CC BY
17Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». 2023. Том 13. № 2. Приложение
Пейзаж микробной флоры, выделенной из мокроты больных включает: при диагнозе пневмония - Str. pneumoniae выделялся в 9,4 %, другие представители р. Streptococcus - 31,0 %, Klebsiella pneumoniae - 8,0 % случаев, при диагнозе ХОБЛ и др. Str. pneumoniae выделялся в 8,8 %, р. Streptococcus - 23,1 %, и Klebsiella pneumoniae - 6,8 % случаев.
Получены посевы новых бактерий: р.Gemella, р. Moraxella - бактериальная причина обострения ХОБЛ, р. Burchodelia -опортунистический патоген человека, вызывающий пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом.
В реанимационных отделениях более высокий процент высеваемости имели бактерии p. Klebsiella - 44,8 %, нефер-ментирующие бактерии Pseudomonas aeruginosa - 18,5 % и Acinetobacter - 39,5 % от общего количества выделенных микроорганизмов.
Таблица 1. Объем выполненных исследований и высеваемость культур, 2022 г.
Наименование исследований анал/полож. % высев.
Исследование мокроты 1012 / 876 86,5 %
Антибиотикорезистентность p. Streptococcus - максимальна по отношению к цефотаксиу - 86,2 % и минимальна в отношении защищенных бета-лактамов и левофлоксацина, составляет около 28-30,1 %. Антибиотикорезистентность p. Klebsiella по отнешению к ß-лактамным антибиотикам колеблется в пределах 52-66 %.
Рекомендации по стартовой антибактериальной терапии:
1. Учитывая резистентность культур, предпочтительна комбинированная стартовая АБТ.
2. Пациенты I типа: амоксициллин/клавулановая кислота + левофлоксацин ИЛИ + азитромицин.
3. Пациенты II типа: цефотаксим/сульбактам (кларуктам), цефоперазон/сульбактам (сульцеф) ± амикацин (до 5-7 суток) ИЛИ ± ципрофлоксацин (при наличии ХОБ) ИЛИ ± азитромицин ИЛИ ± левофлоксацин (без ХОБЛ).
4. Пациенты III типа: цефепим/сульбактам(максиктам) ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем\ циластатин + ципрофлоксацин ИЛИ + амикацин.
Литература
1. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи Российские клинические рекомендации. М., 2019.
2. Клинические рекомендации - Внебольничная пневмония у взрослых. М., 2021.
3. Санитарные правила «Организация и проведение производственного контроля над выполнением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» (СП 1.1.1058-01).
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ МАСКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Ушмугина С.В.
Московский медицинский университет «Реавиз», Москва, Россия Научный руководитель: Биткова Е.Н., канд. мед. наук, доцент
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обусловлена регургитацией желудочного содержимого в пищевод и возможным дальнейшим его поступлением в бронхи, легкие, глотку, что определяет атипичное (внепищеводное) течение.
Бронхолегочную симптоматику относят к внепищеводным проявлениям ГЭРБ, которые отмечают у 25 % больных с ГЭРБ, не имеющих типичной (пищеводной) клинической картины: в этом заключается актуальность повышения осведомленности врачей о подобных вариантах течения болезни.
Цель работы: определить современные представления о бронхолегочном течении ГЭРБ.
Материалы и методы: изучение и анализ литературных источников с данными об атипичных формах ГЭРБ.
Полученные результаты.
Бронхиальной астмой (БА) чаще страдают пациенты с ГЭРБ, чем без нее: у больных с БА в 24-89 % диагностируют гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Многими авторами считается, что ГЭРБ является катализатором рецидива уже имеющейся БА, а также приводит к развитию рефлюкс-индуцированной БА. С изжогой сталкивается 70 % пациентов с БА: это показывает взаимосвязь БА и ГЭРБ. А систематический обзор (Havemann B et. al) показал наличие симптомов ГЭРБ у 59 % из 10491 пациента с БА.
Исследование 199 пациентов с БА (Harding SM et al.) по данным суточной рН-метрии показало: у 119 обследованных приступы удушья были обусловлены ГЭР, а у 76 приступы ночного кашля совпадали с рефлюксами по времени.
Раздражение рефлюксатом рецепторов слизистой оболочки пищевода приводит к вагус-опосредованному брон-хоспазму, рефлекторному кашлю и дальнейшему развитию БА или бронхита. По данным Ю.В. Васильева в 10-70 % случаев возникает хронический кашель, связанный с ГЭРБ.
Важность дополнительного обследования больных с БА на предмет выявления ГЭРБ определяется результатами исследований авторов, в которых 25-30 % пациентов имели бессимптомные патологические рефлюксы. Для повышения эффективности лечения БА используют комплексный подход: сочетание антирефлюксной терапии с терапией БА.
Внутренние болезни, ультразвуковая и лучевая диагностика
Для своевременной диагностики рефлюкс-индуцированной бронхообструкции используют пробное лечение с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП). При уменьшении проявлений ГЭРБ и улучшении показателей спирометрии на 1-5 день приема ИПП - говорят о положительном тесте. Он означает доказанную связь бронхообструкции с ГЭРБ и необходимость дальнейшего лечения с целью предупреждения попадания рефлюксата в респираторный тракт. Журналом «Chest» опубликовано «Руководство по менеджменту рефлюкс-кашлевого синдрома», где предложен клинический профиль для прогнозирования вероятности кашля вследствие ГЭР.
По данным когортного исследования 2017 г. риск развития пневмонии выше на 48 % у пациентов с ГЭРБ, чем у лиц без ГЭРБ. В 2017 г. была предположена взаимосвязь ГЭРБ и ларингита: за основу был взят этиопатогенетический механизм, заключающийся в раздражении слизистой оболочки гортани рефлюксатом (Zhang C, Hu Z, Yan C et al.).
Выводы. Бронхолегочные проявления ГЭРБ могут быть единственным клиническим симптомом и маской, которая затрудняет дифференциальную диагностику. Повышение осведомленности врачей о вариантах течения ГЭРБ и тщательная своевременная диагностика в случае атипичных форм - вектор проведения дальнейших исследований по взаимосвязи ГЭРБ с внепищеводными проявлениями и их комплексным лечением.
СЛУЧАЙ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Присекина А.Е.
Медицинский университет «Реавиз», Самара, Россия Научный руководитель: Селезнев А.В., канд. мед. наук, доцент
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представлены двумя основными формами: язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК). ЯК характеризуется постоянным воспалительным процессом, локализованным в толстой кишке, а также рядом внекишечных проявлений (табл. 1).
Доступно терапевтическое лечение, но полного излечения позволяет достичь хирургическая резекция всей толстой кишки. БК характеризуется эпизодами воспаления, которое может проявляться на всем протяжении пищеварительного тракта (от ротовой полости до прямой кишки), и долгосрочными изнуряющими осложнениями, такими как фистулы и стриктуры кишечника. Факторами риска ВЗК являются: наследственная предрасположенность, дефекты врожденного или приобретенного иммунитета, изменения микробиома кишечника. Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.
Таблица 1. Внекишечные проявления язвенного колита (Клинические рекомендации 2020год).
Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями
Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Поражение печени (аутоиммунный гепатит) Первичный склерозирующий холангит Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) Остеопороз, остеомаляция Псориаз, псориаический артрит Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз
Цель работы: ознакомить студентов и врачей с особенностями случая осложненного течения ЯК.
Пациентка, 36 лет, болеет ЯК с сентября 2018 года, когда стали беспокоить боли в нижних отделах живота, дефекация 5-6 раз в день с примесями слизи и крови. Диагноз впервые установлен 17.10.2018 года после фиброколоноскопии (ФКС): ЯК: язвенный проктосигмоидит, средней степени активности (рис. 1).
Исключены инфекционные и лекарственные поражения кишечника. Проведена дифференциальная диагностика между ЯК и БК с учетом типичных изменений в эндоскопической (в том числе осмотр терминального отдела подвздошной кишки за Баугиниевой заслонкой и самой Баугиниевой заслонки) и гистологической картинах. При гистологическом исследовании обнаружены фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с диффузной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией. Выявлены кровоизлияния в собственной пластинке, скопления под эпителием эритроцитов, плазматических клеток и периваскулярный отек. Структура ворсин преимущественно повреждена, архитектоника крипт деформирована. В собственной пластинке имеется большое количество лимфоцитарных клеток.
