CC BY
2118УДК: 61.616.616.3
Жмуров Д.В. к.м.н., доцент Парфентева М.А., Семенова Ю.В.
Студенты, Тюменский Государственный Медицинский Университет
DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11894
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
GmurovD. V.
k.m.n, docent Parfenteva M.A., Semenova Y.V.
Students, Of the "Tyumen state medical University» BRONCHIAL ASTHMA
Аннотация.
В статье показаны этиология, патогенез, классификация, лечения, диагностика, клиника. Отражён график структуры заболеваемости бронхиальной астмы и отражён график лечения бронхиальной астмы.
Abstract.
The article shows the etiology, pathogenesis, classification, treatment, diagnosis, clinic. The graph of the structure of the incidence of bronchial asthma and the graph of treatment of bronchial asthma is reflected.
Ключевые слова: бронхиальная астма, бета блокаторы, воспаление, десинхронизация бронхов. Key words:bronchial asthma, beta blockers, inflammation, desynchronization of the bronchi.
Введение
Бронхиальная астма- это хроническое заболевание путей, которое характеризуется наличием таких симптомов, как одышка, свистящие хрипы, заложенность в груди, кашель. Важным звеном в бронхиальной астме является, тучные клетки, эози-нофилы и лимфоциты. Бронхиальная астма является одним из важных заболеваний, которое каждый год прогрессирует, так как растет численность пациентов сданным заболевания. На развитие данного заболевания, играет много факторов (экзогенные, эндогенные). Бронхиальная астма приводит к стойкой утраты трудоспособности, к снижению качества жизни, а так же смертности. По статистическим данным насчитывается около 130 миллионов больных. Страх приступа, который может проявиться при бронхиальной астмы, не даёт выполнять простую работу, а симптомы течения приводят к уходу за больным на несколько дней. [1] В Российской Федерации, бронхиальной астмой болеют около 12% (взрослое население) 19% (дети), в последние годы заболеваемость бронхиальной астмой усугубилось, а заболевших увеличилось в 2 раза. По статистическим данным рождаемость ребёнка с бронхиальной астмой, составляется 50%, если больны оба родители, но при этом, характерные симптомы могут не проявляться, большую роль оказывает окружающая среда. В детском возрасте, часто бронхиальной астму путают с коклюшем и бронхопневмонией. Наиболее часто, бронхиальная астма встречается в Австралии, Новой Зеландии, США, Израиле и Ирландии.[10]В основе бронхиальной астмы лежит бронхиальная обструкция бронхов, которая вариабельная и гиперрактив-ность, так же в результате любого воспаления
бронхи становятся гиперрактивны в ответ на любой аллергический агент, аллергическая реакция обусловлена 1 типом, немедленным воспалением, реже иммунокомплексные (3 тип). [2] По данным GINAот бронхиальной астмы умирают свыше 260 тысяч человек, по данным показателем лидируют: Российская Федерация, Узбекистан, Южная Корея и Сингапур. Бронхиальная астма часто развивается в детстве, но может и развиваться в любом возрасте (старше 40 леи или поздний дебют). Факторы, которые способствуют развитию бронхиальной астмы, является, генетическая предрасположенность, наличие аллергической реакции на домашнюю пыль, на шерсть животных (всех животных, в независимости), на пыльцу растений, грибы ряда пенициллина, поллютанты, возможно так же наличии аллергии на пищу (рыбу, яиный белок, орехи, цитрусовые.^] К медиатором воспаления относят: бра-дикинин, гистамин, интерлейкины, хемокины, а к клеткам воспаления относят: тучные клетки, эози-нофилы, нейтрофилы, Т-лимфоциты. Бронхиальная астма является одно из самых прогрессирующих заболеваний человечества. В основе него лежит побольше мерей генетическая предрасположенность. Самыми важными факторами является это: пыль домашняя, шерсть кошек и собак.
Влияние климата на лёгкие
Врачу нужно учитывать, что климато-геогра-фические условия также играют главную роль в эпидемиологии аллергических заболеваний в стране. Отводится ключевая роль характеру растительности, абсолютной и относительной влажности, высоте местности над уровнем моря, изменчивости температуры окружающей среды и продолжительности светового дня. Больше всего людей
болеют БА в той местности, где преобладает влияние воздушных масс Атлантики (в Калининградской области заболеваемость бронхиальной астмой в 5-10 раз выше, чем на территориях других областей с сухим климатом).
Метеорологические условия влияют на возникновение приступов бронхиальной астмы. Так, приступы возникают в большинстве случаев в холодную, ветреную погоду с высокой влажностью. Поэтому высокая заболеваемость данным заболеванием отмечается в Санкт-Петербурге, Москве, Нижнем Новгороде, Екатеринбурге, Тюмени, где такая погода преобладает в течение года. В горной местности и на территориях с жарким, сухим климатом приступы встречаются намного реже, они не интенсивные. Людям с бронхиальной астмой нужно знать данную информацию, по возможности поменять климат в тяжелых случаях БА, ездить на лечение в оптимальный климат. В многочисленных долгих исследованиях было выяснено, что жители горных районов почти не страдают бронхиальной астмой, это и положило основу санаторно-курортному лечению пациентов с бронхолегочными заболеваниями в условиях высокогорья. Низкое атмосферное давление, стабильные климатические условия без перепадов температур, влажности положительно воздействуют на весь бронхолегочный аппарат.
Этиология
Среди этиологических факторов выделяют множество факторов, которые могут поспособствовать развитию бронхиальной астмы. Выделяют эндогенные и экзогенные факторы. Среди эндогенных факторов - это генетическая предрасположенность, наличии аллергической реакции на различные продукты питания (рыба, куриный белок, цитрусовые, сладкое, орехи), так же наличии аллергической реакции на шерсть животных, домашнюю пыль, на грибы ряда пенициллина. [3] К экзогенным фактором относится вдыхания паров от сигарет, кальяна, выхлопные газы, аллергическая реакция на укус пчелы, осы.Наличии физической нагрузки приводит к удушью или астматическому статусу. Кроме этого всего немало важно оказывает воздействие на бронхиальную астму - это, стресс, резкая смена положения, эмоциональные нагрузки. Наличииаллрегической реакции на лекарственные препараты (йодсодержащие). [4] В основе развития астмастического синдрома лежит воспаление стенок бронхов, которое приводит к значительному сужению и отеканию оболочек, вследствие этого происходит обильное выделение слизи и вслед за ней происходит обструкция. Следовательно, происходит процесс воспаления в определенных клетках.
Патогенез
В патогенезе бронхиальной астмы выделяют 4 фазы: 1 фаза: иммунологическая (происходит секреция специфических антител (иммуноглобулинов Е) и их фиксация на поверхности тучных клеток и базофилов. 2 фаза: иммунохимическая (патохими-ческая) (при повторном поступлении аллерген взаимодействует с антителами на поверхности тучных клеток, возникает их дегрануляция с выделением
медиаторов воспаления и аллергии - гистамина, простагландинов, лейкотриенов, брадикинина и др.). 3 фаза: патофизиологическая (бронхоспазм, отекслизистой оболочки, инфильтрация стенки бронхов клеточными элементами, гиперсекреция слизи, возникающие под влиянием медиаторов воспаления и аллергии). [5]В результате всего это, происходит развития хронического воспаления в бронхах тучные клетки, эозинофилы и их рецепторы ги-перреактивны к воздествию на них холода, запаха, пыли и других триггеров, которые вызывает дегра-нуляцию клеток, ведущую к бронхоспазму, отеку слизистой оболочки и гиперпродукции слизи (псевдоаллергическая реакция). [6] Важной составляющей в патогенезе бронхиальной астмы, является прежде всего бронхиальная гиперрактивность, которая представляет характерные нарушение функции бронхов. В развитии бронхиальной гиперрак-тивности, выделяют: чрезмерное сокращение гладких мыщц дыхательных путей (происходит вследствие увеличения обьема и сократимости гладких клеток бронхов), десинхронизация, утолщение бронхиальной стенки, вследствие отёка и структурного изменения, которое способствует увеличению степени сужения дыхательных путей и сенсибилизация чувствительных нервов.
Классификация бронхиальной астмы
A) По степени тяжести:
1. Легкая степень БА: астма, которая хорошо контролируема (ступень 1 и 2), низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов или антилей-котриеновых препаратов.
2. Средняя степень БА: астма, которая хорошо контролируется (ступень 3), низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов или низкие дозы длительно действующие Ь2-агонисты.
3. Тяжелая степень БА: астма, которая требует терапии ступени 4 и 5, средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов или длительнодей-ствующих Ь2-агонисты.
Б) По фенотипу:
1. Аллергическая БА: как правило проявляется в детстве, связывают с другими аллергическими заболеваниями (пищевая аллергия, вазомоторный ринит), эозинофильное воспаление дыхательных путей.
2. Неаллергическая БА: чаще всего встречается у взрослых, несвязанна с аллергической реакцией, воспаление дыхательных путей, носит смешанный характер: эозинофильно-нейтрофильный.
3. Бронхиальная астма с поздним дебютом: чаще всего встречается у женщин во взрослом возрасте, нет аллергической реакции, требуется большие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов для лечения.
4. Бронхиальная астма с фиксированной обструкцией дыхательных путей
5. Бронхиальная астма у больных с ожирением
B) По фазе заболевании:
1. Период предвестников: данная фаза характеризуется, резким началом от несколько минут, часов и суток. У пациента отмечается одышка, сухость слизистых и присутупообразный кашель, а
так же ринит, помимо всего отмечается быстрая утомляемость и резкая смена настроения.
2. Приступ удушья: как правило часто возникают ночья с непрерывным кашлем. У пациента возникает ощущение нехватки воздуха, пациент принимает позу, чтобы облегчить состояние, пациент испуган, подавлен и испытывают панику.
3. Период обратного развития приступа: данный период характеризуется, затруднением дыханием, одышкой, слабость, иногда может наблюдаться жажда и голод, обычно данный период может длиться несколько часов. [21]
Осложенения бронхиальной астмы
К осложнением бронхиальной астмы относится: астмастический статус, спонтанный пневмоторакс, хронического легочное средство, пневмо-медиастинум.
Астмастический статус- это одно из наиболее тяжелых осложнений бронхиальной астмы, в основе которого лежит выраженная и прогрессирующая дыхательная недостаточность, которая обусловлена обструкцией воздухопроводящих путей.
Как правилоэтиолгическими факторами является: стресс эмоциональный, длительный приём ан-тигистаминный препаратов (супрастин, кларитин, зертек).; неправильная подобранная терапия корти-костероидов, обострение хронических воспалительных процессов в легких. [7]
Клинические проявления: выделяют три синдрома:
A) Респираторный синдром, появляется интенсивная одышка, в акте дыхания помогает мускулатура, цианоз, затруднённый и резко удлинённый вдох, больное принимает вынужденное положение, чтобы облегчить своё состояние, кашель и мокрота отсутствует.
Б) Кардиоваскулярный синдром: повышенное артериальное давление, синусовая тахикардия, появляется набухание шейных вен, увеличение и болезненности печени, пастозность нижних конечностей, всё это говорит о признаках правожелудочко-вой недостаточности, может быть так же наличии аритмии. [20]
B) Психоматорный синдром, который характеризуется беспокойством, тревогой, отмечается дрожь в конечностях, так же дыхательная паника может быть у пациента, и как правило пациент возбужден.
Отмечается ещё клинические формы при аст-мастическом статусе:
А) Анафилактическая форма: при данной форме, все клинические проявления нарастают быстро, буквально за пару минут, даже секунд, сменяя друг другу, и отмечается тяжелый приступ удушья. [11]
Б) Метаболическая форма: при данной форме, все клинические проявления возникают постепенно, на фоне передозировке препаратов. [19]
Выделяют 3 стадии при астмастическом статусе:
Стадия (относительной компенсации), данная стадия характеризуется длительно затянувшимся
приступам бронхиальной астмы, которая не купируется, пациент находитс в сознании, отмечается у пациента цианоз, тахипное, при аскультации местами выслушивается ослабленное дыхание, местами жёсткое, отмечается усиленный вдох, и сухие свистящие хрипы. При данной стадии отсутствует выделение мокроты. В крови так же отмечается умеренная артериальная гипоксия.
Пстадия ( стадия декомпенсации или «немого лёгкого»), данная стадия характеризуется тотальной легочной обструкцией и нарастанием дыхательной недостаточностью по обструктивному типу, отмечается снижение артериального давления, возможно ещё наличии аритмии, помимо этого всего отмечается тяжёлое состояние пациента (цианоз диффузный, олигопноэ), проявляются признаки острой правожелудочковой недостаточности, при осмотре у пациента отмечается грудная клетка эмфизематозного типа. [18]
Шстадия, данная стадия характеризуется крайне тяжёлым состоянием пациента, отмечается редкое поверхностное дыхание, пульс нитевидный, цианоз.
Лечение астмастического статуса в зависимости от стадии:
При первой стадии, применяют преднизолон по 60 мг каждые 3 часа, при второй стадии применяют преднизолон по 90 мг вводят внутривенно каждый 1,5 часа, притретей стадии применяют так же преднизолон по 120 мг каждый час, гидрокарти-зон по 250 мг каждые 3 часа, и эуфиллин 0,9 мг.
Диагностика бронхиальной астмы
Методы диагностики при бронхиальной астмы, можно поделить на лабораторные и инструментальные.
А) При лабораторном исследовании у пациента при ОАК определяется эозинофилия, повышенный титр IgE, при анализе мокроте отмечаются спирали Курмана, кристаллы Шарко, при КЩС отмечается гипоксемия p02<80%, гиперкапния Pco2> 40-45%.
Б) Среди инструментальных методов выделяют: спирографию, рентгенография грудной клетке, пикфлоуметрия, томография и пневмотахо-граф.
При проведении спирографии, у пациента с бронхиальной астмы смотрят на ФЖЕЛ (жизненная ёмкость лёгких) и ОФВ1 (общий форсированных выдох за секунду), при данный показателях высчитывают индекс Тиффно, который показывает проходимость проксимальных отделов. [12] Формула индекса Тиффно= (ОФВ1/ФЖЕЛ) *100%, данный показатель у нормального здорового пациента должен показать> 0.75ш1, у пациента с обструкцией верхних дыхательных путей (бронхиальной астмы) данный показатель менее <0.75. При рентгенографии у грудной клетки у пациента отмечается в начале заболевания изменений невидно, а на поздних стадиях и при неконтролируемом течение может быть развития эмфиземы и увеличения в объёме лёгких.При пикфлоуметрии или пиковая скорость выдоха (ПСВ), отражает самую большую
скорость потока при выдохе с максимальным усилением. [13] Пациент должен в течении недели проводить данную процедуры, и за тем смотреть среднее значение, на аппрате представлены шкалы и цифры, в зависимости от роста и возраста. Как правило у пациента с бронхиальной астмой, если он соблюдает терапию, то показатель ПСВ колеблется от 80-89%. При проведение пневмотахографа, смотрят у пациента объемность дыхания на пике и самую большую объемную скорость на специальных тестовых уровонях 75, 50 и 25 процентов. Так же проводят бронходилятационный тест, целью данного
теста, является исследовать обратимость бронхиальной обструкции, перед проведением данного теста, пациенту врач говорит, чтобы он не принимал никаких бронхорасширяющих препаратов. Тест проводят с помощью Ь2-агонистов короткого действия, вдыхают 400 мг сальбутамола, и смотрят через 15-20 минут, а если проводят с М-холиномиме-тиком (ипратропия бромид по 80 мг) то оценку проводят через 30 минут.
Дифференциальная диагностикабронхиальной астмы
Таблица 1
Показатель ХОБЛ Бронхиальная астма СПАХ
Возраст возникновения Обычно возникает после 40 лет Обычно в детстве, но может возникнуть и в любом другом возрасте Обычно возникает после 40 лет, но может возникнуть и в детском возрасте
Функция легких ОФВ1 возрастает после проведенной терапии, но ОФВ1/ФЖЕЛ <0/7 остается Различное ограничение воздушного потока в настоящее время или ранее Органичен воздушный поток, но не полностью, имеется вариабельность
Функция легких между приступами Постоянное ограничение воздушного потока Может быть нормальной Постоянное ограничение воздушного потока
Анамнез Курение, раздражающие частицы (работа, условия жизни) У многих БА и аллергии с детства, в семейном анамнезе - то же У многих выявленная раньше аллергия, БА, триггерные факторы, в семейном анамнезе - то же
Течение заболевания Медленное, протекает годами Улучшается спонтанно или под действием лечения, но может приводить к развитию фиксированного ограничения воздушного потока Симптомы могут уменьшаться после лечения, но обычно прогрессируют. Необходима постоянная терапия
Респираторные симптомы Хронические, часто продолжительные, затяжные. Симптомы различные, часто ограничивают физическую активность. Приступам часто предшествуют стрессы, эмоциональные перенапряжения, контакт с аллергенами (шерсть, пыль, воздух) Респираторные симптомы постоянные, могут быть различными
Рентгенологическое исследование Тяжелая гиперинфляция Обычно N Тяжелая гиперинфляция
Воспаление в бронхиальном дереве Нейтрофилы в мокроте, лимфоциты в воздухоносных путях, может быть системное воспаление Эозинофилы и, или нейтрофилы Эозинофилы и, или нейтрофилы
ХОБЛ - нейтрофилы, CD-8 лимфоциты, нет гиперреактивности, нет ответа на Ь2-ягонисты, нет эффекта от глюкокортикостероидов, начало в пожилом возрасте; главный фактор риска - курение.
Астма - эозинофилы, СD-4 лимфоциты, гиперреактивность бронхов, есть ответ на b2-агонисты, глюкокортикостероиды очень эффективны, начало заболевания в основном в детском возрасте; сильный фактор риска - атопия.
Клиника бронхиальной астмы
Наиболее часто встречающимися симптомами, является это удушья, одышка, сдавливание в груди, тяжесть в груди, перед приступом у пациента начинается кашель и отхождение мокроты, появление дистанционных свистящих хрипов. Объективно -раздувание крыльев носа при вдохе, возбуждение и прерывистая речь, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания; вынужденное положение. Перкуссия - коробочный перкуторный звук при развитии эмфиземы. Сопутствующие проявления атопии - атопический дерматит, пищевая аллергия, аллергический ринит. [16]
Приступ бронхиальной астмы - внезапное ухудшение состояния пациента, преимущественно ночью или ранним утром. Пациент просыпается от приступообразного навязчивого сухого кашля, принимает характерную позу - наклоняется вперед, опирается на руки. Приступ сопровождается одышкой, учащением сердцебиения, кашлем, затрудненным дыханием, свистящими хрипами на выдохе. Приступ могут провоцировать физические, эмоциональные нагрузки, аллергены (шерсть, пыльца растени, ОРВИ). [17]
Лечение бронхиальной астмы
В лечение бронхиальной астмы, выделяют ступенчатое лечение. Основными принципами лечение бронхиальной астмы, является:
1. Обязательно подбор оптимального медикаментозного лечения
2. Оценка клинической симптоматики и её коррекция
3. Если клинического эффекта нет, то переходят на ступень выше, чтобы достичь желаемого клинического эффекта.
4. Если в течении 3 месяцев наблюдается бронхиальная астма при полном контроле, то переходят на уровень ниже.
5. Если у пациента отмечается среднетяжёлая бронхиальная астма и не было до этого базисной терапии, то лечение данной бронхиальной астмы начинают со второй ступени.
6. Если у пациента наблюдается не контролируемое течение бронхиальной астмы, то лечение начинают с третей ступени.
7. Если есть необходимость, то применяют на каждом этапе, препараты первой необходимости.
Перед подбором лечения, врач определяет у пациента уровень контроля бронхиальной астмы:
A) Контролируемая бронхиальная астма, данная астма характеризуется дневными приступами, которые не чаще двух раз в неделю и с необязательным применением препаратов неотложной помощи.
Б) Частично контролируемая бронхиальная астма, данная астма характеризуется, что симптомы преобладают чаще двух раз неделю, в том числе и ночью, следовательно и требуется приём неотложных препаратов, и обострение 1 раз в год
B) Неконтролируемая бронхиальная астма или тяжелая, данная бронхиальная астма характеризуется часто возникновением симптомов и днём, и ночью, очень сильно нарушена функция лёгких, обострения происходят каждую неделю.
Исходя из степени контроля бронхиальной астмы, происходит подбор соответственной ступенчатой терапии, в лечение бронхиальной астмы выделяют пять ступеней.
Первая ступень лечения бронхиальной астмы, она характерна для тех пациентов у которых, тип бронхиальной астмы контролируемый. Применяют в лечение по потребности быстро действующие Ь2-агонисты в ингаляционной форме, и помимо этого применяют альтернативу, прием антихолинергиче-ских средств или теофиллинов.
Вторая ступень лечения бронхиальной астмы, характеризуется необходимым и регулярным приемом поддерживающий терапии, как на этом уровне, так и на последующих, и приём средств неотложной терапии. Применяют низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов либо антилейкотрие-новые препараты [14]
Третья ступень лечения бронхиальной астмы, характеризуется комбинацией из применения инга-ляцмонных глюкокортикостероидов в низкой дозе и длительно действующие b2-агонисты. Другим вариантом лечения, является применение повышенной дозировки ингаляционных глюкокортикосте-роидов до средних значений, помимо этого для поддерживающей терапии возможно применение ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с антилейкотриеновыми препаратами или теофилли-ными медленного высвобождения. [14]
Четвёртая ступень лечения бронхиальной астмы, характеризуется предпочтительной теарпии это ингаляционные глюкокортикостероиды и длительно действующие b2-агонисты. [15]
GLOBAL ASTHMA RATES
Percentage of the population affected. 10.1 + ^^m 6.1 - 7.5
7.6-10.0 2.5 -6.0
0-2.5
No standardised data avialable
Global asthma rates [image]. (2010). Retrieved from http://microbiologyfall2010.wikispaces.conn/Asthma+-+Megan+Wong
Приложение №1. Распространенность бронхиальной астмы в мире
Приложение №2. Терапия бронхиальной астмы
Список литературы
1. Jesse, RussellАспириновая бронхиальная астма: моногр. / JesseRussell. - М.: VSD, 2017. - 195 с.
2. А.Тюрин, Н. Бронхиальная астма у детей / Н. А.Тюрин. - М.: Медицина, 2016. - 234 с.
3. Айткужина, Б. Бронхиальная астма / Б. Айт-кужина. - Москва: СИНТЕГ, 2014. - 812 с.
4. Балаболкин, Иван Иванович Бронхиальная астма у детей / Балаболкин Иван Иванович. - М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2015. - 529 с.
5. Баур, К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких / К. Баур. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 296 с.
6. Болевич, С. Б. Бронхиальная астма и свобод-норадикальные процессы (патогенетические, клинические и терапевтические аспекты) / С.Б. Болевич. - М.: Медицина, 2014. - 256 с.
7. Болотовский, Г. В. Бронхиальная астма / Г.В. Болотовский. - М.: Омега, 2014. - 176 с.
8. Бронхиальная астма у детей. - М.: Медицина, 2019. - 368 с.
9. Бронхиальная астма. - М.: АСТ, Сова, Кладезь, 2014. - 128 с.
10. Бронхиальная астма. - М.: Медицина, 2019. - 464 с.
11. Бронхиальная астма. - М.: Слог, 2018. - 160
с.
12. Булатов, П. К. Бронхиальная астма / П.К. Булатов. - М.: Медицина, 2015. - 326 с.
13. Булгакова, Виля БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: моногр. / Виля Булгакова. - М.: LAP LambertAcademicPublishing, 2014. - 292 с.
14. Звягинцева, С. Г. Бронхиальная астма у детей / С.Г. Звягинцева. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2015. - 208 с.
15. Коган, Б. Б. Бронхиальная астма / Б.Б. Коган. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2019. - 354 с.
16. Ломако, Л. Бронхиальная астма у детей: мо-ногр. / Л. Ломако, Л. Должникова. - М.: Беларусь, 2017. - 366 c.
17. Минкаилов, К.О. Бронхиальная астма и аллергические заболевания: моногр. / К.О. Минкаилов. - М.: Медицина, 2016. - 283 c.
18. Немцов, В. И. Бронхиальная астма: моногр. / В.И. Немцов. - М.: Диля, 2014. - 160 c.
19. О., Козлова und А. Жестков Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом / О.
Козлова und А. Жестков. - М.: LAP LambertAcademicPublishing, 2016. - 120 c.
20. Сергеева, К. М. Бронхиальная астма у детей: моногр. / К.М. Сергеева, Е.П. Успенская. - М.: Медицина, 2016. - 264 c.
21. Зыков К.А. , Агапова О.Ю. , Бейлина В.Б. , Дмитриева Е.А. , Соколов Е.И./ Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ - фокус на пролонгированные М-хо-линолитики, - РМЖ, 2014.
