CC BY
31
Оригинальные исследования / Original research
© ВАФИНА А. Р., ВИЗЕЛЬ И. Ю., ВИЗЕЛЬ А. А., СКОРОХОДКИНА О. В., ЛУНЦОВ А. В., САЛАХОВА И. Н. УДК 616.248-036.17-08 DOI: 10.20333/25000136-2021-4-51-59
Бронхиальная астма в практике аллерголога и пульмонолога: сравнительный анализ
А. Р. Вафина1, И. Ю. Визель1,2, А. А. Визель1, О. В. Скороходкина1, А. В. Лунцов3, И. Н. Салахова1
1 Казанский государственный медицинский университет, Казань 420012, Российская Федерация
2 Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза, Москва 107564, Российская Федерация
3 Республиканская клиническая больница, Казань 420064, Российская Федерация
Цель работы. Проведение сравнительного анализа контингента пациентов с бронхиальной астмой, находящихся под наблюдением у пульмонологов и аллергологов.
Материал и методы. Было обследовано и проанализировано 377 случаев бронхиальной астмы. Исследование было не интервенционным, наблюдательным, сравнительным в условиях реальной клинической практики. Больным проводили сбор анамнеза, оценивали приверженность назначениям, уровень контроля бронхиальной астмы, проводили физикальное обследование, запись спирометрии, фиксировали лабораторные данные и проведенное раннее лечение. Результаты исследований были обработаны с помощью программы SPSS-18.
Результаты. Пациенты, наблюдавшиеся у пульмонологов, чаще имели неконтролируемую БА, среди них почти в 2 раза больше было пациентов с тяжёлым течением заболевания и объём форсированного выдоха за 1 секунду был ниже нормальных значений, у них значимо чаще встречались обострения и госпитализации. Среди пациентов, наблюдавшихся у аллергологов было больше мужчин, они были моложе, значительно чаще имели контролируемую бронхиальную астму и бронхиальную астму лёгкого течения, в 3 раза чаще страдали ринитом, у них в течение последнего года было меньше обострений и госпитализаций, в 2 раза реже ОФВ1 был ниже нормы, в 2 раза реже пользовались бронхолитиками короткого действия. Пациенты, наблюдавшиеся у пульмонологов чаще имели тяжёлое, неконтролируемое заболевание, с наличием внелёгочных сопутствующих заболеваний. По частоте базисной терапии бронхиальной астмы в виде ингаляций ингаляционных глюкокортикостероидов и их сочетаний длительно действующими бронхолитиками пациенты не различались.
Заключение. Бронхиальная астма - заболевание, гетерогенность проявлений которого приводит к наблюдению пациентов с одной нозологией у специалистов двух специальностей, что обосновано различиями в клиническом профиле, которые установлены в данном исследовании. Ключевые слова: бронхиальная астма, аллерголог, пульмонолог, наблюдение, лечение.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Для цитирования: Вафина АР, Визель ИЮ, Визель АА, Скороходкина ОВ, Лунцов АВ, Салахова ИН. Бронхиальная астма в практике аллерголога и пульмонолога: сравнительный анализ. Сибирское медицинское обозрение. 2021;(4):51-59. DOI: 10.20333/25000136-2021-4-51-59
Bronchial asthma in practice of the allergist and the pulmonologist: a comparative analysis
A. R. Vafina1, I. Yu. Vizelu, A. A. Vizel1, O. V. Skorokhodkina1, A. V. Luntsov3, I. N. Salakhova1
1 Kazan State Medical University, Kazan 420012, Russian Federation
2 Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow 107564, Russian Federation
3 Republican Clinical Hospital, Kazan 420064, Russian Federation
Aim of study. To carry out a comparative analysis of a population of patients with bronchial asthma under observation of pulmonologists and allergists. Material and methods. A total of 377 cases of bronchial asthma were studied and analysed. The non-interventional, observational, comparative study was carried out in the setting of actual clinical practice. The patient underwent medical history collection, evaluation of adherence to treatment and of the level of bronchial asthma control, physical examination, spirometry, their laboratory data and earlier treatment taken into consideration. The evaluation results were analysed via the SPSS-18 software program.
Results. The patients observed by pulmonologists had uncontrolled BA more frequently with almost 2-fold predominance of patients with severe disease progression, FEV1 was below normal values with significantly more frequent exacerbation and hospitalisation. The patients observed by allergists were more frequently male. They were younger with significantly more frequent controlled bronchial asthma or bronchial asthma with mild progression, 3-fold more frequent rhinitis, a lower number of exacerbation and hospitalisation over the past year, 2-fold less frequent FEV1 below the normal values and 2-fold less frequent application of short-acting bronchodilators. The patients observed by pulmonologists had severe uncontrolled progression of the disease with presence of extrapulmonary concomitant diseases. There was no difference between the patients in relation to the frequency of baseline therapy via inhaled glucocorticosteroids and their combinations with long-acting bronchodilators.
Conclusion. Bronchial asthma is a disease, the heterogeneity of manifestations of which leads to management of patients with the same nosological entity being performed by specialists in two fields, which is based on the differences in the clinical profile determined in this study.
Вафина А.Р., Визель И.Ю., Визель А.А. и др. Vafina A. R., Vizel I. Yu., Vizel A. A. et a!
Key words: bronchial asthma, allergist, pulmonologist.
Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article. Citation: Vafina AR, Vizel IYu, Vizel AA, Skorokhodkina OV, Luntsov AV, Salakhova IN. Bronchial asthma in practice of the allergist and the pulmonologist: a comparative analysis. Siberian Medical Review.2021;(4):51-59. DOI: 10.20333/25000136-2021-4-51-59
Введение
Согласно глобальной инициативе GINA и отечественным клиническим рекомендациям, бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием и характеризуется такими симптомами, как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1, 2]. Неоднородность заболевания отмечена как у взрослых, так и у детей [3]. Следует отметить, что задолго до появления глобальной инициативы GINA Г. Б. Федосеевым с соавт. [4] были описаны многие клинико-патогенетические варианты этого заболевания. В настоящее время также выделяют различные фенотипы и эндотипы БА, которые во многом определяют оптимальные подходы к терапии заболевания. В реальной клинической практике в наблюдении пациентов с БА принимают участие врачи как минимум четырёх специальностей - аллергологи, пульмонологи, терапевты и педиатры.
Целью данной работы явилось проведение сравнительного анализа контингента пациентов с БА, находящихся под наблюдением у пульмонологов и аллергологов.
Материал и методы
Исследование было неинтервенционным, наблюдательным, сравнительным в условиях реальной клинической практики и было одобрено этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета. Всем больным проводили сбор анамнеза, приверженность назначениям оценивали с помощью вопросника Т. В. Фофановой с соавт. [5], а уровень контроля БА - с использованием опросника ACQ-5 [1, 2, 6]. Пациентам проводили физи-кальное обследование, фиксировали проведенное раннее лечение, лабораторные исследования были заимствованы из медицинских карт. Для оценки фенотипа эозинофильной БА применялись пограничные значения в 150 клеток/мкл и 300 клеток/мкл, как критерии диагноза эозинофильной БА [7]. Каждому больному проводили спирометрию форсированного выдоха с анализом петли поток-объем в соответствии с рекомендациями Российского Респираторного Общества [8] на аппарате Spirobank (MIR, Италия). Оценивали форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) в литрах и в процентах от должных величин (фЖЕЛд ,ОФВ1 д), индекс Тиффно ОФВ/ФЖЕЛ %. Фиксация данных и их обработка проводилась в русифицированной программе WinspiroPro, которая поставлялась вместе с прибором компании MIR
(Италия). Одновременно проводилась пульсоксиме-трия посредством установки датчика на палец пациента. Кроме того, всем пациентам с подозрением на атопический фенотип БА проводилось специфическое аллергологическое обследование, включавшее анализ данных аллергологического анамнеза, постановку кожных проб с неинфекционными аллергенами, а также исследование общего и специфических IgE. В последующем результаты всех исследований были занесены в базу данных в программе SPSS-18 и статистически обработаны методами параметрической и непараметрической статистики в соответствии с руководством А. Наследова [9]. Рассчитывали критерий сопряжённости ХИ-квадрат Пирсона, проверяли вариационные ряды на нормальность по статистике Z Колмогорова-Смирнова, при нормальном распределении рассчитывали средние и стандартное отклонение, при отклонении от нормального - меж-квартильный интервал и медиану. Статистически значимым принимались значения p<0,05, а в интервале от 0,05 до 0,099 - как тенденция.
Нами проанализированы данные 377 пациентов с БА, женщин 241 (63,9 %), мужчин 136 (36,1 %), получавших лечение в амбулаторных условиях. Из них 277 пациентов были обследованы непосредственно исследователем в лечебных учреждениях по месту наблюдения больных в день их посещения специалиста. Кроме того, были проанализированы 100 случаев БА ретроспективно по картам амбулаторных больных, обращавшихся к аллергологу в Республиканский Центр клинической иммунологии (РЦКИ) ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Гистограмма распределения обследованных больных по возрасту представлена на рисунке 1. Распределение отличалось от нормального (ZKS=2,19; p=0,0001). Медиана возраста составила 55 лет (пер-центили 35,5-55,0-64,0 лет), среди мужчин - 47,5 (пер-центили 23-47,5-60 лет), среди женщин 58 (перценти-ли 44-58-65 лет).
Индекс массы тела больных также не имел нормального распределения значений (ZKS=1,44; p=0,031), его медиана составляла 27,0 (перцентили 23,2-27,0-31,3) кг/м2. Избыточный вес имели 63,1 % больных. У 84 больных была БА лёгкой степени тяжести (22,3 %), у 91 - средней степени тяжести (24,1 %), у 202 - тяжёлая степень (53,6 %); у женщин - 17,0 %, 24,9 % и 58,1 %, у мужчин - 31,6 %, 22,8 % и 45,6 %, соответственно. У мужчин чаще встречалась БА лёгкого течения (^2=11,019; d.f.=2; p=0,004). У 78 (20,7 %) БА была контролируемая, у 48 (12,7 %) - частично контролируемая и у 251 (66,6 %) -неконтролируемая.
Возраст
Рисунок 1. Распределение больных БА по возрасту. Figure 1. Distribution of the BA patients according to the t
Среднее = 50,69
Стандартное отклонение = 17,788
N = 377
ОВФ1%д
Рисунок 2. Распределение значений ОФВ1 % от должных (ZK-S = 0,538, p=0,509). Figure 2. Distribution of FEV1 values, % from the normal (ZK-S = 0.538, p=0.509).
ФЖЕЛ и ОФВ! имели распределение вариационного ряда, отличное от нормального ^К5=1,61; р=0,045 и Zк 5= 1,379; р=0,045, соответственно), их медианы составляли 93 (77-93-105) % и 81 (60-81-85) %, соответственно. Медиана ОФВ^ФЖЕЛ была 69,0 % (58,9-69,0-75,0) %. Распределение значений ОФВ1 отражает рисунок 2.
Анализ проводимого лечения показал, что пациенты получали различные варианты терапии. Брон-холитики короткого действия (БКД) использовали 53,3 % больных. В качестве базисной противовоспалительной терапии комбинацию ингаляционных глю-кокортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих бета2-адреномиметиков (ДДБА) получали 66,3 %
Вафина А.Р., Визель И.Ю., Визель А.А. и др. Vafina A. R., Vizel I. Yu., Vizel A. A. et al
пациентов. Длительно действующие антихолинер-гические препараты (ДДАХ) в комплексной терапии использовали 1,9 % больных, системные глюкокорти-костероиды (СГКС) были назначены в 2,7 % случаев, 4,2 % пациентов дополнительно использовали муко-литические препараты и 0,3 % -антибиотики.
В свою очередь, проведенный субанализ данных медицинской документации пациентов с БА, обращавшихся к аллергологу в РЦКИ, показал, что перси-стирующая БА легкой степени тяжести наблюдалась у 41 % пациентов, среднетяжёлая форма БА была отмечена в 41% случаев и тяжёлое течение - у 18 % больных. При этом контроль БА был достигнут у 51 % больных, частично контролируемая форма отмечена у 25 % пациентов и неконтролируемое течение -у 24 %. При этом у значительного числа пациентов был диагностирован атопический фенотип БА (64 % случаев) с выявлением причинно-значимых аллергенов. Неаллергическая БА была установлена у 13 % больных, БА с поздним дебютом - в 10 % случаев,
БА с фиксированной обструкцией - в 5 %, БА у больных с ожирением в 3 %, и у 5 % - тяжёлая БА. Важно отметить, что 77 % больных в качестве сопутствующей патологии имели симптомы аллергического ринита, у 9 % - был диагностирован полипозный риносинусит, при этом 5 % пациентов отмечали непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Только у 19 % пациентов ФЖЕЛ была ниже 80 % от должных значений, а снижение ОФВ1 наблюдалось у 30 % больных. Эозинофилия крови, оцененная как содержание эозинофилов 150 и более в 1 мкл, была у 57,5 % пациентов. Особенностью этой подгруппы было применение, наряду с ингаляционной терапией ГКС и ДДБА, в 21 % случаев антилейкотриеновых препаратов и 19 % пациентов получали АСИТ.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ пациентов, находящихся на амбулаторном лечении у пульмонологов и аллергологов представлен в таблице 1 и на рисунке 3.
Параметры больных БА, наблюдавшихся пульмонологами (n=230) и аллергологами (n2=147) в амбулаторных условиях
Parameters of BA patients observed by pulmonologists (n=230) and allergists (n==147) on an outpatient basis
Таблица 1
Table 1
Параметры Пульмонологи Аллергологи Статистика
Мужчин Женщин 67 (29,1 %) 163 (70,9 %) 69 (46,9 %) 78 (53,1 %) X2=12,33; d.f.=1; p<0,001
Возраст, годы 18-44 (молодой) 45-59 (средний) 60-74 (пожилой) 75-90 (старческий) 32 (13,9 %) 81 (35,2 %) 94 (40,9 %) 23 (10,0 %) 92 (62,6 %) 26 (17,7 %) 28 (19,0 %) 1 (0,7 %) X2=99,74; d.f.=3; p<0,001
Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА 11 (4,8 %) 17 (7,4 %) 202 (87,6 %) 67 (45,6 %) 21 (21,1 %) 49 (33,3 %) X2=125,354; d.f.=2; p<0,001
Лёгкая БА Среднетяжёлая БА Тяжёлая БА 24 (10,4 %) 40 (17,4 %) 166 (72,2 %) 60 (40,8 %) 51 (34,7 %) 36 (24,5 %) X2=86,333 ; d.f.=2; p<0,001
Ринита не было Ринит был 166 (72,2 %) 64 (27,8 %) 36 (24,5 %) 111 (75,5 %) X2=81,987; d.f.=1; p<0,001
Гипертоническая болезнь Не было Была 101 (43,9 %) 129 (56,1 %) 114 (77,6 %) 33 (22,4 %) X2=41,409; d.f.=1; p<0,001
ГЭРБ Не было Была 198 (86,1 %) 32 (13,9 %) 140 (95,2 %) 7 (4,8 %) X2=8,098; d.f.=1; p<0,001
Наличие сопутствующих заболеваний Не было Были 66 (28,7 %) 164 (71,3 %) 29 (19,7 %) 118 (80,3 %) X2=3,826; d.f.=1; p=0,050
Обострения БА за год всего Не было Были 48 (20,9 %) 182 (79,1 %) 46 (31,3 %) 101 (68,7 %) X2=5,205; d.f.=1; p<0,05
Обострений БА за 1 год Не было 1-2 3-5 Более 5 48 (20,9 %) 96 (41,7 %) 60 (26,1 %) 26 (11,3 %) 46 (31,3 %) 83 (56,5 %) 13 (8,8 %) 5 (3,4 %) X2=28,585; d.f.=3; p<0,01
Параметры Пульмонологи Аллергологи Статистика
Госпитализации по поводу обострений БА за 1 год Не было Были 94 (40,9 %) 136 (59,1 %) 129 (87,8 %) 18 (12,2 %) Х2=81,590; d.f.=1; p<0,001
ФЖЕЛ>80 %д ФЖЕЛ<80 %д 149 (64,8 %) 81 (35,2 %) 124 (84,4 %) 23 (15,6 %) Х2=17,196; d.f.=1; p<0,001
ОФВ1>80 %д ОФВ <80 %д 92 (40,0 %) 138 (60,0 %) 105 (71,4 %) 42 (28,6 %) Х2=35,506; d.f.=1; p<0,001
Эозинофилы периферической крови до 150 кл/мкл 150 и более кл/мкл 90 (47,8 %) 99 (52,4 %) 43 (34,7 %) 81 (65,3 %) Х2=5,132; d.f.=1; p<0,05
Эозинофилы периферической крови до 300 кл/мкл 300 и более кл/мкл 138 (73 %) 51 (27 %) 69 (55,6 %) 55 (44,4 %) Х2=10,088; d.f.=1; p<0,01
БКД не получали БКД получали 80 (34,8 %) 150 (65,2 %) 96 (65,3 %) 51 (34,7 %) Х2=33,570; d.f.=1; p<0,001
МНН БКД Не получали Сальбутамол Фенотерол Фенотерол/Ипратропий 80 (34,8 %) 21 (9,1 %) 1 (0,4 %) 128 (55,7 %) 96 (65,3 %) 30 (20,4 %) 0 21 (14,3 %) Х2=65,798; d.f.=3; p<0,001
ИГКС/ДДБА нет ИГКС/ДДБА да 83 (36,1 %) 147 (63,9 %) 44 (29,9 %) 103 (70,1 %) Х2=1,521; d.f.=1; p=0,217
ИКГС отдельно Не получали Получали 172 (74,8 %) 58 (25,2 %) 117 (79,6 %) 30 (20,4 %) Х2=1,159; d.f.=1; p=0,282
СГКС не получали СГКС получали 224 (97,4 %) 6 (2,6 %) 143 (97,3 %) 4 (2,7 %) Х2=0,004; d.f.=1; p=0,947
ИГКС+ДДБА+ДДАХ+СГКС И ГКС только ИГКС+ДДБА+СГКС И ГКС+ДДБА+ДДАХ
ИГКС+ДДБА БКД+ИГКС+ДДБА+СГКС+Муколитик БКД+ИГКС+ДДБА+СГКС БКД+И ГКС+ДДБА+мукол ити к
БКД+ИГКС+ДДБА
БКД+ИГКС БКД+Муколитик
БКД только
Нет
□ Аллергологи ■ Пульмонологи
Рисунок 3. Частота (%) сочетаний препаратов, назначенных пульмонологами (n1=230) и аллергологами (n2=147) в амбулаторной практике.
Figure 3. The frequency (%) of combinations of medicinal products prescribed by pulmonologists (n1=230) and allergists (n2=147) for outpatients.
Вафина А.Р., Визель И.Ю., Визель А.А. и др. Vafina A. R., Vizel I. Yu., Vizel A. A. et al.
Проведённый анализ выявил значимые различия больных с БА, наблюдавшихся у пульмонологов и аллергологов. Так, среди пациентов, наблюдавшихся у аллергологов, преобладали мужчины, они были моложе, значительно чаще имели контролируемое течение БА и БА лёгкого течения. Они в 3 раза чаще страдали аллергическим ринитом, у них в течение последнего года было меньше обострений и госпитализаций. Кроме того, при исследовании функции внешнего дыхания у этих пациентов в 2 раза реже ОФВ1 был ниже должных значений, и они в 2 раза реже пользовались бронхолитиками короткого действия. В свою очередь, пациенты, наблюдавшиеся у пульмонологов, чаще имели тяжёлое, неконтролируемое течение заболевания, с наличием внелёгочных сопутствующих заболеваний. По частоте вариантов базисной терапии БА с применением ингаляций ИГКС и ИГКС/ДДБА пациенты не различались. В тоже время графическое сопоставление частоты применения сочетаний разных препаратов на рисунке 3 показало, что пациенты, наблюдающиеся у аллергологов, чаще получали ИГКС/ДДБА без применения короткодействующих препаратов, а пациенты, обращавшиеся к пульмонологу, несколько чаще получали системные глюкокортикостероиды.
Для более точного сравнения пациентов был проведён анализ данных по принципу копия-пара. За основу были взяты 47 больных, находящихся под наблюдением аллергологов, и к ним было подобрано по возрасту и полу столько же пациентов, наблюдавшихся амбулаторно у пульмонологов. Результаты сравнения представлены в таблице 2. По индексу массы тела значимых различий не было.
Анализ полученных результатов показал, что пациенты, наблюдавшиеся у пульмонологов, чаще имели неконтролируемую БА, среди них почти в 2 раза больше было пациентов с тяжёлым течением заболевания и почти в 2 раза чаще ОФВ1 был ниже нормальных значений. Пациенты, наблюдавшиеся у аллергологов, почти в 2 раза чаще имели аллергический ринит, тогда как по другим сопутствующим заболеваниям больные не различались. У пациентов врачей-пульмонологов в течение последних 12 месяцев статистически значимо чаще встречались обострения и госпитализации, тогда как по частоте применения БКД и потребности в ночных ингаляциях различий не было.
Опрос пациентов показал, что частота обучения пациентов технике ингаляций и контроль техники использования устройств на последующих визитах был недостаточным в обеих подгруппах, пульмонологи несколько чаще проводили эти действия.
Предпочтения пациентов также различались. Пациенты врачей-аллергологов значимо чаще предпочитали в качестве средства доставки ДАИ, считали ДАИ более удобным ингалятором, хотели бы, чтобы лечение ограничивалось одной ингаляцией в сутки, тогда как посещавшие пульмонологов проголосовали за двухразовые ингаляции. Желание применять препараты только по потребности между группами не различалось.
Ведение больных БА, разработка ключевых рекомендаций ведётся как пульмонологами, так и аллергологами в тесном взаимодействии, о чём свидетельствуют заключения совместных советов экспертов.
Таблица 2
Параметры больных БА, наблюдавшихся пульмонологами (n=47) и аллергологами (n2=47)
Table 2
Parameters of BA patients observed by pulmonologists (n=230) and allergists (n2=147)
Параметры Пульмонологи Аллергологи Статистика
Возраст, годы 18-44 (молодой) 45-59 (средний) 60-74 (пожилой) 75-90 (старческий) 21 (44,7 %) 15 (31,9 %) 11 (23,4 %) 0 21 (44,7 %) 15 (31,9 %) 10 (21,3 %) 1 (2,1 %) -
ИМТ кг/м2
Недостаток Нормальный Избыточный 2 (4,3 %) 10 (21,3 %) 35 (74,5 %) 3 (6,4 %) 16(34,0 %) 28 (59,6 %) Х2=2,362; d.f.=2; p=0,307
Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА 5 (10,6 %) 2 (4,3 %) 40 (85,1 %) 16 (34,0 %) 6 (12,8 %) 25 (53,2 %) Х2=11,223; d.f.=2; p<0,01
Лёгкая БА Среднетяжёлая БА Тяжёлая БА 6 (12,8 %) 10 (21,3 %) 31 (66 %) 19 (40,4 %) 10 (21,3 %) 18 (38,3 %) Х2=10,209; d.f.=2; p<0,01
Ринита не было Ринит был 25 (53,2 %) 22 (46,8 %) 13 (27,7 %) 34 (72,3 %) Х2=6,362; d.f.=1; p=0,012
Гипертоническая болезнь Не было 32 (68,1 %) 35 (74,5 %) Х2=0,468; d.f.=1; p=0,494
Была 15 (31,9 %) 12 (25,5 %)
ГЭРБ
Не было Была 41 (87,2 %) 6 (12,8 %) 43 (91,5 %) 4 (8,5 %) Х2=0,448; d.f.=1; p=0,503
Параметры Пульмонологи Аллергологи Статистика
Наличие сопутствующих заболеваний Не было Были 19 (40,4 %) 28 (59,6 %) 26 (55,3 %) 21 (44,7 %) Х2=2,089; d.f.=1; р=0,148
Курение Не курит и не курил Курил в прошлом Курит сейчас 38 (80,9 %) 4 (8,5 %) 5 (10,6 %) 41 (87,2 %) 5 (10,6 %) 1 (2,1 %) Х2=2,292; d.f.=2; р=0,236
Обострений БА за 1 год Не было 1-2 3-5 Более 5 7 (14,9 %) 20 (42,6 %) 16 (34,0 %) 4 (8,5 %) 21 (44,7 %) 17 (36,2 %) 4(8,5 %) 5 (10,6 %) Х2=14,554; d.f.=3; р<0,01
Госпитализации по поводу обострений БА за 1 год Не было Были 19 (40,4 %) 28 (59,6 %) 39 (83,0 %) 8 (17,0 %) Х2=18,008; d.f.=1; р<0,001
ФЖЕЛ>80 %д ФЖЕЛ<80 %д 37 (78,7 %) 10 (21,3 %) 43 (91,5 %) 4 (8,5 %) Х2=3,021; d.f.=1; р=0,082
ОФВ1>80 %д ОФВ1<80 %д 25 (53,2 %) 22 (46,8 %) 35 (74,5 %) 12 (25,5 %) Х2=4,608; d.f.=1; р<0,05
Эозинофилы периферической крови до 300 кл/мкл 300 и более кл/мкл 28 (80 %) 7 (20 %) 18 (40,9 %) 26 (59,1 %) Х2=4,608; d.f.=1; р<0,05
Кашля нет Кашель есть 19 (40,4 %) 28 (59,6 %) 15 (31,9 %) 32 (68,1 %) Х2=0,737; d.f.=1; р=0,391
Ингаляции КДБА ночью Не требовалось Требовалось 32 (68,1 %) 15 (31,9 %) 37 (78,7 %) 10 (21,3 %) Х2=1,362; d.f.=1; р=0,243
Лучший тип лекарств оценка пациентом Не определились БКД ИГКС ИГКС/ДДБА ИГКС+БКД СГКС 14 (29,8 %) 3 (6,4 %) 6 (12,8 %) 22 (46,8 %) 1 (2,1 %) 1 (2,1 %) 24 (51,1 %) 9 (19,1 %) 1 (2,1 %) 12 (25,5 %) 1 (2,1 %) 0 Х2=13,144; d.f.=5; р<0,05
Среди выбравших БКД ИГКС ИГКС/ДДБА ИГКС+БКД СГКС 3 (9,1 %) 6 (18,2 %) 22 (66,7 %) 1 (3 %) 1 (3 %) 9 (39,1 %) 1 (4,3 %) 12 (52,2 %) 1 (4,3 %) 0 Х2=9,014; d.f.=4; р=0,061
Наиболее удобное ингаляционное устройство Не ответил ДАИ ДПИ Небулайзер 10 (21,3 %) 13 (27,7 %) 17 (36,2 %) 7 (14,9 %) 18 (38,3 %) 18 (38,3 %) 10 (21,3 %) 1 (2,1 %) Х2=9,407; d.f.=3; р<0,05
Не обучен ингаляциям Обучен ингаляциям 10 (21,3 %) 37 (78,7 %) 23 (48,9 %) 24 (51,1 %) Х2=7,892; d.f.=1; р<0,01
Контроль техники ингаляций Не проводился Однократно Редко, чаще 1 раза Регулярно 19 (40,4 %) 12 (29,8 %) 9 (19,1 %) 5 (10,6 %) 37 (78,7 %) 2 (4,3 %) 7 (14,9 %) 1 (2,1 %) Х2=17,702; d.f.=3; р<0,01
Предпочитает одну ингаляцию в сутки Нет Да 21 (53,8 %) 18 (46,2 %) 32 (78,0 %) 9 (22,0 %) Х2=5,236; d.f.=1; р<0,05
Предпочитает две ингаляции в сутки Нет Да 17 (43,6 %) 22 (56,4 %) 28 (68,3 %) 13 (31,7 %) Х2=4,956; d.f.=1; р<0,05
Предпочитает ингаляции по потребности Нет Да 31 (79,5 %) 8 (20,5 %) 28 (68,3 %) 13 (31,7 %) Х2=1,294; d.f.=1; р=0,255
БКД не получали БКД получали 21 (44,7 %) 26 (55,3 %) 21 (44,7 %) 26 (55,3 %) Полное равенство
ИГКС/ДДБА нет ИГКС/ДДБ да 18 (38,3 %) 29 (61,7 %) 29 (61,7 %) 18 (38,3 %) Х2=5,149; d.f.=1; р<0,05
ИКГС всего Не получали Получали 11 (23,4 %) 36 (76,6 %) 25 (53,2 %) 22 (46,8 %) Х2=8,824; d.f.=1; р<0,01
СГКС не получали СГКС получали 45 (95,7 %) 2 (4,3 %) 46 (97,9 %) 1 (2,1 %) Х2=0,344; d.f.=1; р=0,557
Не привержены Привержены назначениям 27 (57,4 %) 20 (42,6 %) 26 (55,3 %) 21 (44,7 %) Х2=0,043; d.f.=1; р=0,043
Бафина A.P., Бизель И.Ю., Бизель A.A. и др. Vafina A. R., Vizel I. Yu., Vizel A. A. et al.
Таким примером служат согласованные рекомендации РААКИ и РРО по выбору терапии для больных лёгкой бронхиальной астмой [10]. Авторы публикации отметили, что именно на амбулаторном этапе идёт формирование стереотипов поведения пациентов, что обеспечивает преемственность на последующих уровнях оказания помощи. Проведённая нами работа показала, что наряду с фенотипическим многообразием БА в реальной клинической практике имеется статистически значимые различия у пациентов, находящихся под наблюдением у пульмонологов и аллергологов. Эти различия были показаны нами ранее, в предыдущих публикациях [11], и данная работа подтвердила их как при сравнении копия-пара, так и при большом количестве наблюдений. Значимость персонифицированного подхода к ведению больных БА также подчеркнула группа экспертов, обсуждавших терапию тяжёлой бронхиальной астмы [12].
Проведённый нами анализ показал различия и в профиле коморбидных заболеваний. У пациентов БА, наблюдавшихся у аллергологов, значительно чаще встречался аллергический ринит, тогда как у пульмонологов - гипертоническая болезнь, ГЭРБ, больные БА чаще курили на момент обследования (ХОБЛ была критерием исключения). При этом экспертами подчеркивается, что наличие двух и более заболеваний у пациентов с персистирующей БА увеличивает тяжесть заболевания, ухудшает прогноз, снижает качество жизни и приверженность пациентов к лечению. В тоже время необходимо учитывать, что лечение БА и коморбидных заболеваний увеличивает риск побочных эффектов лекарств и требует учета взаимного влияния медикаментов [13]. Примером успешного взаимодействия аллергологов и пульмонологов на этапе ранней диагностики и дифференциальной диагностики БА является работа с юношами призывного возраста [14].
Выявленные различия вполне логичны. Высокая частота ринитов, значимо более частая эозинофилия приводили пациентов именно к аллергологам [15], а другие варианты коморбидности скорее всего вели от терапевта к пульмонологу (но последнее предположение требует дополнительного анализа). Полученные сведенья могут быть полезны организаторам здравоохранения и врачам первичного звена, распределяющим потоки пациентов с БА, при направлении их к профильным специалистам.
Заключение
БА - заболевание, гетерогенность проявлений которого приводит пациентов с одной нозологией к специалистам двух специальностей, что обосновано различиями в клиническом профиле, которые установлены в данном исследовании. Взаимодействие аллергологов и пульмонологов позволяет оптимизировать оказание помощи, особенно на амбулаторном этапе.
Литература / References
1. Global Initiative for Asthma. GINA 2021. [Electronic resource], 03.05.2021. URL: https://ginasthma.org.
2. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. 2019. [Электронный ресурс], 03.05.2021. URL https://spulmo.ru/upload/kr_bronhastma_2019.pd-f[Bronchial asthma. Clinical guidelines. 2019. [Electronic resource], 03.05.2021. URL https://spulmo.ru/upload/ kr_bronhastma_2019.pdf (In Russian)].
3. Ильина НИ, Курбачева ОМ, Новик ГА, Вишнева ЕА, Алексеева АА, Селимзянова ЛР. Руководство для врачей. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Союз педиатров России. Москва. 2019. Сер.15. Болезни детского возраста от А до Я. 84 с. [Ilyina NI, Kurbacheva OM, No-vik GA, Vishneva EA, Alekseeva AA, Selimzyanova LR. A guide for doctors. Russian Association of Allergists and Clinical Immunologists. Union of Pediatricians of Russia. Moscow. 2019. Ser. 15. Diseases of childhood from A to Z. 84 p. (In Russian)]
4. Федосеев ГБ, Емельянов АВ, Линцов АЕ, Ло-тоцкий ЛЮ, Ловицкий СВ, Марченко ВН, Мине-ев ВН, Немцов ВИ, Петрова МА, Синицына ТМ, Тотолян АА, Трофимов ВИ. Биологические дефекты - основа развития бронхиальной астмы. Аллергология. 1998;(1):13-16. [Fedoseev GB, Emelyanov AV, Lintsov AE, Lototsky LYu, Lovitsky SV, Marchenko VN, Mineev VN, Nemtsov VI, Petrova MA, Sinitsyna TM, Totolyan AA, Trofimov VI. Biological defects are the basis for the development of bronchial asthma. Allergology. 1998;(1):13-16. (In Russian)]
5. Фофанова ТВ, Агеев ФТ, Смирнова МД, Сви-рида ОН, Кузьмина ОЕ, Тхостов АШ, Нелюбина АС. Отечественный опросник приверженности терапии: апробация и применение в амбулаторной практике. Системные гипертензии. 2014;(2):13-16. [Fofanova TV, Ageev FT, Smirnova MD, Svirida ON, Kuzmina OE, Tk-hostov Ash, Nelubina AS. Domestic questionnaire of adherence to therapy: testing and application in outpatient practice. Systemic Hypertension. 2014;(2):13-16. (In Russian)]
6. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. European Respiratory Journal. 1999; 14(4):902-907. DOI: 10.1034/j.1399-3003.1999.14d29.x
7. Yancey SW, Keene ON, Albers FC, Ortega H, Bates S, Bleecker ER, Pavord I. Biomarkers for severe eosinophilic asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017; 140(6): 1509-1518. DOI: 10.1016/j. jaci.2017.10.005
8. Чучалин АГ, Айсанов ЗР, Черняк АВ, Чики-на СЮ, Калманова ЕН. Методические рекомендации по использованию метода спирографии. Российское респираторное общество. Ссылка активна на 05.05.2021. [Chuchalin AG, Aisanov ZR, Chernyak AV, Chikina SYu, Kalmanova EN. Guidelines for the use of
the method of spirography. Russian Respiratory Society. Assessed May 05, 2021 (In Russian)] https://spulmo. ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
9. Наследов АД SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных. СПб.: Питер, 2011. 416 с. [Nasledov AD SPSS 19: Professional Statistical Data Analysis. SPb .: Piter, 2011. 416 p. (In Russian)]
10. Авдеев СН, Айсанов ЗР, Архипов ВВ, Белев-ский АС, Визель АА, Демко ИВ, Емельянов АВ, Ильина НИ, Курбачева ОМ, Лещенко ИВ, Ненашева НМ, Овчаренко СИ, Фассахов РС. Принципы выбора терапии для больных лёгкой бронхиальной астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Практическая пульмонология, 2017;(1):82-92. [Avdeev SN, Aisanov ZR, Arkhipov VV, Belevsky AS, Vizel AA, Dem-ko IV, Emelyanov AV, Ilyina NI, Kurbacheva OM, Lesh-chenko IV, Nenasheva NM, Ovcharenko SI, Fassakhov RS. The principles of choosing therapy for patients with mild bronchial asthma. Agreed recommendations of RAAKI and RRO. Practical Pulmonology. 2017;(1):82-92. (In Russian)].
11. Вафина АР, Салахова ИН, Визель ИЮ, Рахма-туллина НМ, Дьякова ЕВ, Визель АА, Шакирова ГР. Сравнительный анализ данных больных бронхиальной астмой в реальной практике аллергологов и пульмонологов. Практическая пульмонология. 2018;(3):3-7. [Vafina AR, Salakhova IN, Vizel IYu, Rakhmatullina NM, Dyakova EV, Vizel AA, Shakirova GR. Comparative analysis of data of patients with bronchial asthma in real practice of allergists and pulmonologists. Practical Pulmonology. 2018;(3):3-7. (In Russian)]
12. Авдеев СН, Волкова ОА, Демко ИВ, Игнатова ГЛ, Лещенко ИВ, Канукова НА, Куделя ЛМ, Невзорова ВА, Недашковская НГ, Уханова ОП, Шуль-женко ЛВ, Фассахов РС. Организация помощи пациентам с тяжелой бронхиальной астмой в различных субъектах Российской Федерации. От эндотипов и фенотипов бронхиальной астмы к персонализированному выбору терапии. Терапевтический архив. 2020;92(2):119-123. [Avdeev SN, Volkova OA, Demko IV, Ignatova GL, Leshchenko IV, Kanukova NA, Kudelya LM, Nevzorova VA, Nedashkovskaya NG, Ukhanova OP, Shulzhenko LV, Fassakhov RS. Organization of care for patients with severe bronchial asthma in various constituent entities of the Russian Federation. From endotypes and phenotypes of bronchial asthma to personalized therapy choices. Therapeutic Archive. 2020;92(2):119-123. (In Russian)] DOI: 10.26442/00403660.2020.02.000555
13. Ильина НИ, Курбачева ОМ, Сизякина ЛП, Уханова ОП, Шогенова МС, Брисин ВЮ. Иммунобиологические препараты в лечении бронхиальной астмы: опыт и перспективы применения (совет экспертов). Российский аллергологический журнал.
2015;(5):90-93. [Ilyina NI, Kurbacheva OM, Sizyakina LP, Ukhanova OP, Shogenova MS, Brisin VYu. Immunobio-logical preparations in the treatment of bronchial asthma: experience and prospects for their use (expert advice). Russian Journal of Allergy. 2015;(5):90-93. (In Russian)]
14. Скороходкина ОВ, Лунцов АВ, Зяпбарова ГР, Терех РА. Сравнительный десятилетний анализ эффективной диагностики бронхиальной астмы у пациентов призывного возраста. Практическая медицина. 2016;4(96):102-105. [Skorokhodkina OV, Luntsov AV, Zyapbarova GR, Terekh RA. Comparative ten-year analysis of effective diagnostics of bronchial asthma in patients of military age. Practical Medicine. 2016;4 (9б):102-105. (In Russian)]
15. Janson C, Johannessen A, Franklin K, Svanes C, Schioler L, Malinovschi A, Gislason T, Benediktsdottir B, Schlunssen V, Jogi R, Jarvis D, Lindberg E. Change in the prevalence asthma, rhinitis and respiratory symptom over a 20 year period: associations to year of birth, life style and sleep related symptoms. BioMed Central Pulmonary Medicine. 2018;18(1):152. DOI: 10.1186/s12890-018-0690-9
Сведения об авторах
Вафина Аделя Рустемовна, аспирант, Казанский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д. 49; тел.: +7 (960) 0540364 e-mail: adelyavafina@gmail.com, http:llorcid..orgl0000-0002-2l57-9870 Визель Ирина Юрьевна, д. м. н., доцент, Казанский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д. 49; тел.: +7 (917) 9039113 e-mail: tatpulmo@mail.ru, http:llorcid.orgl0000-0002-8855-8l77
Визель Александр Андреевич, д.м.н., профессор, Казанский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д. 49; тел.: +7 (987) 2962599; e-mail: lordara@inbox.ru, http:llorcidorgl0000-000l-5028-5276
Скороходкина Олеся Валерьевна, д.м.н., профессор, Казанский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д. 49; тел.: +7 (917) 3925045 e-mail: olesya-27@rambler.ru, http:llorcid.orgl0000-000l-5793-5753
Лунцов Алексей Владимирович, к.м.н., врач, Республиканская клиническая больница, адрес: Российская Федерация, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, 138; тел.: +7 (927) 4292470; e-mail: lountsov@rambler.ru, http:llorcid.orgl0000-0003-2552-2l07
Салахова Ирина Николаевна, аспирант, Казанский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д. 49; тел.: +7 (937) 2833225 e-mail: iboroznova@gmail.com, http:llorcid.orgl0000-000l-8539-44l3
Author information
Adelya R. Vafina, graduate student, Kazan State Medical University; Address: 49, Butlerova Str., Kazan, Russian Federation 4200l2; Phone. +7 (960) 0540364 e-mail: adelyavafina@gmail. com, http:llorcid.orgl0000-0002-2l57-9870
Irina Y. Vizel, Dr.Med.Sci., Associate Professor, Kazan State Medical University; Address: 49, Butlerova Str., Kazan, Russian Federation 4200l2; Phone +7 (9l7) 9039ll3; e-mail: tatpulmo@mail.ru, http:llorcid.orgl0000-0002-8855-8l77
Alexander A. Vizel, Dr.Med.Sci., Professor, Kazan State Medical University; Address: 49, Butlerova Str., Kazan, Russian Federation 4200l2; Phone: +7 (987) 2962599; e-mail: lordara@inbox.ru, http:llorcid.orgl0000-000l-5028-5276
Olesya V. Skorokhodkina, Dr.Med.Sci., Professor, Kazan State Medical University; Address: 49, Butlerova Str., Kazan, Russian Federation 4200l2; Phone: +7 (9l7) 3925045; e-mail: olesya-27@rambler.ru, http:llorcid.orgl0000-000l-5793-5753
Alexey V. Luntsov, Cand.Med.Sci., doctor, Republican Clinical Hospital, Address: l38, Orenburg tract, Kazan, Russian Federation 420064; Phone: +7 (927) 4292470; e-mail: lountsov@rambler.ru, http:llorcid.orgl0000-0003-2552-2l07
Irina N. Salakhova, graduate student, Kazan State Medical University; Address: 49, Butlerova Str., Kazan, Russian Federation 4200l2; Phone: +7 (937) 2833225 e-mail: iboroznova@gmail.com, http:llorcid.orgl0000-000l-8539-44l3
Дата поступления 05.06.2021 Дата рецензирования ll.06.202l Принята к печати 2l.06.202l
Received 05 June 202l Revision Received ll June 202l Accepted 2l June 202l
