CC BY
23
Болезнь Паркинсона:
ключ к лечению тяжелых форм
24 16|2017IpfMtDUUM
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
Ирина ШИРОКОВА, Юлия ПРОЖЕРИНА, к.б.н., «Ремедиум»
10.21518/1561-5936-2017-6-24-25
В начале осени в Москве состоится 4-й Национальный конгресс по болезни Паркинсона и расстройствам движений, призванный привлечь внимание широкого круга специалистов к этому тяжелому заболеванию, которое до настоящего времени остается неизлечимым. Между тем в терапии болезни Паркинсона достигнуты определенные успехи, найдены и реализуются подходы, позволяющие существенно облегчить жизнь пациентов.
• ХРОНИЧЕСКОЕ И ОПАСНОЕ
Болезнь Паркинсона — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью и/или тремором покоя, а также с развивающейся позднее по-стуральной неустойчивостью и широким спектром немоторных нарушений, включающим вегетативные, психические, дис-сомнические и сенсорные симптомы [1]. Эта хроническая патология нервной системы с течением времени приводит пациента к инвалидности, ограничивая его активность и в значительной степени снижая качество жизни. Выделяют следующие стадии заболевания: 4 1 стадия — односторонние симптомы паркинсонизма (ге-мипаркинсонизм); + 2 стадия — двусторонние симптомы паркинсонизма без по-стуральных нарушений; + 3 стадия — присоединяется умеренная постуральная неустойчивость; 4 4 стадия — значительное ограничение двигательной активности, но еще возможно самостоятельное передвижение; 4 5 стадия — больной прикован к постели или инвалидному креслу [2].
В основе развития болезни Паркинсона лежит снижение количества и гибель пигментированных допаминергических нейронов черной субстанции. Когда их утрата достигает 70%, появляются двигательные симптомы заболевания: брадикине-зия (замедленность движений), мышечная ригидность (повышение тонуса мышц шеи и конечностей, специфическая сгибательная поза больного), тремор покоя (тремор рук, ног, подбородка, головы), возникающий у 80% больных, а также
Ключевые слова:
болезнь Паркинсона, симптомы, монотерапия, леводопа, глубокая стимуляция мозга — DBS, нейростимуляция, операции, финансирование, квоты
постуральная неустойчивость (нарушения равновесия и падения). Доказано, что чем дольше человек живет с болезнью Паркинсона, тем разнообразнее клиническая картина заболевания. Кроме его основных синдромов, выделяют еще более 50 двигательных и недвигательных проявлений [3].
• СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Первые попытки лечения этого заболевания, обязанного своим названием англий-
Keywords: Parkinson disease, symptoms, monotherapy, levodopa, deep brain stimulation-DBS, neurostimulation, operations, financing, quotas
In the early autumn of Moscow, the 4th National Congress on Parkinson Disease and disorders of movement will be held in order to draw the attention of a wide range of specialists to this serious disease, which has so far remained incurable. In the meantime, some success has been achieved in therapy of Parkinson disease, and approaches have been found and implemented to make the lives of patients significantly easier. Irina SHIROKOVA, Julia PROZHERINA, PhD in Biology, Remedium PARKINSON DISEASE: KEY TO TREATMENT OF GRAVE FORMS.
скому хирургу Джеймсу Паркинсону, впервые точно описавшему его симптомы, были предприняты еще в первой половине XIX в. [4].
С тех пор терапия болезни Паркинсона прошла серьезную эволюцию, и сегодня больным доступно несколько вариантов облегчения ее симптомов. Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от стадии заболевания, а также от возраста больного, степени выраженности основных симптомов паркинсонизма и состояния когнитивных функций [3]. Молодым сохранным пациентам обычно рекомендуют проведение монотерапии препаратами из группы агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) с подключением (при необходимости) амантадинов, холинолитиков или ингибиторов моно-аминооксидазы типа B (МАО-B). При необходимости эффект проводимой монотерапии или минимальной комбинированной терапии (без включения леводо-пы) может быть усилен различными немедикаментозными методами, такими как лечебная физкультура, психотерапия, соблюдение необходимого режима (достаточный сон, исключение сверхурочных работ, ночных дежурств и т.д.) и другими мерами.
При наличии у пациентов двигательных нарушений, которые не могут быть купированы приемом других противопаркин-сонических средств, к уже имеющейся терапии присоединяют препараты леводо-пы — крупной нейтрально заряженной аминокислоты, являющейся дофаминовым «пролекарством». Пациентам старше 70 лет, имеющим меньшую ожидаемую продолжительность жизни и, как правило, более выраженные когнитивные нарушения, показано начало терапии непосредственно с препаратов леводопы [5]. Сложнее всего обстоит дело с лечением пациентов, находящихся на поздних стадиях болезни Паркинсона. Таких больных насчитывается от 700 тыс. до
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА: КЛЮЧ К ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ
PEME0UUM
6| 2017
25
1 млн человек во всем мире [6] или 10% от всех заболевших болезнью Паркин-сона, в т. ч. порядка 21 тыс. пациентов в России [1, 7].
На сегодняшний день разработаны и применяются 3 инвазивных метода лечения, доказавших свою эффективность при тяжелых формах болезни Паркинсона: + глубокая стимуляция мозга (deep brain stimulation — DBS) — субталамического ядра (STN-DBS) или бледного шара; + длительная инфузия интестинального геля леводопы-карбидопы (ЛКИГ); + подкожное введение апоморфина (в комбинации с пероральным применением леводопы).
В основе этих 3 подходов лежит концепция постоянной дофаминергической стимуляции. Все они успешно реализуются в мире и зачастую становятся единственной возможностью для поддержания функционального состояния больного и сохранения способности к самообслуживанию [6].
Наиболее распространенным среди них остается метод DBS-терапии, зарегистрированный FDA в 1997 г. [8]. Спустя 5 лет он был одобрен FDA для лечения тяжелой формы болезни Паркинсона [9]. В 2016 г. официально подтверждена целесообразность применения DBS-тера-пии и на ранних стадиях заболевания в случае отсутствия положительных результатов лечения традиционными способами на протяжении 4 лет [8].
• ОПТИМАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ТРУДНОМУ ПАЦИЕНТУ
DBS — малоинвазивная нейрохирургическая операция. Суть нейростимуляции заключается в подавлении активности тех участков головного мозга, которые ответственны за возникновение симптомов болезни Паркинсона. Глубокая стимуляция мозга подразумевает введение электродов в область субталамического ядра (бледного шара) и некоторых других структур мозга.
Считают, что дизрегуляция нейрональной активности именно в этих структурах является причиной двигательных расстройств. С помощью соединительных коннекторов электрод соединяется к имплантированным под кожу генератором, который продуцирует импульсацию высокой частоты (около 130 Гц) для модуля-
ции патологической активности в точках-мишенях [10].
Абсолютное большинство DBS-систем (более 70%), используемых в России, относятся к продукту компании Medtronic. Другими компаниями, которые вывели на российский рынок свои DBS-системы, являются St. Jude Medical и Boston Scientific [10].
Терапию по данному методу ежегодно проходят от 8 до 10 тыс. человек во всем мире [9].
За время использования DBS-терапии болезни Паркинсона, вплоть до 2016 г., эту процедуру прошли в общей сложности более 140 000 человек [11], что составляет от 1,4 до 2% от всех пациентов в мире. В России первая операция с имплантацией нейростимулятора была проведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2001 г На сегодняшний день в нашей стране выполнено более 2000 операций. В РФ операция DBS не является рутинной и общедоступной процедурой в лечении болезни Паркинсона, как, например, в Японии, и относится к категории медицинской помощи с применением высоких медицинских технологий. Она проводится в 16 профильных медицинских учреждениях, которые имеют лицензию на оказание данного вида помощи. Три ключевых центра — это ФГАУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Минздрава России (Москва), ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России (Новосибирск и Тюмень) [10]. Главной причиной, ограничивающей распространение метода, является высокая стоимость операции и низкий уровень государственного финансирования. Денежные средства, выделенные из государственного бюджета на оказание лечения с помощью DBS (так называемая квота «Нейро-3»), составляют 1,28 млн руб. на одного пациента, включая стоимость DBS-набора. Необходимо отметить, что данная квота включает в себя и другие виды нейростимуляции, в т. ч. спинальную и вагусную стимуляцию, а также постановку помп (интратекальная баклофено-вая и морфиновая терапия). На DBS приходится 31% выделенных квот «Нейро-3». Ограничивает количество новых операций неизбежная замена батареи нейро-стимулятора (примерно через 9 лет после операции в случае перезаряжаемой батареи и через 4—5 лет в случае непереза-
ряжаемой батареи), которая покрывается этой же квотой [10].
За последние 5 лет (с 2012 по 2016 гг.) отмечается рост количества выделенных квот «Нейро-3». В 2012 г. их было выделено менее 400, в 2013 г. — почти 600, в 2014 г. — 800, в 2015 г. — чуть более 600 и в 2016 г. — почти 800 квот. Лечение на коммерческой основе в России проводится довольно редко и составляет менее 0,5% всех операций DBS.
Таким образом, в России примерно 200 человек в год получают лечение методом DBS. При этом на лечение болезни Пар-кинсона приходится 85% всех имплантаций. В настоящее время очередь на операцию DBS по талону на оказание высокотехнологичной медицинской помощи занимает не менее года и составляет 50—60 человек. Считается, что потенциальная потребность в DBS — 58 операций на миллион населения. Среднеевропейский показатель доступности DBS составляет 6 операций на миллион населения. Лидерами по доступности DBS является Финляндия, Норвегия, Швейцария [10].
ИСТОЧНИКИ
1. Левин О.С. Лечение ранней стадии болезни Паркинсона. Трудный пациент, 2015, 5-6.
2. Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона: диагностика и лечение. Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2016, 1.
3. Труфанов ЕА Стандарты диагностики и лечения болезни Паркинсона. East European Journal of Parkinson's Disease and Movement Disorders, 2015, 1(2).
4. https://ru.wikipedia.org/wiki.
5. Иллариошкин С.Н. Основные принципы терапии болезни Паркинсона. РМЖ, 2004, 10.
6. Титова Н.В., Катунина Е.А. Современные возможности улучшения качества жизни пациентов на поздних стадиях болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии, 2015, 3.
7. Shrag A et al. BMJ, 2000, 325: 21-22.
8. Surgical Treatment. Parkinson's Disease Foundation, Inc. 2016. http://www.pdf.org/en/sur-gical_treatments#duopa.
9. Neurosurgeon in Celebration, Fla. Performs World's First Deep Brain Stimulation using Mazor Robotics Renaissance™ to Treat Parkinson's Disease. Report of foreign private Issues pursunant to rule 13a-16. 2013.
10. Гусев Е.И., Катунина ЕА, Титова Н.В. Глубокая стимуляция мозга в лечении болезни Пар-кинсона. Вестник Росздравнадзора, 2016, 6.
11. Deep Brain Stimulation: You Aint Seen Nothing Yet? J. of Pasrkinson's disease. 2016. http://www.journalofparkinsonsdisease.com/blog/ palfreman/deep-brain-stimulation-you-aint-seen-nothing-yet.
