CC BY
184
Папаян Л.П.
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России»
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ (ЛЕКЦИЯ)
Papayan L.P.
Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology FMBA of Russia
VON WILLEBRAND DISEASE: ETIOLOGY, PATHOGENESIS, PECULIATARY OF LABORATORY DIAGNOSTICS (LECTURE)
Резюме. В лекции обобщены современные данные о патогенезе одной из самых частых форм среди врожденных геморрагических диатезов - болезни Виллебранда; представлены клинико-лабораторная характеристика трех основных типов заболевания и диагностические возможности их разделения. Лекция предназначена для врачей гематологов, врачей клинической и лабораторной диагностики, слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов и врачей широкого профиля.
Ключевые слова. Болезнь Виллебранда, фактор Виллебранда, нарушение гемостаза, диагностика.
Болезнь Виллебранда (БВ) - самая распространенная форма среди известных геморрагических заболеваний, которая диагностируется у лиц обоего пола. Заболевание обусловлено снижением количества или нарушением функции фактора Виллебранда (фВ), что определяет значительную вариабельность ее клинико-лабораторных проявлений. Приблизительно у 70% пациентов заболевание имеет легкое клиническое течение, у остальных наблюдаются среднетяжелые или тяжелые проявления геморрагического синдрома.
БВ встречается у 0,5-1% населения, однако распространенность клинически значимых форм заболевания, требующих оказания медицинской помощи, составляет 1-2 пациента на 10 000 человек в популяции [1,2,3].
Заболевание названо по имени финского врача Эрика фон Виллебранда (Е. vonWillebrand), который в 1926 г. опубликовал первое сообщение о необычном геморрагическом заболевании у девочки из многодетной семьи, проживающей на Аландских островах, которую он впервые консультировал в 1924 г. Это была 5-летняя девочка по имени Hjordis, девятая из 11 детей в семье, у 7 из которых также имелись симптомы повышенной кровоточивости. Четыре родные сестры девочки умерли в раннем возрасте от неконтро-
Abstract. The lecture summarizes current data on the pathogenesis of one of the most common forms of congenital hemorrhagic diathesis - von Willebrand disease; presents clinical and laboratory characteristics of the three main types of the disease and diagnostic possibilities for their separation. The lecture is intended for hematologists, doctors of clinical and laboratory diagnostics, students of advanced training courses, clinical residents and general practitioners.
Keywords. Von Willebrand disease, von Willebrand factor, hemostatic disorder, diagnosis.
/
Рисунок 1. Эрик фон Виллебранд
лируемых кровотечений. Со слов родителей в семье были родственники и мужчины и женщины с геморрагическими проявлениями (рис. 2).
У ?
Kitt» Oskar 78 у
9_f
Augusta 74 у
ti t4 tú tú té é Í~í «té té U
Dagny Anna Thomas Dagny Harald Sylvia Ruñar
2y 4 y 31 y 2 y 44 y 41 y 40 y
HJÜrdl» Greta Gerda Lara 13y Sy 34 y 29y
_ ^ J
Л é é é é £~iTb ¿гт> ¿
Helga Viking Roben Birgitta Roger Cecilia Tage Boris Jan Ulul Anders Monika Lars-Uwe
17 у 10 у 17 у 1Sy 13у 10 у Эу 6у 1у ву 4у 1у
ф Severe bleeding J О Mild bleeding symptoms
I. Family S, Ftiglo.
Рисунок 2. Первая родословная семьи с болезнью Виллебранда (Е. vonWillebrand, 1926)
У самой Hjordis были тяжелые эпизоды кровотечений из носа, губ, после экстракции зубов, а также кровоизлияние в голеностопный сустав. В возрасте 3 лет она кровоточила 3 дня из глубокой раны верхней губы. Кровотечение было столь тяжелым, что потребовалась длительная госпитализация. При обследовании, кроме легкой анемии (Н 108 г/л) и небольшой тромбоцитопении (140х109/л) ее анализ крови был в норме. Время свертывания крови и ретракция сгустка также были в норме, но при этом время кровотечения по Duke по продолжительности превышало 2 часа. Тест жгута, используемый для оценки со-судисто-тромбоцитарного гемостаза, был высоко положительным. В возрасте 13 лет девочка умерла от обильного менструального кровотечения. Заинтригованный этим новым ранее неописанным заболеванием Эрик фон Виллебранда предпринял дальнейшее исследование с определением характера наследования и клинических проявлений этого необычного геморрагического состояния. Из составленной им родословной было обнаружено, что 23 из 66 членов семьи имели геморрагические проблемы. Наиболее частыми проявлениями заболевания были кровотечения из слизистых: носовые кровотечения, далее по частоте шли профузные кровотечения из ран ротовой полости, легкое возникновение синяков, у женщин обильные месячные и кровотечения в
родах. Кишечные кровотечения были причиной смерти некоторых членов семьи. В соответствии с описанием геморрагического статуса семьи Эрик фон Виллебранд сделал заключение, что это состояние является ранее неизвестной формой гемофилии, но поражающей оба пола и характеризующейся значительным удлинением времени кровотечения, и назвал его наследственной псевдогемофилией.
Этиопатогенез. Геморрагический синдром у пациентов с БВ обусловлен недостаточностью или функциональной неполноценностью фактора Виллебранда (фВ) [5,6,7,8]. Это в своем роде уникальный фактор, который в гемостазе выполняет двоякую функцию (рис 3).
Наиболее существенной функцией фВ является его участие в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, а именно в реакциях взаимодействия тромбоцитов с поврежденной сосудистой стенкой на стадиях адгезии, распластывания и агрегации тромбоцитов. В реакциях сосудисто-тромбоци-тарного взаимодействия фВ выполняет роль моста между субэндотелиальными структурами поврежденной сосудистой стенки и тромбоцитами, а также между отдельными тромбоцитами, благодаря наличию в его структуре специфических доменов связывания (рис. 4).
Рисунок 3. Роль фактора Виллебранда в осуществлении гемостаза.
Наряду с участием в реакциях сосудисто-тром-боцитарного взаимодействия, фВ необходим и для осуществления процесса свертывания крови. Будучи белком-носителем для коагуляционного фактора VIII (фУШ), он обеспечивает ему стабильность в циркуляции. Этой способностью к ассоциации с ф^П обладают лишь 10% циркулирующих мультимеров фВ [9]. Остальные 90% свободны от фактора VIII. Уменьшение количества фВ или нарушение его способности к связыванию с данным прокоагулянтом сопровождается снижением активности фVШ и соответственно нарушением образования теназного комплекса, состоящего из факторов VIII и IX, необходимого для осуществления нормального коагуляционного процесса.
В плазме здорового человека фВ представлен мультимерами различной молекулярной массы -от 500 тыс. до 20 млн. дальтон. Размер мультимеров регулируется металлопротеиназой ADAMTS-13. Каждый мультимер фВ состоит из многократно повторяющихся одинаковых субъединиц, имеющих 4 различных типа доменов, на которых локализованы специфические места связывания, обеспечивающие взаимодействие фВ с рецепторами тромбо-цитарной мембраны - гликопротеином (ГП) Ш на стадиях адгезии и распластывания, с ГП ПЬ/Ша на стадии агрегации, с субэндотелиальными структурами сосудистой стенки - коллагеном, гепарином, а также с ф^П (рис.4) [5,6,9].
I
500 ЮОО fSOO 2000 2S00
1 * —J » t I * 23 764_ _ _2Щ
ti^—iI——I
S Лрополапепгид Зрелая субъ единица
DI 02 Dr D3 Д! Я2 A3 Dt В Cl С2 Ч I i -т 1 1_M . 1Пг->сз—
I—т—I IUI M u V *
ФШ 1 Нол/юген ^^срцб/Ша гепарин Gfiiô/гегюрин
Dt/мер
Щ2 СООИ
Рисунок 4. Структура фактора Виллебранда:а - предшественник фВ, включающий сигнальный пептид (Б; аминокислоты 1-22), прополипептид (23-763) и зрелую субъединицу (764-2813); б - структурные и функциональные домены субъединицы фВ; в - модель мультимера фВ человека (цит А.Н. Мамаев
[5]).
Таблица 1. Исследуемые параметры фактора Виллебранда [10])
Аббревиатура Обозначение
vWF:RCo Ристоцетин-кофакторная активность фВ
vWF:Ag Антиген фВ
vWF:FVIIIB Связывание фВ с фVNI
vWF:CB Коллаген-связывающая активность фВ
vWF:PB assay Связывание фВ с тромбоцитами
Мультимерный анализ фактора Виллебранда
Аутентичный ген фВ (178 кб) локализован на коротком плече 12-йхромосомы, а псевдоген (98 % гомологии с геном фВ) - на хромосоме 22 [6,9].
Синтез фВ осуществляется в двух независимых клетках: мегакариоцитах и эндотелиальных клетках, инициируется в эндоплазматическом ретикулуме в виде пре-про-фВ молекул. После отделения сигнального пептида субъединицы связываются посредством дисульфидных связей, образуя про-фВ-димеры. Мультимеры формируются уже в комплексе Гольджи путем образования добавочных дисульфидных связей между про-фВ-димерами. Превращение про-фВ в зрелую форму осуществляется посредством ферментативного расщепления парных аминокислот под действием фурина, который отщепляет фВ:Аг11 от зрелой формы фВ. Обе формы хранятся в секреторных гранулах [6]. Основная порция фВ, синтезируемая в эндотелиальных клетках, с постоянной скоростью поступает в кровь, где образует комплекс с прокоагулянтом - фактором VIII. Часть синтезируемого в эндотелиальных клетках фВ поступает в субэндотелиальный матрикс, обеспечивая оптимальные условия для взаимодействия тромбоцитов с зоной поврежденного сосуда. И, наконец, еще одна порция белка остается в самой эндоте-лиальной клетке, как бы про запас, в специальных гранулах хранения тельцах Вейбеля-Паладе. ФВ, синтезируемый в мегакариоцитах, поступает в тромбоциты и хранится в а-гранулах [5, 6, 8].
Следует отметить, что в гранулах хранения тромбоцитов и эндотелиальных клеток в основ-
Описание подтипов болезни Виллебранда представлено в работе Sadler JE, Budde U, Eikenboom JC et al. в 2006 году. [7].
Наряду с перечисленными в таблице 2 основ-
ном сосредоточены самые большие молекулы фВ, которые соответственно имеют максимальное число мест связывания и наиболее активны в биологическом плане. Секреция фВ из гранул хранения происходит в ответ на определенные стимулы, к которым относятся тромбин, ионофоры кальция, адреналин и некоторые лекарственные препараты типа DDAVP (синтетический аналог вазопрессина).
Основной причиной развития БВ считают различные количественные или качественные нарушения плазменного фВ, в то время как тромбоци-тарный фВ оказывает влияние лишь на тяжесть клинико-лабораторных проявлений заболевания. В зависимости от характера нарушения плазменного фВ различают 3 основных типа заболевания [7]: тип 1 - частичный количественный де-фицит фВ, наиболее частый, встречается у 3/4 больных; тип 3 - полный количественный дефицит фВ, относительно редкий. И, наконец, тип 2, который подразделяют на 4 подтипа (2А, 2В, 2М и 2^ с различными качественными нарушениями фВ. Из них наиболее частым является подтип 2А, при котором в плазме больных отсутствуют вы -сокомолекулярные мультимеры фВ. Повышенная аффинность к тромбоцитарному рецептору ГП 1Ь определяет подтип 2В БВ, снижение функциональной активности тромбоцитов без нарушения мультимерной структуры фВ характерна для подтипа 2М БВ и наконец, сниженная аффинность к фVШ- подтип 2N БВ (табл. 2,3).
ными типами БВ выделяют тромбоцитарный тип БВ (псевдо БВ) и приобретенный синдром Вилле-бранда, о которых следует помнить при проведении дифференциального диагноза.
Таблица 2. Основные типы болезни Виллебранда
Тип Характер нарушения фактора Виллебранда
1 Количественный дефект фВ
2 Качественный дефект фВ
3 Полное отсутствие фВ
Таблица 3. Характеристика различных типов болезни Виллебранда
Тип заболевания Наследование Характеристика
1 Аутосомно-доминантное Недостаточная продукция фВ: количество фВ снижено, но структура мультимера и функция каждой молекулы сохранены. Уровень фVШ снижен пропорционально степени снижения фВ Снижение количества фВ в плазме приводит к ослаблению его функциональной активности из-за отсутствия возможности образовывать достаточное количество связей с тромбоцитами, сосудистой стенкой и фVШ. В результате образуется слабая тромбоцитарная пробка, не способная обеспечить гемостаз в сосудах микроциркуляции. Без фВ увеличивается протеолиз фVШ, что нарушает формирование фибринового сгустка.
2 Качественный дефект фВ: качественные дефекты фВ, которые у большинства пациентов выражаются в непропорциональном снижении его функциональных свойств vWF:RCo (vWF:CB) или vWF:FVш по отношению к количеству vWF, определяемому по уровню антигена (vWF:Ag).
Тип 2 БВ. Подтипы
2 А Аутосомно-доминантное (или рецессивное) Изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеров фВ. Снижена адгезия тромбоцитов, зависимая от фВ. Качественный дефект фВ обусловлен повышенной чувствительностью фВ к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет высокомолекулярные мультимеры фВ, а также с дефектами сборки мультимеров фВ вследствие нарушения димеризации
2 В Аутосомно-доминантное Повышена аффинность фВ к рецепторам GPIb тромбоцитов, избыточное связывание крупных мультимеров фВ с тромбоцитами. В результате они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13, количество крупных мультимеров в плазме уменьшается. Тип 2B БВ характеризуется повышенной ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (ristocetin-induced platelet aggregation - RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усиливаться при стрессе или под действием DDAVP.
2 M Аутосомно-доминантное (или рецессивное Снижена ристоцетин-кофакторная активность фВ при нормальном содержании и нормальной мультимерной структуре фВ. Данный подтип БВ включает различные варианты качественного дефекта фВ, в результате которых происходит нарушение связывания фВ с тромбоцитами или субэндотелием. Нарушение связывание с тромбоцитами снижает доступность мультимеров фВ для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13. В связи с этим распределение мультимеров фВ по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных типа 2М БВ наблюдается непропорционально низкая vWF:RCo активность относительно vWF:Ag.
2 N Аутосомно-рецессивное Нарушено связывание фВ с фактором VIII У пациентов БВ типа 2N имеется дефект фВ в месте связывания с фVlM. В результате не образуется комплекс vWF-FVIII. У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII: C в пределах 5-22%). У пациентов с БВ типа 2N при введении высокоочищенных концентратов фVNI наблюдается практически нормальное повышение активности фVNI, однако время его полужизни снижено.
3 Аутосомно-рецессивное Наиболее тяжелая форма болезни, при которой фВ практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций фВ является связывание с фVШ и его защита от протеолиза, для пациентов с типом 3 БВ характерно не только отсутствие фВ, но и очень низкая активность фVNI.
Клинические признаки. Первые симптомы БВ обычно появляются в детском возрасте - от 1 года до 5 лет. В подростковом возрасте, несмотря на преобладание аутосомно-доминантного характера наследования, заболевание чаще всего диагностируется у девочек в связи с обильными менструациями.
Наличие двойного дефекта в системе гемостаза в виде ослабления реакций сосудисто-тромбо-цитарного взаимодействия и снижения активно-
сти фVШ, обусловленного количественными и/ или качественными нарушениями фВ, определяет особенности кровоточивости при БВ, которые сходны как с тромбоцитопатией, так и с гемофилией. У больных преобладают подкожные геморрагии и кровотечения из слизистых. Кровоизлияния в суставы - редкое осложнение и в основном наблюдается у пациентов с низким уровнем фVШ. После травм и хирургических вмешательств у больных БВ кровоточивость обычно развивает-
ся сразу из-за несостоятельности первичного гемостаза (образования тромбоцитарной пробки). Это отличает их от пациентов, страдающих гемофилией, для которых характерно отсроченное до нескольких часов от момента травмы развитие кровотечения вследствие замедленного образования фибрина и соответственно несостоятельности окончательной гемостатической пробки.
Наиболее часто встречающиеся клинические симптомы у лиц, которым впоследствии был поставлен диагноз БВ, обобщены в таблице 4 [11]. Как видно из таблицы, обычно это кровотечения из слизистых оболочек и кровоизлияния в кожу. В большинстве случаев кровотечение имеет легкую или умеренную степень тяжести (кровотечение, которое не требует переливания крови и, как правило, не требует посещения врача), что отражает преобладание типа 1 БВ. Однако опасные для жизни кровотечения (ЦНС, желудочно-кишечный тракт) могут возникать у лиц с типом 3 БВ, у некоторых с типом 2 БВ и редко у лиц с типом 1 БВ. Необычные проявления кровотечения, такие как гемартроз, чаще встречаются у людей с тяжелым дефицитом фВ и сопутствующим сни-
жением активности фVШ, преимущественно с типом 3 БВ.
Течение заболевания характеризуется периодичностью: кровоточивость сменяется ремиссиями различной продолжительности. Тяжесть клинических проявлений значительно варьирует даже среди членов одной семьи. Возможно, и малосимптомное течение БВ (редкие носовые кровотечения), когда болезнь часто остается нераспознанной. Исчезновение клинических и лабораторных признаков БВ наблюдается у некоторых женщин во время беременности, преимущественно с типом 1 БВ. Однако после родов все симптомы болезни вновь появляются.
На клинические симптомы заболевания может влиять и лекарственная терапия. Например, прием аспирина или НПВП, снижающих функциональную активность тромбоцитов, как правило, усугубляет тенденцию к кровотечению, в то время как прием оральных контрацептивов может уменьшить кровотечение у женщин, у которых есть БВ.
Таблица 4. Частота наиболее распространенных симптомов кровоточивости у здоровых
и больных болезнью Виллебранда, % [11]
Симптомы кровоточивости Здоровые п=989 Все типы БВ п =1 885 Тип 1 БВ п=713 Тип 2 БВ п =497 Тип 3 БВ п =451
Носовые 4,6-22,7 38,1-62,5 53-61 63 66-77
После удаления зуба 4,8-41,9 28,6-51,5 17-31 39 53-70
Меноррагии 23-68,4 47-60 32 39 53-70
Экхимозы 11,8-50 49,2-50,4 50 Нет данных Нет данных
После небольших порезов, ссадин 0,2-33,3 36 36 40 50
Из десен 7,4-47,1 26,1-34,8 29-31 35 56
Послеоперационные 1,4-28,2 19,5-28 20-47 23 41
Гемартрозы 0-14,9 6,3-8,3 2-3 4 37-45
Желудочно-кишечные 0,6-27,7 14 5 8 20
Физический осмотр. Физическое обследование должно быть направлено на подтверждение признаков кровотечения, включая размер, расположение и распределение экхимозов, гематом, петехий и других признаков недавнего кровотечения. Обследование также должно быть сосредоточено на результатах, которые могут указывать на другие причины повышенного кровотечения, такие как признаки заболевания печени (например, желтуха), спленомегалия, артропатия, слабость суставов и кожи (например, синдром Элерса-Данлоса), телеангиэктазии (например, наследственная геморрагическая телеангиэкта-
зия), признаки анемии или анатомические повреждения при гинекологическом осмотре.
Диагностика
Диагностика болезни Виллебранда базируется на трех основных моментах, которые включают: 1) типичные симптомы кровоточивости, 2) семейный анамнез (характер наследования) и 3) особенности нарушения фВ.
Несмотря на кажущуюся простоту, заподозрить БВ на основании клинической оценки проявлений кровоточивости является сложной задачей, поскольку легкие симптомы кровотечения очень распространены и в здоровой популяции
(таблица4). Нередко здоровые лица идентифицируют себя как имеющие специфические проявления кровоточивости так же часто, как и лица, имеющие БВ, особенно тип 1 БВ. Некоторые из наиболее важных клинических проблем при БВ конкретно относятся к женщинам. В данном случае речь идет о меноррагии. Действительно у женщин с установленным диагнозом БВ менор-рагии встречаются достаточно часто. Тем не менее, данное проявление с одинаковой частотой встречается и у здоровых лиц контрольной груп -пы и женщин с БВ. Наиболее информативными для клинической характеристики пациентов, у которых подозревается БВ, являются сведения о длительном кровотечении после операции, в том числе после удаления зубов. Наличие в анамнезе гематом или кровоизлияния в сустав также может быть полезным, когда оно связано с вышеуказанными симптомами.
Важно помнить, что при опросе больного, у которого подозревается БВ, не следует ориентироваться только на одном изолированном сим-
птоме кровотечения. При жалобе больного, например, только на частые кровотечения из десен, или обильные менструальные кровопотери, равно как на кровотечение после родов или носовое кровотечение при отсутствии других симптомов, диагноз БВ представляется сомнительным.
Ценной информацией для подтверждения диагноза БВ являются сведения о наличии в семье больного родственников, страдающих проявлениями кровоточивости, хотя такая история часто отсутствует у людей с легкими формами заболевания. В таких случаях сведения о клинических проявлениях кровоточивости у родственников менее информативны, чем результаты их лабораторного исследования, позволяющие выявить наибольшее число характерных для БВ нарушений гемостаза в данной конкретной семье.
В таблице 5 перечислены обязательные вопросы, которые следует использовать для выявления лиц, нуждающихся в дальнейшей лабораторной диагностике БВ [11].
Таблица 5. Обязательные вопросы для скрининга геморрагического заболевания
1. Есть ли у вас кровный родственник, страдающий нарушением свертываемости крови, таким как болезнь Виллебранда или гемофилия?
2. Было ли у вас когда-нибудь длительное кровотечение из обычных ран, длящееся более 15 минут или спонтанно повторяющееся в течение 7 дней?
3. Было ли у вас когда-нибудь обильное, длительное или рецидивирующее кровотечение после хирургических процедур, таких как тонзилэктомия?
4. Были ли у вас когда-нибудь синяки без видимой травмы или после минимальной травмы, особенно если вы почувствовали припухлость под синяком?
5. Было ли у вас когда-нибудь спонтанное кровотечение из носа, на остановку которого потребовалось более 10 минут, пришлось ли вам обратиться за медицинской помощью?
6. Были ли у вас когда-нибудь тяжелые, длительные или рецидивирующие кровотечения после удаления зубов, которые требовали медицинской помощи?
7. Была ли у вас когда-нибудь кровь в кале, необъяснимая специфическим анатомическим поражением (таким как язва желудка или полип в толстой кишке)?
8. Для женщин: были ли когда-нибудь обильные менструации, характеризующиеся наличием сгустков более дюйма (2,54 см) в диаметре и/или сменой прокладки или тампона чаще, чем ежечасно, или приводящие к анемии или низкому уровню железа?
Другим не менее важным критерием диагностики БВ являются данные о характере наследования и результаты лабораторного обследования больного.
Не следует забывать, что БВ передается как ау-тосомный признак, соответственно в семье могут быть больные обоего пола. Ярким примером характера наследования служит родословная первой семьи с БВ, описанная Э. фон Виллебрандом.
Особенно важной является правильно выбранная стратегия лабораторной диагностики БВ, которая складывается из нескольких этапов.
1. На первом этапе проводится оценка основ-
ных скрининговых показателей, характеризующих состояние системы гемостаза, чтобы не пропустить другие возможные варианты геморрагических заболеваний:
- клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов в крови,
- время кровотечения (считается малоинформативным),
- протромбиновый тест по Квику - оценивает участие факторов VII, V и Х в коагуляционном процессе,
- активированное частичное тромбопла-стиновое время (АЧТВ) - оценивает участие
факторовХП, XI, IX, VIII в коагуляционном процессе.
У больных, страдающих БВ, с наибольшей частотой встречается увеличение АЧТВ из-за характерного для этого заболевания снижения активности фVШ. Клинический анализ крови и число тромбоцитов обычно в норме. Тромбоцитопения может быть у пациентов с типом 2 БВ. Время кровотечения, хотя и считается малоинформативным тестом для выявления БВ, у некоторых больных может быть увеличено, особенно у пациентов с типом 3 БВ.
2. Следующий этап лабораторной диагностики БВ заключается в выполнении тестов, идентифицирующих нарушение фактора Виллебранда:
- определение количества фВ в плазме (VWF:
АЙ,
- исследование ристоцетин-кофакторной активности фВ (VWF:RСo),
- определение коагуляционной активности фVШ, поскольку его стабильность в циркуляции зависит от фВ.
3. Тесты, идентифицирующие подтипы БВ:
- определение мультимерной структуры фВ,
- определение ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов (ristocetin-induced platelet agglutination - RIPA) для дифференциации подтипа, при котором фВ имеет повышенную чувствительность к ристоцетину (тип 2В), от других типов со сниженной чувствительностью,
- коллаген-связывающая активность фВ (VWF:CB). Этот тест определяет связывание фВ с коллагеном и характеризует функциональную активность фВ, как и VWF:RCo, - тест связывания фВ с фVШ, измеряет способность фВ присоединять фVШ (VWF:FVIII).
Диагностировать БВ не сложно только при тяжелом течении, когда у больных выявляются все клинико-лабораторные признаки заболевания, при этом активность фВ не превышает 30%. Но если клиника геморрагического синдрома выражена умеренно, то те или иные симптомы, типичные для БВ, могут не определяться. Это обычно легкие формы заболевания с умеренным снижением активности фВ, которые трудно дифференцировать от нормы. В таблице 6 представлены ожидаемые лабораторные показатели, характеризующие основные типы БВ.
Таблица 6. Ожидаемые лабораторные значения при болезни Виллебранда
Тестируемые параметры Нормальные показатели здорового человека Типы болезни Виллебранда
Тип 1 Тип 2А Тип 2В Тип 2M Тип 2 N Тип 3
VWF:Ag N L, ф или фф N или L ф или L N или L N или L отсутствует
VWF:RCo N L, ф или фф фф или ффф фф N или L отсутствует
FVIII N N или ф N или ф N или ф N или ф 1-9 IU/dL
RIPA N часто N ф часто N N отсутствует
LD-RIPA отсутствует отсутствует отсутствует отсутствует отсутствует отсутствует
PFA-100® CT N N или ^ t N ttt
Время кровотечения N N или ^ Г Г t N ttt
Число тромбоцитов N N N ф или N N N N
Структура мультимеров фактора Виллебранда N N Нарушена (дефицит ВМ мультимеров) Нарушена (дефицит ВМ мультимеров) N N отсутствуют
Данные обозначения представляют типичные случаи болезни Виллебранда. На практике лабораторные исследования пациентов могут отклоняться от ожидаемых значений.
L, 30-50 IU/dL; ф, фф, ффф -относительное уменьшение; "Г^, - относительное повышение; FVIII -
активность фактора VIlI;
LD-RIPA - ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов с малыми дозами ристоцетина (концентрация ристоцетина < 0,6 мг/мл);
N - норма; PFA-100® CT - анализатор функции тромбоцитов по времени закрытия микроотверстия в мембране; RIPA - ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов; ВМ - высокомолекулярные (мультимеры); VWF:Ag - Антиген фактора Виллебранда; VWF:RCo - Ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда.
Поскольку отдельные методы для диагностики болезни Виллебранда имеют не одинаковую чувствительность и специфичность при различных типах этого заболевания предлагается ис-
пользовать диагностический алгоритм, составленный из тестов, идентифицирующих основные нарушения фВ (рис. 5).
Рисунок 5. Алгоритм лабораторной диагностики болезни Виллебранда, цит А.Н. Мамаев [5]
Определение концентращпгантнгена фактора Внллебранда (А£)^[
Вариабельность клинико-лабораторных проявлений БВ может быть обусловлена рядом дополнительных экзогенных и эндогенных влияний, которые как повышают уровень фВ, так и снижают его.
Например, у лиц с группой крови О (I) уровень фВ снижен примерно на 30% по сравнению с лицами, имеющими группу крови А(П), В(Ш) или АВ (IV) (табл.7).
Значительное повышение уровня фВ, преимущественно у лиц с типом 1 БВ, вызывают стрессовые ситуации, сопровождающиеся у детей криком и плачем, болевым синдромом, а также недавнее
оперативное вмешательство и инфекции. Характерное для данных ситуаций повышение уровня адреналина в крови стимулирует секрецию нормального в функциональном плане фВ из гранул хранения, что проявляется повышением активности и содержания фВ, а также активности фVШ иногда до нормальных значений. Этот факт следует учитывать при обследовании детей с подозрением на БВ. У лиц с типом 3 БВ такого эффекта практически не наблюдается, из-за полного дефицита фВ. Не следует проводить диагностику БВ также вскоре после заместительной терапии препаратами крови [11].
Таблица 7
Содержание ФВ (%) в плазме в зависимости от групповой принадлежности крови
Группа крови 0 (I) А(М) В (III) AB (IV)
(n=456) (n=340) (n=196) (n=109)
Содержание 74.8 105.9 116.9 123.3
ФВ(%) (35.6-157.0) (48.0-233.9) (56.8-241.6) (63.8-238.2)
N содержание ФВ в плазме без учета группы крови 50 - 150%
The Diagnosis, Evaluation, and Management of von Willebrand Disease NIH Publication No. 08-5832 December 2007 [11].
На уровень фВ влияют гормональные колебания. Он повышается во время беременности и варьирует во время менструации, снижаясь на 5-7 день менструального цикла. Прием гормональных противозачаточных препаратов повышает уровень фВ и фVШ в крови женщин с БВ. Поэтому за три -четыре недели до обследования женщины должны прекратить прием гормональных препаратов. В случаях, когда анамнестические сведения позволяют предположить наличие БВ, но лабораторные данные сомнительные, необходимо проводить повторные исследования больных, предпочтительно в период повышенной кровоточивости, не связанной с лекарственной терапией. Обследование кровных родственников больного, имеющих геморрагические проявления, также важно, поскольку позволяет выявить максимальное число характерных признаков заболевания.
Дифференциальный диагноз
Наследственную форму БВ, прежде всего, следует дифференцировать от приобретенного синдрома Виллебранда, описанного при лимфо-патии, системной красной волчанке, коллагено-зах, а также при ДВС-синдроме, амилоидозе, при острых отравлениях пестицидом. Для больных с синдромом Виллебранда характерно отсутствие семейного анамнеза геморрагического диатеза и нормальные показатели гемостаза до развития кровотечений. Клиническое начало симптомов кровоточивости всегда неожиданное и сопровождается развитием характерных для БВ нарушений в системе гемостаза. Причиной их в большинстве случаев является появление ингибиторов фВ или качественная аномалия фВ, связанная со значительной абсорбцией высокомолекулярных мультимеров фВ патологическими белками [12,13]
От тромбоцитопенической пурпуры БВ отличают наследственная отягощенность, нормальное число тромбоцитов, от врожденной тромбоцито-патии - нормальные показатели ретракции кровяного сгустка и агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ, коллагена, адреналина, от гемофилии А - аутосомно-доминантный (рецессивный) характер наследования, увеличение времени кровотечения, снижение агрегации тромбоцитов под действием ристоцетина, снижение активности и содержания в плазме фВ [1,2,5,8].
Принципы терапии. Лечение БВ сводится к остановке кровотечений. Небольшие геморрагии могут быть остановлены местными средствами (давящая повязка, тампоны с гемостатической губкой). При отрицательном эффекте от использования местных средств и при необходимости поддерживать нормальный гемостаз, особенно при серьезных геморрагических проявлениях, а также при проведении оперативного вмешательства следует ориентироваться на нормализацию
уровня факторов VIII и Виллебранда. Это может быть достигнуто стимуляцией эндогенного гемостаза десмопрессином или введением концентратов, содержащих фВ и фVШ [5,14].
Десмопрессин. Препарат Десмопрессин (DDAVP, не зарегистрирован в РФ) дает положительный гемостатический эффект у всех пациентов с типом 1 БВ, у которых имеется частичный количественный дефект фВ, но без нарушения его структуры. Гемостаз в этом случае объясняется тем, что препарат DDAVP способствует выбросу из гранул хранения эндотелиальных клеток и тромбоцитов нормального в функциональном отношении фВ. Эффект фактически молниеносный, но максимальные значения достигаются примерно через час после внутривенного введения препарата. Если лечение необходимо продолжить, введение препарата следует повторять с интервалом 8-12 часов. Десмопрессин может применяться как парентерально (внутривенно или подкожно), так и назально. Интраназальный спрей удобен для домашнего лечения. Препарат эффективен не более 3 дней, что обусловлено необходимостью синтеза новой порции фВ. Этот препарат нет смысла назначать больным с типом 3 БВ, так как у них нет фВ ни в эндотелиальных клетках, ни в тромбоцитах. Не эффективен он и при типе 2 БВ, поскольку при этом варианте заболевания синтезируется качественно неполноценный белок. Увеличение концентрации такого фВ может быть просто опасным. Например, при подтипе 2В БВ, повышение уровня фВ, обладающего повышенной аффинностью к тромбоцитарному рецептору ГП Ш, может вызвать осложнение в виде тромбоцитопении, что еще больше усугубит нарушение гемостаза и усилит геморрагический синдром.
Концентраты, содержащие комплекс FVШ/ VWEВ случае массивных кровотечений и при подготовке больных БВ к хирургическим вмешательствам необходима заместительная терапия. Большинство препаратов, предлагаемых для заместительной терапии при БВ, содержат оба фактора: и фVШ и фВ. Концентрированные препараты фVШ не эффективны для лечения больных БВ, поскольку фVШ имеет очень короткий полупериод жизни при отсутствии фВ. Для лечения больных, страдающих БВ, используют также концентраты фВ, не содержащие фУШ. Инфузия чистых концентратов фВ стимулирует высвобождение эндогенного фVШ, который достигает максимального уровня примерно через 24 часа [14].
Для определения гемостатической дозы препарата необходимо руководствоваться характером кровотечения, а также показателями активности фVШ. При кровотечениях из слизистых, для остановки которых ведущую роль играет сосуди-сто-тромбоцитарный гемостаз, следует руководствоваться показателями активности фВ. Эффек-
тивной дозой считается та, которая позволяет поддерживать активность фВ на гемостатиче-ском уровне (40-60%). При гематомах, гемартрозах и перед оперативными вмешательствами, в том числе перед операцией по поводу экстракции зуба, наряду с коррекцией сосудисто-тромбоци-тарного гемостаза необходимо корригировать и коагуляционный дефект, имеющийся у больного БВ. Так, если у больного снижена коагуляционная активность фМП, то ее следует повысить и поддерживать на уровне, соответствующем тяжести кровотечения или оперативного вмешательства, как при гемофилии. Непосредственно после введения препаратов крови у больных БВ отмечается быстрое, но кратковременное (до 6-8 ч) повышение активности фШП, за которым следует повторное, позднее (через 8-24 ч после трансфузии) и длительное до нескольких суток увеличение активности фVIII с постепенным снижением до исходного уровня.
Больным с типом 3 БВ при массивных кровотечениях наряду с концентратами, содержащими фВ и фVIII, рекомендуют вводить концентраты тромбоцитов.
В качестве дополнительных средств гемоста-тического действия при БВ используется тра-нексамовая кислота - ингибитор фибринолиза, что позволяет уменьшить кровотечение из слизистых, в том числе и во время менструаций. В последнем случае положительный гемостатиче-ский эффект оказывают контрацептивы, содержащие эстроген.
При лечении пациентов, страдающих болезнью Виллебранда, следует ориентироваться на «Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда», утвержденные на IV Конгрессе гематологов России (апрель 2018). Коллектив авторов под руководством академика В.Г. Савченко Авторы: Зозуля Н.И., Кумско-ва М.А., Лихачева Е.А., Свирин П.В.
Профилактика. Для предупреждения кровотечений у лиц, страдающих БВ, необходимо максимально исключить травмирование, запретить прием препаратов, которые повышают тенденцию к кровоточивости, в том числе антикоагулянты (гепарин, варфарин), антиагреганты (аспирин, клопидогрель), НПВС. Для предупреждения кровотечений в родах все беременные, страдающие БВ, должны наблюдаться гематологом. Особого внимания требуют те их них, у которых во время беременности не происходит коррекции нарушенных показателей гемостаза. Как правило, у таких женщин в родах и раннем послеродовом периоде развиваются тяжелые кровотечения, которые можно предупредить введением препаратов, содержащих фВ.
Прогноз при БВ в большинстве случаев благоприятен, за исключением наиболее тяжелых форм (тип 3 БВ). С возрастом у больных с типом 1 и 2 БВ возможно спонтанное исчезновение клинических и лабораторных признаков заболевания, вплоть до исключения диагноза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баркаган З.С. Гемостаз. Раздел в кн: Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева, 3-е изд., перераб. и до-полн. - М.: Ньюдиамед, 2005. - Т. 3. - С. 9 - 147.
2. Кузник Б.И., Стуров В.Г., Максимова О.Г. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика / Новосибирск: Наука, 2012. - 456 с.
3. Brown S.A., Collins P.W., Cumming A.M. et al. The diagnosis of von Willebrand disease: a guideline from the UK Haemophilia Centre Doctors' Organization / Haemophilia. - 2004. - Vol. 10. - № 3. - P. 199 - 217. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2004. 00894.x
4. Lassila R., Lindberg O. Erik von Willebrand / Haemophilia. - 2013. - Vol. 19. - P. 643 - 647. DOI: 10.1111/hae.12243.
5. Мамаев А.Н. Коагулопатии: руководство. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 264 с.: ил.
6. Шиффман Ф. Д. Патофизиология крови: монография / Пер. с англ. - М.: «Издательство БИНОМ», 2016 - 448 с.: ил.
7. Sadler J.E., Budde U., Eikenboom J.C. et al. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the Subcommittee on von Willebrand factor / J Thromb Haemost. - 2006. - Vol. 4.-№10.-P. 2103 - 2114.DOI: 10.1111/j.1538-7836.2006.02146.x
8. Папаян Л.П., Капустин С.И., Шмелева В.М., Кобилянская В.А. Раздел II, глава 8 в кн: Гематология: Национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2015. - С. 89 -132.
9. Lenting P.J., Casari C., Christophe O.D. et al. Von Willebrand factor: the old, the new and the unknown / J Thromb Haemost. -2012. - Vol. 10. - P. 2428 - 2437. DOI: 10.1111/jth.12008.
10. Mazurier C, Rodeghiero F. Recommended abbreviations for von Willebrand Factor and its activities. Thromb Haemost.- 2001.-Vol.86 - №2.-P.712.
11. The Diagnosis, Evaluation, and Management of von Willebrand Disease
NIH Publication No. 08-5832 December 2007
12. Nitu - Whalley I.C., Lee C.A. Acquired von Willebrand syndrome - report of 10 cases and review of the literature / Haemophlia. - 1999. - Vol. 5. - P. 328 - 336.DOI: 10.1046/j.1365-2516.1999. 00340.x
13. Vayradier A., Jenkins C.S.P., Fressinnaud E. et al. Acquired von Willebrand syndrome: from pathophysiology to management / Thromb Haemost. - 2000. - Vol. 84. - P. 175 - 182.
14. Летаген С. Гемостаз и геморрагические заболевания / Пер. с англ. - М.: Аир-Арт, 2004. - 82 с.
