсменов гипервентиляция - механический фактор, который приводит к дисфункции эпителия дыхательных путей. Одним из важных факторов, вовлеченных в этот процесс, является секреторный белок клеток Клара (СС16), которые встречаются преимущественно в респираторных бронхиолах. Полагают, что СС16 обладает бронхопротективным действием и изменение его концентрации может служить маркером, свидетельствующим об эпителиальной дисфункции. Выявлено, что у спортсменов концентрация СС16 в моче достоверно увеличивается как после физической нагрузки, так и после эукапнической гипервентиляции [23-25]. Эпителий бронхов также содержит многочисленные нервные окончания сенсорных нейронов, возбуждение которых непосредственно (в результате изменений осмолярности) или опосредованно (как ответная реакция на другие медиаторы воспаления) приводит к высвобождению тахикининов, вследствие чего развивается бронхоконстрикция и увеличивается продукция слизи. Эйкозаноиды, такие как ЛТ, могут либо непосредственно стимулировать, либо изменять порог активации нервных окончаний сенсорных нейронов [17]. В экспериментах на животных (собаках и морских свинках) было выявлено, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов инги-бируют как высвобождение тахикининов, так и бронхоспазм, индуцированный гипервентиляцией, тогда как антагонисты нейрокининовых (тахикининовых) рецепторов ингибируют развитие бронхоспазма, индуцированного гипервентиляцией, но без изменения концентрации тахикининов. Это подтверждает предположение о том, что ЛТ играют важную роль в бронхокон-стрикции, возникающей при раздражении нервных окончаний сенсорных нейронов [26, 27].
Приблизительно у половины пациентов с БИН существует рефрактерный период 1-3 ч,
Потенциальные факторы риска и триггеры БИН у спортсменов
Факторы риска Триггеры
• Аллергический ринит • Семейный и персональный анамнез атопии • Виды спорта с высоким уровнем легочной вентиляции и преимущественно ротовым дыханием, в результате чего воздух не очищается и не согревается в носовой полости • Зимние виды спорта • Занятие спортом в закрытых помещениях (например, в бассейне, на ледовых аренах) • Воздействие аллергенов (бегуны-марафонцы, велосипедисты) • Вдыхание сухого холодного воздуха (лыжники, конькобежцы) • Воздействие ирритантов (пловцы, велосипедисты, конькобежцы) • Иммуносупрессия на фоне интенсивной физической нагрузки
когда повторное выполнение нагрузки вызывает менее выраженную бронхоконстрикцию. Точный механизм рефрактерности до конца не изучен; возможно, он связан с толерантностью к медиаторам воспаления [17].
Распространенность БИН у спортсменов
По разным данным, распространенность БИН и БА у элитных спортсменов (11-50%) более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции (4-20%) [28-31]. Широкий разброс данных показателей распространенности БИН у спортсменов связан с разными выборками спортсменов и разными критериями диагностики (данные анкет, спирометрии в покое, провокационных тестов). Использование только данных анкет существенно увеличивает риск как ложноположительных, так и ложноотрицательных диагнозов БИН [17]. Поэтому в современных рекомендациях AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology - Американская академия аллергии, астмы и иммунологии) предлагается устанавливать диагноз БИН на основании положительного бронходилатационного или провокационного теста в сочетании с соответствующим БИН анамнезом (сильная рекомендация, уровень доказательности В) [17].
M. Bonini, W. Silvers проанализировали данные исследований, в которые были включены сопоставимые выборки спортсменов и использовались одинаковые методы диагностики, и выявили увеличение заболеваемости БА в американской олимпийской делегации с 9,7% в 1976 г. до 11,2% в 1984 г., 16,7% в 1996 г. и 21,0% в 2000 г. [28]. Аналогичная тенденция прослеживалась в 12-летнем исследовании (2000-2012 годы), включавшем 4 поперечных (одномоментных) исследования спортсменов олимпийской команды Италии перед летними и зимними Олимпийскими играми: распространенность БА возросла с 11,3% в 2000 г. до 17,2% в 2008 г. [32].
Повышение распространенности БИН у спортсменов может быть обусловлено возрастанием заболеваемости БА в общей популяции с 1980-х годов, которое связывают с загрязнением окружающей среды, внедрением в повседневную жизнь
людей большого количества химических реагентов и др. [33, 34]. На увеличение распространенности БИН у спортсменов также могут оказывать влияние и другие факторы риска, которые можно разделить на две группы - общие и специфические, связанные с конкретной спортивной дисциплиной.
Гиперпноэ во время физической нагрузки повышает аллергенную нагрузку на организм и тем самым увеличивает сенсибилизацию к аэроаллергенам. Аллергены пыльцы растений (>10 мкм) обычно фильтруются в носовой полости и могут вызывать аллергический ринит [35]. При гипервентиляции во время физической нагрузки спортсмен дышит преимущественно ртом, а не носом, и большая доля аллергенов достигает нижних отделов дыхательных путей, несмотря на крупные размеры частиц. Частота встречаемости БИН у людей с аллергическим ринитом составляет примерно 40% [36]. Аллергический ринит является одним из факторов риска развития БГР у спортсменов [4].
Потенциальные факторы риска и триггеры БИН у спортсменов представлены в таблице. Аллергены, высокая концентрация пыльцы, загрязнение и сухой воздух могут служить триггерами БГР, как и интенсивная физическая нагрузка. Интенсивная нагрузка является стрессом, который сопровождается изменениями функции иммунной системы. Спортсмены имеют повышенный риск вирусных и бактериальных респираторных инфекций как результат иммуносупрес-сии на фоне перенапряжения, особенно в первые 3-72 ч после интенсивной нагрузки. Причинами этого служат снижение Т-клеточного ответа и активности фагоцитов, нейтрофилов, возрастание окислительной нагрузки на макрофаги на фоне значительной физической нагрузки, снижение концентрации гуморальных антител на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и замедление скорости движения ресничек из-за дегидратации слизистой оболочки. При этом вирусные и бактериальные инфекции могут быть субклиническими или иметь клинические проявления.
У спортсменов частота БА и БИН может варьировать в зависимости от пола, особенно в
20
15
10
17,2
12,9
8,2
3,7
3,4
3,1
2,7
Лыжные Лыжное Конькобежный Биатлон Бобслей/скелетон Фигурное Прыжки Санный гонки двоеборье спорт катание на лыжах спорт
с трамплина
Рис. 1. Средняя частота применения ИБА спортсменами-участниками зимних Олимпийских игр в 2002, 2006 и 2010 годах [41].
зимних видах спорта. Распространенность БИН у женщин олимпийской сборной США составила 26%, тогда как у мужчин - 18% [10]. В этом исследовании для диагностики БИН применяли нагрузочный тест. Более высокую частоту БГР и симптомов БИН у женщин по сравнению с мужчинами выявили и при применении теста с ме-тахолином, эукапнической гипервентиляции, тогда как другие исследователи при оценке БГР у пловцов с помощью провокации с маннитолом такой закономерности не обнаружили [37-39].
Результаты анализа данных электронных баз MEDLINE, eLIBRARY.RU свидетельствуют о том, что существенную роль в развитии БГР, а следовательно, БИН может играть вид спорта и условия, в которых проводятся тренировки и соревнования. Все спортивные дисциплины можно разделить на три группы в зависимости от риска развития БИН [36]:
• низкий риск: виды спорта, в которых длительность интенсивной нагрузки менее 5-8 мин (например, большой теннис, фехтование, гимнастика, бокс, тяжелая атлетика, такие виды легкой атлетики, как спринт (100, 200 и 400 м), бег на средние дистанции (800 и 1500 м), бег с барьерами (100, 110, 400 м), прыжки, метания и др.);
• средний риск: командные виды спорта, в которых интенсивная нагрузка редко длится более 5-8 мин непрерывно (например, футбол, регби, баскетбол, волейбол, гандбол, хоккей на траве и др.);
• высокий риск: все виды спорта, в которых интенсивная нагрузка продолжается более 5-8 мин и/или осуществляется в "неблагоприятных" условиях (например, в хлорированных бассейнах): велосипедный спорт, лыжные гонки, хоккей с шайбой/мячом, конькобежный
спорт, троеборье, современное пятиборье, плавание, водное поло, виды легкой атлетики, требующие выносливости, такие как бег на длинные дистанции (5000 и 10 000 м), бег на 3000 м с препятствиями, ходьба (20 и 50 км), марафон и др.
В группе с высоким риском БИН встречается наиболее часто у спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта (т.е. теми, в основе которых лежат повторяющиеся движения или циклы), с высоким уровнем МВЛ. Об этом свидетельствуют многочисленные данные, в том числе данные Международного олимпийского комитета (МОК). В 2001 г. МОК принял решение, что спортсмены могут применять ингаляционные Р2-агонисты (ИБА) только при наличии объективных критериев БА/БИН, т.е. при наличии БГР. Частота терапевтического применения ИБА спортсменами-участниками Олимпийских игр позволяет судить о распространенности БА/БИН [40]. На рис. 1 представлены зимние виды спорта, в которых спортсмены наиболее и наименее часто применяют ИБА (общие данные зимних Олимпийских игр 2002, 2006 и 2010 годов) [41].
Как видно из рис. 1, среди спортсменов, занимающихся зимними видами спорта, наиболее часто БИН наблюдается у тех, кто специализируется на лыжных гонках. Высокую распространенность БИН у спортсменов, занятых в этом виде спорта, связывают с гиперпноэ и вдыханием холодного сухого воздуха, следствием чего являются структурные изменения в слизистой оболочке дыхательных путей (утолщение ба-зальной мембраны, отложение в ней коллагена) и воспаление, нехарактерное для обычных больных БА [35]. Высокая распространенность БГР у лыжников Швеции и Норвегии (43 и 14% соответственно) была выявлена М. Sue-Chu et а1. [42].
30 г
25
20
п!
г 10
24,9
17,2
17,1
16,8
2,1
Триатлон Велосипедный Плавание Современное Борьба спорт пятиборье
1,7 Бокс
1,5
Настольный теннис
1,2
Тяжелая атлетика
Рис. 2. Средняя частота применения ИБА спортсменами-участниками летних Олимпийских игр в 2004 и 2008 годах [41].
Еще более высокую распространенность БИН - у 50% спортсменов-лыжников (у 57% женщин и у 43% мужчин) обнаружили И.Ь. Wilber а1. [10]. По данным Л.Ю. Никитиной и соавт., частота встречаемости БИН у юных спортсменов без симптомов БА, занимающихся зимними видами спорта, была невелика и не превышала таковую в контрольной группе [43, 44]. При этом при проведении лабораторного нагрузочного теста на тредмиле в соответствии со стандартным протоколом БИН был зарегистрирован у 21% спортсменов (из 86 обследованных биатлонистов, лыжников, хоккеистов и сноубордистов), что указывает на достаточно высокую распространенность БИН, тогда как при проведении нагрузочного теста в полевых условиях (тестирование в условиях интенсивной тренировки на открытом воздухе при отрицательной температуре) БИН был выявлен только в 6,4% случаев (было обследовано 78 биатлонистов и лыжников) [43]. В этой работе была продемонстрирована более высокая чувствительность нагрузочного тестирования в лабораторных условиях по сравнению с полевыми. Возможно, ложноотрицательные результаты связаны с тем, что при тестировании в полевых условиях не были достигнуты необходимые уровни вентиляции и частоты сердечных сокращений.
При оценке эффективности применения ан-тилейкотриеновых препаратов у спортсменов с БИН эти же исследователи использовали тестирование в условиях интенсивной тренировки на открытом воздухе при отрицательной температуре: БИН диагностировался с такой же частотой, как и в предыдущем исследовании, - у 11 (6,5%) из 170 обследованных спортсменов [44]. Другие методы диагностики БИН в этой работе не использовали, что могло существенно повлиять на результаты исследования. Изложенное подтверждает необходимость использования не-
скольких методик выявления БГР у спортсменов с подозрением на БИН. С этим утверждением согласуются и основные положения рекомендаций АААА1, в которых указывается на обязательное применение объективных критериев БИН (сильная рекомендация, уровень доказательности В) [17]. В то же время подчеркивается, что нет ни одного теста, который бы обладал 100% специфичностью и чувствительностью для подтверждения или исключения БИН [17].
Одним из лидеров по распространенности БИН также является конькобежный спорт. Частота БИН у конькобежцев, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 50%, что связывают как с гиперпноэ и вдыханием холодного сухого воздуха, так и с высокой концентрацией таких ирритантов, как диоксид азота и озон, в помещениях ледовых центров [35, 45-48]. Влияние окружающих факторов во время тренировочного процесса на БГР подтверждает достоверное различие у конькобежцев результатов теста с ме-тахолином, полученных в зимнее время года (у 43% спортсменов тест был положительным) и в летний период (тест был положительным только у 19%) [45].
Распространенность БИН в летних видах спорта также наиболее высокая в циклических его видах. Это наглядно демонстрирует рис. 2, на котором представлена частота терапевтического применения ИБА на Олимпийских играх 2004 и 2008 годов [41]. В плавании распространенность БИН является одной из самых высоких [49, 50]. Плавание - физическая нагрузка, при которой человек дышит влажным воздухом, что должно предотвращать иссушение слизистой оболочки бронхов. Поэтому этот вид спорта на протяжении длительного времени считался безопасным при заболеваниях органов дыхания, и его часто рекомендовали пациентам, особенно детям, с диагнозом БА.
Однако в дальнейшем A. Bernard et al. продемонстрировали, что заболеваемость БА у подростков коррелировала с частотой посещения ими бассейна с хлорированной водой в раннем детском возрасте (до 7 лет) [51]. Возможно, это связано с раздражающим действием на дыхательные пути хлорамина, испаряющегося с поверхности воды в крытом помещении бассейна. А у спортсменов при высоком уровне вентиляции во время тренировочного процесса этот эффект усиливается многократно, что и приводит к высокой распространенности БГР у пловцов [35]. В работе L. Pedersen БГР была выявлена у половины взрослых элитных спортсменов [52]. Высокая распространенность БГР у пловцов была продемонстрирована и в других работах: от 43% при использовании метода эукапнической гипервентиляции до 52-69% после ингаляции метахолина [53, 54].
Велосипедный спорт - еще один вид спорта, в котором отмечается наиболее частое терапевтическое применение ИБА среди участников летних Олимпийских игр (см. рис. 2). Высокая распространенность симптомов БИН и БГР (до 52%) была обнаружена J. Medelli et al. при обследовании команды профессиональных велосипедистов [55]. Основными факторами, запускающими ремоделирование и воспаление в дыхательных путях, в этом виде спорта являются дорожная пыль и выхлопные газы автомобильного транспорта, особенно работающего на дизельном топливе. Сгорание дизельного топлива приводит к выбросу в атмосферный воздух таких веществ, как угарный газ, оксиды азота, бензол, двуокись серы и частицы сажи [56, 57].
Несмотря на обширные эпидемиологические данные, факторы, влияющие на увеличение распространенности БИН у спортсменов, еще не полностью изучены. При прекращении интен-
сивных физических тренировок выраженность бронхоспазма снижалась или БИН отсутствовал, тогда как у спортсменов, продолжавших тренироваться, симптомы и воспаление дыхательных путей увеличивались независимо от стратегий лечения. Таким образом, у спортсменов БИН, по-видимому, лишь частично обратим, нагрузка и связанная с ней гипервентиляция служат причинными факторами воспаления дыхательных путей и респираторных симптомов [53, 58].
Заключение
Физическая активность человека - важная функция организма в поддержании работоспособности и правильного функционирования его систем. Поэтому регулярные физические упражнения являются частью профилактических мер, методом укрепления здоровья, в том числе у больных БА. Однако у профессиональных спортсменов - людей, которые в течение длительного периода выполняют интенсивную физическую нагрузку, распространенность БИН значительно выше, чем в общей популяции. Наиболее часто БИН встречается у спортсменов, занимающихся такими циклическими видами спорта, как лыжные гонки, биатлон, конькобежный спорт, велосипедный спорт, плавание. Крайне актуальными на сегодняшний день являются своевременная диагностика и адекватное лечение БИН, которые позволили бы спортсменам раскрывать свой максимальный потенциал, участвовать в крупных международных соревнованиях, в том числе в Олимпийских играх, и достигать высоких результатов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на сайтах: http://atmosphere-ph.ru/modules.php?name= Magazines&sop=listissues&magid=1 и https://elibrary. ru/title_about.asp?id=52895
Exercise-Induced Bronchospasm in Athletes
A.V. Chernyak and M.V. Chernyak
In most patients with asthma exercise is one of the main triggers of bronchoconstriction. At the same time in elite athletes exercise-induced bronchospasm (EIB) can be observed in the absence of typical clinical presentation for the rest of the time. The highest prevalence of EIB is found in athletes involved in such sports as skiing, biathlon, speed skating, cycling, swimming. Pathogenesis of EIB in athletes is not fully understood. The article presents the analysis of scientific data on mechanism of development and prevalence of EIB in athletes.
Key words: exercise-induced bronchospasm, elite athletes, pathogenesis, asthma.
Hill!
Уважаемые коллеги!
Межрегиональная общественная организация «Российское респираторное общество» приглашает вас принять участие в работе
XXVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания
Конгресс состоится в г. Москва с 16 по 19 октября 2018 г.
Организаторы Российское респираторное общество Конгресса Министерство здравоохранения Российской Федерации (План научно-практических мероприятий Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2018 год)
Место г. Москва, площадь Европы, 2
проведения гостиница «Рэдиссон Славянская»
К участию в работе Конгресса приглашаются врачи пульмонологи, фтизиатры, онкологи, педиатры,
врачи функциональной диагностики, рентгенологи, организаторы здравоохранения, терапевты,
врачи общей практики, торакальные хирурги, преподаватели, ординаторы, аспиранты, интерны, студенты.
НАУЧНАЯ ПРОГРАММА КОНГРЕССА: Пути совершенствования оказания пульмонологической помощи взрослым и детям от первичного звена до высокотехнологичной медицинской помощи • Эпидемиология заболеваний органов дыхания
• Инновации в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов дыхания • Преемственность оказания пульмонологической помощи между педиатрами и врачами взрослой сети • Порядок и стандарты оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания • Клинические рекомендации - ХОБЛ, бронхиальная астма, саркоидоз, тяжелая внебольничная пневмония у взрослых* Орфанные заболевания • Интервенционная пульмонология: бронхоскопия, торакоскопия, криотерапия • Профессиональные заболевания легких • Иммунологические аспекты при инфекционных заболеваниях органов дыхания »Легочная гипертензия • Функциональные методы диагностики: кардиореспираторные нагрузочные
тесты • Морфология для клиницистов • Рак легких: современные рекомендации по диагностике и лечению • Медицина сна
• Образовательные программы в пульмонологии • Формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации в вопросах респираторного здоровья.
Заявки на участие в научной программе необходимо оформить (не позднее 25.06.2018 г.) через сайт www.spulmo.ru
Правила оформления заявки размещены на сайте www.spulmo.ru. Информация по тел. 8 (495) 940-6331
ТЕЗИСЫ
Тезисы Конгресса принимаются бесплатно. Материалы должны быть высланы через сайт www.spulmo.ru не позднее 30 июля 2018 г. (правила оформления на сайте).
КОНКУРС МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
В конкурсе могут принять участие аспиранты,врачи и научные сотрудники в возрасте до 35 лет. Для участия в конкурсе необходимо подать заявку на участие объемом не более 2 страниц текста, состоящую из резюме с указанием работ и информации об авторе (фамилия, дата рождения, должность, организация, город, страна, номер телефона и адрес электронной почты для связи с автором). Заявку необходимо прислать до 1 октября 2018 г. по e-mail: rropulmo@mail.ru с пометкой: «Конкурс молодых ученых».
РЕГИСТРАЦИОННЫМ ВЗНОС
Регистрационный взнос до 1 августа 2018 г. составляет 6500 рублей, после 1 августа - 7500 рублей. Лица, оплатившие единый регистрационный взнос, имеют право:
• На участие в мероприятиях XXVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания;
• На годовую подписку на журналы «Пульмонология», «Практическая пульмонология», «Астма и аллергия»;
• На получение монографий, подготавливаемых ежегодно ведущими экспертами в области респираторной медицины;
• На еженедельную рассылку ЕРО всем членам РРО;
• ЕРО предоставит всем членам РРО электронный доступ к журналу European Respiratory Review, Breath и к монографиям.
ПО ВОПРОСАМ РЕГИСТРАЦИИ
e-mail: registration@spulmo.ru
тел.: 8 (843) 526-5332, 526-5427, 8 (917) 269-6753
БРОНИРОВАНИЕ НОМЕРОВ
e-mail: services@spulmo.ru
тел.: 8 (843) 526-5332, 526-5427, 8 (917) 269-6753
ВЫСТАВКА
В рамках работы Конгресса состоится выставка лекарственных препаратов, медицинского оборудования, новых технологий, информационно-издательских групп. Заявки на участие в выставке принимаются до 25 сентября 2018 г. e-mail: exhibition@spulmo.ru тел.: 8 (495) 730-5649, 8 (910) 465-1906
На
