CC BY
30
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
бремя муковисцидоза
и и _ _
в российской федерации
П.А. Воробьев1, Л.С. Краснова, М.А. Холовня
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва
Муковисцидоз (кистозный фиброз) является одним из наиболее частых генетических заболеваний человека, с аутосомно-рецессивным типом наследования. Медико-социальная значимость заболевания связана с ранней инвалидизацией, необходимостью многолетнего постоянного лечения и диспансерного наблюдения, ассоциированого с высокими материальными затратами: лечение одного пациента с муковисцидозом в Москве обходится в 23 830 $ в год, а в других регионах России — от 3000 до 10 000 $. Данных, отражающих социально-экономическое бремя муковисцидоза в стране, немного, что и опередило необходимость выполнения исследований. Проведено клинико-экономическое исследование с построением модели Маркова по оценке экономической эффективности применения ингаляционного тобрамицина в форме раствора тобрамицина для ингаляций различных производителей и оригинального порошкового лекарственного средства тобрамици-на — Тоби Подхалер для лечения синегнойной инфекции у больных муковисцидозом и оценено экономическое бремя болезни. В основе расчетов — данные клинических исследований высокого уровня и прямые медицинские затраты на лекарственные средства и медицинские услуги, в соответствие со стандартом амбулаторно-поликлинической помощи и специализированной медицинской помощи больным кистозным фиброзом. Результаты исследования показали, что имеется отчетливая тенденция к снижению показателя «затраты—эффектив-ность» на протяжении 120 недель применения Тоби Подхалле-ра. При временном горизонте в 10 лет бремя болезни муковисци-доз с применением порошкового тобрамицина для ингаляций Тоби Подхалер и учетом только прямых медицинских затрат снижается быстрее, чем при применении раствора тобрамици-на: точка рентабельности находится на 8-м году лечения при сравнении с Тобрамицином-Гобби и на 9-м году — с Брамитобом, когда применение Тоби Подхалера требует меньше ежегодных затрат — 1 483907руб. и 1 604 422руб., соответственно,что, наряду с существенным увеличением продолжительности жизни, позволяет включать в программу лечения новых пациентов.
1 Павел Андреевич Воробьев — д-р мед. наук, профессор, президент МОООФИ, зав. кафедрой гематологии и гериатрии ФППОВ; тел.: 8 (499) 782-31-09; е-mail: [email protected].
Дополнительные затраты, связаны необходимостью соблюдения «холодовой цепи» для раствора тобрамицина для ингаляций на всех этапах жизненного цикла препарата: транспортировки, хранения у дистрибьютера и в аптеке, хранения дома. Нарушение «холодовой цепи» чревато уменьшением активности препарата и значительным снижением его эффективности. Следовательно, полученные в контролируемых исследованиях данные по эффективности раствора тобрамицина в реальной практике могут оказаться существенно ниже. Ингаляции через небулайзер занимают до 15—20 минут времени (в сутки до 30—40минут), тогда как применение порошкового тобрамицина Тоби Подхалер — системы, готовой к использованию — занимает 3— 4 минуты. Небулайзер требует ухода, промывки; эти правила, вероятно, не соблюдаются. Неочищенный небулайзер больного синегнойной инфекцией — источник дополнительного заражения и развития резистентности микрофлоры.
Ключевые слова: муковисцидоз, бремя болезни, клинико-экономический анализ, показатель «затраты—эффективность», моделирование, небулайзер
Муковисцидоз, или кистозный фиброз поджелудочной железы, — тяжелое генетически детерминированное заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся поражением экзокринных желез. Нарушение экскреции ионов хлора через хлорный канал вследствие мутации гена — муковисцидозно-го регулятора трансмембранной проводимости, обозначаемого МВРТ-ген или CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) — приводит к задержке ионов натрия и воды в секреторных эпителиальных клетках, в результате чего вырабатываемый секрет слизистых желез легких и желудочно-кишечного тракта обезвоживается и становится густым и вязким.
Муковисцидоз характеризуется прогрессирующим поражением легких с развитием дыхательной недостаточности, панкреатической дисфункцией, поражением печени вплоть до развития цирроза и увеличением хлоридов пота. Тяжелое течение заболевания обусловливают низкую продолжительность жизни больных. В связи с этим муковисцидоз все еще считается детской болезнью, хотя за последние 20—30 лет отмечено су-
щественное увеличение продолжительности жизни больных муковисцидозом в развитых странах. Это объясняется, с одной стороны, постоянным совершенствованием помощи пациентам, с другой — улучшением диагностики муковисцидоза среди больных с легкими проявлениями и атипичными формами болезни [1].
В 1938 г. 70% больных погибало в течение первого года жизни. В 1969 г. средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом в США и странах Западной Европы составляла 14 лет. К 2001 г. она увеличилась до 32 лет, возраст примерно 37% пациентов составляет не менее 18 лет [2]. Вероятность дожить до 40 лет у новорожденных с муковисцидозом в развитых странах в настоящее время составляет более 80%, а за последние 5 лет в ряде развитых стран уровень выживаемости вышел на плато [3]. Расчетные значения средней ожидаемой продолжительности жизни больных муковисцидозом в Великобритании уже превышают 50 лет для рожденных после 2000 г.
Ожидаемая медиана продолжительности жизни пациентов с муковисцидозом в Москве
в 2007 г. равнялась 27,3 года, в Санкт-Петербурге — 23,6 года [4]. Возраст, в котором впервые был установлен диагноз муковисцидоза, в России в среднем составляет 2,54 ± 0,62 года, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки этот показатель равняется 11 месяцам. При развитии у большинства больных клинической картины заболевания уже на 1-м году жизни (кишечного синдрома у 76,6% и респираторного у 80,2%) диагноз в этом возрасте устанавливался только у трети из них [1]. С 2007 г. в рамках Национального проекта «Здоровье» внедрен обязательный скрининг новорожденных на муко-висцидоз.
При муковисцидозе определяющую роль играет хроническая респираторная инфекция, которая обычно развивается очень рано и является причиной болезненности и смертности [3,5]. Снижение функции легких продолжается даже при оптимальной терапии и в периоды между обострениями легочной инфекции. Показатели функции легких являются главным прогностическим фактором выживаемости. Форсированная жизненная емкость легких, составляющая менее 40% должной, означает, что в ближайшие 2 года вероятность смерти составит примерно 50% [3]. Считается, что даже медленное снижение функции легких — на 1—2% в год — значительно сокращает прогнозируемую продолжительность жизни пациентов.
Инфекционный процесс в легких характеризуется полиэтилогичностью, но на сегодняшний день доминирующим возбудителем является Ps. аeruginosa. Хроническая синегнойная инфекция добавляет к ежегодному снижению легочной функции 2% и существенно снижает качество и продолжительность жизни [6]. Поэтому интенсивная и ранняя антибиотикотерапия является эффективным методом эрадикации Ps. аeruginosa во всех возрастных группах пациентов [5].
После внедрения метода ранней интенсивной антибиотикотерапии вероятность предотвращения хронической инфекции Ps. аeruginosa на срок до 7 лет после первой изоляции Ps. аeruginosa превысила 80% [7,8]. Более того, агрессивная терапия способствовала стабилизации или улучшению функции легких в течение одного года после начала лечения в сравнении с историчес-
кой контрольной группой, в которой наблюдалось снижение функции легких.
Одним из наиболее эффективных методов в настоящее время является ингаляционная антибактериальная терапия, которая позволяет создать высокие концентрации препарата непосредственно в очаге инфекции и благодаря этому преодолеть резистентность микроорганизма при низком риске системных побочных эффектов. Специальные ингаляционные формы для лечения больных муковисцидозом существуют только для колистина, тобрамицина и азтреонама [9]. Ингаляционный путь введения не только обеспечивает доставку антибиотика в высокой концентрации к инфекционному агенту, но и снижает токсическое действие препарата. Поскольку пациенты с муковисцидозом получают антибиотики большую часть жизни, снижение частоты побочных эффектов антибактериальной терапии является важной задачей [3].
Мультицентровые исследования доказали клиническую эффективность и безопасность ингаляционного тобрамицина для супрессии хронической инфекции Ps. аeruginosa в дыхательных путях: снижение числа обострений, улучшение функциональных показателей, уменьшение колонизации синегнойной палочки [10]. Для предотвращения или задержки формирования резистентности штаммов Ps. аeruginosa после ингаляционной терапии тобрамицином при хронической колонизации в современной практике используется методика интермитирующих курсов применения этого препарата: 4 недели (28 дней) приема препарата чередуется с 4 неделями перерыва [1].
В многочисленных исследованиях доказано, что применение раствора тобрамицина для ингаляций (Тоби) у больных муковисцидозом с хронической инфекцией Ps. аeruginosa способствует стабилизации легочной функции, снижает риск госпитализаций, потребность в парентеральной антибактериальной терапии и, следовательно, общую стоимость лечения, уменьшает риск развития побочных эффектов, повышает качество жизни больных муковисцидозом [8,11 —14].
Для лечения больных муковисцидозом в нашей стране в настоящее время используется несколько разных препаратов, но все они вводятся через небулайзер. Последний нужно приобретать
дополнительно. Но главное — раствор тобрамицина требует определенных условий доставки и хранения, достижение которых не всегда оказывается возможным и может потребовать дополнительных затрат (холодильники, контейнеры и автомобили для доставки в аптеку и пр.) При этом необходимо учитывать факторы, влияющие на распределение препарата в дыхательных путях, а именно тип небулайзера и компрессора, размер продуцируемых частиц, скорость доставки аэрозоля, возраст пациента, тяжесть поражения легких.
В связи с этим было создано ингаляционное устройство с постоянными кинетическими характеристиками аэрозоля в виде сухой пудры для ингаляций по технологии ПульмоСфера™, которая представляет собой полые частицы с большой площадью поверхности и низкой плотностью. Порошок легко распыляется при различных скоростях инспираторного потока, благодаря чему в легкие поступает до 60% номинальной дозы лекарственного вещества при меньшей продолжительности ингаляции [9].
Высокая социально-экономическая значимость муковисцидоза обусловлена крайне тяжелым течением болезни, высокой летальностью, необходимостью пожизненной дорогостоящей медицинской помощи, активного диспансерного наблюдения в специализированных центрах, реабилитации и социальной адаптации пациентов, необходимостью ранней сложной диагностики. Медицинское обслуживание пациентов с муковисцидозом требует больших затрат органов здравоохранения, семьи и общества в целом.
В Германии по данным исследования Baumann и соавт. (2003) прямые медицинские затраты у детей с муковисцидозом составили в среднем 23 989 евро (42 497 долларов США) на одного пациента в год. Из них 47% составили затраты на лекарственные препараты для амбулаторного ведения, 41% — затраты при госпитализации.
В Великобритании затраты на одного пациента, наблюдавшегося в центре муковисцидоза для взрослых, составили в среднем 8 241 фунтов (25 017 долларов США) в год, большую долю из них (57%) составляли затраты на лекарственные средства для амбулаторного и стационарного лечения [15]. Средние затраты на одного пациента, нуждающегося в интенсивном наблюдении
(стационарная внутривенная антибиотикотера-пия чаще 4 раз в год) — 19 955 фунтов или 64 395 долларов США — были выше, чем у амбулаторных пациентов, не нуждавшихся в госпитализациях и не получавших внутривенных антибиотиков — 2792 фунта или 9010 долларов США. Средние затраты на пациента в год равнялись 10 567 фунтов (26 034 долларов США), причем затраты на антибиотики являлись основной статьей расходов (51%). Затраты на ингаляционные антибиотики составили 11% общих затрат.
В Нидерландах затраты на ведение пациента с муковисцидозом, включавшие стоимость госпитализаций, лекарственных препаратов (для амбулаторного и стационарного ведения), терапии на дому, составили 10 908 фунтов (30 828 долларов США) [16]. Затраты на госпитализации составили 42%, на медикаменты — 37%, лечение на дому — 20%. Затраты на антибиотики не оценивались. В среднем затраты на амбулаторное ведение составили 4641 фунтов (12 269 долларов США) для детей и 10 242 фунтов (27 077 долларов США) для взрослых. На пероральные и внутривенные антибиотики приходилось 21% общих затрат у детей и 26% у взрослых.
В Российской Федерации оценка экономического бремени муковисцидоза не проводилась, а прямая экстраполяция данных зарубежных экономических исследований к условиям нашей страны невозможна в связи со значительными различиями в затратах на лекарственные препараты, медицинские услуги, госпитализацию, вызовы скорой помощи и др., а также в связи с различиями в условиях и длительности содержания пациентов в стационарах, что связано, в частности, с удаленностью специализированных медицинских центров и отделений.
В связи с этим целью исследования было проведение клинико-экономического анализа эффективности применения раствора тобрамицина для ингаляций (Брамитоб, Кьези Фармацевтичи С.п.А., Италия и Тобрамицин-Гобби, Генфа Медика С.А., Швейцария) и оригинальной формы порошкового торбамицина для ингаляций (Тоби Подхалер, Новартис Фармасьютикалз Корпорейшн, США) для лечения хронической инфекции у больных муковисцидозом с учетом стандартов медицинской помощи.
Задачи исследования:
1. Провести информационный поиск результатов российских и международных клинических и клинико-экономических исследований за 1992—2012 гг. по эффективности использования раствора тобрамицина для ингаляций и Тоби Подхалер для лечения хронической легочной инфекции у больных муковизцидозом.
2. Разработать экономическую модель пролонгированного лечения обострений легочной инфекции у больных муковизцидозом с применением двух форм препарата тобрамицин для ингаляций.
3. Оценить затраты на лечение обострений легочной инфекции у больных муковизцидозом с использованием двух форм препарата тобрами-цин для ингаляций.
4. Оценить прямые затраты на ведение больного муковисцидозом в амбулаторной практике и в условиях стационара с учетом утвержденных стандартов медицинской помощи.
5. Рассчитать бремя болезни муковисцидоз в Российской Федерации.
6. Провести клинико-экономический анализ применения тобрамицина для ингаляций и Тоби Подхалер для лечения хронической легочной инфекции у больных муковизцидозом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Информационный поиск. Проведен поиск в базе данных PubMed 29.06.2012 г. по ключевым словам «cystic fibrosis, tobramycin inhalation solution, tobramycin inhalation powder, Pseudomonas aeruginosa». Для анализа отбирались систематические обзоры и мета-анализы, в случае отсутствия — рандомизированные контролируемые исследования. Было найдено 8 публикаций, из них релевантных — 6. Проводилось сравнение эффективности применения раствора тобрамицина для ингаляций, порошка тобрамицина для ингаляций и плацебо для лечения инфекции, вызванной синегнойной палочкой, у больных муковизци-дозом. Критериями эффективности в исследовании послужили показатели изменения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), изменения плотности обсемененности мокроты Ps. aeruginosa, частота госпитализаций, лечение внутривенными антисинегнойными антибиотиками. Были отобраны 3 публикации с высоким уровнем доказательности: Ramsey B.W. et al., 1999; Konstan W. et al. The
EVOLVE trial, 2010; Konstan W. et al. The EAGER trial, 2011.
Анализ затрат. В исследовании учитывались только прямые медицинские затраты. Для расчета затрат на ведение одного больного муковисцидозом использованы стандарты медицинской помощи больным с кистозным фиброзом: при оказании амбула-торно-поликлинической помощи (приказ МЗ и СР РФ от 14 ноября 2007 г. № 703) и при оказании стационарной помощи (приказ МЗ и СР РФ от 22 февраля 2006 г. № 107).
Определение затрат на медицинские услуги проводилось по методике МОООФИ в соответствии с принятыми тарифами Московского территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) на оказание медицинской помощи (2010). Доля средств ОМС в общих затратах на медицинскую помощь составляет примерно 1/3, поэтому суммарные затраты на медицинские услуги, согласно тарифам ОМС, умножались на 3 [17].
Расчет затрат на лекарственные средства проводился на основании предельных отпускных цен, указанных в базе данных «Государственный реестр лекарственных средств» (http://grls.rosminzdrav.ru) на период 17 сентября 2012 г. В случае отсутствия лекарственного средства в базе государственного реестра, расчет затрат на него проводился на основании средних цен, указанных в базе данных «Фарминдекс» (www.pharmindex.ru).
Расчет затрат на небулайзер PARI LC Plus проводился на основании подсчета медианы цен, взятых из источника www.aptekamos.ru на тот же период. При этом использовались цены с наивысшим индексом достоверности наличия (95—99%).
В работе использованы средние цены на препараты тобрамицина по результатам анализа ценовых контрактов на поставленные в регионы продукты в 2013 г.
Общие затраты на амбулаторно-поликлиничес-кое ведение одного больного муковисцидозом (Замб) в течение 365 дней с учетом стандарта медицинской помощи рассчитывались по формуле:
Замб _ злм + зим + Зкс + Зупл + Злс (1)
где Злм — затраты на лабораторные методы обследо-
Зим
— затраты на инструментальные методы обследования; Зкс — затраты на консультации специалистов; Зупл — затраты на услуги по профилактике и лечению; Злс — затраты на лекарственные средства.
Общие затраты на стационарное ведение одного больного муковисцидозом (Зстац) в течение 30 дней с
Рис. 1. Распределение больных по Марковским состояниям, адсорбирующее состояние — амбулаторное наблюдение
учетом стандарта медицинской помощи рассчитывались по формуле:
Зстац _ згу + злм + зим + 3нс + зупл + злс (2)
где Згу — затраты на гостиничные услуги (пребывание в стационаре); З™ — затраты на лабораторные методы обследования; Зим — затраты на инструментальные методы обследования; Зкс — затраты на консультации специалистов; Зупл — затраты на услуги по профилактике и лечению; Злс — затраты на лекарственные средства.
Моделирование. Клинико-экономический анализ проводился с учетом показателей эффективности применения раствора тобрамицина для ингаляций и порошкового торбамицина для ингаляций Тоби Подхалер по частоте абациляции и продолжительности периода без синегнойной палочки по результатам клинических исследований. Была построена модель Маркова (рис. 1), основанная на следующих предпосылках:
• Один шаг в цикле равен 24 неделям, что соответствует одному курсу лечения хронической инфекцией P. aeruginosa с использованием раствора тобрамицина и порошкового тобрамицина.
• В течение первых 24 недель проводится лечение синегнойной инфекции у больных муковисцидо-зом с применением ингаляционного тобрамицина амбулаторно у 100% пациентов.
• Данные о доле пациентов, получавших для лечения синегнойной инфекции раствор тобрами-цина для ингаляций, которые после пройденного 2 4-недельного курса лечения нуждались в госпитализации, взяты из исследования M. Konstan (2010) и составили 22% больных.
• Данные о доле пациентов, получавших для лечения синегнойной инфекции порошковый торба-мицин для ингаляций (Тоби Подхалер), которые
после пройденного 24-недельного курса лечения нуждались в госпитализации, взяты из исследования M. Konstan (2011) и составили 24,4% больных.
• Являлось допущением, что все больные муковис-цидозом с обострениями легочной инфекции были госпитализированы к концу 24-недельного курса лечения синегнойной инфекции.
• Являлось допущением, что стационарное лечение больных муковисцидозом с легочными обострениями проводилось в течение 30 дней, а остальные 138 дней цикла больных лечили амбулаторно.
• В модели не учитывалось распределение больных по степени тяжести в группах в связи с отсутствием литературных данных.
• Данные о доле пациентов, у которых после 24-не-дельного курса лечения синегнойной инфекции с применением раствора тобрамицина для ингаляций (Тоби) не было высева синегнойной палочки, взяты из исследования M. Konstan (2010), доля составила 9,9% больных, а с применением порошкового торбамицина для ингаляций (Тоби Подхалер) — из исследования M. Konstan (2011), доля составила 11,6% больных.
• Период времени без высева синегнойной палочки у пациентов, прошедших 24-недельный курс лечения, составляет 27 месяцев (F. Ratjen, 2008). Модель 1. Лечение синегнойной инфекции у
больных муковисцидозом с применением раствора тобрамицина для ингаляций на протяжении 120 недель; продолжительность каждого Марковского цикла 24 недели, всего 5 циклов.
Модель 2. Лечение синегнойной инфекции у больных муковисцидозом с применением порошкового торбамицина для ингаляций (Тоби Подхалер) на протяжении 120 недель; продолжительность каждого Марковского цикла 24 недели, всего 5 циклов.
После наполнения Марковской Модели 1 и 2 были получены условные относительные величины, сколько людей в каждом состоянии здоровья находится в конце каждого цикла (табл. 1 и 2 соответственно), которые использовались в качестве коэффициентов при расчете затрат.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ затрат. Общие затраты на амбулаторное ведение одного больного муковисцидозом в течение 365 дней, рассчитанные по формуле (1), составили 323 476 руб. По формуле (2) рассчитаны общие затраты на стационарное ведение одного больного муковисцидозом в течение 30 дней, которые составили 94 550 руб.
Таблица 1
Коэффициенты, используемые для расчета затрат в Модели 1 на 5 циклов (120 недель)
Вид лечения В начале В конце 1-го цикла В конце 2-го цикла В конце 3-го цикла В конце 4-го цикла
Амбулаторное лечение 100 68,1 61,36 55,29 49,81
Стационарное лечение 0 22 19,82 17,86 16,09
Амбулаторное наблюдение 0 9,9 18,82 26,85 34,1
Всего 100 100 100 100 100
Таблица 2
Коэффициенты, используемые для расчета затрат в Модели 2 на 5 циклов (120 недель)
Вид лечения В начале В конце 1-го цикла В конце 2-го цикла В конце 3-го цикла В конце 4-го цикла
Амбулаторное лечение 100 64 56,58 50,02 44,22
Стационарное лечение 0 24,4 21,57 19,07 16,86
Амбулаторное наблюдение 0 11,6 21,85 30,91 38,92
Всего 100 100 100 100 100
Затраты на курс лечения хронической инфекции P. aeruginosa у одного больного муковисцидозом с использованием раствора тобрамицина для ингаляций рассчитывались исходя из следующей схемы введения препарата: 3 цикла по 28 дней применения раствора в дозе 300 мг 2 раза в день и 28 дней перерыва (всего 3 упаковки) с использованием одного небулайзера PARI LC Plus. Средняя цена небулайзера PARI LC Plus на сайте www.aptekamos.ru составила 898 руб. Таким образом, суммарные затраты на курс лечения инфекции P. aeruginosa в течение 24 недель препаратом Брамитоб составили 290 868 руб., а с применением препарата Тобрамицин-Гобби — 297 552 руб.
Аналогичные затраты с использованием порошкового тобрамицина для ингаляций Тоби Подхалер рассчитывались исходя из следующей схемы введения — 3 цикла по 28 дней применения Тоби Подхалер в дозе 112 мг 2 раза в день и 28 дней перерыва (всего 3 упаковки) и составили 369 093 руб.
Для наполнения модели Маркова были взяты затраты на амбулаторно-поликлиническое ведение одного больного муковисцидозом по стандарту в 365 дней и приведены к продолжительности ведения в течение 24 недель. Таким образом, затраты на амбулаторное наблюдение в течение 24 недель составили 149 016 руб.
Затраты на амбулаторное лечение инфекции, вызванной P. aeruginosa, в течение 24 недель с применением раствора тобрамицина Бра-митоб составили 439 884 руб., с применением раствора Тобрамицин-Гобби — 446 558 руб., с применением порошкового тобрамицина Тоби Подхалер — 518 109 руб. (табл. 3).
Являлось допущением, что стационарное ведение одного больного муковисцидозом с легочными обострениями проводилось в течение 30 дней, а остальные 138 дней цикла больных вели амбула-торно. Затраты на одного больного муковисцидозом, получившего стационарное лечение во вре-
Таблица 3
Затраты на амбулаторное и стационарное лечение хронической инфекции P. aeruginosa у одного больного муковисцидозом в течение 24 недель
Общие Общие Общие
затраты затраты затраты
с примене- с примене- с применени-
Вид нием рас- нием ем порошко-
лечения твора тоб- раствора вого тобрами-
рамицина Тобрами- цина Тоби
Брамитоб цин-Гобби Подхалер
(руб.) (РУ6.) (руб-)
Амбулатор- 439 884 446 558 518 109
ное лечение
Стационар- 507 824 514 508 586 049
ное лечение
Рис. 2. Общие затраты на лечение синегнойной инфекции у одного больного муковисцидозом на протяжении 120 недель
Модель 1а: с применением раствор тобрамицина Брамитоб
Модель 1б: с применением раствора тобрамицина Тобрамицин-Гобби
Модель 2: с применением порошкового тобрамицина Тоби Подхалер
мя 24-недельного цикла, составили 216 956 руб. Затраты на стационарное лечение инфекции P. aeruginosa в течение 24 недель с применением раствора тобрамицина Брамитоб составили 507 824 руб., с применением раствора Тобра-мицин-Гобби — 514 508 руб., с применением порошкового тобрамицина Тоби Подхалер — 586 049 руб.
Моделирование. В результате проведенного моделирования были получены общие затраты на лечение хронической синегнойной инфекции у больных муковисцидозом с применением тобрамицина на протяжении 120 недель по Модели 1 и 2, которые представлены в табл. 4 и на рис. 2. Затраты на лечение синегнойной инфекции у одного больного муковисцидозом на протяжении 120 недель с применением раствора тобрамицина составляют от 1 990 077 руб. до 2 017 503 руб., с применением оригинального порошкового тоб-рамицина — 2 264 989 руб.
Бремя болезни. Российский регистр пациентов с муковицидозом создается по инициативе НИИ Пульмонологии ФМБА России (директор — академик А.Г. Чучалин) и Российского Центра Муковисцидоза (руководитель — профессор Н.И. Капранов), однако эти данные не публикуются. Известно, что в настоящее время в Российском регистре пациентов с муковицидозом зарегистрировано 1509 больных, а предполагаемое их число в стране достигает 12 000.
В настоящем исследовании бремя болезни му-ковисцидоз в Российской Федерации рассчитано
для 1509 больных с применением исследуемых препаратов по регистрационной цене.
Доля взрослых больных муковисцидозом старше 16 лет составляет в среднем 26% [18], что от 1509 больных составляет 392 человека, а на долю больных детей проходится 74% (1117 человек).
Хроническая синегнойная инфекция наблюдается у 80% взрослых больных МВ и у 40% больных детского возраста [19,20].
В популяции хроническую синегнойную инфекцию имеют 761 человек, из которых 314 взрослых больных муковисцидозом старше 16 лет и 447 детей (группа А). Без высева синегнойной палочки — 748 больных из обеих возрастных групп (группа Б). Затраты на первый год лечения 761 больного с хронической синегной инфекцией с применением раствора тобрами-цина Брамитоб составят 656 260 992,75 руб., с применением раствора Тобрамицин-Гобби — 665 305 325,04 руб., с применением порошкового тобрамицина Тоби Подхалер — 746 917 743,96 руб. Ведение 748 больных без хронической синегнойной инфекции в год составит 241 960 048 руб.
Таблица 4
Общие затраты на лечение синегнойной инфекции у одного больного муковисцидозом на протяжении 120 недель
Вид затрат Модель № 1 с применением раствора тобрамицина (руб.) Модель № 2 с применением порошкового тобра-мицина Тоби Подхалер (руб.)
Брамитоб Тобрами-цин-Гобби
Цена препара- 96 057,85 98 285,96 123 030,87
та (упаковка)
Цикл 1 439 884,00 446 568,00 518 109,00
(24 недели)
Цикл 2 426 034,87 432 057,15 491 871,57
(24 недели)
Цикл 3 398 608,35 404 034,42 452 116,84
(24 недели)
Цикл 4 373 920,03 378 809,37 416 978,51
(24 недели)
Цикл 5 351 629,56 356 034,31 385 912,69
(24 недели)
Итого затрат 1 990 076,80 2 017 503,26 2 264 988,61
Таким образом, бремя болезни муковисцидоз в Российской Федерации с применением раствора тобрамицина Брамитоб в год составит 898 221 041,54 руб., с применением раствора Тобрамицин-Гобби — 907 265 372,91 руб., с применением порошкового тобрамицина Тоби Подхалер — 988 877 791,83 руб.
Однако необходимо учесть, что эффективность порошкового Тоби Подхалер выше, чем раствора тобрамицина. Так в модели Маркова все 100% больных получали лечение исследуемыми препаратами по поводу хронической си-негной инфекции и к концу 5-го цикла (через 120 недель) в группе Б (без высева синегнойной палочки) при применении Тоби Подхалер находилось 39 человек, а при применении Тоби — 34 человека. Следовательно, ежегодно при применении Тоби Подхалер группа Б будет увеличиваться на 17%, а при применении Тоби — на 14,7%. На втором году лечения группа Б составит при применении Тоби 112 человек, а при применении Тоби Подхалер — 129 человек.
Таким образом, бремя болезни муковисци-доз в Российской Федерации на второй год ведения больных с применением раствора тобрами-цина Брамитоб составит 837 865 292,73 руб., с применением раствора Тобрамицин-Гобби — 845 578 526,71 руб., с применением порошкового тобрамицина Тоби Подхалер — 903 993 332,55 руб.
Аналогичным образом рассчитано бремя болезни муковисцидоз в Российской Федерации на каждый год в течение 10 лет. Результаты моделирования представлены на рис. 3.
Проведенный анализ влияния на бюджет во временном горизонте 10 лет показал, что с течением времени общие затраты на применение порошкового Тоби Подхалера снижаются быстрее, чем в аналогичной группе больных, получающих растворы тобрамицина. Точка рентабельности находится на 8-м году лечения: применение Тоби Подхалера требует меньше затрат, чем Брамитоб и Тобрамицин-Гобби. Следует обратить внимание, что в модели использовались средние цены на препараты, при том, что растворы тобрамици-на примерно на 30% дешевле. Тем не менее, применение более эффективного препарата Тоби Подхалер позволило уменьшить суммарные затраты в группе.
Рис. 3. Бремя болезни муковисцидоз в Российской Федерации в течение 10 лет
Показатель «затраты—эффективность». Основная причина смерти больных с муковисци-дозом — дыхательная недостаточность, в связи с этим основным прогностическим признаком у этих больных принято считать динамику показателя ОФВ1. Так половина больных с ОФВ1 менее 30% погибнет в течение ближайших 2 лет, а риск смерти удваивается при снижении показателя ОФВ1 на каждые 10% должного. Синегной-ная инфекция ведет к снижению функции легких, и выживаемость детей с наличием возбудителя в 2,6 раза ниже, чем при ее отсутствии.
Главным свойством Тоби Подхалера считается больший прирост основного показателя дыхательной недостаточности — ОФВ1. Так в исследовании B.W. Ramsey (1999) показано, что при применении раствора тобрамицина произошло увеличение ОФВ1 в среднем на 12% за 24 недели терапии, а при применении порошкового тобра-мицина — на 13,3% (M. Konstan, 2011).
Экстраполировав эти данные на продолжительность лечения, принятую в модели (120 недель), и проведя деление затрат на эффективность (прирост ОФВ1 за 24 недели в каждом марковском цикле), мы получили следующие данные (табл. 5, рис. 4).
Полученные данные свидетельствуют о том, что имеется отчетливая тенденция к снижению показателя «затраты—эффективность» на протяжении 120 недель применения Тоби Подхалле-ра, хотя суммарный коэффициент затраты/эффективность на 1% улучшения ОФВ1 при применении Тоби Подхалер остается несколько выше, чем при применении растворов тобра-мицина.
Дополнительные затраты, которые трудно подсчитать, связаны с тем, что раствор тобрами-
цина для ингаляций требует соблюдения «холо-довой цепи» на всех этапах жизненного цикла препарата: транспортировки, хранения у дистрибьютора и в аптеке, хранения дома. Не соблюдение «холодовой цепи» чревато уменьшением активности препарата, что может приводить к значительному снижению его эффективности. Следовательно, полученные в контролируемых исследованиях данные по эффективности тобра-мицина в растворе в реальной практике могут оказаться существенно ниже. К сожалению, исследований по применению препаратов тобрами-цина в типичной практике нет.
Следует отметить, что ингаляции через небу-лайзер требуют специальной подготовки и занимают до 15—20 минут времени (в сутки до 30—40 минут), тогда как применение порошкового тобрамицина Тоби Подхалер — системы, готовой к использованию — занимает 3—4 минуты. Кроме того, небулайзер требует ухода, промывки. Можно предположить, что эти правила часто не соблюдаются. Неочищенный небулай-зер больного синегнойной инфекцией — источник дополнительного заражения и развития резистентности.
Таким образом, целесообразно проведение сравнительных клинико-экономических иссле-
Таблица 5
Показатель «затраты-эффективность» применения тобрамицина при лечении синегнойной инфекции у одного больного муковисцидозом на протяжении 120 недель
24 Ht-д 43 'irj, 71 нед 9D мед 130 мед
Рис. 4. Коэффициент «затраты—эффективность» применения тобрамицина при лечении сине-гнойной инфекции у одного больного муковис-цидозом на протяжении 120 недель
дований применения различных форм ингаляционного тобрамицина в условиях типичной практики.
ВЫВОДЫ
1. Бремя болезни муковисцидоз в России на первый год лечения, согласно стандартам медицинской помощи, с применением раствора тобрамицина для ингаляций Брамитоб со-ставло 898 221 041,54 руб., с применением раствора для ингаляций Тобрамицин-Гобби — 907 265 372,91 руб., с применением порошкового тобрамицина для ингаляций Тоби Подхалер — 988 877 791,83 руб.
2. Бремя болезни муковисцидоз с применением порошкового тобрамицина для ингаляций Тоби Подхалер при временном горизонте в 10 лет снижается быстрее, чем в аналогичных группах больных: точка рентабельности находится на 8-м году лечения при сравнении с Тобрамицином-Гобби и на 9-м году — с Брамитобом, когда применение Тоби Подхалера требует меньше затрат на 1 483 907 руб. и 1 604 422 руб. соответственно.
3. Коэффициент «затраты—эффективность» по критерию улучшения ОФВ1 на 1% для Бра-митоба составил 165 839,73 руб., для Тобрами-цина-Гобби — 168 125,27 руб. и для Тоби Подхалер — 170 299,90 руб.
4. Применение для лечения синегнойной инфекции у больных муковисцидозом порошкового тобрамицина для ингаляций Тоби Подхалер клинически более целесообразно, т. к. не требует особых условий транспортировки и хранения, более стабилен, у него потенциально меньше осложнений, выше эффективность, не требует использования небулайзера.
Модель № 1 с примене- Модель № 2
Затраты нием раствора тобрамицина (руб.) с применением порошкового тобрамицина Тоби Подха-лер (руб.)
Брамитоб Тобрами-цин-Гобби
Цикл 1 36 657,00 37 214,00 38 955,56
(24 недели)
Цикл 2 35 502,91 36 004,76 36 982,82
(24 недели)
Цикл 3 33 217,36 33 669,54 33 993,75
(24 недели)
Цикл 4 31 160,00 31 567,45 31 351,77
(24 недели)
Цикл 5 29 302,46 29 669,53 29 015,99
(24 недели)
Итого затрат 165 839,73 168 125,27 170 299,90
ЛИТЕРАТУРА
1. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Воронкова А.Ю. и др. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Метод. рекомендации. М.: ГУ Медико-генетический науч. центр РАМН, 2005.
2. Cystic Fibrosis Foundation Pationt Registry 2001 Annual Data Report. Bethesda, USA. Cystic Fibrosis Foundation 2002.
3. Раняя терапия и профилактика поражения легких при муковисцидозе. Европейский консенсус. Doering G., Hoiby N. (пер. англ.) // J. of Cystic Fibrosis 2004. № 3 (2). С. 67—91.
4. Амелина Е.Л., Самсонова М.В. Муковисцидоз. Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. С. 693—713.
5. Conway S P. Reviews. Nebulized antibiotic therapy: the evidence // Chronic Respiratory Disease. 2005. Vol. 2. No. 1. Р. 35—41.
6. Geller D.E., Konstan M.W., Smith J. et al. Novel tobramycin inhalation powder in cystic fibrosis subjects: pharmacokinetics and safety // Pediatr. Pulmonol. 2007. Vol. 42. № 4. P. 307—313.
7. Frederiksen B., Koch C., Hiby N. Changing epidemiology of Pseudomonas аeruginosa infection in Danish cystic fibrosis patients (1974—1995) // Pediatr. Pulmonol. 1999. № 8. Р. 59—66.
8. Weiner J.R., Toy E.L., Sacco P., Duh M.S. Costs, quality of life and treatment compliance associated with antibiotic therapies in patients with cystic fibrosis: a review of the literature // Expert Opin. Pharmacother. 2008. Vol. 9 (suppl. 5). Р. 751—766.
9. Чикина С.Ю. Новая форма ингаляционного тобрами-цина для лечения хронической инфекции у больных му-ковисцидозом // Лечебное дело. 2011. № 4. С. 1—8.
10. Flume P.A., O'Sullivan B.P., Robinson K.A., Goss C.H., Mogayzel P.J. et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines Chronic Medications for Maintenance of Lung Health // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007. Vol. 176. Р. 957—969.
11. Konstan M.W., Flume P.A., Kappler M. et al. Safety, efficacy and convenience of tobramycin inhalation powder in cystic fibrosis patients: The EAGER trial // J. Cyst. Fibros. 2011. Vol. 10. N 1. Р. 54—61.
12. Konstan M.W., Geller D.E. et al. Tobramycin inhalation powder for P. aeruginosa infection in cystic fibrosis: The
EVOLVE trial // Pediatr Pulmonology. 2011. Vol. 46.
Р. 230—238.
13. Ramsey B.W., Pepe M.S., Quan J.M., Otto K.L., M.S. et al. Intermittent Administration of Inhaled Tobramycin in Patients with Cystic Fibrosis // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340 Р. 23—30.
14. Ratjen F., Munck A., Kho P., Angyalosi G. ELITE Study Group. Treatment of early Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: the ELITE trial // Thorax. 2010. Vol. 65. Р. 286—91.
15. Robson M., Abbon J., Webb K. et al. A cost description of an adult cystic fibrosis unit and cost analyses of different categories of patients // Thorax. 1992. Vol. 47 (9). Р. 684—689.
16. Wildhagen M.F., Verheij J.B., Hilderink H.B. et al. Cost of care of patients with cystic fibrosis in The Nerherlands // Thorax. 1996. Vol. 51 (3). Р. 298—301.
17. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В. и др. Клинико-экономический анализ / Под ред. П.А. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2008.
18. Амелина Е.Л., Черняк А.В., Черняев А.Л. Муковисци-доз: определение продолжительности жизни // Пульмонология. 2001. № 3. С. 61—64.
19. Ramsey B.W., Dorkin H.L., Eisenberg J.D., Gibson R.L., Harwood I.R., Kravitz R.M., Schidlow D.V., Wilmott R.W., Astley S.J., McBurnie M.A. et al. Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. Р. 1740—1746.
Статья опубликована при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма» (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации.
ООО «Новартис Фарма», его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также не несут ответственности за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами.
Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения автора статьи и редакции.
129160/HE0R/A4/05.13/5000
