CC BY
7© Коллектив авторов, 2013
Боцепревир: новые возможности противовирусного лечения хронического гепатита С
И.Г. НИКИТИН, И.Е. БАЙКОВА, Л.М. ГОГОВА, В.М. ВОЛЫНКИНА, В.А. КИСЛЯКОВ
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Boceprevir: New possibilities for the antiviral treatment of chronic hepatitis C
I.G. NIKITIN, I.E. BAIKOVA, L.M. GOGOVA, V.M. VOLYNKINA, V.A. KISLYAKOV N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow Аннотация
В представленном клиническом обзоре освещается проблема современной противовирусной терапии хронического гепатита С. Традиционное противовирусное лечение с использованием пегилированного а-интерферона и рибавирина у пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных вирусом 1-го генотипа, позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО) не более чем у 40% пролеченных пациентов. Внедрение в практику третьего компонента терапии в виде прямых противовирусных агентов, с одной стороны, позволяет существенно повысить УВО, с другой — сократить сроки лечения пациента. В представленном обзоре тщательно проанализированы результаты клинических исследований по препарату боцепревир (прямой противовирусный агент — ингибитор сериновой №3-протеазы), который при включении в схему противовирусной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином существенно улучшает результаты терапии у пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных вирусом 1 -го генотипа. Кроме того, обсуждены вопросы безопасности и переносимости препаратов, относящихся к классу ингибиторов сериновой протеазы вируса гепатита С, а также проблема резистентности.
Ключевые слова: вирус гепатита С, ингибитор протеазы, боцепревир, вирусная резистентность.
The given clinical review covers current antiviral therapy for chronic hepatitis C. Traditional antiviral therapy with pegylated interferon-а and ribavirin in patients with chronic hepatitis C virus genotype 1 allows a sustained virological response (SVR) to be achieved in no more than 40% of the treated patients. The practical introduction of the third component of the therapy as direct-acting antiviral agents makes it possible to substantially increase SVR, on the one hand, and to reduce treatment time, on the other hand. This review carefully analyzes the results of clinical trials of boceprevir (a new direct-acting antiviral agent and an NS3 serine protease inhibitor) that, when incorporated into an antiviral therapy regimen with pegylated interferons and ribavirin, considerably improves treatment results in patients with chronic hepatitis C virus genotype 1. Also, it discusses the safety and tolerance of drugs that belong to the class of hepatitis C virus serine protease inhibitors, as well as the problem of viral resistance.
Key words: hepatitis C virus, protease inhibitor, boceprevir, viral resistance.
БВО — быстрый вирусологический ответ УВО — устойчивый вирусологический ответ
ПЕГ-ИФН-а — пегилированные аналоги а-интерферона ХВГС — хронический вирусный гепатит С
ПППД — противовирусные препараты прямого действия ЭПО — эритропоэтин
ПРВО — полный ранний вирусологический ответ ИСУ — вирус гепатита С
РВО — ранний вирусологический ответ МРТ — неомициновая фосфотрансфераза
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) — заболевание, имеющее высокую медико-социальную значимость и связанное с высокой распространенностью, трудностями диагностики, лечения и серьезными осложнениями. ХВГС страдают около 190 млн человек в мире, а по некоторым данным реальное число пациентов еще больше [1]. В США и странах Европейского Союза ХВГС — самая частая причина пересадки печени и заболеваемости гепатоцеллюлярным раком [2, 3]. Ежегодно от осложнений
Сведения об авторах:
Байкова Ирина Евгеньевна — к.м.н., доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Гогова Лариса Мухамедовна — к.м.н., доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Волынкина Виктория Михайловна — к.м.н., ассистент каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Кисляков Владимир Аркадиевич — к.м.н., доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета
терминальной стадии цирроза печени, ассоциированного с ХВГС, умирают около 0,5 млн человек [4].
Краткие аспекты жизненного цикла вируса гепатита С (НСУ).
ИСУ относится к семейству Flаviviridаe и представляет собой мелкий вирус, покрытый липидной оболочкой. ИСУ содержит линейную плюс-цепь РНК, состоящую из 9600 пар оснований, которая кодирует один большой полипротеин. После расщепления клеточными и вирусными протеазами из него образуется не менее 10 полноценных структурных и неструктурных белков (рис. 1) [3, 5]. Структурные белки Е1 и Е2 — оболочечные глико-протеиды, входящие в состав вирусной оболочки; данные белки необходимы для реализации механизмов связывания вирусов с клеточной мембраной и проникновения вируса в клетку. Слияние вируса с клеточной мембраной — важнейший механизм в процессе высвобождения вирусного нуклеокапсида в цитоплазму
Контактная информация:
Никитин Игорь Геннадиевич — д.м.н., проф. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета; e-mail: igor.nikitin.64@mail.ru
Рис. 1. Геном HCV и потенциальные области ингибирова-ния вируса.
UTR — нетранслируемый участок.
и начала трансляции вирусного полипротеина в мембранной сети, состоящей из неструктурных и клеточных белков, которая называется комплексом репликации и расположена в тесном контакте с околоядерными мембранами [5]. Нетранслируемый 5'-участок HCV содержит высокоструктурированный элемент, так называемый внутренний сайт связывания с рибосомой (IRES), необходимый для начала трансляции полипротеина HCV [7]. Два таких важных белка, как сериновая протеаза NS3 и РНК-зависимая РНК-полимераза (RdRp), кодируемая областью NS5, необходимы для процессов репликации вируса и поэтому могут являться идеальной мишенью для разработки противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) [8, 9]. Инкапсидация генома HCV происходит в эндоплазматической сети, нуклеокапсид же покрывается оболочкой и полностью формируется в аппарате Гольджи прежде чем вирус выйдет в околоклеточное пространство путем экзоцитоза [10].
Эволюция противовирусного лечения ХВГС. С момента открытия интерферонов именно а-интерферон стал одним из главных агентов противовирусной терапии хронического гепатита С. Затем в практику клинициста вошла его комбинация с рибавири-ном, позднее появились пегилированные аналоги а-интерферон (ПЕГ-ИФН-а), которые также применяются в сочетании с риба-вирином. Таким образом, до недавнего времени лечение гепатита С было ограничено методами воздействия на иммунную систему и неспецифического воздействия на репликацию вируса. Стандартом лечения ХВГС, вызванного, например, вирусом 1-го генотипа, служит применение ПЕГ-ИФН-а и рибавирина в течение 48 нед, что обеспечивает устойчивый вирусологический ответ (УВО) приблизительно у 40—50% пациентов [11—14]. Следует подчеркнуть, что частота достижения УВО у представителей негроидной расы при стандартной терапии составляет исходно более низкий уровень — 28—30% [15—16]. Дефиниция УВО ассоциирована с улучшением отдаленного прогноза, снижением риска развития осложнений, улучшением качества жизни, а по мнению некоторых специалистов, достижение УВО снимает проблему хронического гепатита С как таковую [12, 13]. Клинические исследования и ежедневная практика показали, что длительность лечения может быть изменена в зависимости от вирусной кинетики в процессе лечения. Так, у пациентов с отрицательными тестами на РНК HCV (использовались высокочувствительные тесты с порогом определения 5—10 МЕ/мл) на 4-й неделе (быстрый вирусологический ответ — БВО) продолжительность лечения может быть короче, чем у пациентов с элиминацией вируса к 12-й неделе терапии (полный ранний вирусологический ответ — ПРВО) [17].
Ингибиторы протеазы HCV — «третий, но не лишний» компонент противовирусной терапии ХВГС. Значительное улучшение в понимании тонкой биологии HCV и его взаимоотношений с организмом детально изучены и выявлены мишени для разработки
препаратов с целью использования у пациентов, инфицированных HCV. Следует подчеркнуть, что большинство исследований в этом плане касались так называемой трудной категории пациентов, инфицированных вирусом 1 -го генотипа, уровень достижения УВО среди которых наиболее низок, что связано с худшей чувствительностью вируса к противовирусному лечению и большей частотой рецидивов. Изучение механизмов внедрения вируса в клетку, процессов его репликации, сборки, покидания вируса клетки позволило на каждом из этапов его жизненного цикла создать потенциальные молекулы, определяющие тот или иной процесс. Наиболее изученными оказались процессы, связанные с вовлечением в репликацию таких белков, как протеаза и поли-мераза. Данные молекулы продемонстрировали высокую противовирусную активность in vitro и в доклинических испытаниях. В настоящем обзоре мы представляем ингибитор протеазы NS3/4A боцепревир с позиций его механизма действия, противовирусной активности и устойчивости HCV к его воздействию.
Область IRES служит основным посредником в процессе синтеза белка, она напрямую связывается с рибосомами. Данный процесс реализуется в трансляцию РНК в полипротеин из 3000 аминокислот, из которого после протеолитического расщепления образуется 4 структурных и 6 неструктурных белков (см. рис. 1). Структурные белки используются для сборки новых вирио-нов, а неструктурные обеспечивают репликацию вирусной РНК [18]. NS3/4A — это сериновая протеаза (NS3) и кофактор (NS4A), которые катализируют посттрансляционный процессинг неструктурных белков из полипротеина, имеющих основное значение для репликации вируса. Протеаза NS3 расщепляет связи NS4a—NS4B, NS4B—NS5A и NS5A—NS5B. Появившиеся в результате этого процесса продукты образуют репликативный комплекс, который обеспечивает собственно формирование РНК вируса. Будучи необходимым для репликации HCV структура NS3/4A представляет собой идеальную мишень для противовирусной терапии ХВГС. Изучение пептидных субстратов позволило констатировать, что N-концевой пептидный продукт способен ингибировать фермент [19, 20]. Это и стало отправной точкой для разработки потенциального ингибитора, сначала путем оптимизации аминокислотной последовательности пептидного ингибитора [21], а затем с применением и непептидных заменителей. Основная сложность в разработке препаратов против HCV заключалась в отсутствии у вируса репликационной системы. В конечном итоге данная сложность была преодолена благодаря созданию новой системы репликонов, обеспечивающих постоянную репликацию в культуре клеток [22]. Еще в 1999 г. V. Lohmann и соавт. [22] описали надежный метод репликации HCV с субгеномной РНК вируса в линии гепатомных клеток. Имея в виду, что в других моделях вирусной репликации структурные белки для репликации РНК не требуются, геном РНК HCV был модифицирован. Структурные белки заменены избирательным маркером, в этом случае им был ген, кодирующий неомициновую фосфотрансферазу (NPT), которая инактивирует цитостатик G418. Затем выполнили трансфекцию репликона субгеномной РНК в культуру гепатомных клеток и поместили последние в среду с G418. Продуцировать NPT и противостоять G418 могли только те клетки, в которых амплификация была успешной. Выжившие клетки изолировали для формирования колоний клеточных клонов, несущих стабильно реплицирующиеся репликоны HCV. Этот метод как раз и позволил испытывать терапевтические средства, подавляющие репликацию вируса, а также изучать проблему мутаций устойчивости [18]. С помощью такой системы удалось продемонстрировать противовирусную активность ингибитора NS3/4A в культуре клеток и показать его эффективность в комбинации с а-ИФН [23]. В одном из первых клинических испытаний ингибитора протеазы NS3 (это был ингибитор протеазы BILN2061) получены данные, подтверждающие концепцию, а также свидетельства о его выраженной прямой противовирусной активности против HCV 1 -го генотипа. Правда, дальнейшие исследования у человека были прекращены из-за обнаруженной кардиотоксичности у животных [24, 25].
Боцепревир (SCH503034): результаты клинических исследований. Боцепревир — новый по структуре пептидоподобный кетоа-мид, который ингибирует протеазу NS3 HCV за счет ковалентно-
го связывания с активной областью NS3 [26]. В. Malcolm и соавт. [26] продемонстрировали выраженную противовирусную активность боцепревира на репликонах HCV. Воздействие боцепреви-ра на репликоны HCV привело к снижению уровня вирусной РНК на 1,5—2,0 log за 72 ч и на 3,5—4,0 log к 15-му дню. Следует подчеркнуть, что токсическое действие на гепатоциты при этом не наблюдалось. В клетках, на которые воздействовал боцепре-вир и а-ИФН, супрессия репликона HCV была выражена значительно сильнее, чем в клетках, на которые эти препараты воздействовали по отдельности, при этом эффект был адаптивным, а не синергичным. На основании этих благоприятных результатов исследования in vitro были начаты клинические исследования боцепревира у пациентов с ХВГС, инфицированных вирусом 1 -го генотипа.
Исследования I фазы касались изучения комбинации боцепревира и ПЕГ-ИФН-а2Ь. Изучалось сравнение монотерапии боцепревиром с монотерапией ПЕГ-ИФН-а2Ь и комбинированным использованием боцепревира и ПЕГ-ИФН-а2Ь у пациентов без ответа на предыдущее лечение [27]. В этом рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании 26 пациентов с ХВГС, инфицированных вирусом 1-го генотипа (подтипы 1а и 1b), у которых не был достигнут ранний вирусологический ответ (РВО) при предыдущем лечении ПЕГ-ИФН-а2Ь с рибавирином или без него, были рандомизированы на 3 группы перекрестного лечения с двумя дозами боцепревира. Лечение включало монотерапию боцепревиром (200 или 400 мг 3 раза в сутки) в течение 1 нед; ПЕГ-ИФН-а2Ь (1,5 мкг/кг) 1 раз в неделю в течение 2 нед; комбинацию ПЕГ-ИФН-а2Ь (1,5 мкг/кг) 1 раз в неделю с боцепревиром в течение 2 нед. Перед сменой лечения делали перерыв 2 нед для «вымывания» препаратов. В результате было продемонстрировано, что комбинированная терапия обеспечила большее снижение вирусной нагрузки, чем каждый из препаратов в отдельности. У пациентов без ответа на предыдущее лечение и получавших ПЕГ-ИФН-а2Ь и боцепревир 200 мг 3 раза в сутки, максимальное изменение средней вирусной нагрузки РНК HCV составило 2,28+1,03 log10. У пациентов, получавших ПЕГ-ИФН-а2Ь и боцепревир 400 мг 3 раза в сутки, максимальное изменение уровня РНК HCV составило 2,68+1,12 log10. В группах монотерапии боцепревиром в течение 1 нед в дозе 200 или 400 мг 3 раза в сутки отмечалось снижение вирусной нагрузки на 1,08+0,22 log10 и 1,61+0,21 log10 соответственно. Монотерапия с ПЕГ-ИФН-а2Ь в течение 2 нед привела к снижению уровня РНК HCV на 1,08+0,26 log10. Следует также отметить, что 4 пациента не закончили исследование, новых нежелательных эффектов не возникло. Кроме того, в процессе настоящего исследования продемонстрировано отсутствие различий в параметрах безопасности у пациентов, получавших боцепревир 200 или 400 мг 3 раза в сутки, по сравнению с ПЕГ-ИФН-а2Ь. Фармакокинетические исследования I фазы не выявили существенного взаимодействия между ПЕГ-ИФН-а2Ь и боцепревиром; площади распределения под кривой (AUC) для каждого препарата были сходными с таковыми при монотерапии (боцепревир или ПЕГ-ИФН-а2Ь) и комбинированной терапии, что указывает на незначительное взаимодействие. Боцепревир хорошо переносился как в виде монотерапии, так и в сочетании с ПЕГ-ИФН-а2Ь. У отдельных пациентов, особенно в группе монотерапии боцепревиром, наблюдался вирусологический прорыв, связанный с отбором исходно имевшихся устойчивых штаммов вируса [28].
Исследования II фазы: боцепревир и ПЕГ-ИФН-а2Ь с рибавирином или без него. На основании предварительных данных начато исследование II фазы по подбору дозы боцепревира, преследовавшего несколько целей: 1) определить оптимальную дозу боце-превира; 2) оценить необходимость добавления рибавирина к комбинации боцепревира и ПЕГ-ИФН-а2Ь; 3) определить оптимальную продолжительность лечения у пациентов без ответа на предыдущую терапию [29]. В данном исследовании участвовали 357 пациентов, у которых не было ни РВО, ни элиминации вируса более чем через 12 нед терапии ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином. Участники исследования получали ПЕГ-ИФН-а2Ь/рибави-рин + плацебо, либо ПЕГ-ИФН-а2Ь + боцепревир в нарастающих дозах (100/200/400/800 мг) 3 раза в сутки либо ПЕГ-ИФН-а2Ь + рибавирин + боцепревир 400 мг 3 раза в сутки. После про-
межуточного анализа, выполненного независимым комитетом по мониторингу данных и безопасности, была сделана поправка к протоколу и всем пациентам, ответившим на лечение (снижение вирусной нагрузки до уровня менее 10 000 ME/мл на фоне исходной терапии), были назначены ПЕГ-ИФН-а2Ь, рибавирин и боцепревир в дозе 800 мг 3 раза в сутки курсом 24 нед. И хотя общая частота УВО была низкой, исследование позволило разработать ряд важных правил для лечения гепатита С боцепревиром у пациентов без ответа. Во-первых, для улучшения результатов лечения таких пациентов ингибиторы протеазы NS3, в частности боцепревир, нужно сочетать с рибавирином. Во-вторых, оптимальная доза боцепревира, установленная в этом исследовании, составляет 800 мг 3 раза в сутки (у всех участников исходная доза была ниже). Кроме того, быстрое снижение уровня РНК HCV и более длительное лечение при неопределяемом уровне РНК HCV служат прогностическим фактором достижения УВО. И, наконец, пациенты без ответа на предыдущее лечение, рандомизированные в контрольную группу (ПЕГ-ИФН-а2Ь/рибави-рин без боцепревира), у которых наблюдался ответ на ПЕГ-ИФН-а2Ь (снижение виремии на 1—2 log10 к 13-й неделе), после добавления боцепревира чаще достигали УВО.
Исследование SPRINT-1. С учетом результатов предварительных исследований был разработан план клинического исследования II фазы SPRINT-1. В данном исследовании проводилась оценка эффективности боцепревира в комбинации с ПЕГ-ИФН и рибавирином у не получавших ранее лечения пациентов с ХВГС, инфицированных вирусом 1-го генотипа. В этом международном исследовании с несколькими группами терапии пациенты были рандомизированы в группу терапии ПЕГ-ИФН-а2Ь, рибавирином в дозе, подобранной по массе тела, и боцепревиром в дозе 800 мг 3 раза в сутки в течение 28 нед (ПРБ28) и 48 нед (ПРБ48) либо в группу терапии с 4-недельным вводным периодом лечения ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином и последующим назначением боцепревира 800 мг 3 раза в сутки с ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином на 24 нед (ПР4ПРБ24) или 44 нед (ПР4ПРБ44). Эти группы сравнивали со стандартной терапией ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином в течение 48 нед (ПР48) (рис. 2). Кроме того, в данном исследовании была группа пациентов, получавших рибави-рин в низкой дозе (от 400 до 1000 мг) с ПЕГ-ИФН-а2Ь и боцепревиром, которую сравнивали с группой ПРБ48.
Предположение исследователями, планировавшими протокол о некой пользе вводного периода, было основано на том, что и ПЕГ-ИФН-а2Ь, и рибавирин достигают стабильных концентраций к 4-й неделе, а при наличии вводного периода пациенты начинают лечение ингибитором протеазы тогда, когда концентрация основных препаратов уже достигает оптимального уровня и активируется иммунная система. При такой тактике устраняется период функциональной монотерапии ПППД, что снижает риск развития устойчивости. Эта тактика также позволяет снизить риск развития устойчивости благодаря выявлению пациентов с ответом на лечение рибавирином и интерфероном до назначения им ингибитора протеазы или другого ПППД. Группа терапии с низкой дозой рибавирина была включена в исследование, чтобы проверить, можно ли сохранить частоту УВО, снизив риск развития анемии. В настоящем многоцентровом международном исследовании участвовали около 100 человек в каждой группе, распределенных по наличию цирроза печени и расе [30]. Демографические данные, характеризующие данное исследование приведены в табл. 1. В первой части этого исследования 14—17% участников были представителями негроидной расы, у 6—9% был цирроз. Частота УВО в исследовании SPRINT-1 отражена в табл. 2. Независимо от группы лечения в первой части исследования частота УВО у пациентов, получавших боцепревир и ПЕГ-ИФН-а2Ь/рибавирин, была выше, чем у получавших только ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирин. Частота УВО через 28 нед применения трехкомпонентной терапии составила 56% в группе ПР4/ПРБ24 и 54% в группе ПРБ28 (рис. 3). В группах 48-недельного лечения частота УВО достигла 53% у представителей негроидной расы, получавших боцепревир. И хотя число пациентов было небольшим, отмечено существенное увеличение частоты УВО по сравнению с достигнутой при стандартной терапии ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином, составлявшей 21—23% по данным крупных исследований в США [11, 16]. Результаты в
группе с низкой дозой рибавирина показали, что для оптимального ответа на ПЕГ-ИФН-а2Ь и боцепревир требуется полная доза рибавирина. Достижение БВО при добавлении боцепревира существенно повышало вероятность УВО. В группах трехкомпонент-ной терапии БВО достигало существенно большее число пациентов, чем в группах стандартной терапии ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибави-рином.
Снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня к 4-й неделе (БВО) служит предиктором высокой частоты УВО при меньшей продолжительности лечения ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибави-рином. В представленном исследовании БВО и ПРВО отсчиты-вались по неделям лечения боцепревиром, поэтому в группах с вводной фазой лечения БВО и ПРВО на 4-й и 12-й неделях лечения приходились на 8-ю и 16-ю недели общей терапии. В группе
4 нед
28 нед
48 нед
Контроль
Вводный период
Не
вводный период
Низкая гм доза ¡5 рибави-^ рина т
ПЕГ-ИФН-«2Ь 1,5 мкг/кг + РБВ 800-1400 мг е течение 48 нед. 24 нед наблюдения
ПЕГ-ИФН -а2Ь+РБВ 800-1400 мг ПЕГ-ИФН-«2Ь 1,5 мкг/кг+ РБВ 800-1400мг + боцепревир 800 мг 3 раза в сутки в течение 28 нед. 44 нед наблюдения
ПЕГ-ИФН -«2Ь + РБВ 800-1400 мг ПЕГ-ИФН-а2Ь 1,5 мкг/кг + РБВ 800-1400 мг + боцепревир 800 мг 3 раза в сутки в течение 44 нед. 24 нед наблюдения
ПЕГ-ИФН-«2Ь 1,5 мкг/кг + РБВ 800 -1400 мг + боцепревир 800 мг 3 раза в сутки в течение 28 нед 44 нед наблюдения
ПЕГ-ИФН-«2Ы ,5 мкг/кг + РБВ 800-1400 мг эоцепревир 800 мг 3 раза в сутки в течение 48 нед 24 нед наблюдения
ПЕГ-ИФН-(-/2Ь 1,5 мкг/кг + РБВ 800-1400 мг боцепревир 800 мг 3 раза в сутки в течение 48 нед 24 нед наблюдения
ПЕГ-ИФН-«2Ь 1,5 мкг/кг+ РБВ 400-1000 мг + боцепревир 800 мгЗ раза в сутки в течение 48 нед 24 нед наблюдения
Ж 104
л = 103
ns 103
л = 107
л= 103
л= 16
л = 59
В части 2 участвовали 75 пациентов из 10 клиник США, рандомизация 1:4,
Рис. 2. Структура исследования SPRINT-1.
ПЕГ-ИФН — пегилированный ИФН; РБВ — рибавирин.
Рис. 3. Частота УВО в исследовании 8РК1МТ-1: комбинированная терапия боцепревиром и ПЕГ-ИФН-а2Ь + рибавирин у пациентов с ИСУ 1-го генотипа.
Здесь и на рис. 4, 5: П — пегилированный ИФН; Р — рибавирин; Б — боцепревир.
Таблица 1. Исходные характеристики участников исследования SPRINT-1
Часть 1
Часть 2
ПР48 контроль, «=104 ПРБ28, n=107 ПР4^ПРБ24, n=103 ПРБ48, n=103 ПР4^ПРБ44, n=103 ПРБ48, n=16 П, низкая доза Р и Б 48 нед, n=59
Пол
Мужчины, % 67 58 50 61 56 56 69
Расовая принадлежность
Представители европеоидной расы, % 80 80 83 84 83 75 73
Представители негроидной расы, % 15 17 15 14 15 25 27
Средний возраст, годы 48,3 46,4 47,7 46,7 47,6 50,3 48,7
Средняя масса тела, кг 83,4 83,4 79,9 80,0 78,4 81,4 88,5
Подтип HCV, %
1а 51 63 51 53 58 44 66
1Ь 40 28 36 35 34 44 31
1 (нет подтипа) 9 9 13 12 8 13 3
Средняя вирусная нагрузка, МЕ/мл 6,53 6,64 6,53 6,54 6,53 6,43 6,47
РНК ИСУ >600 000 МЕ/мл, % 90 92 87 91 90 81 83
Цирроз, % 8 7 7 9 6 0 7
Примечание. П — пегилированный интерферон-a2b; Р — рибавирин; Б — боцепревир.
Таблица 2. Влияние длительности лечения на УВО
Время до первой отрицательной ПЦР на РНК HCV ПР48 контроль, % (n/N) ПР4 ПРБ24, % (n/N) ПР4ПРБ44, % (n/N) <4 нед 100 (8/8) 82 (54/66) 94 (62/66) >4—<12 нед 83 (24/29) 21 (4/19) 79 (15/19) >12 нед_30 (7/23)_0 (0/1)_0 (0/1)
Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция.
28-недельного лечения частота развития БВО составила 60% в группе ПР4/ПРБ24 и 39% в группе ПРБ28. В группах 48-недель-ного лечения частота развития БВО составила 64% в группе ПР4/ ПРБ44 и 37% в группе ПРБ48 при частоте развития БВО в группе ПР48, равной 8%. Независимо от вида лечения достижение БВО значительно превышало вероятность УВО, которого достигли 82 и 74% пациентов из групп ПР4/ПРБ24 и ПРБ28 и соответственно 94 и 84% пациентов из групп ПР4/ПРБ44 и ПРБ48. ПРВО, под которым понимали неопределяемую вирусную нагрузку на 12-й неделе лечения боцепревиром, так же повышал вероятность УВО. В группах с вводным периодом лица с элиминацией вируса после 4—12-й недели лечения боцепревиром чаще достигали УВО, если получали терапию в течение 48 нед, а не 28 нед (см. табл. 2). В группах с вводным периодом почти 2/3 участников достигали неопределяемой вирусной нагрузки через 4 нед лечения боцепревиром после ПР4. Эти пациенты получали терапию в течение 28 нед и достигали в большинстве случаев УВО. Еще у 19 пациентов в обеих группах с вводным периодом неопределяемая вирусная нагрузка достигнута с 4-й по 12-ю неделю, у 15 из них достигнут УВО после 48 нед лечения ПЕГ-ИФН-а2Ь, рибавири-ном и боцепревиром. Добавление боцепревира после 4-недель-ного вводного периода показало, что УВО можно прогнозировать по выраженности ответа на пегилированный интерферон и риба-вирин в первые 4 нед терапии. Если за время вводного периода вирусная нагрузка снижается более чем на 1,5 ^10, то высокая частота УВО при добавлении боцепревира достигается независимо от длительности лечения. Однако даже при плохом ответе на ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирин (снижение вирусной нагрузки за 4 нед менее чем на 1 ^10) можно достичь УВО, если общая продолжительность лечения составит 48 нед. Это позволяет повысить частоту УВО (55%) по сравнению с 28-недельным лечением (28%) у пациентов с плохим ответом на интерферон. Таким образом, вводный период можно использовать для оценки ответа на пегилированный интерферон и рибавирин и более точного
прогнозирования достижения УВО при добавлении боцепревира. Частота рецидивов в группах 28-недельного лечения была сходной, составив 24% в группе ПР4/ПРБ24 и 30% в группе ПРБ28; в обеих группах наличие БВО заметно снижало частоту рецидивов (рис. 4). В группах 48-недельного лечения частота рецидивов была меньшей и составляла 3% в группе ПР4/ПРБ44 и 7% в группе ПРБ48, хотя не различалось существенно в группах с вводным периодом и без него. В группах с вводным периодом отмечалось умеренное снижение частоты вирусологического прорыва, однако и в этом случае различия не были статистически значимы. Частота отмены лечения в группах трехкомпонентной терапии была выше, чем в группах стандартной терапии (26—40% против 15%). Коррекция лечения в зависимости от достигнутого ответа в этом исследовании II фазы не проводилась. Самыми частыми побочными эффектами боцепревира были анемия, тошнота, рвота и извращение вкуса. В группах боцепревира нежелательные явления наблюдались чаще, чем в группах ПЕГ-ИФН-a2b и рибавирина (11—15% против 8%), и заключались, как правило, в анемии, извращении вкуса, при этом новых нежелательных явлений не возникало. Большинство случаев снижения уровня гемоглобина были I—II степени тяжести (по критериям ВОЗ); повышение частоты нежелательных явлений в виде поражения кожных покровов не выявлено. В группах боцепревира отмечалась более высокая, чем в контроле, частота анемии и извращения вкуса, хотя случаи отмены терапии из-за анемии были редкими. Недавние публикации в медицинской литературе показали, что анемия может быть маркером действия рибавирина [31]. Разумеется, что в этом исследовании анемия и применение эритропоэтина (ЭПО) были связаны с более высокой частотой УВО (рис. 5). Роль ЭПО как дополнения к терапии пегилирован-ными интерферонами и рибавирином и ПППД в настоящее время изучается в двух крупных рандомизированных исследованиях.
Исследования III фазы. В исследовании SPRINT-2 (Serine Protease Inhibitor Therapy 2) из 1097 пациентов, не получавших
Рис. 4. Частота рецидивов в первой и второй частях исследования 8РК!МТ-1.
Рис. 5. Связь между анемией, применением ЭПО и УВО в исследовании 8РК!МТ-1.
ранее лечения, УВО достигли 63% (68% — представители европеоидной расы и 53% — представители негроидной расы по сравнению с 40 и 23% пациентов контрольной группы с соответствующей расовой принадлежностью; р=0,004 и р=0,044 соответственно) при лечении ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином в течение 4-недельного вводного периода с последующим добавлением боцепревира в течение 24 нед (рис. 6, 7) [32]. В зависимости от достигнутого ответа — отрицательных тестов высокочувствительными методами ПЦР на 8-й неделе лечения — устанавливали длительность лечения ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином 28 или 48 нед. Короткий курс (28 нед) был назначен почти 50% пациентов; за вычетом прекращения лечения из-за нежелательных явлений, предопределенных протоколом, и других отмен боцепревир в течение 24 нед и ПЕГ-ИФН-а2Ь с рибавирином в течение 48 нед получали примерно 25% пациентов. В исследовании RESPOND-2 (повторное лечение ингибитором се-риновой протеазы боцепревиром, ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавири-
ном) частота УВО у 403 пациентов с неэффективностью предыдущего лечения составила 66% в группе лечения длительностью 48 нед и 59% в группе лечения, корректируемого в зависимости от ответа; этот показатель в обеих группах был статистически значимо лучше, чем в контроле (21%; р<0,0001) (рис. 8, 9) [33]. В исследовании участвовали только пациенты с рецидивами после предыдущего лечения, у которых наблюдался ответ на интерферон и при лечении ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином вирусная нагрузка снизилась не менее чем на 2 ^10. Следует отметить, что до начала лечения боцепревиром у 25% пациентов через 4 нед вводного периода отмечено снижение виремии менее чем на 1 ^10. У этих пациентов с плохим ответом на интерферон частота УВО составила всего 34% по сравнению с 73—79% у пациентов, ответивших на интерферон к концу вводного периода. По результатам 4-недельного вводного периода можно прогнозировать риск появления устойчивости; при наличии ответа на ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирин устойчивые штаммы вируса по-
ПР4Я
КОНТрОЛ!
л = МЗ
БОЦТЗО n=36S
1 1 1
ПР вводная фаза ЛР + плацебо Наблюдение
РНК HCV определяется на 8-24-й неделе
Наблюдение
ПР вводная фаза ПР + боцепревир РНК HCV определяется на 8-24-й неделе
ПР + плацебо Наблюдение
ПР вводная фаза ПР + боцепревир Наблюдение
Рис. 6. Структура исследования SPRINT-2.
Здесь и на рис. 7—9: БОЦ — боцепревир; ПР48 — ПЕГ-ИФН-а2Ь 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 600—1400 мг/сут; ТЗО — терапия в зависимости от ответа.
Рис. 9. Частота УВО и рецидивов в исследовании RESPOND 2.
Рис. 7. Частота УВО и рецидивов в исследовании SPRINT-2.
Рис. 8. Структура исследования RESPOND 2.
явились менее чем у 10% пациентов, а в отсутствие ответа — не менее чем у '/3. Как и в исследованиях II фазы, анемия (снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л) возникла у 50% всех пациентов, получавших боцепревир. Отмена лечения из-за развития анемии потребовалась менее чем в 2% случаев, что может быть объяснено использованием ЭПО. В клинической практике использование вводного периода в терапии ХВГС может помочь
определить вероятность развития ответа. Такая тактика особенно полезна в выделении группы с невысокой вероятностью ответа на лечение и может применяться для индивидуализированного подбора терапии в каждом конкретном случае. Она может быть целесообразной также с точки зрения системы здравоохранения для оптимизации расходов на лечение, так как у пациентов с БВО шансы достижения УВО могут быть достаточно высокими и без лечения боцепревиром. Ожидается, что лечение, корректируемое в зависимости от ответа, будет практиковаться у пациентов с РВО, которые будут получать короткий курс терапии. Правила коррекции пока уточняются, но, по-видимому, она будет проводиться на 12-й и 24-й неделях терапии — временных точках, знакомых и понятных клиницистам по результатам недавно опубликованных исследований SPRINT-2 и RESPOND-2 (рис. 10, см. рис. 6—9). У некоторых подгрупп пациентов могут быть полезными особые подходы к лечению и курсы терапии различной продолжительности, что потребует дополнительного изучения. Ожидается, что на многие вопросы ответы будут получены в ходе проведения постмаркетинговых исследований.
Устойчивость ШС к боцепревиру. Основное опасение, связанное с добавлением боцепревира и других ПППД к ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирину, касается развития мутаций, вызывающих устойчивость. В ранних исследованиях II фазы при использовании низких (недостаточно эффективных) доз боцепревира в комбинации с ПЕГ-ИФН-а2Ь без рибавирина у штаммов HCV, которым инфицированы пациенты, не достигшие УВО, обнаружены мутации устойчивости к боцепревиру [29]. В идеале оптимально подобранные дозы боцепревира, ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирина обеспечивают супрессию вируса до появления и доминирования устойчивых штаммов или сократят его способность к репликации таким образом, что устойчивые штаммы сохранят чувствительность к ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирину. В исследовании SPRINT-1 популяционное секвенирование домена NS3 показало, что V36M, T54S и R155K были основными мутациями и составили более 25% наряду с T54A, V55A, R155T, A156S, V158I, V170A, обнаруженными в 5—25% образцов. Кроме того, в группе с низкой дозой рибавирина наблюдалась высокая частота развития рецидивов и низкая — УВО, и хотя окончательные результаты секвенирования пока недоступны, вероятно, что при низких дозах рибавирина применение комбинации ПППД и ПЕГ-ИФН-а2Ь приведет к повышенной частоте устойчивости. Во избежание отбора устойчивых штаммов HCV необходимо назначать оптимальные дозы рибавирина. Данные об устойчивости в исследованиях III фазы пока не опубликованы, но в дальнейшем помогут прояснить столь важный вопрос. Кроме того, наилучшим способом предупреждения устойчивости может стать применение комбинаций ПППД разных классов.
Заключение
Стандартная противовирусная терапия ХВГС, вызванного HCV 1-го генотипа, обеспечивает УВО примерно в 40—45% случаев. Добавление к ПЕГ-ИФН-а и рибавирину ПППД повышает частоту развития УВО и позволяет в ряде случаев сократить курс лечения пациентов в обозначенной популяции. Очевидно, что на зарегистрированные к применению ингибиторы протеазы тела-превир и боцепревир в этом смысле возлагаются большие надежды. Исследования in vitro и in vivo показали, что боцепревир подавляет HCV, причем особенно активно в комбинации с ПЕГ-ИФН-а2Ь. В более ранних исследованиях II фазы установлено, что ответ на боцепревир у пациентов с неэффективностью предыдущего лечения зависит от применения рибавирина и ответа на ПЕГ-ИФН-а2Ь. Исследование SPRINT-1 дало ряд важных результатов: тактика вводного периода ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибави-рином может снизить частоту рецидивов и предупредить вирусологический прорыв благодаря достижению устойчивых концентраций этих препаратов в крови до начала лечения боцепреви-ром. В исследовании SPRINT-2 в группах 28- и 48-недельного лечения частота развития УВО при применении боцепревира была выше, чем в контрольной группе ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибави-рина, и намного выше (63—66%), чем в контрольной группе пациентов (38%). Боцепревир обычно хорошо переносится и при 48-недельном курсе продемонстрировал высокую безопасность. Кроме того, у представителей негроидной расы и больных с развернутой стадией болезни (циррозом), у которых ответ на стандартную противовирусную терапию обычно бывает плохим, частота достижения УВО также была существенно выше, чем при лечении ПЕГ-ИФН-а2Ь и рибавирином. Как и при ВИЧ-инфекции, развитие устойчивости к ингибиторам протеазы имеет большое практическое значение. По мере появления новых препаратов истинное значение устойчивых штаммов будет яснее. В ближайшем будущем добавление боцепревира к пегилирован-ным интерферонам и рибавирину станет важным шагом вперед в лечении пациентов с ХВГС, инфицированных HCV 1-го генотипа. В Российской Федерации в настоящее время проводится ряд крупных международных клинических исследований с участием авторитетных профессиональных центров по изучению клинической эффективности, безопасности и переносимости боцепреви-ра у пациентов с ХВГС, инфицированных HCV 1-го генотипа. В настоящее время часть этих исследований уже подходит к завер-
РНК HCV РНК HCV РНК HCV ДЕЙСТВИЯ
на 8-й на 12-й на 24-й
неделе* неделе неделе** \
Ute „предала™* ВН < IOQME/m.1 Н.рпред«™»™ .^Гп^мГй^п r г препаратами ма 36-и неделе
Определяется
Определяется/ не определяется
1. Продолжать лечение всеми ВН < 100 Mf/мп Не определяется тремя препаратами до 36 нед.
2. Продолжать ПРдо 48 нед.
ВН> 100МЕ/МП
НД
Отменить все препараты на 12-й неделе
* В исследовании RESPOND-? критерии укороченного лечения имелись у 46 % пациентов. •• Нижняя граница чувствительности ПЦР должна быть менее 25 МЕ/мл.
РНК HCV РНК HCV РНК HCV ДЕЙСТВИЯ
на В-й на 12-й на 24-й
неделе* неделе неделе*
Не определяется ВН < 100 ME/мл Не определяется
Завершить лечение тремя препаратами на 28-й неделе
1. Продолжать лечение всеми тремя препаратами до 36 нед Определяется ВН <100 МЕ/мл 2. Назначить ПЕГ-ИФН-а
Не определяется и рибавирин и закончить
леченмека 48-й неделе
Определяется/ не определяется
ВН ï- ici] M [.'м л
НД
Отменить все три препарата
* Никмн граница чуитвитеп hHoc™ ПЦР дол ж но '<■>' менее t МЕ/мл.
Рис. 10. Критерии прекращения лечения боцепревиром у пациентов с предыдущим частичным ответом и рецидивами (а) и у пациентов без цирроза печени, не получавших ранее лечения (б).
ВН — вирусная нагрузка; НД — нет данных; ПЦР — полимераз-ная цепная реакция.
шению, часть еще продолжается. Конечные результаты данных клинических исследований будут опубликованы и представлены медицинской профессиональной общественности. Все это, безусловно, позволит отечественным специалистам приобрести собственный опыт работы с препаратом и составить объективную оценку его клинической эффективности, переносимости и профиле безопасности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tomas D.L. Hepatitis C. Epidemiologic quandaries. Clin Liver Dis 2001; 5 (4): 955—968.
2. Verma E.C., Brown R.S. Jr. Hepatitis C virus and liver transplantation. Clin Liver Dis 2006; 10 (4): 919—940.
3. Lauer G., Walker B. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2001; 345 (1): 41—52.
4. Wasley A., Alter M.J. Epidemiology of hepatitis C: geographic differences and temporal trends. Semin Liver Dis 2000; 20 (1): 1—16.
5. Penin F., Dubuisson J., Rey F.A. et al. Structural biology of hepatitis C virus. Hepatology 2004; 39 (1): 5—19.
6. Nielsen S. U., Bassendine M.F., Burt A.D. et al. Characterization of the genome and structural proteins of hepatitis C virus resolved from infected human liver. J Gen Virol 2004; 85 (Pt 6): 1497—1507.
7. Pisarev A. V., Shirokikh N.E., Hellen C. U. Translation initiation by factor-independent binding of eukaryotic ribosomes to internal ribosomal entry sites. C R Biol 2005; 328 (7): 589—605.
8. Lee G., Piper D.E., Wang Z. et al. Novel inhibitors of hepatitis C virus RNA-dependent RNA polymerases. J Mol Biol 2006; 357 (4): 1051—1057.
9. Biswal В.К., Wang М., Cherney M.M. et al. Non-nucleoside inhibitors binding to hepatitis С virus NS5B polymerase reveal a novel mechanism of inhibition. J Mol Biol 2006; 361 (1): 33—45.
10. Kunkel M., Lorinczi M., Rijnbrand R. et al. Self-assembly of nudeocapsid-like particles from recombinant hepatitis C virus core protein. J Virol 2001; 75 (5): 2119—2129.
11. McHutchison J.G., Lawitz E.J., Shiffman M.L. et al. Peginterferon alfa-2b or alfa-2a with ribavirin for treatment of hepatitis C infection. N Engl J Med 2009; 361 (6): 580—593.
12. Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S.C. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001; 358 (9286): 958—965.
13. FriedM. W., Shiffman M.L., Reddy K.R. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002; 347 (13): 975—982.
14. Sulkowski M. Treatment of hepatitis C in HIV-infected persons: a work in progress. J Hepatol 2008; 48 (1): 5—7.
15. Conjeevaram H.S., Fried M.W., Jeffers U. et al. Peginterferon and ribavirin treatment in African American and Caucasian American patients with hepatitis C genotype 1. Gastroenterology 2006; 131 (2): 470—477.
16. Muir A.J., Bornstein J.D., Killenberg P.G. et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C in blacks and non-
Hispanic whites [see comment] [Erratum appears in N Engl J Med 2004; 351 (12): 1268]. N Engl J Med 2004; 350 (22): 2265—2271.
17. Mangia A., Minerva N, Bacca D. et al. Individualized treatment duration for hepatitis C genotype 1 patients: a randomized controlled trial. Hepatology 2008; 47 (1): 43— 50.
18. Bartenschlager R. Hepatitis C virus replicons: potential role for drug development. Nat Rev Drug Discov 2002; 1 (11): 911—916.
19. Llinas-Brunet M., Bailey M.D., Bolger G. et al. Structure-activity study on a novel series of macrocyclic inhibitors of the hepatitis C virus NS3 protease leading to the discovery of BILN 2061. J Med Chem 2004; 47 (7): 1605—168.
20. Steinkuhier C, Biasiol G., Brunetti M. et al. Product inhibition of the hepatitis C virus NS3 protease. Biochemistry 1998; 37 (25): 8899—8905.
21. Ingallinella P., Altamura S., Bianchi E. et al. Potent peptide inhibitors of human hepatitis C virus NS3 protease are obtained by optimizing the cleavage products. Biochemistry 1998; 37 (25): 8906—8914.
22. Lohmann V., KoErner F, Koch J. et al. Replication of subgenomic hepatitis C virus RNAs in a hepatoma cell line. Science 1999; 285 (5424): 110—113.
23. Pause A., Kukolj G., Bailey M. et al. An NS3 serine protease inhibitor abrogates replication of subgenomic hepatitis C virus RNA. J Biol Chem 2003; 278 (22): 20 374—20 380.
24. Hinrichsen H., Benhamou Y., Wedemeyer H. et al. Short-term antiviral efficacy of BILN 2061, a hepatitis C virus serine protease inhibitor, in hepatitis C genotype 1 patients. Gastroenterology 2004; 127 (5): 1347—1355.
25. Lamarre D., Anderson P.C., Bailey M. et al. An NS3 protease inhibitor with antiviral effects in humans infected with hepatitis C virus. Nature 2003; 426 (6963): 186—189.
26. Malcolm B.A., Liu R., Lahser F. et al. SCH 503034, a mechanism-based inhibitor of hepatitis С virus NS3 protease, suppresses polyprotein maturation and enhances the antiviral activity of alpha interferon in replicon cells. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50 (3): 1013—1020.
27. Sarrazin C, Rouzier R., Wagner F. et al. SCH 503034, a novel hepatitis С virus protease inhibitor, plus pegylated interferon alphas for genotype 1 nonresponders [see comment]. Gastroenterology 2007; 132 (4): 1270—1278.
28. Sarrazin C, Kieffer T.L., Bartels D. et al. Dynamic hepatitis С virus genotypic and phenotypic changes in patients treated with the protease inhibitor telaprevir. Gastroenterology 2007; 132 (5): 1767—1777.
29. Schiff E, Poordad E., Jacobson I. et al. Boceprevir (B) combination therapy in null responders (NR): response dependent on interferon responsiveness. J Hepatol 2008; 48: S46.
30. Kwo P. Y, Lawitz E.J., McCone J. et al. Efficacy of boceprevir, an NS3 protease inhibitor, in combination with peginterferon alfa-2b and ribavirin in treatment-naive patients with genotype 1 hepatitis С infection (SPRINT-1): an open-label, randomised, multicentre phase 2 trial. Lancet 2010; 376 (9742): 705—716.
31. Sulkowski M, Shiffman M.L., Afdhal N.H. et al. Decline in hemoglobin is associated with sustained virologic response (SVR) among HCV genotype 1-infected persons treated with peginterferon (PEG)/ribavirin (RBV): analysis from the ideal study. Gastroenterology 2010; 139: 1602—1611.
32. Poordad F., McCone J., Bacon B. et al. Boceprevir with peginter-feron/ribavirin for untreated chronic hepatitis С N Engl J Med 2011; 364: 1195—1206.
33. Bacon B., Gordon S, Lawitz E. et al. Boceprevir for treatment-resistant chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364: 1207—1217.
Поступила 14.12.2012
