CC BY
88
УДК: 616-036.12:616.24
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ: ОСЛОЖНЕНИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. СООБЩЕНИЕ 3
Н.С.МАМАСАЛИЕВ1, А.Л.ВЕРТКИН2, Х.Х.ТУРСУНОВ1
Bronchial obstruction syndrome: complications, pathological anatomy and general principles of treatment at a prehospital stage. Report 3
N.S.MAMASALIEV, A.L.VERTKIN, H.H.TURSUNOV
1Андижанский государственный медицинский институт,
2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова
Осложнения бронхообструктивного синдрома
Неправильное и несвоевременное лечение брон-хообструкции приводит к ряду грозных легочных (пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность) и внелёгочных (лёгочное сердце, сердечная недостаточность) осложнений.
Длительно текущая хроническая обструктивная болезнь легких становится причиной развития хронического легочного сердца, одним из объективных признаков которого являются следующие изменения на ЭКГ: в большинстве случаев на фоне синусового ритма отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия; наиболее ранними изменениями ЭКГ, которые вначале могут быть преходящими и связанными с усугублением альвеолярной гипоксемии, является поворот электрической оси сердца вправо более чем на 30° от исходного; нередко появляются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF, а также различная степень блокады правой ножки пучка Гиса; возможно увеличение зубца R в левых грудных отведениях по типу qR или rSR; в более поздних стадиях отмечаются истинный поворот электрической оси сердца вправо от 90 до 180° и высокие зубцы R в правых грудных отведениях с отрицательными зубцами Т или без них.
Эти изменения на ЭКГ в значительной степени маскируются вследствие опущения диафрагмы, увеличения переднезаднего размера грудной клетки и поворота более вертикально расположенного сердца таким образом, что правые предсердие и желудочек перемещаются кпереди, а верхушка сердца - кзади.
В таких случаях единственным «классическим» электрокардиографическим признаком легочного сердца часто является P-pulmonale, которое в большей степени отражает изменение анатомического положения сердца, чем гипертрофию правого предсердия. Появление глубоких зубцов Q вплоть до зубца QS в отведениях III и V3,4, напоминающих признаки рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда, также характерно для гипертрофии правых отделов сердца.
Основными осложнениями бронхиальной астмы являются эмфизема, хронический бронхит, пнев-москлероз, формирование легочно-сердечной недостаточности.
Патологическая анатомия
Бронхиальная астма (БА):
Смерть больных БА редко совпадает с приступом, поэтому патологоанатомическая литература, посвя-
щенная БА, немногочисленна. Макроскопически отмечается острое вздутие легких, которые выполняют всю грудную полость, очень часто на поверхности лёгких видны отпечатки ребер. Высота стояния диафрагмы определяется, как правило, на уровне VI ребра. Поверхность легких обычно бледно-розового цвета, на разрезе легкие темно- или серо-красные. Пнев-москлероз, как правило, бывает выражен умеренно. Выявляется утолщение выступающих над поверхностью разрезов стенок бронхов, практически все генерации бронхов вплоть до респираторных бронхиол заполнены густыми серовато-желтыми стекловидными слепками мокроты (бронхиального секрета), которые выдавливаются в виде тонких «червячков». Слизистая оболочка бронхов почти на всем протяжении гиперемирована. Как правило, выражен отек легких, иногда встречается тромбоэмболия легочной артерии и/или её ветвей. При гистологическом исследовании в расширенных просветах бронхов определяются слизистые пробки, пласты слущенного эпителия с примесью нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, почти полное оголение базальной мембраны, иногда встречаются кристаллы Шарко-Лейдена. В сохраненном эпителии увеличено число бокаловидных клеток. Инфильтраты в стенках бронхов состоят преимущественно из эозинофилов. Обнаруживают расширение и резкое полнокровие капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя. Базальная мембрана обычно неравномерно утолщена до 5 мкм, часто в ней видны отдельные проходы, перпендикулярные к просвету бронха, очаговая резорбция отдельных участков ба-зальной мембраны.
Фаза ремиссии характеризуется частичной атрофией эпителия, резким утолщением и гиалинозом ба-зальной мембраны, выраженной лимфогистиоцитар-ной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В части случаев в секрете бронхов находят спирали Куршмана.
Описанные выше изменения встречаются, как правило, у умерших с анамнезом бронхиальной астмы не более 5 лет. У больных с длительным анамнезом бронхиальной астмы к изменениям в бронхах и легочной ткани примешиваются элементы хронического продуктивного воспаления.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
В воспалительный процесс, лежащий в основе развития и прогрессирования ХОБЛ, вовлекаются все структуры легочной ткани: центральные и периферические воздухоносные пути, альвеолярная ткань, легочные сосуды. Морфологические изменения цен-
Н.С.Мамасалиев, А.Л.Верткин, Х.Х.Турсунов
тральных отделов дыхательных путей характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией секретирующих слизь подслизистых желез, увеличением массы гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей. Всё это приводит к увеличению продукции слизи, появлению мокроты, нарушению дренажной функции бронхов.
Особенностью поражения периферических дыхательных путей является сужение бронхов в результате их фиброза. Структурные изменения паренхимы легких характеризуются возникновением центролобуляр-ной эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности, приводящей к развитию гипоксемии.
Дисфункция дыхательных мышц и альвеолярная гиповентиляция приводят к хронической гиперкап-нии, развитию вазоконстрикции, ремоделированию легочных артерий с утолщением сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов. Легочная гипертен-зия и редукция сосудистого ложа способствуют формированию легочного сердца.
Таким образом, в результате прогрессирования морфологических изменений во всех структурах легочной ткани и связанных с ними функциональных нарушений развиваются основные клинические симптомов заболевания: кашель, выделение мокроты, дыхательная недостаточность.
Общие принципы лечения БА и ХОБЛ Тактика врача при лечении приступа бронхооб-струкции имеет несколько общих принципов. При осмотре больного необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить пиковую скорость выдоха. При возможности необходимо ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами. По данным анамнеза врач должен уточнить ранее проводимое лечение (спектр применяемых ингаляционных бронхоспазмолитиче-ских препаратов и системных кортикостероидов, а также пути их введения, дозы и кратность назначения, время последнего приема).
Следует исключить осложнения (пневмонию, ателектаз, пневмоторакс), после чего нужно оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа и оценить эффект проведенной фармакотерапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).
Современное оказание помощи больным при обострении БА и ХОБЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств: в2-агонистов, антихолинергических препаратов, комбинации бронхорасширяющих средств, глюкокортико-стероидов (ГКС), теофиллинов длительного действия. Характеристика основных групп медикаментов в^-агонисты короткого действия Сальбутамол (вентолин) - селективный агонист в2-адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект саль-бутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, продолжительность действия — 4-5 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера: 1 небула объемом 2,5 мл содержит 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Одномоментно назначается 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаля-
ции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (2,5 мг 1 вдох).
Фенотерол - селективный агонист в2-адренорецепторов короткого действия. Бронхолитиче-ский эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума к 45 минуте. Период полувыведения составляет 3-4 часа, а продолжительность действия фе-нотерола — 5-6 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера - по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (100 мкг 1-2 вдох). в?-агонисты длительного действия в2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных с ХОБЛ, снизить число обострений (уровень доказательности В). Пролонгированный в2-агонист сальметерол улучшает состояние больных с ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день (уровень доказательности В). Формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни больных с ХОБЛ. В отличие от сальметерола, формотерол обладает быстрым началом действия (в течение 1-3 мин), что дает возможность применять препарат для купирования острых симптомов бронхо-обструкции. При лечении БА ингаляционные в2-агонисты длительного действия эффективны, если применяются в комбинации с ингаляционными ГКС, и такая комбинированная терапия является предпочтительным подходом к лечению больных БА, у которых использование средних доз ингаляционных ГКС не позволяет достигнуть контроля над заболеванием (уровень доказательности А).
При применении в2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей. Относительные противопоказания к применению ингаляционных в2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к в2-агонистам [уровень доказательности А].
Антихолинергические препараты короткого и длительного действия
Ипратропиума бромид (атровент) и тиотропия бромид (спирива) - антихолинергические средства с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обусловливает их хорошую переносимость. Применяются в случае неэффективности в2-агонистов как дополнительные средства с целью усиления их бронхо-литического действия, а также при индивидуальной непереносимости в2-агонистов у больных с ХОБЛ. Применяются они ингаляционно: ипратропиума бромид поступает в бронхи через небулайзер в количестве 1-2 мл (0,25 - 0,5 мг вещества). При необходимости процедуру ингаляции повторяют через 30-40 ми-
68
Вестник экстренной медицины, 2012, № 4
Бронхообструктивный синдром: осложнения, патологическая анатомия и общие принципы лечения на
нут. Другим способом введения являются дозированный аэрозольный ингалятор и спейсер в дозировке 40 мкг. Тиотропия бромид в количестве 1 капсулы применяют через ингалятор ХандиХалер. Одна капсула содержит 18 мкг тиотропия бромида.
Комбинации бронхорасширяющих средств
Комбинация ингаляционных р2-агониста и антихо-линергического препарата сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии (уровень доказательности А).
Беродуал - комбинированный бронхоспазмолити-ческий препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Применяется с помощью небулайзера. Для купирования приступа бронхо-обструкции ингалируют 1-4 мл раствора беродуала в течение 5-10 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. Если улучшение не наступает, через 20 минут проводят повторную ингаляцию. Кроме того, применяется с помощью дозированного аэрозольного ингалятора - по 1-2 вдоха однократно, при необходимости через 5 минут - еще 2 дозы, а последующую ингаляцию проводить через 2 часа.
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Будесонид (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл (0,25-0,5 мг вещества). При биотрансформации в печени будесонид образует метаболиты с низкой глюкокортикосте-роидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбута-мола и ипратропиума бромида. Взрослая доза для купирования приступа - 0,5 мг (2 мл), детская - 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 минут
Беклометазон дипропионат (беклазон эко, бекла-зон эко Легкое Дыхание, бекотид, кленил) - применяется при базисной терапии бронхиальной астмы. Оказывает выраженный местный противовоспалительный эффект. Под действием беклометазона снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия, секреция слизи бронхиальными железами, гиперреактивность бронхов. Не купирует бронхоспазм, терапевтический эффект развивается постепенно, обычно через 5-7 дней.
Флутиказон (фликсотид) - применяется при базисной терапии БА и лечении ХОБЛ. В рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие. Системное действие флутиказона выражено минимально: в терапевтических дозах практически не оказывает влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Терапевтический эффект после ингаляционного применения флутиказона начинается в течение 24 ч, достигает максимума в течение 1-2-х недель и более после начала лечения и сохраняется в течение не-
скольких дней после отмены.
Системные глюкокортикостероиды Преднизолон является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глю-кокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям - парентерально или внутрь 1-2 мг/кг.
Метилпреднизолон (метипред) - негалогеновое производное преднизолона, обладающее большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизоло-на, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита.
Теофиллины длительного действия Теофиллин - показан при бронхиальной астме с целью купирования приступа в случае отсутствия ингаляционных бронхолитических средств или как дополнительная терапия при тяжелой или жизнеугрожаю-щей бронхообструкции (уровень доказательности В). Препарат не должен применяться при бронхиальной астме как препарат первого ряда (уровень доказательности А). В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако в связи с его потенциальной токсичностью предпочтительнее ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных проявлениях болезни. При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст замедляют метаболизм препарата и увеличивают опасность развития побочных эффектов, таких как снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, тремор, судороги.
Литература
1. Брискин Б.С., Вёрткин А.Л. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. М 2007.
2. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология. М 2008.
3. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Руководство для практикующих врачей. М 2004.
