CC BY
43
Сравнительный анализ данных больных
^ W W W
бронхиальной астмой в реальной практике аллергологов и пульмонологов
А.Р. Вафина, И.Н. Салахова, И.Ю. Визель, Н.М. Рахматуллина, Е.В. Дьякова, А.А. Визель, Г.Р. Шакирова
В статье представлены результаты исследования, целью которого было сравнение характеристик больных бронхиальной астмой и их лечения при наблюдении в аллергологическом центре и в кабинете пульмонолога. Согласно полученным данным, больные, наблюдающиеся у пульмонологов, характеризовались более тяжелым течением бронхиальной астмы, большей распространенностью коморбидных заболеваний. В то же время среди пациентов аллергологов было больше лиц с аллергическими проявлениями, ринитом и эозинофилией. Ключевые слова: бронхиальная астма, пульмонологи, аллергологи, контроль, комплаенс, лечение.
Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии и течении которого задействованы многие клетки и клеточные элементы. Несмотря на то что существуют международные клинические рекомендации по ведению БА, лечение и контроль заболевания остаются предметом постоянного поиска и научных исследований, разрабатываются новые группы препаратов для терапии БА [1, 2]. Даже легкая БА может быть неконтролируемой и приводить к тяжелым обострениям [3]. Заболеваемость БА в Татарстане в
Аделя Рустемовна Вафина - аспирант кафедры фтизио-пульмонологии ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" ("КГМУ") МЗ РФ. Ирина Николаевна Салахова - аспирант кафедры фти-зиопульмонологии ФГБОУ ВО "КГМУ" МЗ РФ. Ирина Юрьевна Визель - докт. мед. наук, профессор РАЕ, доцент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "КГМУ" МЗ РФ.
Наиля Марсовна Рахматуллина - канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой аллергологии и иммунологии Казанской государственной медицинской академии - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ. Екатерина Валерьевна Дьякова - врач-пульмонолог ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" МЗ РТ, Казань.
Александр Андреевич Визель - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "КГМУ" МЗ РФ.
Гульназ Ринатовна Шакирова - канд. мед. наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "КГМУ" МЗ РФ, врач-пульмонолог ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" МЗ РТ, Казань. Контактная информация: Визель Александр Андреевич, lordara@inbox.ru
2017 г. составила 80 на 100 тыс. населения, а распространенность - 958,8 на 100 тыс. населения. При этом пациенты с БА наблюдаются как у пульмонологов, так и у аллергологов.
Целью исследования было сравнение характеристик больных БА и их лечения при наблюдении в аллергологическом центре и в кабинете пульмонолога.
Обследовано 60 больных БА, из которых 30 (12 мужчин, 18 женщин) проходили лечение у пульмонологов и 30 (12 мужчин, 18 женщин) -у аллергологов. При создании базы за основу были взяты данные пациентов аллергологиче-ского центра и к ним подобраны случаи копия-пара на основании сопоставимых пола, возраста и уровня контроля БА, отмеченного в клиническом диагнозе. Больные с сочетанной патологией (БА + хроническая обструктивная болезнь легких) в анализ не включались.
Все больные были тщательно опрошены и заполняли вопросник по контролю БА (Asthma Control Questionnaire, ACQ-5). По данным отечественных исследователей, оценки контроля БА, выполненные при помощи ACQ-5, не только оказались ближе к критериям Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA), но и были лишены систематической погрешности в сторону ложного завышения уровня контроля [4]. Уровень терапевтического сотрудничества оценивали по методике Мориски-Грина. Согласно критериям этого теста, комплаентными считаются пациен-
ты, ответившие на вопросы "нет" более 3 раз (набравшие более 3 баллов) [5]. Всем больным была проведена спирометрия с оценкой форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх) и модифицированного индекса Тифф-но (ОФВ1/ФЖЕЛ). Запись кривых и пульсок-симетрия проводились на приборах MiniSpir и Spirobank (MIR, Италия) с обработкой и фиксацией результатов в программе WinspiroPRO. Измерение артериального давления и подсчет частоты сердечных сокращений были выполнены при помощи автоматического прибора компании Omron (Япония). При оценке лечения фиксировались как торговые, так и международные непатентованные наименования препаратов. Все данные больных были занесены в специально созданную базу данных в прикладной программе SPSS-18, предназначенной для статистической обработки результатов медико-биологических исследований. Оценивали частоту явлений, средние значения (M), ошибку средней (m), среднеквадратичное отклонение (о).
Сравнительная характеристика пациентов
В соответствии с условиями отбора больных, состоявших под наблюдением аллергологов или пульмонологов, различий между группами по возрасту не было (средний возраст 45,63 ± 3,24 (17,74) и 46,67 ± 2,99 (16,35) года соответственно). Средний индекс массы тела составил в группах 26,06 ± 0,97 (5,30) и 28,29 ± 1,19 (6,53) кг/м2 соответственно.
По оценке врачей, БА имела контролируемое течение у 46,7% пациентов из аллергоцентра и у 40% пациентов, наблюдавшихся у пульмонологов, т.е. различий между группами не было. Однако результаты вопросника ACQ-5 в группах достоверно различались - 1,31 ± 0,21 против 2,32 ± 0,29 балла (p < 0,01). Согласно результатам анкетирования по ACQ-5, течение БА было контролируемым у 43,3% пациентов аллергологов и у 20% пациентов пульмонологов (p = 0,06), а неконтролируемым - у 46,7 и 60,0% соответственно (p > 0,1).
Частота обострений за предыдущий год была меньше у пациентов аллергологов (1,20 ± 0,37), чем у пациентов пульмонологов (3,37 ± 0,87; p < 0,05). Достоверно чаще больные с обострением БА, наблюдавшиеся в аллергоцентре, лечились амбулаторно - 86,7 против 46,7% (p < 0,05). Частота жалоб на кашель не имела достоверных различий - 66,7 и 73,3% соответственно, однако гнойная мокрота отмечалась только у 6,7% пациентов аллергоцентра и у 26,7% пациентов
пульмонологов (р < 0,05). При этом курильщиков в исследовании не было, а доля бывших курильщиков в группах была одинаковой - 13,3% (по 4 пациента). Среди пациентов, лечившихся у аллергологов, не употребляли алкоголь 80%, а среди пациентов пульмонологов - 50% (р < 0,05). Пациенты аллергологического центра не проводили вакцинацию от гриппа и от пневмококковой инфекции, а лечившиеся у пульмонолога -проводили в 16 и 10% случаев соответственно.
Пациенты, наблюдавшиеся у пульмонолога, чаще просыпались и использовали короткодействующие бронхолитики ночью (56,7 против 26,7%; р < 0,05 и 43,3 против 10%; р < 0,01 соответственно), чаще жаловались на одышку (73,3 против 46,7%; р < 0,05), у них в большей степени была нарушена активность в течение дня (53,3 против 33,3%). При оценке влияния утренних симптомов на последующую дневную активность различий не выявлено (50,0 против 46,7%). В обеих группах больные чувствовали себя лучше всего днем (36,7 и 33,3% соответственно), а хуже всего - ночью и утром (с одинаковой частотой 36,7%).
Сопутствующих заболеваний достоверно больше было у больных из пульмонологического учреждения (83,3 против 36,7%; р < 0,001), при этом достоверно чаще выявлялась хроническая болезнь почек (20,0 против 3,3%; р < 0,05), тенденция к различию по частоте отмечалась для сердечной недостаточности (10,0 против 3,3%) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (23,3 против 10,0%).
Наличие проявлений аллергии было доказано у 80% больных БА из аллергоцентра и у 50% пациентов, наблюдавшихся у пульмонологов (р < 0,05). При этом частота аллергии на пыльцу растений составила 43,3 и 23,3% случаев соответственно, на домашнюю пыль - по 26,7% в обеих группах, а на лекарства - 13,3 и 16,7% соответственно. У пациентов аллергологического центра достоверно чаще диагностировался ринит (83,3 против 46,7%; р < 0,01).
Результаты инструментального и лабораторного обследования представлены в таблице.
По большинству параметров спирограммы достоверных различий не выявлено, равно как и по доле больных со сниженным ОФВг Однако среди пациентов аллергологов отношение ОФВ/ФЖЕЛ было ниже 70% у 53,3%, а среди пациентов пульмонологов - только у 23,3% (р < 0,05). Пациенты, наблюдавшиеся у пульмонологов, чаще получали комплексную базисную терапию, что, вероятно, позволяло сохранять это отношение в пределах нормы. Проба с бронхоли-тиком оказалась положительной (прирост ОФВ1
Результаты инструментального и лабораторного обследования больных БА, наблюдавшихся у аллергологов и пульмонологов (М ± т (о)*)
Параметр Пациенты аллергологов Пациенты пульмонологов Р
ФЖЕЛ, л 3,69 ± 0,21 (1,15) 3,54 ± 0,23 (1,25) >0,1
ФЖЕЛ, % от должной 100,3 ± 3,2 (17,5) 98,1 ± 4,4 (24,0) >0,1
ОФВ1, л 2,64 ± 0,17 (0,95) 2,60 ± 0,19 (1,04) >0,1
ОФВ1, % от должного 84,5 ± 2,9 (15,6) 86,2 ± 5,0 (27,5) >0,1
Количество больных с ОФВ1 <80% от должного, % (п) 33,3(10) 30,0 (9) >0,1
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 70,7 ± 1,6 (8,8) 72,7 ± 2,3 (12,5) >0,1
Количество больных с ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, % (п) 53,3(16) 23,3(7) <0,05
Количество больных с положительной пробой с бронхолитиком, % (п) 26,6 (8) (п = 28) 25,0 (6) (п = 24) >0,1
Вр02, % 98,1 ± 0,16 (0,88) 97,1 ± 0,33 (1,81) <0,01
Систолическое АД, мм рт. ст. 124,9 ± 2,2 (12,1) 135,6 ± 2,8 (12,3) <0,01
Диастолическое АД, мм рт. ст. 81,4 ± 1,6 (9,0) 86,2 ± 2,8 (12,2) >0,1
Количество больных с системной артериальной гипертонией, % (п) 16,7 (5) (п = 30) 36,8 (7) (п = 19) >0,05
ЧСС, в 1 мин 72,9 ± 1,1 (5,9) 77,5 ± 1,7 (9,5) <0,05
Эозинофилы, % 6,39 ± 1,00 (5,48) 2,66 ± 0,73 (3,98) <0,01
Эозинофилы, х109/л 0,498 ± 0,092 (0,504) 0,212 ± 0,074 (0,405) <0,05
Количество больных с уровнем эозинофилов >4%, % (п) 56,7 (17) 13,3(4) <0,001
Нейтрофилы, %
палочкоядерные 6,07 ± 1,24 (6,78) 3,43 ± 0,49 (2,67) 0,05
сегментоядерные 57,87 ± 2,56 (14,03) 60,43 ± 1,42 (7,80) >0,1
Всего нейтрофилы, % 64,34 ± 2,07 (11,36) 64,53 ± 1,43 (7,85) >0,1
Лимфоциты, % 21,95 ± 2,25 (12,35) 26,87 ± 1,44 (7,89) >0,05
Моноциты, % 7,24 ± 0,72 (3,93) 5,63 ± 0,59 (3,21) >0,05
* Кроме данных по количеству больных. Обозначения: АД - артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, Вр02 - степень насыщения крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии.
на 12% и на 200 мл) только у 28,6 и 25,0% больных соответственно.
У пациентов пульмонологов достоверно более высокой была частота сердечных сокращений и более низкой сатурация, но эти показатели были в пределах нормальных значений. Систолическое артериальное давление у них также было достоверно более высоким, тогда как по диасто-лическому артериальному давлению не имелось значимых различий. Частота системной артериальной гипертонии у пациентов пульмонологов была в 2 раза выше, чем у пациентов аллергологов (36,8 против 16,7%). При этом частота клинического диагноза гипертонической болезни, установленного ранее лечащими врачами, не различалась (36,7 против 30,0%). Очевидно, что у части больных уже были достигнуты целевые значения артериального давления.
По данным клинического анализа крови, доля лиц с эозинофилией 5% и более среди пациентов аллергологов составила 56,7%, а среди пациентов пульмонологов - 13,3% (р < 0,001), а
доля лиц с абсолютным количеством эозинофи-лов более 0,350 х 109/л - 50 ± 15 и 16,7 ± 5,0% соответственно (р < 0,01).
Анализ лечения и комплаенса пациентов
Пациенты аллергологов и пульмонологов с равной частотой забывали регулярно принимать препараты (36,7 и 40,0% соответственно), не принимали препараты в назначенное время (36,7 и 33,3% соответственно), не проводили лечение, если чувствовали себя хорошо (26,7 и 20,0% соответственно) и самостоятельно отменяли лекарственные препараты, если после их приема чувствовали себя плохо (16,7 и 3,3% соответственно). Согласно полученным при опросе ответам, ком-плаенс был выше у пациентов аллергоцентра -60,0% против 53,3% пациентов пульмонологов, тогда как с точки зрения врачей, использовавших критерии ОША, комплаенс оказался несколько более низким: при наблюдении аллергологов -53,3%, при наблюдении пульмонологов - 43,3%.
Согласно ответам больных, среди пациентов пульмонологов были обучены использованию ингаляторов медработниками 80%, а среди пациентов аллергологов - только 43,3% (р < 0,01), тогда как остальные больные самостоятельно осваивали эту технику. Среди пациентов, которые на момент опроса применяли различные ингаляционные устройства, обучены были 88,9 и 63,2% соответственно (р < 0,05).
Среди пациентов аллергологического центра медработники за время курации 1 раз проверили технику ингаляции у 6,7% лиц, а проверяли время от времени или редко - у 13,3%, тогда как среди пациентов пульмонологов однократная проверка была проведена у 63,3% лиц (р < 0,001), а у 10% проверка проводилась регулярно. Среди получавших ингаляционную терапию пациентов аллергологов проведение когда-либо контроля техники ингаляции подтвердили 26,4% лиц, а из пациентов пульмонологов - 81,5% (р < 0,01).
Был проведен опрос больных в отношении их оценки лечения и предпочтений. Согласно полученным результатам, лучшим препаратом, дававшим наибольшее облегчение, была комбинация будесонид/формотерол (56,7% пациентов пульмонологов и 23,3% пациентов аллергологов; р < 0,05) и в целом комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длитель-нодействующих Р2-адреномиметиков (ДДБА) (60,0 и 30,0% соответственно; р < 0,05). На вопрос о предпочтениях пациенты аллергологов в >2 раза чаще отвечали, что предпочтений не имеют и довольствуются любым назначенным лечением. По частоте ответов на вопросы о том, какое устройство удобнее или больше помогает, достоверных различий не было.
На вопрос о желаемой кратности применения противоастматических препаратов пациенты пульмонологов чаще отвечали, что хотели бы ингалировать препарат 1 раз в сутки (36,7 против 16,7%; р < 0,05) и 2 раза в сутки (46,7 против 26,7%), тогда как пациенты аллергологов предпочли бы лечение по потребности, ситуационное (36,7 против 23,3%).
Был проведен анализ терапии, которую получали больные на момент опроса. Ингаляционную терапию получали 91,2% пациентов пульмонологов и 63,3% пациентов аллергологов (р < 0,01). Пациенты пульмонологов чаще всего получали лечение при помощи последовательного применения дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) и дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ) (56,7 против 0%; р < 0,01), тогда как пациенты аллергологов чаще использовали только ДАИ (30,0 против 16,7%) или ДПИ (23,3 против 16,7%).
Бронхолитики короткого действия чаще получали пациенты пульмонологов (70,0 против 50,0%), чаще фенотерол/ипратропий (60,0 против 33,3%; р < 0,05). Пациенты аллергологов несколько чаще получали сальбутамол (16,7 против 6,7%).
Сочетание ИГКС/ДДБА ингалировали 70% пациентов пульмонологического учреждения и 46,7% - аллергологического. Пульмонологи чаще назначали будесонид/формотерол (60,0 против 13,3%; р < 0,05), а аллергологи - флути-казон/салметерол (30,0 против 10,0%; р = 0,05). Назначали ИГКС без ДДБА аллергологи в 10% случаев, а пульмонологи - в 6,7%.
Тот факт, что БА является гетерогенным заболеванием, был указан в трудах профессора Г.Б. Федосеева и его учеников, а в последние годы это признано и ОША [6, 7]. Поэтому вполне логично, что при проведении сравнительных исследований в реальной клинической практике в подходах к лечению БА всегда обнаруживаются различия. Так, в Швейцарии назначения врачей, работающих в регионах, говорящих по-немецки, отличались от назначений врачей в регионах, где говорили по-итальянски и по-французски, в последних чаще использовали ДАИ [8].
В проведенном нами исследовании были выявлены различия в характеристиках больных, наблюдавшихся у разных специалистов. Контингент аллергологического центра отличался более легким течением БА, преобладанием аллергического компонента, меньшей лекарственной нагрузкой, тогда как больные пульмонологического отделения имели больше жалоб, высокую частоту сопутствующих заболеваний (за исключением ринита), среди них было больше лиц, постоянно получающих терапию. Были обнаружены и некоторые противоречия. Так, при более легком клиническом течении БА у больных из аллерго-логического центра чаще имело место снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. Особенностью больных обеих групп была невысокая частота встречаемости положительных проб с бронхолитиком (только у каждого 4-го больного), но это можно объяснить и тем, что 3/4 больных получали в это время лечение бронхолитиками и ИГКС. Была установлена переоценка контроля БА врачами-пульмонологами, которые в 40% случаев отметили наличие контроля, тогда как по данным ACQ-5 контроль был подтвержден только у 20% больных (у аллергологов - 46,7 против 43,3%). Тем не менее уровень контроля БА оказался выше, чем в ранее проведенном отечественном исследовании НИКА, в котором в целом по группе контроль заболевания был достигнут у 13,4% пациентов, а при легкой БА - только у 20% [4].
Парадоксальным оказалось соотношение между количеством обученных ингаляционной технике больных и уровнем их комплаенса. Среди пациентов пульмонологов, получавших на момент опроса ингаляционную терапию, технике ингаляции были обучены 4 из 5, а среди пациентов аллергологов - 3 из 5. Контроль техники ингаляции был проведен у 4 из 5 и у 1 из 4 больных соответственно. При этом все врачи недооценивали комплаенс своих больных. Так, пульмонологи считали комплаентными 43,3% пациентов, а по результатам теста Мориски-Грина комплаенс был подтвержден у 66,7% больных, что не отличалось от данных пациентов аллергологов (63,3%). То есть корреляционной связи между обучением и контролем, с одной стороны, и терапевтическим сотрудничеством, с другой, установлено не было. Возможно, пациенты аллергологов осваивали технику ингаляции самостоятельно, хотя непосредственно контроль правильности использования устройств не проводился. Не исключено, что это связано с общим образовательным уровнем больных, значительная часть пациентов пульмонологов были из сельской местности. Выявленные факты будут предметом дальнейшего анализа. Обучение больных и регулярная оценка правильности ингаляции в настоящее время отнесены к числу важнейших путей достижения контроля БА [1, 7].
Интересным, но вряд ли клинически значимым является тот факт, что пульмонологи предпочитали назначать ипратропий/фенотерол и будесонид/формотерол, а аллергологи - сальбу-тамол и флутиказона пропионат/салметерол.
В проведенном исследовании были подтверждены не только гетерогенность БА в целом, но и различия характеристик пациентов, наблюдающихся у разных специалистов. Больные, наблюдающиеся у пульмонологов, имели более тяжелое течение заболевания и больше сопутствующих заболеваний, а среди пациентов аллергологов было больше лиц с аллергическими проявлениями, ринитом и эозинофилией, они реже
были обучены правильной технике ингаляции, в 4 раза реже получали какую-либо активную терапию, в том числе включавшую ИГКС, но при этом имели аналогичный уровень терапевтического сотрудничества и контроля БА. Выявленные различия следует учитывать при наблюдении больных двумя специалистами (аллерголог и пульмонолог) и/или при смене пациентом профиля учреждения.
Исследование не имело внешних источников финансирования.
Конфликт интересов отсутствует.
Список литературы
1. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Бушма-нов А.Ю., Васильева О.С., Волков И.К., Геппе Н.А., Княжеская Н.П., Мазитова Н.Н., Мещерякова Н.Н., Ненашева Н.М., Ревякина В.А., Шубин И.В. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Пульмонология 2014;2:11-32.
2. Ильина Н.И., Ненашева Н.М., Авдеев С.Н., Айсанов В.В., Архипов В.В., Визель А.А., Емельянов А.В., Княжеская Н.П., Курбачева О.М., Лещенко И.В., Осипова Г.Л., Стырт Е.А., Титова О.Н., Фассахов Р.С., Федосенко С.В. Алгоритм биофенотипирования и выбор таргетной терапии тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы с эозино-фильным типом воспаления дыхательных путей. Российский аллергологический журнал 2017;14(3):5-18.
3. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., Визель А.А., Демко И.В., Емельянов А.В., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Лещенко И.В., Ненашева Н.М., Овчарен-ко С.И., Фассахов Р.С. от лица экспертной группы. Принципы выбора терапии для больных легкой бронхиальной астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Практическая пульмонология 2017;1:82-92.
4. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология 2011;6:87-93.
5. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medical adherence. Medical Care 1986 Jan;24(1):67-74.
6. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. СПб.: Нордмедиздат; 2006. 308 с.
7. Global strategy for asthma management and prevention. Global initiative for asthma (GINA). Updated 2018. Available from: https://ginasthma.org Accessed 2019 Jan 09.
8. Clarenbach CF, Nicod LP, Kohler M. Real-world asthma management with inhaler devices in Switzerland-results of the asthma survey. Journal of Thoracic Disease 2016 Nov;8(11):3096-104.
Comparative Analysis of Data from Patients with Asthma in Real Practice of Allergists and Pulmonologists
A.R. Vafina, I.N. Salakhova, I.Yu. Vizel, N.M. Rakhmatullina, E.V. Diyakova, A.A. Vizel, and G.R. Shakirova
The article presents the results of the study aimed to compare characteristics of patients with asthma and their treatment in allergy center and pulmonologist's office. The study showed that the patients observed by pulmonologists were characterized by more severe course of asthma and higher prevalence of comorbidities. At the same time more patients observed by allergists had allergic manifestations, rhinitis and eosinophilia.
Key words: asthma, pulmonologists, allergists, control, compliance, treatment.
