CC BY
52
А.К. АЛЕКСАНДРОВА, В.А. СМОЛЬЯННИКОВА
БОЛЕЗНЬ ХЕИЛИ-ХЕИЛИ И МНОЖЕСТВЕННЫЙ СЕБОРЕИНЫИ КЕРАТОЗ НА ФОНЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Кафедра патологической анатомии им. ак. А.И. Струкова ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.
119991, Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8, стр. 1. Тел. 8 (903) 242-88-16.
E-mail: veter278@rambler.ru
Болезнь Хейли-Хейли (БХХ) - редкий пузырный дерматоз, диагностика и лечение которого являются трудной задачей. В статье рассматриваются особенности клинического течения БХХ в сочетании с множественным себо-рейным кератозом (СК) на фоне инсулинорезистентности у пациентки 77 лет. Обсуждаются возможные причины развития СК. Показана эффективность проведённой местной и системной антибактериальной терапии.
Ключевые слова: болезнь Хейли-Хейли, себорейный кератоз, инсулинорезистентность, терапия.
A.K. ALEKSANDROVA, V.A. SMOLYNNIKOVA
HAILEY-HAILEY DISEASE AND MULTIPLE SEBORRHEIC KERATOSES ASSOCIATED WITH INSULIN
RESISTANCE: A CASE REPORT
Chair of pathological anatomy It. ас. A.I. Strukova First Moskow State Medical University M. Trubetskaya str., 8, build 1, Moscow, 119991, Russia. Tel. 8 (903) 242-88-16.
E-mail: veter278@rambler.ru
Hailey-Hailey disease (HHD) is a rare cystic dermatosis, diagnosis and treatment are difficult. The article discusses the clinical features HHD in combination with multiple seborrheic keratosis (SK) on the background of insulin resistance of a 77 years old patient. Possible causes of the development of the SK are beeing discussed. The efficacy of topical and systemic antibiotic therapy was shown.
Key words: Hailey-Hailey disease, seborrheic keratoses, insulin resistance, therapy.
Болезнь Хейли-Хейли (БХХ), или семейная никают обычно под воздействием повышенной ин-
доброкачественная хроническая пузырчатка, - соляции, потоотделения, трения, раздражающей
дерматоз с аутосомно-доминантным типом на- терапии. Ремиссии могут быть от нескольких ме-
следования, для которого характерна полная пе- сяцев до нескольких лет. Гистологически БХХ име-
нетрантность и вариабельная экспрессивность: ет сходство с дискератозом Дарье: обнаруживают
от напоминающих экзему отдельных очагов до надбазальный акантолиз с образованием щелей,
обширных поражений кожных покровов. Причиной а в дальнейшем характерно формирование пузы-
БХХ являются мутации в гене ATP2C1, который рей с выступающими в их полость сосочковыми
кодирует АТФазу кальций-магниевого секреторно- выростами дермы.
го механизма у человека [3, 4]. Механизм, посред- Лечение БХХ представляет собой крайне слож-
ством которого мутировавший ATP2C1 вызывает ную задачу. Наружная терапия с использованием
акантолиз, до сих пор не установлен. Клинически стероидных мазей в сочетании с антибактериаль-
заболевание проявляется чаще всего в возрасте ными препаратами даёт временное улучшение.
30-40 лет в виде болезненных эрозий и шелу- При распространённых поражениях используют
шащихся эритематозных бляшек в области есте- системные антибиотики, кортикостероиды, рети-
ственных складок. Субъективно беспокоит силь- ноиды, однако их эффективность индивидуальна
ный зуд, приводящий к расчёсам и болезненным [9]. В последнее время описан хороший эффект
трещинам. На слизистых высыпания встречаются такролимуса, также есть данные о положительном
редко. Поражение складок сопровождается не- действии кальципотриола [2].
приятным запахом. После заживления характерна Возникновение множественных СК большин-
гиперпигментация. Обострения заболевания воз- ство авторов рассматривает как синдром Лезера-
Трелата, достаточно редкий дерматоз, предвещающий наличие или развитие злокачественного новообразования внутренних органов. Несмотря на то что крупные эпидемиологические исследования не позволяют достоверно отнести его к истинным паранеопластическим дерматозам, описано много случаев его возникновения вместе с чёрным акантозом, у лиц молодого возраста, при диагностированных опухолях внутренних органов [7, 9]. Другими возможными этиологическими факторами развития множественного СК считают генетическую предрасположенность, вирус папилломы человека, нарушения углеводного обмена в виде гиперинсулинемии, иммунносупрессию [7, 10]. В зарубежной и отечественной литературе нам не встречалось описания клинических случаев сочетания БХХ и множественного СК. Приводим собственное наблюдение.
Пациентка Г., 77 лет, обратилась на приём с жалобами на зуд и болезненность в местах высыпаний в паховой области, на коже бёдер, в промежности. Из анамнеза: впервые высыпания на коже паховой области появились в 2007 году, в летнее время, через несколько недель после операции. По данным предоставленной медицинской документации, в мае 2007 г. пациентке была проведена экстирпация матки с придатками по поводу лейомиомы матки, рекомендовано наблюдение онколога. Высыпания на коже смазывала метилу-рациловой мазью, вазелином, периодически стал беспокоить зуд. При обращении к дерматологу был поставлен диагноз «паховая эпидермофития», однако противогрибковая терапия усугубила кожный процесс и усилила зуд. При повторных обращениях с диагнозами «контактный дерматит», «экзема», «кандидоз складок» проводилась де-зинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия: кальция глюконат 10 % в/м, тиосульфат Na 30 % в/в, антигистаминные препараты, витамины группы В в/м. Наружно назначались кортикосте-роидные мази - синафлан, флуцинар. Кратковременный эффект от терапии сменялся рецидивом. Назначение терапии преднизолоном в дозе 30 мг с постепенным снижением дозы в течение 1 месяца также не дало выраженного клинического улучшения, кроме того, через несколько недель после окончания лечения высыпания распространились с пахово-бедренных складок на внутреннюю поверхность бедер, кожу живота. Из-за отсутствия улучшений пациентка полностью прекратила лечение, самостоятельно смазывала высыпания в течение нескольких лет мазью левомеколь, ис-
пользовала циндол, гомеопатические мази. Лечилась голоданием. Сильную болезненность и зуд в области поражений отмечала в летнее время. Около 5-6 месяцев назад заметила появление вначале единичных, а затем множественных новообразований на коже живота, под молочными железами, в подмышечных впадинах, медленно растущих и временами зудящих. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 3, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение 1-й степени. В сентябре 2015 года была проведена эндоскопическая полипэктомия желудка. От контрольной ЭФГДС пациентка отказалась.
Аллергоанамнез не отягощен. Наследственную предрасположенность отрицает.
При осмотре: процесс носит распространённый воспалительный характер, с локализацией высыпаний на коже бедренно-паховых складок с переходом на внутреннюю поверхность бёдер, в складке на коже живота, в промежности и вокруг анального отверстия (рис. 1).
Рис. 1. Клинические проявления у пациентки с БХХ.
Высыпания представлены эритематозными участками с мелкими множественными влажными эрозиями, покрытыми серым, легко снимаемым налётом, с участками вегетаций. На коже внутренней поверхности бёдер кожа застойно-красного цвета, истончена, с телеангиэктазиями. Вокруг анального отверстия и в промежности - эритема-тозно-сквамозные очаги, покрытые местами серовато-розовыми корочками, с линейными трещинами, с неприятным запахом. Ногтевые пластинки на кистях и стопах истончены, слоятся с дисталь-ного края. Волосы тусклые, седые. Из сопутствующей кожной патологии обращает на себя внимание наличие множественных себорейных кератом разных размеров, со склонностью к слиянию, в виде тонких, как бы приклеенных светло-коричневых бляшек. Кератомы расположены в складках под молочными железами, в паховой области, в крупной складке живота, подмышечных областях,
единичные элементы расположены на коже боковых поверхностей туловища. На основании жалоб, анамнеза и клинической картины был поставлен предварительный диагноз: «болезнь Хейли-Хейли (?). Множественный себорейный кератоз (синдром Лезера-Трелата?)».
Для подтверждения диагноза с информированного согласия пациентки было проведено гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения в паховой области. При морфологическом исследовании выявлено, что на фоне характерных структур себорейного кератоза имелись множественные супрабазальные щели и пузыри с наличием в просвете акантолитических клеток. В единичных участках регистрировалось образование виллей, покрытых клетками базального слоя. Таким образом, гистологические изменения соответствовали доброкачественной семейной пузырчатке Хейли-Хейли с центральными очагами себорейного кератоза (рис. 2).
Рис. 2. Гистологическая картина пациентки с БХХ.
Результаты лабораторных исследований: в клиническом анализе крови - эритроциты 3,2 х1012/л, НЬ 110 г/л, СОЭ 35 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы; клинический анализ мочи - без патологии. Биохимический анализ крови - холестерин 7,1 ммоль/л, остальные показатели в пределах нормы; глюкоза капиллярной крови 6,9 ммоль/л.
Была проведена терапия: доксициклин 100 мг 2 раза в день - 10 дней, энтерол по 1 кап. 2 раза в день - 10 дней, цетрин по 1 кап. в сутки на ночь -10 дней. Наружная терапия: метрогил (гель), ги-оксизон (мазь), далацин (гель). Значительная положительная динамика кожного процесса отмечалась уже на 7 сутки терапии, при осмотре через 21 день сохранялись единичные эритематозно-сква-мозные очаги в складках живота; на месте бывших
высыпаний в паховой области - участки гиперпигментации.
Пациентке рекомендовано дальнейшее диспансерное наблюдение дерматолога и эндокринолога.
Обсуждение
Исходя из данных литературы, крайняя вариабельность клинических проявлений БХХ часто приводит к диагностическим ошибкам, заболевание регистрируется как экзема, бактериальная или грибковая инфекция [9]. Описанный нами клинический случай ещё раз демонстрирует сложность постановки диагноза БХХ и необходимость его подтверждения морфологически. Обращает на себя внимание развитие заболевания после оперативного вмешательства (наследственная предрасположенность не установлена из-за отсутствия достоверных сведений о родственниках), неэффективность оральных кортикостероидных гормонов и выраженный положительный эффект от системной и местной антибактериальной терапии, что согласуется с данными других исследователей об индивидуальном ответе на терапию каждого пациента с БХХ [2, 9]. Сопутствующий множественный СК, возникший у пациенки за короткий промежуток времени, можно объяснить развитием нарушений толерантности к глюкозе. Так, в зарубежной литературе встречается единичное наблюдение пациента с множественными СК на фоне сахарного диабета 2-го типа без онкологической патологии. Автор объясняет развитие множественных элементов СК действием гиперинсулинемии на пролиферативную активность кератиноцитов [8]. Кроме того, в проведённом нами ранее обследовании 70 пациентов с множественным СК инсу-линорезистентность регистрировалась в 85,7 % случаев [1]. Однако, учитывая наличие у пациентки полипов желудка в течение последнего года, присутствие воспалительной реакции ( повышение СОЭ до 35м м/ч), нельзя исключить наличие невыявленного злокачественного новообразования внутренних органов. В этом случае увеличению пролиферативной активности клеток СК и их росту способствует выработка клетками злокачественных опухолей эндогенных медиаторов, ведущими из которых являются трансформирующий и эпидермальный фактор роста [5]. Данную гипотезу подтверждает наличие гиперэкспрессии рецепторов эпидермального фактора роста (EGF-R) в СК у пациентов с аденокарциномой желудка в исследованиях Ропй G et а1. [7] .
Таким образом, множественные элементы СК 4. CialfiS. etal. Complex multipathways alterations and oxidative у пациентки в нашем клиническом наблюдении stress are associated with IHaNeylHaNey cHsease. // Br J DermatoL -
можно расценивать двояко - как синдром Лезера-
2010. - № 162. - P. 518.
5. Ellis D.L., Kafka S.P., Chow J.C. Melanoma, growth factors, Трелата или как следствие гиперинсулинемии. acanthosis nigricans, the sign of Leser-Trelat, and multiple Интересен и факт расположения большинства acrochordons. A possible role for alpha-transforming growth factor кератом - внутри очагов хронической семейной in cutaneous paraneoplastic syndromes// N Engl J Med. - 1987. -
пузырчатки Хейли-Хейли, что подтверждено мор-
ЛИТЕРАТУРА
№ 317(25). - P. 1582-1587.
6. Heaphy MR Jr., Millns J.L., Schroeter A.L. The sign of фологическим исследованием. Leser-Trelat in a case of adenocarcinoma of the lung. // J Am Acad
Dermatol. - 2000. - № 43. - P. 386-390.
7. Ponti G., Luppi G., Losi L., Giannetti A., Seidenari S. Leser-
1. Aleksandrova AK., Smolynnikova VA. |nsulin resistance and Trelat syndrome in patients affected by six multiple metachronous seborrheic keratosis // Journal of Dermatology and Venereology. - primitive cancers.// J Hematology Oncol. - 2010. - № 11 (3). - P. 32. 2015. - Vo1. 5. - p. 25-28. 8.SaraiyaA, Al-ShohaA, BrodellR.T. Hyperinsulinemia associated
2. Bianchi L, Chimenti MS., Giunta A. Treatment of Hailey- With acanthosis nigricans, finger pebbles, acrochordons, and the sign of Hailey disease with topical calcitriol// J Am Acad Dermatol. - 2004. - |_eser-Trelat// Endocr Pract - 2013 - № 19(3) P. 522-5
№ 51. - P 475. 9. Wolff K, Goldsmith L.A., Katz S.I. et al. Fitzpatrick's
3. Chao SC., Tsai YM, Yang MH. Mutation analysis of ATP2C1 Dermatology in General Medicine.// McGraw-Hill Seventh edition. -gene in Taiwanese patients with HaileyHailey disease // Br J 2012 - Chapter 49 - P 471-482
Dermat°L - 2002. - № 146. - p 595. Поступила 09.06.2016
Г.Г. МУЗЛАЕВ1, Г.А. ГЕРАСИМЕНКО1, Н.В. ЗАБОЛОТСКИХ1, В.В. ЛИТВИНОВА1, Л.В. ШАГАЛ1, И.С. БЛУМЕНАУ2, М.К. ХАТХЕ2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ МЕНИНГИОМЫ
'Кафедра нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС ФГБОУ
ВО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. +7 (861) 252-85-82 2ГБУ3 «НИИ-ККБ№ 1 имени профессора С.В. Очаповского» МЗ КК, Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167. Тел. +7 (960) 48-66-099
Приведён случай рецидивирующей парасагиттальной менингиомы у мужчины 61 года. Заболевание клинически проявилось генерализованным судорожным припадком и левосторонним гемипарезом. Гистологическое исследование выявило менинготелиоматозную менингиому (G1). Однако в течение следующих двух лет опухоль дважды рецидивировала. После третьей операции выявлена атипическая менингиома (G2).
Ключевые слова: рецидивирующая опухоль головного мозга, атипическая менингиома.
G.G. MUZLAEV', G.A. GERASIMENKO1, N.V. ZABOLOTSKYKH1, V.V. LITVINOVA1, L.V. SHAGAL1, I.S. BLUMENAU2, M.K. KHATKHE2
A RECURRENT MENINGIOMA: CASE REPORT
1Department of neurology and neurosurgery with a course of neurology and neurosurgery FPC and PPS
FGBOU VO Kuban State Medical Univercity, Sedina str., 4, 350063, Krasnodar, Russia. Tel. +7 (861) 252-85-82, E-mail: shagallv@mail.ru 2GBUZ Scientific Research Institute - Krasnodar regional hospital № 1 named after Professor S.V Ochapovsky, 1st May str., 167, 350086, Krasnodar, Russia
We report a case of recurrent parasagittal meningioma in a 61-year-old man. The disease was clinically manifested with general seizure and left hemiparesis. The result of the morphology was G1 meningioma. However, there were 2 recurrent tumors in the next 2 years. After the third surgery, the morphology shows atypical (G2) meningioma.
Key words: recurrent brain tumor, atypical meningioma.
