CC BY
29
КОСТНАЯ АЛЛОПЛАСТИКА ПРИ РЕВИЗИОННОМ ЭНДО ПРОТЕЗИРОВАН И И КОЛЕННОГО СУСТАВА
Т.Л. Куляба, Н.Н. Корнилов, P.M. Тихилов, Л.В. Селин, И.И. Кроитору, Л.И. Петухов,
Ф.Ю. Засульский, Л.В. Каземирский
ФГУ «'Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вреден а Росмедтехнологий >> директор - д.м.н. профессор P.M. Тихилов,
Санкт -Петербург
Введение
Реэндопротезирование при неудовлетворительных результатах первичного вмешательства достигает 8?о от общего количества артропластик коленного сустава. Важнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникших в результате остеолиза, миграции и удаления компонентов эндопротеза. Восстановить нормальный уровень суставной щели, добиться стабильной фиксации компонентов эндопротеза, удовлетворительной функции сустава и хороших отдалённых результатов реэндопротезирования возможно только, компенсировав дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей.
Материал и методы
В отделении патологии коленного сустава РНИИТО им. P.P. Вредена в период с 1991 по 1998 г. имплантировались шарнирные модели тотального эндопротеза коленного сустава НПО «Феникс», выполнено 184 первичных и 152 ревизионных замещений сустава с использованием данных конструкций. Низкое качество используемых конструкций, огромное количество ревизий, десятилетняя выживаемость до 20% заставили нас отказаться от использования данных эндопротезов и с 1998 г. при первичной арт-ропластике коленного сустава имплантировать суставы зарубежного производства. В течение последующих десяти лет было установлено около 1700 тотальных эндопротезов коленного сустава с использованием различных конструкций (AGC Biomet Merck, LCS DePuy J&J, Next Gen Zimmer, F/S Sulzer, Gemini II Waldemar Link), необходимость в ревизионных вмешательствах возникла у 56 (3,3%) пациентов. Показаниями к ревизии являлись: раннее нагноение - 5 (0,3%), позднее нагноение - 9 (0,5%), фронтальные боли и нестабильность надколенника - 10 (0,6%), асептическое расшатывание компонентов - 9 (0,5%), нестабильность сустава 2 (0,1%), около-протезные переломы - 8 (0,5%), нарушение кожного заживления - 5 (0,3%), травматическое по-
вреждение связок с развитием нестабильности сустава - 5 (0,3%), прочие - 3 (0,2%) наблюдения. Всего же за указанный период с учётом пациентов, ранее оперированных в других стационарах, выполнено 112 ревизий у 89 больных (с учётом двухэтапиых вмешательств).
Четырнадцати пациентам с парапротезной инфекцией выполнено двухэтапное реэндопротезирование: первый этап заключался в удалении эндопротеза, тщательной санации полости сустава, иссечении воспалённых и некротических тканей и установке цементного или артикулирующего спейсера, через 2-4 месяца спейсер удаляли и после повторной санации имплантировали эндопротез. Имевшиеся небольшие костные дефекты 1-го и 2-го типов восполнены измельчённой губчатой ауто- и аллокостыо и цементом или модульными металлическими блоками под бедренным или большеберцовым компонентами. В четырёх наблюдениях для компенсации обширных дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей использованы структурные аллотрансплантаты и аллотрансплантаты головок бедренной кости. Девяти пациентам имплантированы полусвязаииые модели эндопротезов (Р8. ССК, УУС). В пяти наблюдениях использованы шарнирные эндопротезы (1ШК, Б-ЬЮМ), рецидивов инфекции в отдалённом периоде не отмечено.
В пяти наблюдениях при развитии инфекции в раннем послеоперационном периоде выполнена одноэтапная ревизия, включающая санацию сустава, замену полиэтиленового вкладыша, дренирование его полости и длительное промывание растворами антисептиков, массивную анти-биотикотерапию с учётом чувствительности микрофлоры. Трём пациентам с хронической инфекцией и вовлечением в воспалительный процесс бедренной и большеберцовой костей эндопротез удалён, после купирования острой стадии воспаления произведен внеочаговый остеосинтез, сустав анкилозирован.
При нарушении функции бедренно-надколен-никового сустава у шести пациентов через год и более после первичной артропластики установ-
лен эпдопротез надколешшка, что позволило купировать болевой сшщром. В пяти наблюдениях причиной дисфункции сустава явилась установка бедренного компонента в положении внутренней ротации. В ходе ревизионного вмешательства исправлена допущенная ошибка, дефект наружного мыщелка бедренной кости у трёх пациентов восполнен модульным металлическим блоком под задним фланцем эндопротеза, у двух - аллотрансплантатом из губчатой кости.
Околопротезные переломы бедренной кости после тотального эндопротезирования коленного сустава произошли у четырёх пациентов, им выполнена открытая репозиция отломков и остеосинтез пластиной с блокируемыми винтами, переломы срослись. В четырёх наблюдениях произошёл перелом костей после одномыщелкового эндопротезирования, в ходе ревизионного вмешательства имплантированы стандартные модели тотальных эндопротезов.
При травматическом повреждении коллатеральных связок, правильном расположении компонентов эндопротеза и развившейся нестабильности коленного сустава двум пациентам выполнена аллопластика медиальной коллатеральной связки, что позволило стабилизировать сустав. В шести наблюдениях произведено реэндопротезирование с установкой моделей эндопротезов, обеспечивающих стабильность сустава во фронтальной плоскости (LCCK, Zimmer; DAK, Biomet; VVC, DePuy). Дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, возникшие при удалении компонентов эндопротеза, восполнены костными аллотрансплантатами или металлическими модульными блоками. Такая же методика применена у двух пациентов с асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза при неглубоких костных дефектах.
При имплантации шарнирных эндопротезов в тринадцати наблюдениях небольшие костные дефекты бедренной и большеберцовой костей компенсированы металлическими модульными блоками, у двенадцати пациентов использовали измельчённую губчатую аллокость, помещая её в зону дефекта, в семи наблюдениях указанные методы применены одновременно. Массивные структурные аллотрансплантаты дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей или головки бедренной кости, позволившие создать опору для компонентов эндопротеза и восстановить необходимый уровень суставной линии, имплантированы в ходе восемнадцати ревизионных артропластик при обширных костных дефектах 3-го типа.
При больших центральных дефектах метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей у двенадцати пациентов имплантировали эндо-
протезы S-ROM нлн VVC, DePuy J&J с феморальными и тибиальными втулками. Пористое покрытие втулки обеспечивает врастание в неё кости, цементирование осуществляется только по нижней поверхности компонента, для предотвращения скопления крови в оставшихся полостях перед имплантацией эндопротеза их заполняли губчатой аллокостыо.
Результаты и обсуждение
Необходимость применения различных методов восполнения костных дефектов возникла в ходе 80 (71,4%) из 112 ревизионных артропластик: в 25 (31,3%) наблюдениях использованы металлические модульные блоки, имплантируемые с бедренным или большеберцовым компонентами и в 27 (33,5%) - костная ауто- и аллопластика, в 10 (12,5%) - указанные методы применены совместно и в 18 (22,5%) наблюдениях в ходе ревизионного вмешательства применены массивные структурные аллотрансплантаты дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей или головки бедренной кости. В четырнадцати наблюдениях обширные центральные дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей компенсированы феморальными и тибиальными метафизарными втулками с имплантацией эндопротезов S-ROM нлн VVC, DePuy J&J.
Отдалённые результаты ревизионной артропластики в сроки от 1 до 10 лет (в среднем 4,2 года) изучены у 73 (82,0%) больных. Для комплексной клинической оценки результатов реэндопротезирования использовали следующие балльные шкалы: KSS (Knee Society Score), WOMAC II ЮО-балльную шкалу J. Joseph и E. Kaufman. Результаты оценены как хорошие у 56 (76,7%) больных, удовлетворительные - в 12 (16,4%) наблюдениях и неудовлетворительные - в 5 (6,9%).
Причинами неудовлетворительных результатов явились: ранняя инфекция - 4 (5,5%) пациента, поздняя инфекция - 1 (1,4%) пациент. В трёх наблюдениях после хирургической санации имплантат сохранён, в двух - удалён, выполнено артродезирование коленного сустава.
Сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования коленного сустава является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании протеза или инфекционном процессе. Дефицит костной массы требует решения вопроса о способе замещения образовавшихся дефектов, восстановления баланса мягких тканей при ревизионной операции и тщательного выбора конструкции эндопротеза.
Мы используем AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США) классификацию дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава [1]. В соответствии с ней выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей: 1 тип - интактная кость, 2 тип - повреждённая кость и 3 тип - дефицит кости.
1 тип - интактная кость (F1 и Т1) - характеризуется относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и кортикальной кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии. В ходе ревизионной операции при этом типе костных повреждений сохранившаяся губчатая кость может служить опорой как для первичных, так и ревизионных компонентов эндопротеза. Небольшие костные дефекты заполняем цементом или костной алло- и аутокрошкой. Решение о возможности имплантации стандартного эндопротеза или необходимости использования ревизионной модели принимается с учётом состояния коллатеральных связок коленного сустава.
2 тип - повреждённая кость - характеризуется потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков (F2A или Т2Л), кость противоположного мыщелка или плато остаётся неизмененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты [1, 2].
В ходе ревизионной операции для восполнения дефектов бедренной и большеберцовой костей широко применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, феморальные и тибиальные метафизарные втулки.
3 тип - дефицит кости (F3 и ТЗ) - характеризуется выраженной потерей губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры [1,2]. Ревизионная операция при третьем типе повреждения бедренной или большеберцовой костей возможна только при использовании
шарнирных имплантатов и восполнении дефектов кости массивными структурными аллотранс-плаитатами или феморальными и тибиальными метафизарными втулками.
Аллотрансплантат используем в двух вариантах. Глубокий полостной дефект мыщелков бедренной или большеберцовой кости, ограниченный сохранившейся периферической кортикальной костью с местами фиксации коллатеральных связок, восполняем двумя аллотрансплантатами, изготовленными из головок бедренных костей. Обработанные трансплантаты головки помещаем в подготовленные ложа с плотной импакцией или временной фиксацией спицами, по шаблонам производим спилы для опоры компонентов эндопротеза и имплантируем протез.
При обширном дефекте мыщелков бедренной или плато большеберцовой кости с утратой мест прикрепления связок используем структурный аллотрансплантат дистальной части бедренной или проксимальной части большеберцовой кости и шарнирный эпдопротез с длинными ножками для ннтрамедуллярной фиксации [3].
Заключение
В заключение необходимо подчеркнуть, что приступая к ревизионной операции, необходимо располагать имплантатами различной степени связанности и возможностью использования различных способов компенсации дефектов бедренной и большеберцовой костей.
Литература
1. Engh, G. А. Тreatment of major defects of bone with bulk allografts and stemmed components during total knee arthroplasty / G.A. Engh, P.J. Herzwurm, N.L. Parks. — 1997. — J. Bone Joint Surg. — Vol. 79—A. — P. 1030 — 1039.
2. Engh, G.A., Revision total knee arthroplasty / G.A. Engh, C.H. Rorabeck. — Philadelphia : Lippincott-Raven, 1997. - 459 p.
3. Lotke, P. A Revision total knee arthroplasty / P. A Lotke, J.P. Garino. — Philadelphia : Lippincott-Raven, 1999. — 517 p.
Контактная информация:
Петухов Алексей Иванович - научный сотрудник отделения патологии коленного сустава e-mail: drpetukhov@yandex.ru
