CC BY
462
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма и беременность
О.В. Лаврова, Ю.Р. Дымарская
Особенности течения беременности у больных бронхиальной астмой являются предметом внимания исследователей на протяжении уже более 60 лет. К настоящему времени можно считать доказанным тот факт, что бронхиальная астма не служит противопоказанием к беременности, но своевременная диагностика, индивидуализированный подход к терапии являются необходимым условием благополучного вынашивания ребенка матерью, страдающей этим заболеванием.
Ключевые слова: бронхиальная астма, беременность, особенности течения, индивидуальный план.
Бронхиальная астма (БА) - хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся приступами удушья и/или другими респираторными симптомами вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой дыхательных путей.
Считается, что приблизительно 300 млн. человек во всем мире страдают БА, и возможно, это число возрастет еще на 100 млн. к 2025 г. [1, 2]. В разных странах распространенность БА колеблется от 1 до 18% в общей популяции [3]. По данным исследования Р. Бешо1у а1., включавшего 53 524 жителей пяти европейских стран (Великобритании, Германии, Испании, Италии и Франции), распространенность БА в структуре взрослого населения составила в среднем 6,1% (приблизительно 15 млн. человек) [4].
Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации, существенно не отличаются от данных зарубежных авторов. Так, по данным ФГБУ "ГНЦ "Институт иммунологии" ФМБА России, БА страдает от 2 до 18% населения РФ, что составляет 7 млн. человек (9% среди детей, 5% среди взрослых) [5, 6]. В 2000 г. распространенность БА в Санкт-Петербурге среди взрослого населения составила 7,3%, причем примерно половине больных диагноз был поставлен впервые [7].
По данным И.Ь. К^оп а1., в США частота встречаемости БА у беременных возросла за пе-
ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ.
Ольга Вольдемаровна Лаврова - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. лаборатории наследственных механизмов заболеваний легких НИИ пульмонологии. Юлия Романовна Дымарская - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии.
риод с 1997 по 2001 г. с 3,7 до 8,4% [8]. В 2007 г. в работе L.J. Tata et al. было выявлено, что из 280 000 беременных 13,3% страдали БА [9]. По данным G. Rejno et al., из 266 045 обследованных беременных женщин в Швеции у 9,4% была диагностирована БА [10]. По результатам исследования, проведенного в Великобритании, из 222 865 беременных диагноз БА был поставлен 8,8% женщин [11].
Уровень заболеваемости БА среди беременных женщин в РФ, по данным разных авторов, колеблется от 0,4-1,3 до 5,2% [12-14]. Проведенное в женских консультациях Санкт-Петербурга скрининговое исследование позволило установить, что симптомы БА имеются у 11,9% беременных женщин [15].
Течение БА в период беременности
Бронхиальная астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием органов дыхания, негативно влияющим на течение беременности и развитие плода [16]. Тяжелое течение БА до беременности нередко определяет дальнейшее ухудшение течения заболевания во время гестации [17].
Обострения БА на фоне беременности наблюдаются с частотой от 35-55 до 73,5% [18, 19]. Обострения БА возникают в различные сроки беременности. В.В. Архипов и соавт. указывают, что обострения БА наиболее часто ассоциируются с III триместром беременности (29-36-я неделя) с последующим улучшением в последние недели перед родами [20]. В ряде исследований указывается, что наиболее опасным периодом в отношении обострения заболевания являются II и III триместры беременности с пиком частоты обострений на 6-месячном сроке гестации [21]. Описывая результаты наблюдения 330 беремен-
ных, Н.А. Распопина, И.О. Шугинин указывают на усиление симптомов бронхиальной обструкции в I триместре у 33% пациенток, во II триместре -у 12,5% и в III триместре - у 21,5% [22]. Однако исследования, проведенные в Санкт-Петербурге в последние годы, свидетельствуют о более высоких показателях частоты обострения БА в I и II триместрах гестации, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни [18, 23].
Лечение БА во время беременности
Согласно международным и отечественным рекомендациям, контролируемое течение БА, достигнутое на фоне проведения адекватной терапии, назначенной до беременности, требует сохранения характера лечения, с учетом того, что изменение вида препарата может повлечь за собой потерю контроля [24, 25].
Лекарства для лечения БА разделяются на препараты, предотвращающие обострения заболевания (ингаляционные глюкокортикостерои-ды (ИГКС), длительнодействующие ß2-агонисты, антилейкотриеновые препараты, кромоны и тео-филлины), и препараты неотложной помощи, обеспечивающие быстрое облегчение симптомов (ингаляционные ß2-агонисты короткого действия).
Выбор препаратов для лечения БА во время беременности должен основываться на оценке преимуществ от использования лекарств в сопоставлении с риском плохо контролируемой БА [26, 27]. Большинство противоастматических препаратов относится к категории безопасности С: тератогенное или эмбриотоксическое действие показано на животных, контролируемые исследования на людях не проводились; некоторые препараты отнесены к категории B - те, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. Однако было установлено, что использование основных противоастматических препаратов - аго-нистов ß-адренорецепторов, теофиллинов, ИГКС не увеличивает частоту перинатальных осложнений (гестационной гипертензии, преждевременных родов, низкой массы тела (НМТ) новорожденного, гипотрофии плода и врожденных пороков развития плода) [26]. Несмотря на то что ряд препаратов, в частности кромоны, антилей-котриеновые препараты, отнесены к категории безопасности В, эффективность кромогликата натрия для терапии больных БА признана недостаточной [25], а антилейкотриеновые препараты применяются в период беременности только в качестве дополнения к лечению в тех случаях, когда они были назначены до наступления гестации.
Ступенчатый подход к терапии давно используется в лечении БА как вне, так и во время беременности [1]. Принципиально ступенчатый подход к лечению БА вне беременности подразумевает рассмотрение возможности возвращения к предыдущей ступени терапии при хорошем контроле БА в течение по крайней мере 3 мес [28]. В период гестации лечение БА в прежнем объеме может сохраняться дольше с целью снижения риска потери контроля заболевания [29].
Ингаляционные глюкокортикостероиды
В большинстве международных рекомендаций по лечению БА во время беременности указывается, что ИГКС являются препаратами выбора в терапии персистирующей БА легкой и средней тяжести [1, 28].
Результаты двух рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о высокой эффективности ингаляционной терапии беклометазоном в лечении БА при беременности [30]. В рандомизированном исследовании, проведенном в Швеции, при изучении данных более 10 000 исходов беременности у пациенток с БА, использовавших будесонид, не было выявлено существенного увеличения встречаемости врожденных пороков развития плода [31]. При анализе влияния терапии будесонидом не было обнаружено значимых различий в сроках родоразрешения, средней массе тела и длине новорожденных и частоте мертворождений [32]. В результате метаанализа влияния других ИГКС на перинатальные исходы значимых различий также не выявлено [33]. В исследовании V.E. Murphy et al. было продемонстрировано, что применение ИГКС снижает риск преждевременных родов [34]. Убедительными представляются результаты отечественных исследований о положительном влиянии лечения ИГКС на течение беременности при БА: отмечены достоверно более низкие показатели резистентности сосудов плацентарного комплекса по сравнению с показателями беременных, не применявших ИГКС, а также более высокие показатели массы тела новорожденных и их оценки по шкале Апгар, достоверное снижение частоты развития таких осложнений, как угроза прерывания беременности, гестоз, хроническая плацентарная недостаточность, гипоксия плода [19, 35, 36].
В исследованиях, посвященных анализу действия глюкокортикостероидов (ГКС) на мать и плод, указывается, что пероральное применение препаратов повышает риск рождения детей с расщелинами твердого неба [37]. Однако имеются доказательства того, что использование ИГКС даже на ранних сроках беременности не
вызывает увеличения риска развития небных расщелин у новорожденных [38].
Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о положительных эффектах использования ИГКС в терапии БА, как среди пациенток, так и среди врачей сохраняется некоторый скептицизм в отношении необходимости этого лечения в период беременности [26]. По данным A.T. Luskin et al., только 15% пациенток с БА систематически используют назначенные препараты, а 56% пользуются ими нерегулярно [39]. В I и II триместрах беременности 23-36% пациенток прекращают использование назначенных ИГКС из-за заблуждения по поводу их опасности для будущего ребенка [40, 41].
Агонисты ß2-адренорецепторов
Группа Р2-агонистов короткого действия играет решающую роль в купировании приступов БА любой степени тяжести в период беременности [42]. К этой группе относятся альбутерол, фенотерол, тербуталин. В группу Р2-агонистов длительного действия входят формотерол и сал-метерол. Эти препараты успешно используются при среднетяжелом и тяжелом течении БА в сочетании с ИГКС [25, 42, 43].
По данным B. Cossette et al., R.A. Charlton et al., Р2-агонисты короткого действия используют 40-70% беременных, Р2-агонисты длительного действия - 8-13% беременных [11, 44]. Однако несмотря на высокую частоту применения этих препаратов, FDA (U.S. Food and Drug Administration - Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) относит их к категории безопасности C.
В то же время в исследовании S. Eltonsy et al. в результате сравнительного анализа риска врожденных пороков развития плода при со-четанной терапии ИГКС + Р2-агонисты длительного действия и при применении высоких доз ИГКС без Р2-агонистов длительного действия не было выявлено существенных различий [45]. А трудноконтролируемое течение БА во время беременности может увеличить риск врожденных пороков развития [46]. В систематическом обзоре (метаанализе) G. Wang et al. было установлено, что использование бронходилататоров существенно снижает риск гестационного диабета [47].
В ряде исследований последних лет продемонстрировано, что использование комбинированных препаратов (ИГКС + Р2-агонисты длительного действия) позволяет существенно улучшить контроль заболевания и снизить частоту обострений БА в период беременности [23, 35].
Особенности течения беременности у женщин с БА
Одним из самых распространенных осложнений в первой половине беременности является токсикоз. По некоторым данным, при БА не отмечается увеличения частоты токсикоза первой половины беременности [48]. Однако в отечественной литературе указывается на то, что частота развития токсикоза у беременных с БА составляет 37-46,6% и токсикоз средней тяжести и тяжелого течения встречается у них в 4 раза чаще [15, 19].
Среди возможных патогенетических механизмов, обусловливающих увеличение частоты токсикоза у больных БА, ведущим, по-видимому, является иммунный. При токсикозе происходит активация цитотоксической реакции иммунной системы беременной женщины с дифферен-цировкой ТМ-лимфоцитов (ТЫ - Т-хелперы 1-го типа), однако для предотвращения отторжения плодного яйца возникает компенсаторная активация ТИ2-пути иммунного ответа, а обострение БА в этот период усугубляет сдвиг в сторону ТИ2-фенотипа [49]. Вторым по распространенности осложнением первой половины беременности является угроза ее прерывания, частота которой у пациенток с БА достигает 32% [15]. Следует отметить, что у беременных с БА средней тяжести и тяжелого течения сочетание угрозы прерывания беременности и обострения БА встречается достоверно чаще, чем при контролируемом течении заболевания, и достоверно чаще (36,4%) в случаях, когда впоследствии развился гестоз, чем при его отсутствии (9,1%) [23].
Гестоз у беременных с БА
Одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений второй половины беременности является гестоз. В патогенезе гестоза особое место отводится эндотелиальной дисфункции, активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза, циркуляторным расстройствам и вазоконстрикции. Неполная инвазия цитотро-фобласта способствует неправильной перестройке спиральных артерий, что в итоге приводит к неполноценности сосудистой сети системы мать-плацента-плод и клиническим проявлениям гестоза [50]. Важную роль в патогенезе гес-тоза также играет нарушение баланса между про-и антиангиогенными факторами [51, 52].
Иммунные механизмы в патогенезе гестоза представлены нарушением баланса между ТИ1 и ТИ2 в сторону увеличения количества ТМ-клеток и снижения ТИ2-клеток [53]. У беременных с ге-стозом в крови определяется высокое содержание фактора некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейки-
на-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у-индуцибельного белка-10 (ИФН-у - интерферон-у) и моноцитарно-го хемотаксического фактора-1, а также молекулы межклеточной адгезии (intercellular adhesion molecule, ICAM) и молекулы адгезии сосудистого эндотелия (vascular cell adhesion molecule, VCAM) [54]. Провоспалительные цитокины ФНО-а и ИЛ-6 стимулируют выработку активных форм кислорода, эндотелина-1, аутоантител к ангио-тензину I, а также тормозят глубокую инвазию цитотрофобласта [55, 56]. В то же время противовоспалительный цитокин ИЛ-10 оказывает про-тективное действие и положительно влияет на ангиогенез плаценты, препятствуя реализации воспалительных изменений, приводящих к дисфункции эндотелия [57]. Снижение противовоспалительной активности (дефицит цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10) способствует эндотелиальной дисфункции и развитию клинических проявлений гестоза, что было установлено в экспериментальных работах P. Chatterjee et al. [58, 59].
При иммуноморфологическом исследовании плаценты родильниц со среднетяжелым и тяжелым течением БА специфическое свечение ИЛ-4, ИЛ-6 и, в меньшей степени, ИЛ-10 было более выраженным, чем у пациенток с БА легкой степени и с контролируемым течением [60]. Однако в работе D. Cemgil Arikan et al. не наблюдалось повышения уровней ИЛ-4 и ИФН-у в сыворотке у беременных с различной тяжестью течения гес-тоза [61].
В исследовании А.Ш. Махмутходжаева и со-авт. у беременных с БА имело место достоверно более высокое содержание растворимых молекул sVCAM и sICAM, чем у беременных с неослож-ненным течением гестации. Сходные показатели этих маркеров отмечались и у беременных с гестозом средней степени тяжести. В связи с тем, что основными факторами, отвечающими за экспрессию молекул адгезии на эндотелии, являются провоспалительные цитокины, авторы считают, что нарушения цитокинового профиля у беременных с БА могут способствовать развитию гестоза [62].
Взаимовлияние БА и гестоза подтверждается в исследовании S. Siddiqui et al.: после родов у женщин, перенесших преэклампсию, наблюдалась гиперреактивность дыхательных путей [63]. Имеются также данные о том, что у детей старшего возраста, родившихся от матерей, перенесших гестоз во время беременности, повышен риск аллергической сенсибилизации и развития аллергического риноконъюнктивита [64].
По данным американских исследователей, изучивших осложнения беременности и родов у 17 044 беременных с БА, частота развития геста-
ционной гипертензии, преэклампсии, эклампсии достоверно более высокая у женщин с БА [65]. Однако в исследовании Ь. В1а1э et а1., в котором оценивали данные 41 660 беременностей, не было выявлено связи риска развития гестацион-ной гипертензии с нарастанием тяжести течения БА [66]. В отечественной литературе также есть подтверждение того факта, что развитие гестоза у беременных с БА определяется интенсивностью аллергического воспаления при обострении, плохом контроле и отсутствии адекватной базисной терапии БА [15, 18, 35].
При гестозе в организме беременной происходят глубокие изменения, вовлекающие все органы и системы, но основной мишенью этих патологических процессов, несомненно, является плацента. Именно поэтому в большинстве случаев при гестозе развивается синдром хронической плацентарной недостаточности.
Хроническая плацентарная недостаточность
Нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в плацентарном комплексе приводят к недостаточности транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и анти-оксидантной функции плаценты. Именно это является основным в патогенезе нарушений пло-дово-плацентарного кровообращения [67, 68]. Гемодинамические расстройства связывают также с нарушениями морфологических и биохимических адаптивных реакций, дифференцировки ворсин плаценты, васкуло- и ангиогенеза и их преждевременным старением или диссоциированным созреванием ворсин [68].
Недостаточность антиоксидантной защиты организма у беременной с БА также является сопутствующим фактором для развития и прогрес-сирования плацентарной недостаточности. В одной из работ, посвященных изучению антиокси-дантного статуса беременных с БА, было выявлено увеличение активности антиоксидантных ферментов в плаценте по сравнению с таковой у беременных без БА [69]. Также было установлено, что у пациенток, страдающих БА средней и тяжелой степени тяжести, на поздних сроках беременности имеет место более высокая концентрация общих каротиноидов и других пищевых антиоксидантов, чем у беременных с БА легкой степени тяжести и с физиологическим течением гестации. В то же время при низких уровнях антиоксидантов в циркулирующей крови у этих беременных отмечались более низкие антропометрические показатели новорожденных (масса тела при рождении, окружность головки) [70]. Это, по-видимому, свидетельствует об усилении антиоксидантных резервов организма беремен-
ной, страдающей БА, в условиях оксидативного стресса. По данным Е.Г. Шиляевой, у беременных с БА и хронической плацентарной недостаточностью наблюдалось достоверное снижение электрофоретической подвижности эритроцитов в сравнении со здоровыми беременными (диагностически значимое снижение количества подвижных эритроцитов оценивается как <40%) [71].
Для ранней диагностики нарушений кровообращения используется метод допплеро-метрической оценки кривой скорости кровотока в сосудах плода (средняя мозговая артерия), пуповины (артерия пуповины), маточных сосудах (маточные артерии). Установлено, что на сроках 20-24 и 26-28 нед повышение значений индекса резистентности (ИР) кровотоку в маточных артериях является статистически значимо более выраженным у беременных с БА и плацентарной недостаточностью, чем у беременных с БА без признаков плацентарной недостаточности. Аналогичные изменения были выявлены при оценке кривой скорости кровотока в маточных артериях у тех же беременных на сроках 30-32 и 34-36 нед [71]. При изучении допплерометрических показателей маточно-плацентарного и плодово-пла-центарного кровотока у беременных с БА было обнаружено, что на сроке 32-34 нед средние величины систолодиастолического отношения (СДО) в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода не отличались от таковых в группе контроля, однако при БА среднетяжелого течения в сочетании с гестозом было выявлено увеличение СДО в маточных артериях [15]. В то же время имеются данные, что у пациенток с БА и гестозом увеличение СДО и ИР в артерии пуповины и маточных артериях происходит одновременно с нарастанием тяжести БА, при этом величина ИР в маточных артериях положительно коррелирует с наличием обострения БА во II триместре [14].
Вслед за развитием гемодинамических нарушений в маточно-плацентарном ложе начинается задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода.
Задержка внутриутробного развития плода
Основное проявление хронической плацентарной недостаточности - это синдром ЗВУР, проявлением которого, в свою очередь, служит снижение предполагаемой массы плода или фетометрических показателей для данного срока беременности [68, 72]. В понятие НМТ плода при рождении входит масса плода менее 2500 г независимо от срока беременности на момент родов [73].
Известно, что у беременных с БА повышается риск рождения детей с НМТ, ЗВУР [34]. Многими исследователями подтверждается влияние тяжести БА на антропометрические показатели новорожденных. В одном из последних мета-анализов, включавшем 13 400 беременных с БА средней степени тяжести и тяжелого течения, а также 25 334 беременных с легкой БА, выявлено, что при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания существенно повышается риск ЗВУР (относительный риск (ОР) 1,24; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,15-1,35), а также риск рождения детей с НМТ (ОР 1,00; 95% ДИ 0,93-1,09) [74].
Наличие обострений БА в период беременности также оказывает влияние на ЗВУР, достоверно увеличивая частоту этого осложнения практически в 2 раза (53,1%) в сравнении с беременными, у которых не было обострений БА во время гестации (28,8%) [75]. В систематическом обзоре и метаанализе 4 проспективных исследований, включавших в общей сложности 894 беременных с БА: 147 женщин с обострениями БА во время беременности и 747 женщин с контролируемой БА в течение всего срока гестации, -было обнаружено, что наличие обострений БА достоверно увеличивает риск рождения детей с НМТ (ОР 3,02; 95% ДИ 1,87-4,89), но не влияет на ЗВУР (ОР 0,78; 95% ДИ 0,25-2,48) [74].
Возможными причинами плохих перинатальных исходов при неконтролируемом течении БА являются хроническая гипоксия плода и респираторный алкалоз, что ухудшает маточно-пла-центарно-плодовое кровообращение и приводит к ЗВУР. Предупреждение обострений БА может способствовать предотвращению данных состояний [17].
В некоторых исследованиях продемонстрированы особенности влияния пола плода на перинатальные исходы у пациенток с БА [19, 76, 77]. При неконтролируемой БА у матери средняя масса тела новорожденных девочек была на 12% ниже, чем в контроле, что связывали с увеличением концентрации циркулирующего кортизо-ла, снижением его метаболизма 110-гидрокси-стероиддегидрогеназой в плаценте и угнетением функции надпочечников у плодов женского пола [77]. Использование ИГКС у пациенток с БА приводило к нормализации росто-массовых показателей новорожденных девочек. В то же время внутриутробное развитие плодов мужского пола не зависело ни от тяжести течения БА, ни от терапии ИГКС, при этом чаще сопровождалось ЗВУР, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода и др. [78]. По данным Ю.Р. Дымар-ской, при тяжелом течении БА масса и длина
новорожденных мужского пола были достоверно меньше, чем у новорожденных женского пола. Также в отсутствие полноценного контроля БА во II триместре масса новорожденных мужского пола была достоверно ниже, чем масса новорожденных мужского пола, рожденных от матерей с контролируемым течением БА на этом сроке, тогда как масса девочек в зависимости от этого не изменялась [19]. V.L. Clifton полагает, что плацента плода женского пола реагирует на патологические изменения в организме матери при помощи многих генов, белков, что приводит к снижению темпов роста (но не ЗВУР), активации компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты, направленных на обеспечение плода кислородом и питательными веществами [76].
Влияние препаратов для терапии БА во время беременности на антропометрические показатели новорожденных в последние годы стало предметом изучения для многих ученых. В одном из недавних исследований было отмечено отсутствие достоверных различий в частоте рождения детей с НМТ, ЗВУР у беременных с БА, получавших терапию флутиказоном или будесонидом [79]. В других работах также указывается на отсутствие влияния используемого ИГКС (будесо-нид, флутиказон, беклометазон) на показатели массы тела новорожденных [80]. При изучении влияния применения таблетированных ГКС для лечения БА во время беременности на показатели новорожденных было выявлено, что использование этих препаратов повышает риск рождения детей с НМТ (менее 2500 г) (ОР 1,41; 95% ДИ 1,04-1,93), но не влияет на ЗВУР плода (ОР 0,81; 95% ДИ 0,48-1,34) [74].
Особенности течения родов у пациенток с БА
Исход беременности и родов зависит от степени тяжести и контроля БА. В литературе имеются данные, что при легком и среднетяже-лом течении заболевания при условии соблюдения существующих стандартов в терапии исход родов как для матери, так и для плода будет благоприятным [81, 82]. В то же время тяжелая и плохо контролируемая БА связана с повышенным риском преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения [23, 35, 47, 82-84].
В литературе последних лет сообщается, что особую роль в патогенезе преждевременных родов при наличии обострения аллергического процесса может играть появление эозинофилов в амниотической жидкости, а также повышение содержания продуктов дегрануляции тучных
клеток в матке, что способствует индукции маточных сокращений [85].
В исследованиях M. Schatz et al. и J.A. Namazy et al. пероральное применение ГКС достоверно повышало риск преждевременных родов [74, 86]. В настоящее время известно, что активное лечение БА при беременности приводит к снижению частоты преждевременных родов [34]. Плановая терапия позволяет избежать обострений заболевания, и соответственно, назначения перораль-ных ГКС, таким образом исключая оба фактора риска преждевременных родов [18].
Вместе с тем однозначного мнения о влиянии препаратов, используемых для терапии БА, на особенности течения беременности и родов нет. В работе B. Kälien, P. Otterblad Olausson проводился сравнительный анализ осложнений беременности и родов в зависимости от использования противоастматических препаратов. Так, кровотечения в родах, преждевременное излитие околоплодных вод чаще наблюдались у пациенток, получавших три и более противо-астматических препарата во время беременности. Слабость родовой деятельности чаще осложняла роды у пациенток, получавших аго-нисты ß2-адренорецепторов. Был сделан вывод, что именно использование большого количества противоастматических препаратов приводит к развитию указанных осложнений, тем самым увеличивая частоту операций кесарева сечения у пациенток с БА [31]. Однако необходимо учитывать, что большое количество препаратов используют пациентки с тяжелым, плохо контролируемым течением заболевания.
В исследовании R. Enriquez et al. было установлено, что наличие хотя бы одного обострения БА в период гестации повышает риск кровотечений во время беременности, преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод и кесарева сечения по сравнению с таковыми у беременных с контролируемым течением БА [84]. Частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения увеличивается по мере нарастания тяжести БА и при наличии обострений БА во время беременности [9, 23, 66]. Правда, некоторые авторы связывают увеличение частоты кесаревых сечений не с тяжестью течения или уровнем контроля заболевания, а с особенностями отношения врача и пациентки к безопасности естественных родов [66].
В то же время в исследовании случай-контроль, проведенном L.J. Tata et al., у пациенток с БА не было выявлено повышенного риска преждевременной отслойки плаценты, аномалий ее расположения, увеличения частоты применения родоразрешающих операций через
естественные родовые пути, а также некоторых других осложнений беременности - хронической плацентарной недостаточности, гестационного сахарного диабета в сравнении с пациентками без БА [9].
Данные о рисках кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде у пациенток с БА неоднозначны. В исследовании L.J. Tata et al. отмечена прямая корреляционная связь между тяжестью течения БА и риском послеродовых кровотечений [9]. Однако в литературе имеются и противоположные данные. Так, в исследовании B.S. Stenius-Aarniala et al. продолжительность III периода родов, степень кровопо-тери у пациенток с БА не отличались от таковых у здоровых женщин [87].
Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе имеются разноречивые данные об особенностях взаимовлияния БА и беременности. Представляется логичным, что в основе благоприятного течения и исхода беременности у больных БА лежит разработка индивидуального плана ведения таких пациенток, а тот факт, что применение современных препаратов для лечения БА в период беременности является безопасным и эффективным, расширяет возможности для достижения этих целей.
Список литературы
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma. Management and Prevention. Update 2014 // http://ginasth-ma.org
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma. Management and Prevention. Update 2009 // http://ginasth-ma.org
3. United Nations. Report of the Second World Assembly on Ageing. Madrid, 8-12 April 2002. N.Y., 2002. http://www. un.org/en/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/CONF.197/9
4. Demoly P. et al. // Eur. Respir. Rev. 2010. V. 116. P. 150.
5. Чучалин А.Г. и др. // Пульмонология. 2007. № 1. С. 34.
6. Справочник по пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина, М.М. Ильковича. М., 2009.
7. Федосеев Г.Б. и др. // Тер. архив. 2003. № 1. С. 23.
8. Kwon H.L. et al. // Immunol. Allergy Clin. North Am. 2006. V. 26. P. 29.
9. Tata L.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. P. 991.
10. Rejno G. et al. // PLoSOne. 2014. V. 9. P. e104755.
11. Charlton R.A. et al. // PLoSOne. 2013. V. 8. P. e60247.
12. Купаев В.И. и др. Особенности контроля бронхиальной астмы у женщин в период беременности. Самара, 2004.
13. Пальчик Е.А. и др. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1998. № 1. С. 46.
14. Утешев Д.Б. и др. // Пробл. женск. здоровья. 2007. № 4. С. 34.
15. Лаврова О.В. Клинико-диагностические и организационные подходы к ведению беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой, как основа первичной профилактики аллергических заболеваний их детей: Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2009.
16. Schatz M., Dombrowski M.P. // N. Engl. J. Med. 2009. V. 360. P. 1862.
17. Murphy V.E. et al. // Obstet. Gynecol. 2005. V. 106. P. 1046.
18. Murphy V.E. et al. // Thorax. 2006. V. 61. P. 169.
19. Дымарская Ю.Р. Особенности течения беременности и состояния плацентарного комплекса у беременных с бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд мед. наук. СПб., 2015.
20. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности / Под ред. А.Г. Чучалина и др. М., 2002.
21. Baibergenova A. et al. // J. Asthma. 2006. V. 43. P. 293.
22. Распопина Н.А., Шугинин И.О. Хронические обструктив-ные заболевания легких у беременных. М., 2012.
23. Лаврова О.В. и др. // Врач. 2015. № 7. С. 52.
24. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. М., 2013. http://www.pulmonology.ru/ download/clinasthma22013.docx
25. British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guidelines on the Management of Asthma. Edinburgh, 2009.
26. Lim A.S. et al. // BMC Fam. Pract. 2011. V. 12. P. 121.
27. Lim A. et al. // Ann. Pharmacother. 2011. V. 45. P. 931.
28. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma: Full Report 2007 // http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guide-lines/asthgdln.pdf
29. Tamasi L. et al. // Respir. Med. 2011. V. 105. P. 159.
30. Dombrowski M.P. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. V. 190. P. 737.
31. Källen B., Otterblad Olausson P. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2007. V. 63. P. 383.
32. Norjavaara E., de Verdier M.G. // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. V. 111. P. 736.
33. Rahimi R. et al. // Hum. Exp. Toxicol. 2006. V. 25. P. 447.
34. Murphy V.E. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2011. V. 118. P. 1314.
35. Лаврова О.В. и др. // Журн. акуш. и женск. бол. 2013. № 2. С. 179.
36. Саблина А.В. и др. // Путь науки. 2015. № 1. С. 149.
37. Park-Wyllie L. et al. // Teratology. 2000. V. 62. P. 385.
38. Bay Björn A.M. et al. // Am. J. Ther. 2014. V. 21. P. 73.
39. Luskin A.T. et al. // J. Asthma. 2001. V. 38. P. 645.
40. Enriquez R. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. V. 95. P. 149.
41. Schatz M., Liebman C. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. V. 95. P. 234.
42. National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. V. 115. P. 34.
43. Vatti R.R., Teuber S.S. // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2012. V. 43. P. 45.
44. Cossette B. et al. // Thorax. 2013. V. 68. P. 724.
45. Eltonsy S. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2014. V. 135. P. 123.
46. Blais L., Forget A. // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. V. 121. P. 1379.
47. Wang G. et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014. V. 27. P. 934.
48. Mehmedbasic S., Bukvic I. // Med. Arh. 2005. V. 59. P. 308.
49. Yoneyama Y. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. V. 187. P. 1631.
50. Young B.C. et al. // Ann. Rev. Pathol. 2010. V. 5. P. 173.
51. Солоницын А.Н. Клиническое значение маркеров ангио-генеза для определения тяжести гестоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008.
52. Walsh S.K. et al. // Hypertension. 2009. V. 54. P. 345.
53. Saito S. et al. // Clin. Exp. Immunol. 1999. V. 117. P. 550.
54. Kalantar F. et al. // Iran J. Nurs. Midwifery Res. 2013. V. 18. P. 463.
55. Wenzel K. et al. // Hypertension. 2011. V. 58. P. 77.
56. Xu B. et al. // Placenta. 2011. V. 32. P. 241.
57. Kalkunte S. et al. // J. Reprod. Immunol. 2011. V. 88. P. 165.
58. Chatterjee P. et al. // Hypertension. 2013. V. 31. P. 1414.
59. Chatterjee P. et al. // Hypertension. 2011. V. 58. P. 489.
60. Зубжицкая Л.Б. и др. // Морфология. 2014. № 2. С. 46.
61. Cemgil Arikan D. et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. V. 25. P. 1569.
62. Махмутходжаев А.Ш. и др. // Бюл. сиб. мед. 2002. № 2. С. 52.
63. Siddiqui S. et al. // BJOG. 2008. V. 15. P. 520.
64. Byberg K.K. et al. // BMC Pediatr. 2014. V. 11. P. 101.
65. Mendola P. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. V. 208. P. 127.e1.
66. Blais L. et al. // J. Asthma. 2014. V. 51. P. 391.
67. Айламазян Э.К. и др. Функциональная морфология плаценты человека в норме и при патологии (нейроиммуноэн-докринологические аспекты). СПб., 2012.
68. Павлова Н.Г. и др. Плацентарная недостаточность: Учеб.-метод. пособ. / Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб., 2007.
69. Clifton V.L. et al. // Placenta. 2005. V. 26. P. 773.
70. McLernon P.C. et al. // Clin. Nutr. 2012. V. 31. P. 99.
71. Шиляева Е.Г. Клинико-морфологические особенности плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2012.
72. Siva Subramanian K.N. // eMedicine. 2007. http://emedicine. medscape.com/article/979717-overview
73. Ross M.G. // eMedicine. 2010. http://emedicine.medscape. com/article/261226-overview
74. Namazy J.A. et al. // Eur. Respir. J. 2013. V. 41. P. 1082.
75. Галиева Э.И. Комплексная оценка состояния здоровья детей от матерей, страдающих бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2008.
76. Clifton V.L. // Placenta. 2010. V. 31. Suppl. P. S33.
77. Murphy V.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P. 1317.
78. Clifton V.L., Murphy V.E. // Placenta. 2004. V. 25. Suppl. A. P. 45.
79. Cossette B. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2014. V. 112. P. 459.
80. Bakhireva L.N. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. V. 116. P. 503.
81. Шугинин И.О. и др. // Практ. мед. 2003. № 3. С. 27.
82. Dombrowski M.P. et al. // Obstet. Gynecol. 2004. V. 103. P. 5.
83. Schatz M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. V. 194. P. 120.
84. Enriquez R. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. P. 625.
85. Romero R. et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2010. V. 23. P. 351.
86. Schatz M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 113. P. 1040.
87. Stenius-Aarniala B.S. et al. // Thorax. 1996. V. 51. P. 411.
Также о ведении беременных с бронхиальной астмой читайте в этом номере на стр. 42—43 (раздел "Рефераты").
Журналы издательства "Атмосфера'
аа ПРАКТИЧЕСКАЯ ( А ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"ррйктичЕскйя пульмонология"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб.
Подписной индекс 81166.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
J
ч
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
