CC BY
325
© ЦИММЕРМАН Я.С., 2017
УДК 616.831.322-003.8-06:616.36-004
Циммерман Я.С.
болезнь вильсона — гепатоцеребральная дистрофия
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614000, Пермь
В обзоре подробно обсуждается дефиниция болезни Вильсона, терминологические проблемы, распространенность, проблемы ее этиологии и патогенеза, включая наследственную детерминированность, полиформизм ее клинических проявлений (печень, головной мозг, почки, глаза и др.). Представлена разработанная автором клиническая классификация болезни Вильсона, всесторонне рассматриваются методы ее клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Всесторонне обсуждаются современные методы патогенетического и адьювантного лечения болезни Вильсона и ее эффективность.
Ключевые слова : болезнь Вильсона; ее дефиниция; патогенез; клиника; классификация; диагностика и методы лечения.
для цитирования: Циммерман Я.С. Болезнь Вильсона — гепатоцеребральная дистрофия. Клин. мед. 2017; 95 (4): 310—315. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-310-315
для корреспонденции: Циммерман Яков Саулович — д-р мед. наук, проф.
Tsimmerman Ya.S.
wilsons disease — hepatocerebral dystrophy
E.A. Vagner, Perm State Medical University, 614000 Perm, Russia
The review is focused on definition of Wilson's disease, terminology, prevalence, etiology and pathogenesis including hereditary predisposition, and polymorphism of clinical forms (liver, brain, kidneys, eyes, etc.). The author proposes a clinical classification of Wilson's disease, describes methods for its comprehensive clinical, laboratory and instrumental diagnostics, pathogenetic and adjuvant treatment.
Key words : Wilson's disease; definition; pathogenesis; clinical picture;classification; diagnostics; treatment.
For citation: Tsimmerman Ya.S. Wilson's disease — hepatocerebral dystrophy. Klin. med 2017; 95(4): 310—315.
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-310-315
For correspondence: Yakov S. Tsimmerman — MD, PhD, DSc, prof.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Received 11.11.15 Accepted 08.01.16
Основное, подчас решающее значение из внутренних причин болезней имеют факторы наследственного предрасположения и индивидуальность.
И.В. Давыдовский [1]
Дефиниция
До сих пор не существует однозначного определения болезни Вильсона. Приведем несколько наиболее удачных, как нам представляется, ее определений.
1. Болезнь Вильсона, или гепатоцеребральная дистрофия — редкое, генетически обусловленное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которого лежит нарушение обмена меди с избыточным ее накоплением, преимущественно в печени и в центральной нервной системе [2].
2. Болезнь Вильсона — это редко встречающееся наследственно детерминированное аутосомно-рецес-сивное заболевание, характеризующееся избыточным накоплением меди в печени, головном мозге, почках и других органах [3].
3. Болезнь Вильсона, или гепатолентикулярная дегенерация — редкое, наследственно обусловленное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена меди с ее накоплением в органах-мишенях: печени, головном мозге (чечевидных ядрах, подкорке и коре), а
также коричнево-зеленой пигментацией края роговицы и поражением почек [4].
В Международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10), 1995 г. болезнь Вильсона включена под шифром (кодом) Е83.0 [3].
Терминология
Термин «болезнь Вильсона» (Wilsons disease) происходит от фамилии британского невролога (Samuel Alexander Kinnier Wilson, 1878—1937), описавшего это заболевание в 1912 г. Однако намного раньше ее описание было представлено двумя другими немецкими учеными: Karl Friedrich Otto Westphal (1833— 1890) — в 1883 г. (Arch. Psychiatr., 1883; 14: 87 — 134) и Adolf Strumpel (1853—1925) — в 1898 г. (Dtsch. Zschr. Nervenkrankh., 1998; 12: 115—149), в связи с чем ее первоначально именовали болезнью Вестваля— Штрюмпеля [5]. Причина этого расхождения состояла в том, что сначала болезнь Вестваля—Штрюмпеля и
болезнь Вильсона (в русской транскрипции фамилию «Wilson» в переводе с английского следует обозначать как «Уильсон») рассматривали как два самостоятельных заболевания, и только в 1920 г. Spielmayer и Hall доказали, что болезнь Вестваля—Штрюмпеля — это лишь один из вариантов (форм) болезни Вильсона. Впоследствии удалось установить, что первое описание этой болезни было представлено еще раньше — в 1854 г. (Frerichs) [5].
В нашей стране до сих пор часто болезнь Вильсона именуют «болезнью Вильсона—Коновалова» (Н.В. Коновалов, 1900—1966, — российский невролог). Это связано с тем, что в послевоенные годы (1949—1953) в СССР официальными властями была инициирована очередная шумная политическая кампания под лозунгами «борьбы с космополитизмом» и «преклонением перед иностранщиной», которая в медицинской науке вылилась в поиск во что бы это ни стало приоритета отечественных авторов в различных разделах медицины. Именно в то время появились без достаточных научных обоснований «двойные» эпонимические термины многих клинических симптомов и болезней: симптомы Щеткина—Блюмберга, Грекова—Ортнера, Виноградова—Дюрозье, Георгиевского—Мюсси и мн. др. Одним из них и стал термин «болезнь Вильсона— Коновалова», которым нигде в мире не пользуются. Мы полагаем, что следует использовать международно признанный термин — болезнь Вильсона [6].
Синонимы
В медицинской литературе можно встретить множество других наименований болезни Вильсона: болезнь Вестваля—Штрюмпеля—Вильсона — гепатоленти-кулярная дегенерация (degeneration hepatolenticularis); болезнь Вильсона — гепатоцеребральная дистрофия (dystrophia hepatocerebralis); нейрогепатическая дегенерация и др. Однако чаще всего пользуются эпонимиче-ским термином — болезнь Вильсона [5].
Распространенность
Большинство авторов указывают, что частота болезни Вильсона составляет 1:100 тыс. популяции, — это редкое заболевание [7]. Болезнь обычно манифестирует в возрасте 8—18 лет, а иногда и раньше, но в случаях, когда в начальной стадии она протекает латентно или малосимптомно, ее диагностируют в более старших возрастных группах, нередко уже при сформировавшемся циррозе печени. Несколько чаще болезнь Вильсона встречается у мужчин, чем у женщин [7].
Этиология и патогенез
Среди этиологических факторов болезни Вильсона целесообразно различать внешнесредовые и внутренние факторы. В разное время в качестве возможных внеш-несредовых этиологических факторов фигурировала инфекция — бактериальная и вирусная, а также микробная интоксикация, однако доказать инфекционное происхождение болезни Вильсона так и не удалось [8].
В настоящее время установлено, что основное значение в происхождении болезни Вильсона принадлежит наследственности — генетическим факторам.
Болезнь Вильсона — это наследственно детерминированное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которого лежит нарушение выведения меди (Си) из печени с желчью и ее избыточное накопление в органах и тканях, прежде всего в печени и в головном мозге (в чечевиднообразных ядрах, в подкорке и в коре) — своеобразная «врожденная ошибка обмена меди» [2, 8—11].
Ген болезни Вильсона расположен на длинном плече 13-й хромосомы. Он кодирует структуру медь-транспортирующей АТФазы Р-типа (АТР7В), локализующейся в транспортной сети аппарата Гольджи и в мембранах митохондрий, а также на каналикулярной мембране гепатоцитов [8, 9, 12, 13, 17]. Важны в функциональном отношении: 1) 6 медь-связывающих доменов; 2) домен, высвобождающийся при гидролизе АТФ, который участвует в транскрипции энергии и 3) АТФ-связывающий домен.
Ген болезни Вильсона часто подвергается мутациям (их известно около 100), из которых наиболее важна мутация H1069Q [9].
В течение суток вместе с пищей в организм человека ежедневно поступает 2—5 мг меди, которая, всасываясь в кишечнике, транспортируется по воротной вене в печень, где соединяется в аппарате Гольджи с церулоплазмином — особым сывороточным белком из фракции а2 — глобулинов, принадлежащих к группе металлопротеидов, который содержит медь и обладает свойствами окислительного фермента. Он синтезируется в печени и регулирует транспорт меди в организме человека. Затем медь экскретируется в кишечник вместе с желчью. При болезни Вильсона абсорбция меди в кишечнике повышается (до 1,2—1,7 мг/сут), а ее экскреция с желчью, напротив, — снижается (до 0,6 мг/сут), что является следствием резкого снижения или полного отсутствия гена болезни Вильсона. При этом медь в повышенном количестве депонируется в кровяном русле, в ткани печени, головном мозге, роговице глаза, почках и других органах. Так, содержание меди в ганглиях головного мозга повышается в 10 раз.
Повышенная концентрация меди в органах и тканях вызывает блокаду сульфгидрильных @Н) групп ряда ферментов, нарушая метаболические процессы в печени и вызывая интоксикацию, а также обусловливает энергетическое голодание головного мозга [4, 18].
Медь служит активатором инсулина, обусловливая расстройство углеводного обмена — гиперинсулинизм.
Кроме того, медь — прооксидант, поэтому ее избыточное накопление в гепатоцитах проявляется в повышенной генерации продуктов свободнорадикального окисления липидов, снижении содержания антиокси-дантов и запасов глутатиона в печени, что, как следствие, приводит к цитолизу (некрозу) гепатоцитов. При этом медь высвобождается из печеночных клеток, на-
капливаясь в повышенном количестве в кровяном русле, и откладывается в органах-мишенях [9, 10, 13].
В специальном исследовании семейный (наследственный) характер болезни Вильсона был отмечен в 80 случаях из 175 обследованных семей больных. При этом установлена полная конкордантность по болезни Вильсона однояйцевых близнецов. Доказана также высокая пенетрантность гена болезни Вильсона [4, 10].
Носителями патологического аллеля являются ге-терозиготы. У 1% практически здоровых людей выявляют аномалии метаболизма меди. У гетерозиготных родителей рождаются 25% детей с болезнью Вильсона, 25% здоровых и 50% — гетерозиготных, у которых генотип подобен родительскому.
Клиническая картина
Клиническая картина болезни Вильсона отличается полиморфизмом. Чаще всего (в 40—45% случаев) заболевание дебютирует с поражения печени, развивающемся в возрасте 5—18 лет; реже (в 30%) — с неврологических и психических расстройств. Значительно реже возможно начало болезни с гемолитического криза и гемолитической анемии (форма Кегага). Тече -ние болезни может быть фульминантным и медленно прогрессирующим.
Абдоминальная форма болезни Вильсона может проявляться фульминантной печеночной недостаточностью, острым и хроническим гепатитом с исходом в цирроз печени, протекающим с портальной гипертен-зией и отечно-асцитическим синдромом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. В 1% возможно начало болезни с поражения почек, протекающего с проксимальной канальцевой дисфункцией (синдром Фанкони), повышенной экскрецией кальция с мочой, с гиперфосфатурией и нарушением ее ацидофикации, что способствует развитию мочекаменной болезни и нефрокальциноза; ^А-нефропатии или хронического гломерулонефрита. Иногда наблюдается эндокринная дисфункция с признаками гипогонадизма (олиго- и аменорея, бесплодие, признаки гирсутизма) [2, 3, 7, 8, 12—16].
Фульминантная печеночная недостаточность протекает с быстро прогрессирующей желтухой, острой печеночной недостаточностью, энцефалопатией, умеренной спленомегалией, внутрисосудистым гемолизом с последующей гемолитической анемией (< 50 г/л); тромбоцитопенической пурпурой с выраженным геморрагическим синдромом; гипербилирубинемией за счет конъюгированной и неконъюгированной его фракций при низком уровне щелочной фосфатазы и значительном повышении свободной меди в сыворотке крови, что служит основной причиной гемолитического криза и внутрисосудистого гемолиза (у 15% больных). При этом наблюдается гемоглобинурия и возможно развитие острой почечной недостаточности, а соотношение «щелочная фосфатаза:билирубин» снижается до (2:100)% [20].
В короткие сроки фульминантная печеночная недостаточность приводит к летальному исходу, который может быть предотвращен только срочной трансплантацией печени [8, 11, 12]. В качестве провоцирующих факторов развития фульминантной печеночной недостаточности могут выступать острый вирусный гепатит с репликацией вируса в печени и вирус герпеса VI типа, поражающий ткань печени [21, 22, 24].
Хронический гепатит при болезни Вильсона характеризуется высокой активностью, выраженной желтухой и некрозом гепатоцитов, о чем свидетельствует существенное повышение содержания в сыворотке крови ферментов цитолиза (АсАТ и АлАТ), ферментов холе-стаза (ЩФ, у-ГТП, ЛАП), гипергаммаглобулинемия и быстрая трансформация в цирроз печени с характерными для него портальной гипертензией, асцитом и периферическими отеками [7, 8, 12, 13, 23, 25]. Гистологически при этом определяют наличие микровезикулярной жировой дистрофии и коагуляционный некроз гепатоцитов [4].
В сравнительно редких случаях в начальном периоде болезни Вильсона встречается латентное или малосим-птомное течение со «стертой» клинической симптоматикой, проявляющейся легкой желтухой, астеническим синдромом, умеренным отклонением от нормы функциональных печеночных проб (АсАТ и АлАТ, ЩФ и др.). В этих случаях болезнь удается диагностировать только на стадии сформировавшегося цирроза печени [7].
Внепеченочные поражения при болезни Вильсона проявляются прежде всего неврологическими и психическими расстройствами.
Они развиваются обычно позднее, в возрасте 20— 30 лет, и проявляются экстрапирамидными расстройствами: «порхающим тремором» вытянутых рук и всего тела, который усиливается при эмоциональных напряжениях и тревожном состоянии больных; гипо-мимией («маскообразное» лицо); гиперсаливацией; монотонной, как бы затрудненной речью, мышечной ригидностью и хореоатетозными торсионно-спастическими гиперкинезами в виде «бьющихся крыльев»; изменением тембра голоса и дисфонией [4, 8, 11, 12, 16]. При тяжелой форме болезни Вильсона описан синдром Гийена—Барре (Gillain—Barre): полирадикулоневропа-тия с периферическим тетрапарезом [20, 28].
Психические расстройства при болезни Вильсона проявляются изменениями в эмоциональной сфере и поведении больных; эпилептиформными припадками; шизофреноподобной симптоматикой; постепенным снижением интеллекта [7, 8, 12, 16, 26].
Весьма характерно поражение глаз при болезни Вильсона — появление роговичного «медного кольца» Кайзера—Флейшера (Kayser—Fleischer): зелено-желто-буроватого окрашивания на границе склеры и роговицы. Реже встречается катаракта в виде «подсолнуха» [20].
В части случаев наблюдается поражение почек, протекающее с микро- и макрогематурией, протеинурией, аминоацидурией, глюкозурией, отечным синдромом,
повышением содержания креатинина в сыворотке крови, а также проксимальной почечной дисфункцией — синдромом Фанкони (в 1% случаев). Кроме того, возможны гиперурикозурия со склонностью к нефролити-азу; нефротический и отечный синдромы; хронический гломерулонефрит [7, 8, 12, 14].
Поражения суставов при болезни Вильсона протекают с артралгией, дизартрией, сгибательными контрактурами, изменениями в позвоночнике, коленных суставах; остеопорозом и остеомаляцией.
Нередко наблюдается поражение системы крови: острый внутрисосудистый гемолиз, гемолитическая анемия, развивающаяся после гемолитического криза [15].
У некоторых пациентов с болезнью Вильсона наблюдаются признаки гипогонадизма, проявляющиеся нарушениями менструального цикла, аменореей, бесплодием [16].
Кожный синдром проявляется васкулитами, кожной, сосудистой и тромбоцитопенической пурпурой [14, 16].
Болезнь Вильсона может осложняться интеркур-рентными инфекциями.
Классификация
Общепризнанной международной классификации болезни Вильсона не существует. Мы разработали клиническую рабочую классификацию этого заболевания, которая представлена ниже [3]. Клиническая классификация болезни Вильсона
I. Латентная, или малосимптомная стадия.
II. Стадия клинических проявлений.
1. Поражения печени: острый и хронический гепатит; цирроз печени; фульминантная печеночная недостаточность.
2. Неврологические расстройства: а) ранние: монотонная, затрудненная речь; гиперсаливация; атаксия; нарушение координации движений; б) поздние: экстрапирамидные расстройства; мышечная ригидность; эпилептиформные припадки; тремор; гипомимия; ги-перкинезы; дисфония.
3. Психические нарушения: эмоциональные расстройства; изменение поведения; эпилептиформные припадки; шизофреноподобная симптоматика.
4. Поражение глаз: кольцо Кайзера—Флейшера; катаракта.
5. Поражение почек: микро- и макрогематурия, протеинурия, аминоацидурия, гиперкальциурия, ги-перфосфатурия, глюкозурия; нефролитиаз; синдром Фанкони; нефротический синдром; хронический гло-мерулонефрит.
6. Поражение суставов: артралгии; остеопороз и остеомаляция; сгибательные контрактуры.
7. Поражение системы крови: острый внутрисосу-дистый гемолиз; гемолитическая анемия.
8. Поражение кожных покровов: васкулиты; кожная, сосудистая и тромбоцитопеническая пурпура.
III. Терминальная стадия [3].
Диагностика
Многочисленные «маски» болезни Вильсона и (в небольшой части случаев) малосимптомное течение начальной стадии заболевания затрудняют ее своевременную диагностику.
Наиболее частым и надежным признаком болезни Вильсона служит наличие кольца Кайзера—Флейшера на роговице глаза (определяется в 90% случаев и может считаться патогномоничным симптомом): исследование с помощью щелевой лампы.
Отдельные авторы указывают на «триаду» диагностических признаков: 1) кольцо Кайзера—Флейшера; 2) желтуха; 3) гемолитическая анемия [2, 4, 9, 12].
Выраженная гемолитическая анемия развивается вследствие некроза гепатоцитов, депонировавших медь, которая, высвобождаясь, индуцирует гемолиз эритроцитов [23].
Диагностическое значение имеет также семейный анамнез: наличие аналогичного заболевания у кровных родственников 1-й степени родства. При генетическом исследовании можно определить мутацию гена АТР7В, ответственного за развитие болезни Вильсона [17].
Важное диагностическое значение имеют характерные нервно-психические расстройства и развитие фульминантной печеночной недостаточности.
Лабораторные исследования позволяют установить: 1) снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови (на 35—65%) у 95% больных — до 0—200 мг/л (N — 355±100 мг/л); 2) повышение содержания свободной меди в крови (> 300 мкг/л) и в биоптатах печени (при окраске орсеином и роданином) — более 250 мг/г сухой массы (N — < 50 мг/г); 3) в биоптатах печени, кроме того, можно определить присутствие липофусцина, жировую дистрофию печени, фиброз и цирроз печени; 4) уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), как правило, снижен, несмотря на наличие желтухи; умеренно повышено содержание ферментов цитолиза: АсАТ > АлАТ.
Выделение меди с мочой до начала лечения D-пе-ницилламином чаще всего (у 65% больных) снижено (> 50%), а при систематическом приеме D-пеницил-ламина ее выделение с мочой увеличивается до 50 (!) раз (N — < 50 мкг/сут) — гиперкупрурия.
Инструментальная диагностика. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет изменения в ба-зальных ядрах головного мозга.
При сцинтиграфическом исследовании биоптатов печени с радиоактивной медью, которая поглощается печеночной тканью, через 2 и 24 ч после внутривенного введения радионуклида соотношение радиоактивности печени составляет 0,2—0,3 (N — 1,4—9).
Всем больным целесообразна консультация психоневролога.
Дифференциальную диагностику следует проводить с гепатоцеребральными синдромами при вирусных и других заболеваниях печени; с рассеянным склерозом;
энцефалитом; дрожательным параличом (болезнью Паркинсона).
Лечение
Лечебные мероприятия при болезни Вильсона направлены в первую очередь на предотвращение необратимых изменений в органах и тканях путем воздействия на врожденные дефекты билиарной секреции меди [27].
При установлении диагноза «болезнь Вильсона» лечение нужно назначать немедленно. При этом необходимо следить за тем, чтобы уровень свободной меди в сыворотке крови во время лечения не поднимался выше 20 мкг/дл. Лечение должно быть непрерывным и пожизненным, поскольку болезнь неизлечима.
Лечебное питание (диета № 5 по М.И. Певзнеру) с повышенным содержанием белка. Необходимо исключить из пищевого рациона медьсодержащие продукты: ракообразные (раки, крабы и др.), баранину, куриное и утиное мясо, рыбу, бобовые, орехи, чернослив, какао, шоколад, мед, перец [4].
Фармакотерапия. Основным препаратом для лечения болезни Вильсона по-прежнему (уже в течение более 50 лет!) является D-пеницилламин в индивидуально подобранной дозе — в пределах от 1,5 до 4 г/сут; оптимальной дозой считается 0,9—1,2 г/сут [4, 8, 9, 12, 13].
Лечение D-пеницилламином — патогенетическая терапия, способствующая выведению избыточного количества меди из организма.
При многолетнем лечении D-пеницилламином возможны различные побочные эффекты: развитие не-фротического синдрома; синдрома Гудпасчера; ин-терстициального гломерулонефрита; агранулоцитоза; тромбо- и лимфопении; фиброзирующего альвеолита (за счет нарушения синтеза коллагена); волчаночно-подобного синдрома; апластической анемии; неврита зрительного нерва; фолликулярного конъюнктивита; пемфигуса; афтозного стоматита; кожной эритемы; глубоких язв голени, фурункулеза и др. [4, 25, 30, 31].
Несмотря на столь обширный перечень побочных эффектов, большинство больных переносят многолетний курс лечения D-пеницилламином вполне удовлетворительно.
Р. Ferenсi [9] в качестве альтернативы D-пеницил-ламину предлагает лечение триентином (ШеШ:т), также способствующим выведению избыточного количества меди из организма больного; доза 1—1,5 г/сут. По его данным, эффективность триентина при болезни Вильсона не уступает D-пеницилламину, но побочных явлений меньше.
D-пеницилламин, как и триентин, — это медьхела-тирующие соединения.
Ценным методом лечения болезни Вильсона (особенно в случае непереносимости D-пеницилламина) является применение препаратов цинка (сульфата или ацетата). Цинк конкурирует с медью за связывание с белком-переносчиком на мембране эритроцитов и тем самым блокирует транспорт меди, которая выводится
с калом вместе с десквамированными эпителиоцитами. Доза: 75—200 мг/сут 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, длительно. Это — недорогой, безопасный и достаточно эффективный метод лечения [4, 8, 12].
При развитии фульминантной печеночной недостаточности — наиболее грозного проявления болезни Вильсона — используют плазмаферез, альбуминовый диализ, гемофильтрацию, перитонеальный диализ, а при их неэффективности возникает необходимость в срочной ортотопической аллотрансплантации печени [2, 4, 8, 11, 12, 19].
Адъювантная (вспомогательная терапия). Ряд авто -ров считают оправданным назначение больным болезнью Вильсона унитиола, который содержит две суль-фгидрильные (SH) группы и способен восстанавливать функции ферментных систем печени, обладает деток-сицирующим действием [2, 4]. Доза унитиола: 5—10 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день, 25—30 дней.
Близок по механизму действия к унитиолу зарубежный препарат «БАЛ — британский антилюизит» (димеркапрол — 2,3-димеркаптопропанол), но он более токсичен [4]. Он вводится внутримышечно в дозе 1,25—2,5 мг/кг 2 раза в день в течение 20 дней; проводится несколько курсов с перерывом в 20 дней.
При поражении печени у пациентов с болезнью Вильсона оправданно применение гепа-мерца (L-орнитина- L-аспартата), особенно при наличии ге-патодепрессивного (гепатопривного) синдрома, в дозе 500 мг/сут в 500 мл физраствора внутривенно капельно (4—8 кап/мин).
Безусловно полезен прием антиоксидантов: витамина Е (а-токоферол-ацетат): 10% масляный раствор, 1 мл (100 мг) внутрь по 1 капсуле в течение 2—3 мес.
Более эффективен комбинированный антиокси-дант — антиоксикапс, который содержит селен (15 мг), аскорбиновую кислоту (100 мг), а-токоферол-ацетат (30 мг) и ß-каротин (20 мг). Его принимают внутрь по 1 капсуле в сутки после еды в течение 2—3 мес.
При асците и периферических отеках назначают мочегонные средства: спиронолактоны (альдактон, ве-рошпирон) по 100—200 мг 2—3 раза/сут или амилорид гидрохлорид по 5—10 мг/сут — до полной ликвидации асцита и отеков. Используют также фуросемид (лазикс) по 40 мг внутрь 1 раз/сут внутримышечно или внутривенно медленно струйно: по 20—60 мг 1 раз/сут.
Болезнь Вильсона неизлечима, но при своевременном и непрерывном (пожизненном) лечении самочувствие больных длительно остается стабильным, и они могут прожить долгие годы.
При неэффективности медикаментозного лечения единственным методом спасения их жизни становится трансплантация печени.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Обзоры и лекции
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. М.; 1962.
2. Лопаткина Т.Н. Болезнь Вильсона—Коновалова. В кн.: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.; 2010: 579—83.
3. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Классификации гастроэнтерологических заболеваний и клинических синдромов. 4-е изд. Пермь; 2014: 131—2.
4. Подымова С.Д. Болезни печени: руководство. 4-е изд. М.; 2005.
5. Leiber B., Olbrich G. Die klinischen Syndrome. München etc.; 1966.
6. Циммерман Я.С. Терминологические проблемы гастроэнтерологии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1996; (4): 6—10.
7. Маевская М.В., Ведерникова А.В., Ивашкин В.Т. и др. Болезнь Вильсона (клиническое наблюдение). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002; (5): 20—2.
8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. М.; 1999.
9. Форенци П. Гемохроматоз и болезнь Вильсона. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001; (4): 64—7.
10. Gollan J.L., Gollan J.G. Wilson disease in 1998: genetic, diagnostic and therapeutic aspects. Hepatology. 1998; 28: 28—36.
11. Ferenci P., Gillian T. C., Gitlin J. D. et al. An international symposium on Wilsons and Monkes diseases. Hepatology. 1996; 24: 952—8.
12. Ивашкин В.Т. (ред.). Болезни печени и желчевыводящих путей. М.; 2002: 220—35.
13. Schiffs Diseases of the Liver. I-th Ed. Philadelphia; New York; 1999; Vol. 2: 1091—106.
14. Рахимова О.Ю. Варианты поражения почек при болезни Вильсона. Тер. арх. 2004; (9): 88—91.
15. Matsumura A., Hiraishi H., Terano A. Plasma exchange for hemolytic crisis in Wilson disease. Ann. Int. Med. 1999; 131 (11): 866—8.
16. Сухарева Г.В., Шепелева С.Д., Нилова Т.В. и др. Клинические варианты гепатоцеребральной дистрофии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003; (1): 133—4.
17. Lutsenko S., Efremov R. G., Tsivkovskiy R., Walker J. M . Human copper-transporting ATPase ATP7B (the Wilsons disease protein): Biochemical properties and regulation. J. Bioenerg. Biomembr. 2002; 34 (5): 351—62.
18. Tao T.Y., Giflin J.D. Hepatic copper metabolism insighis from genetic Aiseese. Hepatology. 2003; 37 (6): 1241—2.
19. Berman D.H., Leventhal R.I., Gavaler J.S. et al. Clinical differentiation of fulminant Wilsons hepatitis from other causes of hepatic failure. Gastroenterology. 1991; 100: 1129—34.
20. Разина Т.П., Рахимова О.Ю., Арион Е.А. и др. Сосудистая пурпура и синдром Гийена—Барре при тяжелом течении болезни Вильсона—Коновалова. Клин. мед. 2005; (6): 80—3.
21. Mason A., Sallie R., Perillo P. et al. Prevalence of herpes-viridae and hepatitis E virus DNA in the liver of patients with non-A, non-B fulminant hepatic failure. Hepatology. 1996; 24 (6): 1361—5.
22. Harma M., Hockerstedt K., Lautenschlager I. Human herpes-virus-VI and acute liver failure. Transplantation. 2003; 76 (3): 536—9.
23. Steindl P., Ferenci P., Dienes H.P. et al. Wilsons disease in patients presenting with liver disease: A diagnostic challenge. Gastroente-rology. 1997; 113: 2012—8.
24. Halecz A., Socha J., Czlonkowska A., Gajda J. Wilsons disease with HCV-infections. Radiatr. Pol. 1995; 70 (5): 431—5.
25. Sternlieb I. Prospectives on Wilson s disease. Hepatology. 1999; 12: 1234—9.
26. Segawa M., Tacao M., Nogawa S. et al. Wilsons disease associated with olfactory paranoid syndrome and idiopathic trombocytopenic purpura. No To Shinkei. 2003; 55 (10): 899—902.
27. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М.; 1999: 252— 60.
28. Calza L., Manfredi R., Marinacci G. et al. Role of gancyclovir and HAART administration in the treatment of a rare complication of HIV disease: cytomegalovirus-associated Gillain—Barre syndrome. J. Chemother. 2001; 13 (5): 575—7.
29. Roberts E.A. A practica gyideline in Wilsons disease. Hepatology. 2003; 37 (6): 1475—92.
30. Рахимова О.Ю., Розина Т.П., Попова Е.Н. и др. Фиброзирующий альвеолит, как осложнение терапии D-пеницилламином при болезни Вильсона. Клин. мед. 2004; (11): 57—60.
31. Sternlieb I., Bennett B., Scheinberg I.H. D-penicillamine induced Goodpasture's syndrome in Wilson disease. Ann. Intern. Med. 1975; 82: 673—5.
REFERENCES
1. Davydovskiy I.V. Cansality Problems in Medicine. Etiology. Moscow; 1962. (in Russian)
2. Lopatkina T.N. Wilson s disease. In: Gastroenterology Manual / Ed. F.I. Komarov, S.I. Rapoport. Moscow; 2010: 579—81. (in Russian)
3. Tsimmerman Ya.S., Tsimmerman I.Ya. Classification of Gastroenterology Diseases and Clinical Syndromes. 4th Ed. Perm'; 2014. (in Russian)
4. Podymova S.D. Liver Diseases: A Guide for Phisicians. Moscow; 2005. (in Russian)
5. Leiber B., Olbrich G. Die klinischen Syndrome. München etc.; 1966.
6. Tsimmerman Ya.S. Terminological problems of gastroenterology. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 1996; 6 (4): 6—10. (in Russian)
7. Maevskaya M.V., Vedernikova A.V., Ivashkin V.T. Wilsons disease (clinical case presentation). Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2002; (5): 20—2. (in Russian)
8. Sherlock Sh., Dooley J. Diseases of Liver andBiliary System: Transl. from Engl. Moscow; 1999. (in Russian)
9. Ferensi P. Haemochromatosis and Wilsons disease. Rossiyskiy zhur-nal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2001; (4): 54— 67. (in Russian)
10. Gollan J.L., Gollan J.G. Wilson disease in 1998: genetic, diagnostic and therapeutic aspects. Hepatology. 1998; 28: 28—36.
11. Ferenci P., Gillian T. C., Gitlin J. D. et al. An international symposium on Wilsons and Monkes diseases. Hepatology. 1996; 24: 952—8.
12. Ivashkin V.T. (Ed.). Diseases of Liver and Biliary System. Mosraw; 2002: 220—35. (in Russian)
13. Schiffs Diseases of the Liver. I-th Ed. Philadelphia; New York; 1999; Vol. 2: 1091—106.
14. Rakhimova O.Yu. Cases of renal lesions in Wilsons disease. Ter. arkh. 2004; (9): 88—91. (in Russian)
15. Matsumura A., Hiraishi H., Terano A. Plasma exchange for hemolytic crisis in Wilson disease. Ann. Int. Med. 1999; 131 (11): 866—8.
16. Sukhareva G.V., Shepeleva S.D., Nilova T.V. et al. Cases renal affections of distrophia hepatocerebralis. Eksperimental'naya i kliniches-kaya gastroenterologiya. 2003; (1): 133—4. (in Russian)
17. Lutsenko S., Efremov R. G., Tsivkovskiy R., Walker J. M . Human copper-transporting ATPase ATP7B (the Wilsons disease protein): Biochemical properties and regulation. J. Bioenerg. Biomembr. 2002; 34 (5): 351—62.
18. Tao T.Y., Giflin J.D. Hepatic copper metabolism insighis from genetic Aiseese. Hepatology. 2003; 37 (6): 1241—2.
19. Berman D.H., Leventhal R.I., Gavaler J.S. et al. Clinical differentiation of fulminant Wilsons hepatitis from other causes of hepatic failure. Gastroenterology. 1991; 100: 1129—34.
20. Razina T.P., Ralhimova O.Yu., Arion E.P. et al. Vascular purpura and Gillain—Barre syndrome in severe Wilson—Konovalov desease. Klin. med. 2005; (6): 80—3. (in Russian)
21. Mason A., Sallie R., Perillo P. et al. Prevalence of herpes-viridae and hepatitis E virus DNA in the liver of patients with non-A, non-B fulminant hepatic failure. Hepatology. 1996; 24 (6): 1361—5.
22. Harma M., Hockerstedt K., Lautenschlager I. Human herpes-virus-VI and acute liver failure. Transplantation. 2003; 76 (3): 536—9.
23. Steindl P., Ferenci P., Dienes H.P. et al. Wilsons disease in patients presenting with liver disease: A diagnostic challenge. Gastroenterol-ogy. 1997; 113: 2012—8.
24. Halecz A., Socha J., Czlonkowska A., Gajda J. Wilsons disease with HCV-infections. Radiatr. Pol. 1995; 70 (5): 431—5.
25. Sternlieb I. Prospectives on Wilson s disease. Hepatology. 1999; 12: 1234—9.
26. Segawa M., Tacao M., Nogawa S. et al. Wilsons disease associated with olfactory paranoid syndrome and idiopathic trombocytopenic purpura. No To Shinkei. 2003; 55 (10): 899—902.
27. Mayer K.-P. Hepatitis and Effects of Hepatitis. Moscow; 1999: 252—60. (in Russian)
28. Calza L., Manfredi R., Marinacci G. et al. Role of gancyclovir and HAART administration in the treatment of a rare complication of HIV disease: cytomegalovirus-associated Gillain—Barre syndrome. J. Chemother. 2001; 13 (5): 575—7.
29. Roberts E.A. A practica gyideline in Wilsons disease. Hepatology. 2003; 37 (6): 1475—92.
30. Rakhimova O.Yu., Razina T.P., Popova E.N. et al. Fibrosing alveolitis as a complication of therapy D-penicillamine in Wilsons disease. Klin. med 2004; (11): 57—60. (in Russian)
31. Sternlieb I., Bennett B., Scheinberg I.H. D-penicillamine induced Goodpasture's syndrome in Wilson disease. Ann. Intern. Med. 1975; 82: 673—5.
Поступила 11.11.15 Принята в печать 16.12.15
