CC BY
51
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма в зоне ответственности врача общей практики
О.Н. Бродская, А.С. Белевский
Бронхиальная астма (БА) - социально значимое заболевание с высокой распространенностью в популяции, затрагивающее все возрастные группы. Врачу общей практики нередко приходится вести пациентов с различными формами и разной степенью тяжести БА. В GINA 2021 впервые вводится понятие "траектория пациента" в зависимости от препарата, используемого для купирования симптомов. Как предпочтительная определена траектория, основанная на применении фиксированной комбинации формотерол/будесонид в качестве препарата скорой помощи и базисной терапии. К основным преимуществам этой траектории относятся снижение числа обострений, контроль симптомов и уменьшение кумулятивной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Для преодоления трудностей контроля БА большое значение имеют высокая приверженность терапии и правильная техника ингаляции. Траектория с использованием комбинации формотерол/будесонид в режиме единого ингалятора способствует лучшей приверженности и облегчает формирование корректных навыков ингаляции. Особое значение имеет использование ингаляторов с обратной связью, позволяющих пациенту самостоятельно оценивать успешность ингаляционного маневра.
Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, формотерол/будесонид, Формисонид, трудно контролируемая бронхиальная астма, приверженность терапии.
Введение
Бронхиальная астма (БА) - гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Респираторные симптомы (кашель, одышка, хрипы, заложенность в грудной клетке) и ограничение экспираторного потока при этом заболевании варьируют по времени и интенсивности [1].
Бронхиальная астма - социально значимое заболевание с высокой распространенностью в популяции (1-18% в различных странах), затрагивающее все возрастные группы [1]. В Российской Федерации распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков - примерно 10%. В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них 20-30% пациентов нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и при-
ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Ольга Наумовна Бродская - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета.
Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО. Контактная информация: Бродская Ольга Наумовна, brodskaya@inbox.ru
мерно 4-7% - в госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии [2].
Ввиду высокой распространенности БА врачи общей практики нередко сталкиваются с пациентами, страдающими этим заболеванием, и должны быть подготовлены к ведению пациентов с БА различной степени тяжести, как вне обострения, так и на фоне обострения.
Терапия больных БА в РФ регламентируется клиническими рекомендациями (КР), одобренными Министерством здравоохранения РФ в 2021 г. [2]. Международным ориентиром для создания КР является GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по бронхиальной астме) [1]. Этот документ впервые был подготовлен в 1993 г., а с 2002 г. ежегодно обновляется. Последняя обновленная версия была опубликована весной 2021 г. и имеет значимые отличия от предыдущих версий, прежде всего в области выбора терапии для достижения контроля БА.
Оценка степени тяжести и контроля БА
Характеризуя особенности БА у конкретного пациента, говорят о тяжести заболевания и степени его контроля. Определения тяжести БА в российских КР и GINA несколько расходятся. В GINA тяжесть заболевания является ретроспективным понятием и устанавливается в зави-
Практическая пульмонология | 2020 | № 4
http://atm-press.ru
16
симости от объема терапии, на фоне которого удалось или не удалось достичь контроля заболевания. В российских КР тяжесть может быть определена как ретроспективно, так и при первичной диагностике заболевания на основании выраженности симптомов. В GINA более не рекомендуется выделять легкую интермиттирую-щую форму БА, так как у пациентов, имеющих симптомы реже 1 раза в неделю, а ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, может развиться тяжелое обострение. В российских КР подобное разделение сохраняется. Однако существенных различий в рекомендациях по лечению легкой персистирующей и легкой интермиттирующей БА нет.
Ступенчатый подход к терапии и траектория пациента
Целью лечения БА является достижение контроля симптомов, снижение риска обострений в будущем, предупреждение формирования необратимой обструкции, уменьшение риска побочных эффектов лечения. Первичный подбор терапии осуществляется на основании оценки тяжести исходного состояния, через 1-2 мес оценивается эффективность лечения в отношении контроля симптомов и снижения риска обострений. Если на фоне текущего объема терапии контроля БА достичь не удалось, переходят на следующую ступень терапии. Если на какой-либо из ступеней терапии получен достаточный эффект, пациент продолжает лечение, а при благоприятном течении через 3 мес возможен переход на более низкую ступень [1].
Ступенчатый подход в руководстве GINA присутствует на протяжении многих лет, однако в 2021 г. впервые появилось понятие "траектория пациента". Внедрение этого понятия связано с отказом по возможности от использования короткодействующих Р2-агонистов (КДБА) в виде монотерапии по потребности даже при легких интермиттирующих формах БА.
Причиной отказа от монотерапии КДБА стали данные о том, что прием КДБА хотя бы 1 раз в неделю увеличивает риск бронхоспазма физического усилия, гиперреактивности, снижает ответ на бронхолитики [1]. Использование 3 баллончиков КДБА в год сопряжено с риском тяжелых обострений, а использование 12 баллончиков - с риском летального исхода [2]. Именно поэтому начиная с 2019 г. рекомендуется прием ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при каждом приеме бронхолитика, по крайней мере для пациентов, не получающих поддерживающей терапии ИГКС. Выбор препарата для купирования симптомов предопределяет траекторию
пациента и потенциально возможные лекарства. Выделяют две основные траектории: 1-я - комбинация формотерола с ИГКС (редко ИГКС с КДБА); 2-я - только КДБА. Для каждой из траекторий расписаны схемы лечения на каждой из ступеней терапии БА. Для подростков и взрослых предпочтительной является траектория, основанная на использовании комбинации формо-терол/ИГКС [1].
Ступень 1—2
При лечении легкой БА комбинация формо-терол/ИГКС может использоваться только по потребности, без назначения дополнительной базисной терапии. Фактически, если симптомы наблюдаются реже 4-5 раз в неделю (ступень 1-2), данной терапии достаточно. В российских КР на ступени 1-2 рекомендуется отдавать предпочтение комбинации КДБА/ИГКС, но допустимо использование комбинации формоте-рол/ИГКС. В GINA предпочтительный выбор комбинации формотерол/ИГКС по потребности обосновывается снижением числа обострений в сравнении с монотерапией КДБА, сопоставимым или меньшим числом тяжелых обострений в сравнении с базисной терапией ИГКС при одинаковом контроле симптомов. Важными представляются результаты исследования P.M. O'Byrne et al., в котором увеличение количества ингаляций комбинации формоте-рол/ИГКС значимо снижало риск развития тяжелых обострений у пациентов с легкой БА на протяжении 21 дня [3]. В этом исследовании продемонстрирована важность раннего увеличения дозы ИГКС, при возникновении первых же симптомов неблагополучия, что при использовании в режиме по потребности реализуется без четкого осознания пациентом приближающегося обострения и необходимости увеличения дозы, просто в рамках проведения ингаляции для устранения дискомфорта.
Важным аргументом в пользу преимуществ применения комбинации формотерол/ИГКС по потребности при легкой БА является тот очевидный факт, что пациенты с легкой БА с низкой вероятностью будут привержены к ежедневной плановой терапии ИГКС, а это нередко приводит к развитию обострений [1].
Максимальная допустимая суточная доза формотерола составляет 72 мкг (доставленная доза - 54 мкг) для комбинации формотерол/бу-десонид, но, по данным исследований, обычно потребность в ингаляциях не превышает 3-4 раз в неделю. В целом при сопоставимом контроле кумулятивная доза ИГКС оказывается меньше при использовании комбинации формотерол/бу-
десонид по потребности, чем при регулярном приеме ИГКС [1].
Важным аспектом является более эффективная профилактика бронхоспазма физического усилия при использовании комбинации формо-терол/будесонид по потребности в сравнении с постоянной терапией ИГКС и применением КДБА по потребности [1].
Таким образом, применение комбинации фор-мотерол/будесонид по потребности является предпочтительным согласно международным рекомендациям и допустимым согласно российским КР. Эта схема обеспечивает надежный контроль симптомов, профилактику обострений, получение меньших кумулятивных доз ИГКС, а значит, и меньший риск нежелательных эффектов терапии.
Ступень 3
При среднетяжелой БА на ступени 3 терапии и при 1-й траектории пациента GINA рекомендует регулярную терапию низкими дозами комбинации формотерол/ИГКС в сочетании с использованием этой же комбинации по потребности. В качестве ИГКС, возможных к применению в такой схеме, зарегистрированы будесонид и бе-клометазон. Низкие дозы будесонида для взрослых и подростков составляют 200-400 мкг/сут, беклометазона в виде ультрадисперсного аэрозоля - 100-200 мкг/сут. Максимальная доза фор-мотерола в комбинации с будесонидом составляет 72 мкг/сут (доставленная доза - 54 мкг/сут). Максимальная доза формотерола в комбинации с беклометазоном составляет 48 мкг/сут (доставленная доза - 36 мкг/сут).
Снижение числа обострений, схожий уровень контроля при меньшей кумулятивной дозе ИГКС делают эту схему предпочтительной по сравнению с терапией комбинацией других длительнодействующих Р2-агонистов (ДДБА) с ИГКС. Гибкое дозирование препарата формоте-рол/будесонид в случае возникновения дополнительных симптомов и потенциальных предвестников ухудшения течения заболевания является наилучшей защитой от тяжелых обострений БА [1]. Значимых разночтений между GINA и российскими КР относительно ступени 3 нет.
Ступень 4—5
Бронхиальная астма, не контролируемая на ступенях 4 и 5 или требующая для поддержания контроля высоких доз ИГКС, является трудно контролируемой. Предпочтительной траекторией пациента на ступени 4 согласно GINA признано назначение формотерола/средних доз ИГКС и
использование этой же комбинации по потребности. Не доказана выгода от применения высоких доз ИГКС при терапии в таком режиме. Средние дозы будесонида для взрослых и подростков составляют 400-800 мкг/сут, бек-лометазона в виде ультрадисперсного аэрозоля -200-400 мкг/сут. Доказано, что подобная схема лучше защищает от обострений БА, особенно тяжелых, по сравнению с использованием комбинации ДДБА/ИГКС в сочетании с КДБА. Фор-мотерол/средние дозы ИГКС и формоте-рол/ИГКС по потребности сочетаются с другими препаратами, нередко назначаемыми на ступени 4, такими как тиотропий, антагонисты рецепторов к лейкотриенам [1]. В российских КР на ступени 4 предполагается использование формотерола/низких доз ИГКС и этого же препарата по потребности [2].
На ступени 5 назначается более персонализированная терапия, которая, как правило, требует обсуждения экспертов и направления пациентов в специализированные центры. Терапия часто включает ДДБА/высокие дозы ИГКС в сочетании с длительнодействующими антихолин-ергическими препаратами, азитромицином, биологическими препаратами, системными глюкокортикостероидами (СГКС). Следует отметить, что имеющиеся на рынке комбинации формотерол/будесонид пригодны для режима ДДБА/высокие дозы ИГКС в качестве поддерживающей терапии [1, 2].
Трудно контролируемая БА
Неконтролируемой считают БА с частыми дневными и ночными симптомами, >2 обострениями в год, требующими назначения курса СГКС, >1 обострениями, требующими госпитализации. Трудно контролируемая БА - это БА, которая не контролируется при использовании средних или высоких доз ИГКС в сочетании с другими препаратами или требует высоких доз ИГКС для контроля. Тяжелой БА считают трудно контролируемую БА в ситуации, когда контроль не достигается, несмотря на оптимальную терапию БА, гарантированную приверженность лечению, адекватную терапию коморбидных заболеваний, минимизацию воздействия триггеров.
Наличие трудно контролируемой БА подразумевает следующий алгоритм действий: необходимо еще раз перепроверить диагноз БА, оценить роль коморбидных заболеваний и состояний (ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, риносинусит, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия), наличие триггеров (курение, аллергены, поллютанты, некоторые лекарства) [1].
Низкая приверженность терапии и пути ее преодоления
Часто причиной трудно контролируемой БА являются простые факторы: недостаточная приверженность терапии и неправильное использование ингалятора. Недостаточная приверженность терапии наблюдается у 75% больных БА [1]. Низкая приверженность терапии может быть как намеренной, так и ненамеренной. Ненамеренная низкая приверженность терапии чаще всего связана с недопониманием пациентом рекомендаций врача, забывчивостью. Намеренная низкая приверженность терапии обычно опосредована тревогами и опасениями пациента по поводу побочных эффектов, зависимости от лекарственных препаратов, высокой стоимости, боязнью стигматизации. Иногда пациенту трудно выполнять ингаляции, например, из-за артрита, необходимости частого приема препаратов, использования разных моделей ингаляционных устройств. Оценить приверженность терапии возможно путем расспроса пациента, изучения назначенных и использованных ингаляторов, данных счетчика доз на ингаляторе. Меры по повышению приверженности терапии включают обучение и информирование пациента, участие пациента в выборе терапии и ингалятора, назначение режимов терапии с использованием комбинаций препаратов в едином ингаляторе и, безусловно, применение комбинации формотерол/ИГКС в режиме по потребности.
Еще одной распространенной проблемой в достижении контроля БА является некорректное использование ингаляторов. Неправильно используют ингалятор, не подозревая об этом, 70-80% пациентов [1]. Даже хорошо обученные технике ингаляции пациенты через некоторое время могут утрачивать навыки. Поэтому врач должен демонстрировать пациенту правильную технику ингаляции, регулярно проверять навыки использования ингалятора и контролировать сохранность навыков в динамике. При выборе ингалятора следует учитывать индивидуальные особенности и предпочтения пациентов. Известно, что при необходимости использования ингаляторов разных моделей возрастает риск технических ошибок и снижается приверженность терапии вследствие забывчивости, материальных трудностей и т.д. Поэтому концепция использования единого ингалятора для плановой терапии и ингаляций по потребности не только позволяет автоматически регулировать дозу ИГКС при усилении симптомов и, вероятно, увеличении воспаления в дыхательных путях, но и способствует лучшему комплаенсу вследствие приема по потребности, а также меньшей вероятности техни-
ческих ошибок и забывчивости при применении только одного ингаляционного устройства.
Обучение пациента технике ингаляции будет более эффективным, если в самом ингаляционном устройстве заложены элементы обратной связи. К подобным препаратам относится Формисонид, представляющий собой комбинацию формотерол/будесонид. Препарат выпускается в трех дозировках - 4,5/80; 4,5/160 и 9/320 мкг, что позволяет применять его на всех ступенях терапии БА в качестве как базисной, так и скоропомощной терапии. Лекарственное вещество содержится в капсуле, которая вставляется в ингалятор Инхалер CDM перед каждым использованием. Благодаря этому сам пациент и врач могут осуществлять контроль потребленных доз. В процессе ингаляции пациент может легко оценить успешность маневра: при прокалывании капсулы и прохождении через нее воздуха пациент слышит легкий звук вибрации капсулы, ощущает слабо-сладкий вкус лактозы, которая является носителем действующего вещества. После окончания ингаляции благодаря прозрачной капсуле можно убедиться в полноте принятой дозы [4]. Всё это - простота, удобство и возможность контроля ингаляции - позволяет увеличить приверженность пациентов лечению, способствуя достижению современных целей терапии, а в случае неуспеха пациент может еще раз изучить инструкцию или посоветоваться с врачом.
В большинстве случаев на фоне адекватной терапии удается достичь контроля БА. При поддержании контроля симптомов на протяжении 3 мес и отсутствии обострений и факторов риска их развития (обострения в течение года, низкие показатели спирометрии, путешествия, инфекция, беременность) можно снизить объем терапии, т.е. перейти на более низкую ее ступень. При снижении ступени терапии необходимо тщательно отслеживать состояние пациента, подготовить для него план самоведения на случай обострения, быть готовым повысить объем терапии в случае потери контроля заболевания. Общая стратегия следующая: уменьшение дозы ИГКС при сохранении дозы ДДБА; уменьшение кратности приема препаратов до 1 раза в сутки; отмена ДДБА. Если у пациента на фоне приема низких доз ИГКС наблюдается длительный контроль БА, может возникнуть вопрос о полной отмене терапии, однако руководства не рекомендуют полностью отменять базисную терапию; пациента следует перевести на режим использования комбинации формотерол/ИГКС или КДБА/беклометазон по потребности. На фоне этого режима само течение болезни будет регу-
лировать и определять объем лекарственной терапии [1].
Заключение
Новая версия GINA предполагает предпочтительную траекторию ведения БА всех степеней тяжести, основанную на использовании комбинации формотерол/ИГКС в качестве терапии для купирования симптомов без проведения или в сочетании с проведением плановой терапии этой же комбинацией. Данная траектория обладает доказанным преимуществом по снижению числа обострений при поддержании такого же уровня контроля БА и использовании обычно меньшей кумулятивной дозы ИГКС, чем при применении традиционных ИГКС с ДДБА в сочетании с КДБА по потребности или без них. Кроме того, данная траектория способствует лучшей приверженности терапии, особенно при легкой БА, а использование только одного ингалятора снижает вероятность технических ошибок при ингаляциях. Применение ингаляционных устройств,
имеющих механизм обратной связи для контроля техники ингаляции, позволяет достичь более высокого комплаенса и преодолеть трудности в достижении контроля БА.
Список литературы
1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2021. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports/ Accessed 2021 Jul 05.
2. Министерство здравоохранения РФ; Российское респираторное общество; Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; Союз педиатров России. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. МКБ 10: J45, J46. Возрастная категория: Взрослые, дети. Год утверждения: 2021. М., 2021. 114 с. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov. ru/recomend/359_2 Ссылка активна на 05.07.2021.
3. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zheng J, Gustafson P, Lamarca R, Puu M, Keen C, Alagap-pan VKT, Reddel HK. Effect of a single day of increased as-needed budesonide-formoterol use on short-term risk of severe exacerbations in patients with mild asthma: a post-hoc analysis of the SYGMA 1 study. The Lancet. Respiratory Medicine 2021 Feb;9(2):149-58.
4. Игнатова Г.Л., Белевский А.С. Современные способы ингаляционной доставки лекарств при лечении бронхообструк-тивных заболеваний. Астма и аллергия 2018;2:21-8.
Asthma in the Area of Responsibility of General Practitioner
O.N. Brodskaya and A.S. Belevskiy
Asthma is a socially significant disease with high prevalence in population affecting all age groups. A general practitioner often should manage patients with different forms and severity of asthma. For the first time GINA 2021 introduces the concept of patient trajectory depending on drug used to relieve symptoms. The preferred trajectory is based on the use of fixed combination of formoterol/budesonide as an ambulance drug and basic therapy. The main benefits of this trajectory include reduction of exacerbations, symptom control, and decrease in cumulative dose of inhaled corticosteroids. To overcome the difficulties of asthma control, high compliance and correct inhalation technique are of great importance. The trajectory using combination of formoterol/budesonide in a single inhaler mode promotes better compliance and facilitates the formation of correct inhalation skills. The use of feedback inhalers is of particular importance and allows the patient to assess the success of inhalation maneuver. Key words: asthma, control, formoterol/budesonide, Formisonid, difficult to control asthma, compliance.
